彌漫肺間質(zhì)病變專家講座

彌散性肺間質(zhì)疾病及肺間質(zhì)纖維化診療和治療北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科許文兵彌漫肺間質(zhì)病變第1頁間質(zhì)性肺疾病概念以肺泡壁為主要病變所引發(fā)眾多異質(zhì)性疾病組成疾病譜。臨床癥狀、影像、肺功效等都含有一些相同之處，發(fā)病機(jī)制、病理特征也含有一些共性特點(diǎn)大部分原因不明，發(fā)病機(jī)制不清發(fā)病隱匿，呈慢性過程ILD間質(zhì)，并非僅指肺間質(zhì)本身而言，還要包含肺泡上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等實(shí)質(zhì)彌漫肺間質(zhì)病變第2頁間質(zhì)性肺疾病概念其病變部位不但限于肺泡壁也能夠包括細(xì)支氣管領(lǐng)域因?yàn)榧?xì)支氣管領(lǐng)域和肺泡壁纖維化使肺順應(yīng)性降低造成肺容量降低和限制性通氣障礙細(xì)支氣管炎癥以及肺小血管閉塞引發(fā)通氣血流百分比失調(diào)和彌散能力降低，最終發(fā)生低氧血癥及呼吸衰竭彌漫肺間質(zhì)病變第3頁間質(zhì)性肺疾病分類－病因明確ILD職業(yè)/環(huán)境相關(guān)ILD無機(jī)粉塵（矽肺、石棉肺、煤工塵肺及慢性鈹肺有機(jī)粉塵/外源性性過敏性肺泡炎、空調(diào)-濕化器肺有害氣體/煙霧（二氧化硫、氮氧化物、金屬氧化物、硬質(zhì)合金熔煉煙霧氧化物、二異氰甲苯和熱原樹脂等）彌漫肺間質(zhì)病變第4頁間質(zhì)性肺疾病分類－病因明確藥品/治療相關(guān)ILD抗腫瘤藥品（博萊霉素、絲裂霉素、氨甲碟呤）心血管藥品（胺磺酮、肼苯達(dá)嗪等）抗生素及化療藥品相關(guān)ILD口服避孕藥違林藥品（海洛因、阿片）非甾體類抗炎制劑口服降糖藥品抗痙攣藥（大侖丁、酰胺咪嗪）彌漫肺間質(zhì)病變第5頁間質(zhì)性肺疾病分類－病因明確高濃度氧療放射照射誤服百草枯其它（青霉胺、秋水仙堿、金制劑、三環(huán)類抗抑郁藥、美散痛、中藥柴胡）彌漫肺間質(zhì)病變第6頁間質(zhì)性肺疾病分類－病因明確肺感染相關(guān)ILD血行播散性肺結(jié)核，卡氏肺囊蟲病，病毒性肺炎慢性心臟疾病相關(guān)ILD左心室功效不全左至右異常分流ARDS恢復(fù)期癌性淋巴管炎慢性腎功效不全相關(guān)ILD移植物排斥反應(yīng)相關(guān)ILD彌漫肺間質(zhì)病變第7頁間質(zhì)性肺疾病分類－病因未明確淋巴增殖性疾病相關(guān)ILD淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎（LIP）淋巴瘤樣肉芽腫遺傳性疾病ILD家族性肺纖維化姐姐性硬化病神經(jīng)纖維瘤Hermansky-pudiak綜合征Nieman-Pick病彌漫肺間質(zhì)病變第8頁間質(zhì)性肺疾病分類－病因明確結(jié)節(jié)病肺淋巴脈管平滑肌瘤?。↖AM）膠原血管病相關(guān)ILDRA、PSS、SLE、PM/DM、Siogren綜合征、MCTD、AS（強(qiáng)直性性脊柱炎）肺血管炎相關(guān)性ILDWegener肉芽腫Churg-Strauss綜合征微小多血管炎壞死性結(jié)節(jié)樣肉芽腫?。