現(xiàn)代心臟除顫術(shù)專家講座

心臟除顫術(shù)

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《美國心臟學會心肺復蘇和心血管搶救指南》將心肺復蘇（CPR）中基本生命支持（BLS）規(guī)范為：判斷、開啟搶救服務（EMS）系統(tǒng)、CPR中ABC和D，“D”即是除顫術(shù)。《指南》制訂目標是為人們提供一個最科學救生方法。由各國教授組成國際小組，遵照循證醫(yī)學標準，經(jīng)過科學、客觀評定。認真討論而制訂?，F(xiàn)代心臟除顫術(shù)第2頁心臟電除顫術(shù)始于1956年，首次記載電除顫重新轉(zhuǎn)復心臟正常節(jié)律。近數(shù)十年來除顫有了很大進展。60年代由醫(yī)師做院前除顫,在冠心病治療單元由護士除顫;70年代由醫(yī)師作院外手控除顫并證實能增加存活率；80年代開始采取埋藏式自動體內(nèi)除顫（ICD）；現(xiàn)代心臟除顫術(shù)第3頁80年代中期由搶救技術(shù)員、非專業(yè)救護人員等培訓后，應用自動體外除顫器（AED）實施院前現(xiàn)場除顫；90年代開始由警察、消防隊員作除顫。進入二十一世紀，《指南》推出普及公眾除顫(PAD)將作為復蘇主要一環(huán)，在今后內(nèi)不停發(fā)展。除顫技術(shù)地位有了顯著改變，過去用于加強生命支持(ACLS)技術(shù)，當前已成為BLS基本技術(shù)要求?，F(xiàn)代心臟除顫術(shù)第4頁一、早期除顫意義

1、生存鏈：早期識別、求救：早期開啟EMS，由醫(yī)護人員或受過培訓搶救人員及早抵達現(xiàn)場。早期CPR：CPR仍為最基本復蘇方法，即使第一目擊者行一分鐘非標準CPR也可提升患者存活率。早期電除顫：心跳驟停發(fā)生1分鐘內(nèi)行電除顫，患者存活率可達90%。早期ACLS：很快進入高級生命支持系統(tǒng)多系統(tǒng)臟器功效支持，環(huán)環(huán)相扣，任何一環(huán)減弱或缺失都會帶來生存機會喪失?，F(xiàn)代心臟除顫術(shù)第5頁“生存鏈”是提升CPR成功率唯一有效路徑CPR`指南組成完整“生存鏈”早起動EMSS早CPR早除顫早ACLS現(xiàn)代心臟除顫術(shù)第6頁

2、早期除顫與心搏驟停

早期電除顫對救治心搏驟?；颊咧陵P主要。

大部分成人（80～90%）突然非創(chuàng)傷性心跳驟停最初心律失常為心室顫動(VF)，老年人發(fā)生比年輕人要低，老年人多為無脈電活動。兒童發(fā)生率小于10%。

除顫是對VF最有效治療方法。CPR中心臟按壓只針對心臟機械活動有效，及時有效CPR能夠維持腦和心臟功效，可延長室顫連續(xù)時間，但CPR卻不能將室顫轉(zhuǎn)為正常心律。藥品除顫效果不確切。

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成功除顫機會轉(zhuǎn)瞬即逝，伴隨時間推移，除顫成功機會快速下降，每過1分鐘約下降7--8%。如心搏停頓后1分鐘內(nèi)除顫，存活率可達90%；5分鐘后下降到約50%；7分鐘后約30%；9--11分鐘約10%；大于12分鐘則只有2--5%。

