導(dǎo)視頻腦電監(jiān)測(cè)下癲癇病灶切除手術(shù)麻醉處置

128導(dǎo)視頻腦電監(jiān)測(cè)下癲癇病灶切除手術(shù)麻醉處理

解放軍第323醫(yī)院麻醉科

1王智1毛學(xué)文1王戰(zhàn)勝1蔡安生1樊鴻鸞2陳鍇導(dǎo)視頻腦電監(jiān)測(cè)下癲癇病灶切除手術(shù)麻醉處置第1頁

癲癇是由不一樣原因引發(fā)腦慢性疾病，無性別之差和年紀(jì)界限，當(dāng)前在我國最少有500萬程度不等患者，其中10%患者因?yàn)闈u進(jìn)神經(jīng)損傷而發(fā)生臨床難治性癲癇，需經(jīng)過外科手術(shù)治療⑴，其標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)藥品治療3-4年未能控制癲癇病人，行致癇灶切除。伴隨腦電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)不停發(fā)展與完善，診療和定位準(zhǔn)確率提升；手術(shù)治療取得了較滿意效果，但其麻醉含有特殊要求?，F(xiàn)將我院14例癲癇患者在英國Blo-logic128導(dǎo)視頻腦電監(jiān)測(cè)下行病灶切除麻醉匯報(bào)以下：

導(dǎo)視頻腦電監(jiān)測(cè)下癲癇病灶切除手術(shù)麻醉處置第2頁資料與方法

普通資料患者14例，其中男性10例、女性4例，年紀(jì)8-29歲，體重29-71kg，長(zhǎng)久癲癇病史經(jīng)正規(guī)、系統(tǒng)藥品治療3-4年以上，控制不佳，入院后經(jīng)Bio-logic128導(dǎo)視頻腦電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)定位確診，ASAI級(jí)，肝腎功效無顯著異常。導(dǎo)視頻腦電監(jiān)測(cè)下癲癇病灶切除手術(shù)麻醉處置第3頁常規(guī)切開皮瓣，打開顱骨瓣，在預(yù)測(cè)區(qū)進(jìn)行皮層腦電圖(ECoG)定位行致癇灶切除后，復(fù)查ECoG，無異常棘波為手術(shù)成功標(biāo)志。手術(shù)類型導(dǎo)視頻腦電監(jiān)測(cè)下癲癇病灶切除手術(shù)麻醉處置第4頁

本組病例均行病灶皮層下橫斷術(shù)，顳極切除術(shù)。其中4例行雙側(cè)顳極切除術(shù)。兩例行皮層運(yùn)動(dòng)功效測(cè)定前20分鐘，停用肌松劑，引出肢體運(yùn)動(dòng)，一例病人用肌松藥5分鐘后，暫時(shí)決定做皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)電刺激，未引出肢體運(yùn)動(dòng)。

導(dǎo)視頻腦電監(jiān)測(cè)下癲癇病灶切除手術(shù)麻醉處置第5頁麻醉方法

手術(shù)前一日停用抗癇藥品，術(shù)前30分鐘肌注阿托品0.5mg，鹽酸哌替啶1mg/kg，異丙嗪0.5mg/kg。入室后常規(guī)心電、血壓、血氧飽和度、肌松劑監(jiān)測(cè)儀監(jiān)護(hù)，氣管內(nèi)插管，全憑靜脈麻醉。誘導(dǎo)異丙酚2mg/kg、氟芬合劑1/2-1u羅庫溴銨0.6mg/kg，芬太尼、維庫溴銨、異丙酚維持，呼吸機(jī)機(jī)械通氣。導(dǎo)視頻腦電監(jiān)測(cè)下癲癇病灶切除手術(shù)麻醉處置第6頁以0.5%普魯卡因頭皮浸潤麻醉切頭皮，鉆顱骨時(shí)維持較深麻醉，行皮層腦電描記定位及病灶切除維持淺全麻，病灶切除維持中、淺度麻醉，術(shù)終清醒拔管。

導(dǎo)視頻腦電監(jiān)測(cè)下癲癇病灶切除手術(shù)麻醉處置第7頁結(jié)果

各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)穩(wěn)定，SpO２97-100%，皮層腦電描記棘波消失，無異常腦電波，術(shù)終15-30分鐘清醒拔管,無一例應(yīng)用拮抗劑。導(dǎo)視頻腦電監(jiān)測(cè)下癲癇病灶切除手術(shù)麻醉處置第8頁討論

麻醉選擇和管理是手術(shù)成功首要條件。本組病例均采取氣管內(nèi)插管，全憑靜脈麻醉。視頻下癲癇病灶切除術(shù)為精細(xì)手術(shù)，較傳統(tǒng)手術(shù)準(zhǔn)確，損傷小。該手術(shù)要求麻醉既要保持病人處于無動(dòng)狀態(tài)，又不能干擾大腦皮層腦電波描記，為手術(shù)提供最正確狀態(tài)。導(dǎo)視頻腦電監(jiān)測(cè)下癲癇病灶切除手術(shù)麻醉處置第9頁