∟SG）彌漫肺間質(zhì)病變第9頁間質(zhì)性肺疾病分類－病因未明確原發(fā)性肺疾病ILD特發(fā)性間質(zhì)性肺炎特發(fā)性肺纖維化/普通型間質(zhì)性肺炎（IPF/UIP）急性間質(zhì)性肺炎（AIP）非特異性間質(zhì)性肺炎（INSIP）脫屑型間質(zhì)性肺炎/呼吸性細(xì)支氣管炎間質(zhì)性肺病（DIP/RBILD）閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎（BOOP）彌漫肺間質(zhì)病變第10頁彌散性肺間質(zhì)病-發(fā)病機(jī)制彌散性肺間質(zhì)疾病確切發(fā)病機(jī)制還未完全說明不一樣病種肺間質(zhì)纖維化改變都從肺泡炎開始，在發(fā)展和修復(fù)過程中造成肺纖維化傾向有共同之處彌漫肺間質(zhì)病變第11頁彌散性肺間質(zhì)病-發(fā)病機(jī)制正常肺泡表面覆蓋,散布各種免疫效應(yīng)細(xì)胞:肺泡巨噬細(xì)胞、間質(zhì)內(nèi)單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞炎癥細(xì)胞，如中性粒細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞非吸煙健康人支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞總數(shù):每毫升（0.2～0.5）×104個(gè)其中肺泡巨噬細(xì)胞占85％～90％，淋巴細(xì)胞占10％～15％，中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞僅占1％以下彌漫肺間質(zhì)病變第12頁彌散性肺間質(zhì)病-發(fā)病機(jī)制間質(zhì)性肺泡炎可按肺泡內(nèi)炎性和免疫效應(yīng)細(xì)胞百分比不一樣分為兩種類型:巨噬細(xì)胞－淋巴細(xì)胞－中性粒細(xì)胞型，可稱為中性粒細(xì)胞型肺泡炎中性粒細(xì)胞增多，巨噬細(xì)胞稍降低，但仍占多數(shù)彌漫肺間質(zhì)病變第13頁彌散性肺間質(zhì)病-發(fā)病機(jī)制屬本型病變有特發(fā)性肺纖維化、家族性肺纖維化、膠原血管性疾病伴肺間質(zhì)纖維化、石棉肺和組織細(xì)胞增多癥X等。肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞受某種致病原因直接作用，或經(jīng)過炎性和免疫細(xì)胞系統(tǒng)間接作用而發(fā)生急性肺泡炎。在特發(fā)性肺纖維化，活化巨噬細(xì)胞釋出中性粒細(xì)胞趨化因子，吸引中性粒細(xì)胞至下呼吸道彌漫肺間質(zhì)病變第14頁彌散性肺間質(zhì)病-發(fā)病機(jī)制同時(shí)還釋放纖維結(jié)合蛋白，吸引成纖維細(xì)胞至肺泡壁發(fā)炎部位，促使成纖維細(xì)胞增生；在結(jié)節(jié)病，活化T淋巴細(xì)胞分泌白細(xì)胞介素－Ⅱ，使淋巴細(xì)胞數(shù)量增加，釋出單核細(xì)胞趨化因子，吸引和激活單核細(xì)胞，引發(fā)肉芽腫形成。彌漫肺間質(zhì)病變第15頁胸部影像學(xué)檢驗(yàn)-肺泡炎胸片表現(xiàn)早期：磨玻璃樣陰影，常易忽略深入發(fā)展，廣泛散在斑點(diǎn)、結(jié)節(jié)狀陰影，部分網(wǎng)狀或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀陰影嚴(yán)重者出現(xiàn)蜂窩肺最近高分辨和放大CT影像，對(duì)于早期肺纖維化以及蜂窩肺診療很有價(jià)值彌漫肺間質(zhì)病變第16頁呼吸功效檢驗(yàn)-限制性通氣功效障礙肺活量和肺總量降低，殘氣量隨病情進(jìn)展而減低第一秒用力肺活量之比值升高，流量容積曲線呈限制性描圖，說明無氣道阻塞間質(zhì)纖維組織增生，彌散距離增加，彌散功效降低，肺順應(yīng)性差彌漫肺間質(zhì)病變第17頁呼吸功效檢驗(yàn)-中晚期通氣/血流百分比失調(diào)低氧血癥，并引發(fā)通氣代償性增加所致低碳酸血癥多數(shù)學(xué)者證實(shí)間質(zhì)性肺病在X線未出現(xiàn)異常之前，即有彌散功效降低和運(yùn)動(dòng