VF在數(shù)分鐘內(nèi)就可能轉(zhuǎn)為心搏停頓，心電呈一直線，則復蘇成功希望很小.必須強調(diào),不論院外或院內(nèi)心搏驟停,早期除顫必須是生存鏈中一部分,才能取得成功,如現(xiàn)場有AED也應將其作為CPR組成部分，基礎還是規(guī)范心肺復蘇術(shù)?，F(xiàn)代心臟除顫術(shù)第8頁二、心臟電除顫術(shù)1、除顫成功原因：除顫結(jié)果常受患者和操作原因所影響，患者方面原因包含除顫前室顫和復蘇時間、心臟功效情況、內(nèi)環(huán)境紊亂是否和應用一些抗心律失常藥品等。操作原因包含時間、除顫電極位置、能量水平、除顫波型影響。現(xiàn)代心臟除顫術(shù)第9頁1、1時間：影響除顫成功最主要原因是時間。除顫時機是治療室顫關鍵，從室顫開始到除顫時間愈長，成功可能愈小。除顫若延后超出8分鐘，則有相當危險，會存留神經(jīng)損害;若超出10分鐘，則極少存活可能。時間原因?qū)σ恍┎±绊戄^小，比如冷水淹溺者、平時慢性缺氧者?，F(xiàn)代心臟除顫術(shù)第10頁《指南》要求院外早期除顫時間是：求救搶救醫(yī)療服務(EMS)系統(tǒng)后5分鐘內(nèi)完成電除顫。要求院內(nèi)除顫時間：在醫(yī)院任何地方或救護車內(nèi)發(fā)生心臟停搏，從發(fā)病至電除顫時間限在3分鐘內(nèi)。要做到早期除顫，首先要確立時間觀念，時間就是心臟、時間就是大腦、時間就是生命。盡最大可能及早除顫。其次要有熟練操作技術(shù)，操作者必須事前經(jīng)過除顫培訓，事前熟練操作過你要用除顫儀。第三要確保除顫儀性能完好、功效齊全，隨手可得。現(xiàn)代心臟除顫術(shù)第11頁1、2電極位置：影響除顫成功第二個主要原因是電極位置，兩個電極安置應使心臟（首要是心室）位于電流路徑中，確保電流最大程度經(jīng)過心肌。普通均用前側(cè)位，前電極放在胸骨右側(cè)右鎖骨下方，側(cè)電極放在左下胸乳頭左側(cè)，電極中心位于腋中線上。手控電極板須緊壓于胸壁，兩電極板間必須分開，涂于電極板上導電糊或鹽水紗墊間胸壁不能有導電糊或鹽水相連?，F(xiàn)代心臟除顫術(shù)第12頁1、3電擊能量：《指南》要求：能量選擇，單相波除顫用360J；直線雙向波用120J；雙向指數(shù)截斷（BET）波用150~200J。

若操作者對除顫儀不熟悉，除顫能量選擇200J。現(xiàn)代心臟除顫術(shù)第13頁1、4除顫波型：近年降臨床研究使用低能量雙相波除顫法，已證實其優(yōu)越性。1996年美國同意了首個雙向波型AED，臨床用雙相波低能量與單相波高能量除顫對比，其除顫成功率無差異。且雙相波低能量除顫對心肌損傷、心功效損害較單相波高能量除顫者要小。有研究室示雙相波低能量除顫不用逐步增加能量而一直保持提供高除顫率?，F(xiàn)代心臟除顫術(shù)第14頁2、除顫治療流程

普通除顫器操作步驟：搶救人員抵達前緊急辦法呼救、CPR-ABC

做好“D”準備心電顯示室顫↓除顫，必要時可連續(xù)3次（200J、200～300J、360J）↓

檢驗心電監(jiān)護、檢驗脈搏↓↓有脈搏、有室上性心律無脈搏↓↓.恢復自主循環(huán)CPR1min.↓↓

檢驗生命體征檢驗脈搏，若無脈搏維持氣道通暢↓支持呼吸除顫，可360J重復3次高級生命支持↓

CPR1min.復蘇藥品↓檢驗脈搏，若無脈搏↓除顫3次，連續(xù)360J.現(xiàn)代心臟除顫術(shù)第15頁AED操作流程：

搶救人員抵達前緊急辦法呼救，若無脈搏行CPR-ABCCPR、連接好AED

按壓“分析”鍵↓語音提醒“除顫”按壓“除顫”鍵，若語音提醒可連續(xù)3次↓檢驗脈搏↓↓

有脈搏無脈搏↓恢復自主循環(huán)CPR1min.↓↓

檢驗生命體征檢驗脈搏，若無脈搏維持氣道通暢↓支持呼吸按壓“分析”鍵，高級生命支持重復以上除顫3次↓

CPR1min.↓

檢驗脈搏，若無脈搏↓按壓“分析”鍵，重復除顫3次現(xiàn)代心臟除顫術(shù)第16頁

3、普及公眾除顫（PAD）：這是國外實踐。開展使用AED培訓，在指定地點安裝AED，由受過訓練非專業(yè)人員使用，這是提升院前心跳驟停復蘇成功率關鍵。國外實踐證實，由受過培訓非專業(yè)人員操作AED是安全有效，但操作AED人員還必須學習病情評定（包含心跳驟停）和CPR?，F(xiàn)代心臟除顫術(shù)第17頁4、ICD埋藏式心臟復律除顫器具備抗心動過緩起搏、高能電除顫、低能電轉(zhuǎn)律、抗心動過速程序電刺激和心律失常事件監(jiān)測功效，當前主要應用于快速性室性心動過速伴血流動力學障礙而又無適當藥品防治者，也適合用于幸存于室速/室顫所致心跳驟停器質(zhì)性心臟病患者?，F(xiàn)代心臟除顫術(shù)第18頁