術(shù)中需測(cè)定功效區(qū)與病變區(qū)，防止意外損傷，麻醉必須依據(jù)手術(shù)步驟,調(diào)整用藥時(shí)間和劑量。在行皮層腦電圖定位時(shí)減淺麻醉，定位完成時(shí)適當(dāng)加深麻醉，即將切除完病灶時(shí)減淺麻醉，方便再次做皮層腦電圖。確認(rèn)無棘波，致癇灶已被有效切除完成，適時(shí)調(diào)整麻醉。

導(dǎo)視頻腦電監(jiān)測(cè)下癲癇病灶切除手術(shù)麻醉處置第10頁合理麻醉用藥是手術(shù)成功關(guān)鍵，該手術(shù)麻醉用藥特殊性是保留癲癇灶活性,不消除也不激活病灶活性，所以,我們選擇異丙酚、芬太尼、維庫溴銨作全麻維持。導(dǎo)視頻腦電監(jiān)測(cè)下癲癇病灶切除手術(shù)麻醉處置第11頁異丙酚含有誘導(dǎo)平穩(wěn)，連續(xù)時(shí)間短，清醒快而完全，沒有興奮現(xiàn)象⑵；血藥濃度維持在淺至中度麻醉水平即測(cè)前15-30分鐘對(duì)ECoG無影響；小劑量異丙酚92±18ng/kg/h有鎮(zhèn)痛作用⑶，淺麻醉時(shí)能耐受口咽通氣道，對(duì)肝腎功效無影響；可使CBF和CMRO2降低30%左右。導(dǎo)視頻腦電監(jiān)測(cè)下癲癇病灶切除手術(shù)麻醉處置第12頁

芬太尼是神經(jīng)外科手術(shù)慣用藥，對(duì)CBF和CMRO2（腦代謝率）幾乎沒有影響。氟哌啶含有時(shí)間較長(zhǎng)腦血管收縮作用，與芬太尼適用可顯著降低CBF和顱內(nèi)壓⑷，我們?cè)谡T導(dǎo)和手術(shù)中各用1個(gè)單位氟芬合劑，術(shù)野顯露很好，出血少。導(dǎo)視頻腦電監(jiān)測(cè)下癲癇病灶切除手術(shù)麻醉處置第13頁琥珀膽堿使顱內(nèi)壓顯著升高，腦血流(CBF)增加⑸，因?yàn)樵撌中g(shù)時(shí)間比較長(zhǎng)約6-8小時(shí)，使用去極化肌松藥琥珀膽堿有發(fā)生雙相藥阻滯可能和許多不良反應(yīng)⑹。

導(dǎo)視頻腦電監(jiān)測(cè)下癲癇病灶切除手術(shù)麻醉處置第14頁所以，我們選取非去極化藥維庫溴銨，該藥90%肌顫搐恢復(fù)時(shí)間為30分鐘，經(jīng)過早期用藥反應(yīng)，經(jīng)調(diào)整后含有很好可控性，不增加腦血流量和顱內(nèi)壓，有特異性藥品進(jìn)行拮抗，該組病人無一例使用拮抗劑，說明只要撐握好用藥是能取得滿意效果。

導(dǎo)視頻腦電監(jiān)測(cè)下癲癇病灶切除手術(shù)麻醉處置第15頁親密關(guān)注手術(shù)進(jìn)展與需要尤為主要。同時(shí)，術(shù)前應(yīng)與術(shù)者進(jìn)行溝通，明確術(shù)中在進(jìn)行特殊檢驗(yàn)之前，術(shù)者應(yīng)提前通知麻醉醫(yī)師，取得親密配合，則可縮短手術(shù)麻醉時(shí)間。導(dǎo)視頻腦電監(jiān)測(cè)下癲癇病灶切除手術(shù)麻醉處置第16頁維持生命體征平穩(wěn)，防止缺氧和二氧化碳蓄積，不主張過分通氣，維持麻醉平穩(wěn)使SpO2，PETCO2維持在正常水平，預(yù)防缺氧和二氧化碳蓄積、疼痛等誘發(fā)癲癇發(fā)作病理原因，咪唑安定能很好控制癲癇發(fā)作，靜脈給藥15-30秒癥狀緩解，棘波消失。

導(dǎo)視頻腦電監(jiān)測(cè)下癲癇病灶切除手術(shù)麻醉處置第17頁

術(shù)中取得了滿意ECoG定位，順利完成致癇灶切除，而且術(shù)中行皮層腦電描記與術(shù)前頭皮腦電描記相符率為100%，病灶切除后，皮層腦電描記棘波消失，說明所用麻醉藥品對(duì)癲癇棘波均無顯著抑制作用和致癇作用，可放心使用。導(dǎo)視頻腦電監(jiān)測(cè)下癲癇病灶切除手術(shù)麻醉處置第18頁

做皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)電刺激，肌松劑最少停用20分鐘，手術(shù)結(jié)束前1小時(shí)停用肌松劑。異丙酚可用至頭皮縫合結(jié)束前5-10分鐘，術(shù)終患者自主呼吸恢復(fù)良好，平靜，無嗆咳，無呼吸抑制，SpO２97-100%，意識(shí)正常，術(shù)終不延長(zhǎng)拔管時(shí)間。導(dǎo)視頻腦電監(jiān)測(cè)下癲癇病灶切除手術(shù)麻醉處置第19頁

隨訪病人，有一例病