)負(fù)荷時(shí)發(fā)生低氧血癥肺功效檢驗(yàn)對(duì)評(píng)價(jià)呼吸功效損害性質(zhì)和程度，以及治療效果有幫助彌漫肺間質(zhì)病變第18頁血液檢驗(yàn)血沉增快、血清免疫球蛋白增高，與肺纖維化病變無親密關(guān)聯(lián)對(duì)血清免疫負(fù)荷體檢驗(yàn)，如血清血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶檢驗(yàn)對(duì)一些疾病診療可提供參考彌漫肺間質(zhì)病變第19頁支氣管肺泡灌洗灌洗部位:右肺中葉或左肺舌葉搜集下呼吸道及肺泡表面液層及內(nèi)含效應(yīng)細(xì)胞總數(shù)可達(dá)正常2～3倍細(xì)胞類型百分比亦依據(jù)病種不一樣而異: 結(jié)節(jié)病時(shí)T淋巴細(xì)胞增加 特發(fā)性肺纖維化則中性粒細(xì)胞占多數(shù)液性成份改變：研究局部炎癥發(fā)生機(jī)理及纖維化彌漫肺間質(zhì)病變第20頁肺活檢經(jīng)纖支鏡肺活檢法摘取肺組織標(biāo)本進(jìn)行病理檢驗(yàn)，可獲取診療不能確診時(shí)，可作局部性開胸在直視下有選擇地摘取較大肺組織，對(duì)病理診療更有幫助有淋巴結(jié)或其它臟器受累，亦可進(jìn)行淋巴結(jié)活檢，以驗(yàn)證肺活檢診療或提供病因診療彌漫肺間質(zhì)病變第21頁【治療】糖皮質(zhì)激素治療效果顯著，常可恢復(fù)正常，因停藥較易復(fù)發(fā)，故全療程需在一年以上彌漫肺間質(zhì)病變第22頁藥品性肺纖維化引發(fā)彌散性間質(zhì)性肺炎和肺纖維化藥品日益增多，最常見是細(xì)胞毒素藥品。肺纖維化可因使用麥角新堿、肼肽嗪（hydrralazine）、胺碘酮、甲氨蝶呤、博來霉素等而引發(fā)。用藥到發(fā)病間隔時(shí)間不一，可為急性型或慢性型?；颊吒袣獯倩騒線胸片肺間質(zhì)性炎變，停服藥后大多可恢復(fù)，但發(fā)展到纖維化則呼吸困難。至今對(duì)發(fā)生肺纖維化機(jī)理還不清楚彌漫肺間質(zhì)病變第23頁藥品性肺纖維化如博來霉素對(duì)肺臟上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞含有直接細(xì)胞毒性，能引發(fā)Ⅱ型上皮細(xì)胞增生及中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞肺泡炎肺泡巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞可釋放腫瘤壞死因子、血小板衍生長(zhǎng)因子等細(xì)胞因子,均對(duì)肺纖維化形成產(chǎn)生作用，最終造成廣泛肺纖維化糖皮質(zhì)激素治療可有一定效果彌漫肺間質(zhì)病變第24頁膠原性疾病所造成肺間質(zhì)性疾病可累及肺膠原性疾病：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、進(jìn)行性系統(tǒng)性硬皮癥、系統(tǒng)性紅斑性狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、Wegener壞死性肉芽腫等，產(chǎn)生肺間質(zhì)纖維化和呼吸功效障礙等病理、病理生理和臨床表現(xiàn)彌漫肺間質(zhì)病變第25頁CTD中ILD發(fā)生率、嚴(yán)重度和死亡率*指5年內(nèi)因呼吸衰竭死亡**國(guó)外無對(duì)應(yīng)資料***均為DM患者彌漫肺間質(zhì)病變第26頁肺CTD主要胸部X線表現(xiàn)n彌漫肺間質(zhì)病變第27頁62例MCTD患者ILD臨床特點(diǎn)彌漫肺間質(zhì)病變第28頁特發(fā)性肺纖維化（IPF）指原因不明以肺實(shí)質(zhì)炎癥（肺泡炎）和進(jìn)行性肺間質(zhì)纖維化為特征肺病IPF這一概念自70年代以后在北美得到廣泛接收，我國(guó)亦使用這一名稱