5、外置式心臟自動除顫器依據(jù)ICD原理設計外置式心臟自動除顫器于1999年正式應用于臨床。該儀器能自動識別心電圖，判斷是否出現(xiàn)惡性心律失常如室性心動過速、心室顫動，然后依據(jù)預先設置程序釋放電能進行自動除顫。外置式自動除顫器適應征：（1）心肌梗塞患者；（2）嚴重心律失常、重復發(fā)作室性心動過速、心室顫動患者；（3）心臟驟停復蘇治療患者；（4）準備置入ICD患者；（5）心臟手術(shù)或介入治療后患者；（6）心電生理檢驗治療過程中監(jiān)護；（7）患有心室顫動危險患者；（8）準備心臟移植患者。

現(xiàn)代心臟除顫術(shù)第19頁除顫儀使用

除顫儀限于醫(yī)師使用并應具備以下訓練：標準心肺復蘇術(shù)訓練熟悉AED或受過同等AED操作訓練具備有ACLS知識或訓練接收過要使用除顫儀操作訓練現(xiàn)代心臟除顫術(shù)第20頁除顫儀使用警示除顫是用來治療致命性心律失常—室顫方法。除顫只是一個醫(yī)療上以可電擊心電圖節(jié)律來恢復病人心跳方式，應依據(jù)實際情況配合使專心肺復蘇術(shù)、氧氣治療、藥品治療等方法。除顫禁止用來治療無脈電活動、室性自主節(jié)律、室性逸搏性心律和心電靜止?，F(xiàn)代心臟除顫術(shù)第21頁心電除顫器是一個對危重病人提供電擊，把過快無效心律失常轉(zhuǎn)變?yōu)檩^慢節(jié)律，使得心臟泵出更多血液搶救設備。心電除顫器能夠發(fā)展到今天，已使許多瀕死病人起死回生，而其中最能立竿見影設備無疑是心電除顫儀?，F(xiàn)代心臟除顫術(shù)第22頁當前，醫(yī)院所使用心電除顫器主要分為體外除顫器和體內(nèi)除顫器兩種方式，按類型主要分為同時型心電除顫器和非同時型心電除顫器。體外除顫器：這種除顫器是將電板放在胸外,對患者心臟進行間接接觸性除顫。同時型除顫器：在進行心電除顫時與患者本身R波同時，普通利用R波來控制電流脈沖發(fā)放，電脈沖剛好落在R波下降支，使電擊脈沖不會落在易激期，從而防止心室纖顫?，F(xiàn)代心臟除顫術(shù)第23頁胸外心臟電除顫前準備工作電極板準備工作普通成人使用電極板直徑為9~13cm，兒童為6~9cm，嬰兒為4.5cm。當前多數(shù)除顫器只備用7~9cm×10~13cm和4cm×5cm這兩種規(guī)格。電極板面均勻涂上一層導電膏，或用浸有生理鹽水紗布襯墊。