歐洲更慣用是隱原性致纖維化性肺泡炎

（CFA），與IPF指是一樣疾病彌漫肺間質(zhì)病變第29頁特發(fā)性肺纖維化亦稱隱源性纖維化肺泡炎或特發(fā)性間質(zhì)性肺炎等。本病因未明，彌散性肺間質(zhì)纖維化局限于肺部Hamman和Rich分別于1935年和1944年首先報(bào)道數(shù)例，均屬急性型，進(jìn)展急劇，在6周至六個(gè)月內(nèi)死亡，故又名Hamman-Rich綜合征彌漫肺間質(zhì)病變第30頁特發(fā)性肺纖維化本病多在40～50歲發(fā)病，男性稍多于女性，是遍布全世界疾病，近來發(fā)病率及病死率皆升高，絕大多數(shù)為慢性型發(fā)病年紀(jì)越高，病程越長(zhǎng)急性型罕見近年多數(shù)學(xué)者認(rèn)為系本身免疫性疾病，可能與遺傳原因相關(guān)彌漫肺間質(zhì)病變第31頁特發(fā)性肺纖維化-臨床表現(xiàn)隱襲性，進(jìn)行性呼吸困難體力衰弱，可有盜汗、食欲減退、體重減輕、消瘦、無力等,輕度干咳、偶有痰血體檢：呼吸淺速，兩肺底吸氣期羅音似Velcro音50％患者有杵狀指和紫紺晚期病例右心受累，顯示肺心病癥狀和體征最終多死于呼吸、循環(huán)衰竭彌漫肺間質(zhì)病變第32頁特發(fā)性肺纖維化-臨床表現(xiàn)早期：呼吸困難癥狀，胸片可能基本正常；中后期：可出現(xiàn)兩肺中下肺野彌散性網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)陰影，偶見胸膜腔積液、增厚或鈣化肺功效：進(jìn)行性限制性通氣功效障礙和彌散量降低試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血乳酸脫氫酶增高；類風(fēng)濕因子、抗核抗體和丙種球蛋白可增高彌漫肺間質(zhì)病變第33頁IPF臨床特征隱襲性，進(jìn)行性呼吸困難雙肺底吸氣相爆裂音胸片上雙肺間質(zhì)浸潤(rùn)影肺功效呈限制性通氣功效障礙,氣體交換（彌散）障礙這些特點(diǎn)組成IPF臨床診療標(biāo)準(zhǔn)彌漫肺間質(zhì)病變第34頁特發(fā)性肺纖維化-治療老年病人，發(fā)紺、杵狀指、低氧血癥，胸片示廣泛肺纖維化，蜂窩肺者，只對(duì)癥治療，吸氧，不宜用糖皮質(zhì)激素。皮質(zhì)激素?zé)o效或不能接收者，可應(yīng)用免疫抑制劑如小劑量硫唑嘌呤繼發(fā)感染常是病情惡化、死亡原因，故預(yù)防和及時(shí)控制呼吸道感染是治療中不可忽略步驟彌漫肺間質(zhì)病變第35頁IPF臨床特征IPF起初是一個(gè)臨床概念即使90年代，大多數(shù)IPF仍靠臨床標(biāo)準(zhǔn)診療英國(guó)97年發(fā)表588例CFA病人研究表明：60%病人無組織學(xué)資料,28%病人接收了經(jīng)支氣管肺活檢,僅12%患者行開胸肺活檢在美國(guó),調(diào)查表明開胸肺活檢病例只占11%在我國(guó)，開胸肺活檢百分比更少?gòu)浡伍g質(zhì)病變第36頁IPF診療步驟IPF:原因不明間質(zhì)性肺疾病中最常見肺間質(zhì)病診療和判別診療從病史和查體開始結(jié)合血清學(xué)抗體檢驗(yàn),胸片逐步深入排除職業(yè)或環(huán)境相關(guān)性肺病、藥品所致間質(zhì)性及結(jié)締組織病相關(guān)性肺間質(zhì)病彌漫肺間質(zhì)病變第37頁組織病理學(xué)分型1975年，Liebow首次對(duì)IPF進(jìn)行了組織形態(tài)學(xué)分類，共分為五個(gè)類型：尋常型（UIP）脫屑型（DIP）閉塞性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺炎型（BIP）淋巴樣型（LIP）巨細(xì)胞型（GIP）彌漫肺間質(zhì)病變第38頁組織病理學(xué)分型今后發(fā)覺LIP與免疫缺點(diǎn)相關(guān)GIP是硬金屬塵肺表現(xiàn)BIP即現(xiàn)所稱閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎（BOOP），也被稱為隱原性機(jī)化性肺炎（COP）近十余年又提出:急性間質(zhì)性肺炎（AIP）呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。≧BILD）非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)。彌漫肺間質(zhì)病變第39頁間質(zhì)性肺炎病理組織學(xué)分類彌漫肺間質(zhì)病變第40頁組織病理學(xué)分型依據(jù)Bjoraker等對(duì)104例經(jīng)開胸肺活檢診斷IPF病人回顧性統(tǒng)計(jì)：UIP62%DIP/RBILD10%AIP2%NSIP14%BOOP4%其余部分為支氣管炎、過敏性肺炎、慢性嗜酸性肺炎彌漫肺間質(zhì)病變第41頁UIP病理學(xué)特點(diǎn)病變?cè)诳臻g分布和時(shí)間（新舊程度）上都存在顯著異質(zhì)性：正常與病變肺組織相互錯(cuò)雜，不一樣部位病變新舊參差。低倍鏡下，不一樣視野病變可能截然不一樣：有些病灶處于活動(dòng)性炎癥期，有些處于顯著纖維化期，一些則已呈蜂窩樣改變，其間還夾雜著正常肺組織彌漫肺間質(zhì)病變第42頁UIP病理學(xué)特點(diǎn)梭形細(xì)胞位于淡染粘液樣基質(zhì)中，長(zhǎng)軸通常與肺泡間隔走向平行因?yàn)榈净|(zhì)與鄰近染色較深肺實(shí)質(zhì)形成顯著對(duì)比，這些病灶即使在低倍鏡下也很輕易被發(fā)覺成纖維細(xì)胞灶和膠原沉積瘢痕或蜂窩樣變同時(shí)存在是判斷時(shí)間異質(zhì)性必要條件，也是診療UIP關(guān)鍵彌漫肺間質(zhì)病變第43頁UIP臨床表現(xiàn)UIP臨床表現(xiàn)符合人們對(duì)IPF普通了解UIP多發(fā)生于中年人群，普通年紀(jì)在50~70歲，男女比靠近2：1如將更多數(shù)未行肺活檢病例計(jì)算在內(nèi)，則平均年紀(jì)靠近70歲UIP多為隱襲性，就診時(shí)通常已經(jīng)有1~3年病史臨床表現(xiàn)上杵狀指很常見發(fā)燒等全身性癥狀較少見彌漫肺間質(zhì)病變第44頁UIP臨床表現(xiàn)病程呈慢性進(jìn)行性發(fā)展，僅10~15%病人對(duì)糖皮質(zhì)激素治療有反應(yīng)，UIP常需用免疫抑制劑治療，但效果不佳UIP是慢性間質(zhì)性肺炎中預(yù)后最差一個(gè)類型，死亡率達(dá)65~75%，平均存活時(shí)間3~6年。彌漫肺間質(zhì)病變第45頁DIP病理學(xué)特點(diǎn)1965年由Liebow等提出病理學(xué)特點(diǎn)；肺泡腔內(nèi)均勻散布大量巨噬細(xì)胞，肺泡間隔炎癥或纖維化相對(duì)較輕肺泡結(jié)構(gòu)通常無顯著破壞，蜂窩樣改變或成纖維細(xì)胞灶極少見肺泡腔內(nèi)巨噬細(xì)胞過去被誤認(rèn)為是從肺泡壁脫落上皮細(xì)胞，故稱之為脫屑性彌漫肺間質(zhì)病變第46頁DIP病理學(xué)特點(diǎn)病變呈彌漫分布鏡下各視野所見大致相同，但常以細(xì)支氣管周圍更顯著若肺泡腔內(nèi)巨噬細(xì)胞聚集現(xiàn)象僅限于細(xì)支氣管旁區(qū)域，而較遠(yuǎn)肺泡未被累及時(shí)，則稱為呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。