電極板位置病人仰臥位（慣用體位）時，負極（STERNUM）應放于右鎖骨下、胸骨右緣外，正極（APEX）置于左乳頭下方，電極板中心位于左腋前線上，兩電極板之間相距10cm以上。病人側(cè)臥位（多取右側(cè)臥位）時，負極電極板置于左肩胛下區(qū)與心臟同高處，正極置于心前區(qū)?，F(xiàn)代心臟除顫術(shù)第24頁可能發(fā)生火災、灼傷及無效能量傳送具電擊危險性可能發(fā)生病人皮膚灼傷可能發(fā)生除顫手柄損毀及病人皮膚灼傷可能發(fā)生灼傷及無效能量傳送可能損壞除顫儀并使除顫儀關閉病人應安置在平穩(wěn)表面，遠離水和導電材料清潔皮膚擦干，皮膚上不能使用酒精、含有苯基酊劑或止汗劑現(xiàn)代心臟除顫術(shù)第25頁安全問題：除顫器因其含有高電壓輸出特征，是一個含有潛在危險設備，不正確操作能造成操作者和放電通路連接附近其它人員發(fā)生意外電擊。這種情況發(fā)生可能是在施加電擊時操作者不小心握住了放電電極板，或是周圍人與病人有了一定接觸，所以，在使用除顫器時一定要尤其小心。現(xiàn)代心臟除顫術(shù)第26頁放電除顫：在進行心電除顫時一定要囑咐其它人員不要接觸病床，術(shù)者身體也不要直接接觸病人和病床，且在兩個電極板上分別施壓10~15kg壓力，使電極板緊貼皮膚不留空隙，當CONTACT燈指示“GOOD”時，雙手拇指同時按下放電按鈕放電，此時病人會全身抽動1次假如沒有放置心電監(jiān)測電極時，電極板一定不要離開病人皮膚，此時可經(jīng)過除顫電極板來代替監(jiān)測導聯(lián)線，從顯示屏上觀察病人心電情況，以此來判斷除顫效果。現(xiàn)代心臟除顫術(shù)第27頁胸外心臟非同時直流電除顫術(shù)操作規(guī)范(成人)快速熟悉、檢驗除顫儀，各部位按鍵、旋鈕、電極板完好，電能充分?；颊呷⊙雠P位，操作者位于患者右側(cè)?？焖匍_啟除顫儀，調(diào)試除顫儀至監(jiān)護位置，顯示患者心律?？焖俨粮苫颊咝夭科つw，手持電極板時不能面向自己，將手控除顫電極板涂以專用導電膠，并均勻分布于兩塊電擊板上?，F(xiàn)代心臟除顫術(shù)第28頁確定手控除顫電極板正確安放位置，前電極板放在胸骨外緣上部、右側(cè)鎖骨下方；外側(cè)電極板上緣放在左下胸、乳頭左側(cè)，電極板中心在腋中線上，并觀察心電波型，確定為室顫。選擇除顫能量，單相波除顫用360J，直線雙相向波用120J，雙相指數(shù)截斷（BTE）波用150～200J。若操作者對除顫儀不熟悉，除顫能量選擇200J。按壓除顫充電按鈕，使除顫器充電?，F(xiàn)代心臟除顫術(shù)第29頁除顫電極板緊貼胸壁，適當加以壓力，確定周圍無人員直接或間接與患者接觸。除顫儀顯示能夠除顫信號時，雙手拇指同時按壓手控電極板上兩個放電按鈕進行電擊。放電結(jié)束移開電極板，馬上進行CPR。除顫結(jié)束或除顫成功，調(diào)整除顫旋鈕至監(jiān)護，擦干患者胸壁皮膚，清潔除顫電極板，正確歸位，關機。收留并標識除顫時心電自動描記圖紙?，F(xiàn)代心臟除顫術(shù)第30頁胸外心臟非同時直流電除顫術(shù)（成人）操作比賽評分標準相關物品（導電膠、棉墊）擺放有序。

2.5快速熟悉、檢驗除顫儀后報“設備完好”（開機1分，電量充分1.5分，連線正常1分，電極板完好1.5分）。

5正確開啟除顫儀，調(diào)至監(jiān)護位置（2.5分），匯報心律情況“室顫，須緊急電除顫”（2.5分）。5快速擦干患者胸部皮膚。5現(xiàn)代心臟除顫術(shù)第31頁準備時間不超出30秒鐘（31-35秒扣5分，36-40秒扣8分，＞40秒不得分）。10打開導電膠蓋（0.5分），在電極板上涂以適量導電膠混勻（4.5分）。

5電極板位置安放正確（左、右電極板各2.5分）。5電極板與皮膚緊密接觸，不得歪斜（左、右電極板各2.5分）。

5能量選擇正確，為200J。2.5充電（2.5分）、請“旁人離開”（2.5分）。5現(xiàn)代心臟除顫術(shù)第32頁電極板壓力適當（左、右電極板各2.5分），觀察心電示波（5分）。10除顫前確定周圍人員無直接或間接與患者接觸（2.5分），操作者身體不能與患者接觸（2.5分）。

5除顫儀充電并顯示能夠除顫時，雙手拇指同時按壓放電按鈕電擊除顫。5從啟用手控除顫電極板至第一次除顫完成，全過程不超出20秒鐘（21-25秒扣5分，26-30秒扣10分，31-35秒扣15分，＞35秒0分）。

20現(xiàn)代心臟除顫術(shù)第33頁除顫結(jié)束，匯報“除顫成功（有效）?！保?.5分），移開電極板（1分），旋鈕回位至監(jiān)護（1分），清潔除顫電極板（1分），電極板正確回位（1分），關機（0.5分）。

5全過程操作熟練，動作規(guī)范。5現(xiàn)代心臟除顫術(shù)第3