≧BILD）彌漫肺間質(zhì)病變第47頁DIP與RBILD臨床特點(diǎn)DIP與RBILD病人基本上都是吸煙者從臨床表現(xiàn)到病理學(xué)都很相同Katzenstein認(rèn)為這二者實(shí)際上是同一疾病不同表現(xiàn)而已，因?yàn)镈IP是一個(gè)錯(cuò)誤命名，改稱RBILD更為適當(dāng)DIP/RBILD病人多在30~50歲，男女比約2：1發(fā)病較隱襲，確診時(shí)通常已經(jīng)有6~12個(gè)月病史60%以上病人對(duì)糖皮質(zhì)激素治療有反應(yīng)，部分病人能自行緩解DIP5年死亡率只有5%彌漫肺間質(zhì)病變第48頁AIP臨床特點(diǎn)AIP臨床表現(xiàn)如同ARDS起病急驟，病程兇險(xiǎn)，死亡率50~88%，多發(fā)生于1~2月內(nèi)如病程能連續(xù)足夠時(shí)間（一個(gè)月以上），則可演變成為蜂窩肺對(duì)AIP尚無有效干預(yù)伎倆彌漫肺間質(zhì)病變第49頁

NSIP臨床特點(diǎn)KatzensteinFiorelli于1994年提出一個(gè)IPF病理學(xué)類型,有一部分病人病理學(xué)上并不能按UIP、DIP或AIP這三種類型劃分,將其另分為一組，稱為非特異性間質(zhì)性肺炎，含不能分類意思越來越多研究表明NSIP并非垃圾桶式雜亂組合,這些病例許多臨床共性足以與其它類型IPF相區(qū)分作為一個(gè)獨(dú)立臨床-病理學(xué)實(shí)體對(duì)待，病理學(xué)上最需要與UIP相判別，早期研究，NSIP就可能包含在UIP之內(nèi)彌漫肺間質(zhì)病變第50頁NSIP病理特點(diǎn)：在增厚肺泡壁內(nèi)含有不一樣程度炎癥和纖維化，病灶可呈斑片狀分布在時(shí)間上基本一致：不一樣部位病變似乎都是由發(fā)生于一個(gè)狹窄時(shí)間段內(nèi)損傷引發(fā)，而且共處于炎癥-纖維化進(jìn)程中同一階段；同一標(biāo)本上見不到UIP新老病灶共存現(xiàn)象彌漫肺間質(zhì)病變第51頁NSIP特點(diǎn)：不一樣病例間，纖維化程度可有很大差異,依據(jù)炎癥與纖維化百分比將病人分三組:第一組：只有細(xì)胞性炎癥而幾乎沒有纖維化者，約占NSIP二分之一；肺泡間隔內(nèi)有顯著慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，細(xì)胞密集程度超出其它各型IPF。浸潤(rùn)細(xì)胞以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主，肺泡結(jié)構(gòu)變形不顯著彌漫肺間質(zhì)病變第52頁NSIP病理特點(diǎn)：第二組：炎癥與纖維化并存，約占40%該組可見膠原束和淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞互混雜，偶有成纖維細(xì)胞灶，但為數(shù)甚少各視野病變較均勻，見不到象蜂窩樣變顯著結(jié)構(gòu)重建第三組：以致密間質(zhì)膠原沉積為主缺乏炎癥及活動(dòng)性纖維化表現(xiàn)者，占10%左右病變給人印象為陳舊瘢痕組織而無

疾病活動(dòng)表現(xiàn)彌漫肺間質(zhì)病變第53頁NSIP臨床特點(diǎn)

發(fā)病以中老年為主，平均52歲，多數(shù)病人>40歲，也有20歲以下發(fā)病起病方式呈亞急性，從出現(xiàn)癥狀到診療很少超出1年，最近報(bào)道一組31例NSIP病人就診時(shí)平均病程只有60天NSIP臨床表現(xiàn)：咳嗽、呼吸困難和雙下肺爆裂音，22~33%病人有發(fā)燒，杵狀指少見，僅13%，與UIP恰好相反彌漫肺間質(zhì)病變第54頁NSIP特點(diǎn)：Nagai等報(bào)道64例UIP無一發(fā)燒，66%有杵狀指部分NSIP病人伴有可能與病因相關(guān)原因如結(jié)締組織病、有機(jī)灰塵吸入及過去急性肺損傷史合并結(jié)締組織病病例，肺部表現(xiàn)可先于其它系統(tǒng)癥狀NSIP對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)良好絕大部分病人癥狀能改進(jìn)甚至完全緩解當(dāng)前報(bào)道NSIP死亡<6.5~11%死亡都是伴有纖維化病例彌漫肺間質(zhì)病變第55頁IPF病理學(xué)類型意義對(duì)IPF病理學(xué)類型劃分在很大程度上解釋了長(zhǎng)久以來觀察到IPF在臨床表現(xiàn)和治療反應(yīng)及預(yù)后等方面異質(zhì)性彌漫肺間質(zhì)病變第56頁高分辨CT

HRCT能發(fā)覺胸片上還未表現(xiàn)出來早期病變判斷肺組織是否正常方面也優(yōu)于胸片HRCT敏感性和特異性均顯著高于普通胸片HRCT圖像更易解讀，具更高可信度一些間質(zhì)性肺病，HRCT表現(xiàn)比較特異，因而能據(jù)此做出診療：結(jié)節(jié)病、外源性過敏性肺泡炎、朗罕細(xì)胞性組織細(xì)胞增多癥、淋巴管肌瘤病以及淋巴管炎樣癌彌漫肺間質(zhì)病變第57頁IPF在HRCT基本改變磨玻璃樣改變、不規(guī)則線狀或網(wǎng)格狀影、牽引性支氣管或細(xì)支氣管擴(kuò)張、斑片狀實(shí)變影、小結(jié)節(jié)影以及蜂窩樣改變磨玻璃樣變:均勻薄霧狀透光減低區(qū)，在此區(qū)域內(nèi)血管和支氣管紋理并不被掩蓋磨玻璃樣改變表達(dá)肺泡間隔增厚或氣腔部分充盈，其原因可是炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，亦可能由間質(zhì)纖維化所致彌漫肺間質(zhì)病變第58頁IPF在HRCT基本改變當(dāng)磨玻璃樣改變區(qū)域內(nèi)同時(shí)存在不規(guī)則線狀影及牽引性支氣管擴(kuò)張時(shí)，肺泡壁增厚含有纖維化成份當(dāng)磨玻璃樣改變不伴牽引性支氣管擴(kuò)張時(shí)，所對(duì)應(yīng)病理改變通常就是細(xì)胞性炎癥彌漫肺間質(zhì)病變第59頁IPF在HRCT基本改變牽引性支氣管擴(kuò)張為外周性支氣管分支不規(guī)則擴(kuò)張，較少累及中心性支氣管后者軟骨完整，受纖維疤痕組織牽拉外周支氣管分支管壁內(nèi)島狀分布軟骨則難以抵抗外力牽拉不規(guī)則線狀影或網(wǎng)格狀影反應(yīng)小葉間隔增厚、水腫或纖維化至于它是否提醒病變不可逆性還有爭(zhēng)議彌漫肺間質(zhì)病變第60頁IPF在HRCT基本改變片狀實(shí)變影：原有氣腔被細(xì)胞性或非細(xì)胞性物質(zhì)占據(jù)所致，肺泡腔內(nèi)泡沫細(xì)胞積聚，或肺泡腔、肺泡管被肉芽組織充盈，以及顯微鏡下蜂窩樣變肺組織被粘液栓填均可產(chǎn)生片狀實(shí)變影小結(jié)節(jié)狀影：由局部肺泡間隔顯著增厚或肺泡腔被填塞結(jié)果彌漫肺間質(zhì)病變第61頁IPF在HRCT基本改變蜂窩樣改變:晚期纖維化表現(xiàn)，是肺泡結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞結(jié)果，胸膜下區(qū)最顯著病變不停進(jìn)展，肺泡上皮與基底膜破壞，肺泡腔被炎癥組織占據(jù)，肺泡間隔增厚纖維化并融合肺泡腔內(nèi)纖維化組織又被增殖Ⅱ型肺泡上皮重新覆蓋，形成新氣腔結(jié)構(gòu)這一肺泡重復(fù)塌陷-再組合過程最終止果就是肉眼觀察到蜂窩樣結(jié)構(gòu)彌漫肺間質(zhì)病變第62頁UIP在HRCT特征雙肺網(wǎng)格狀影及胸膜下蜂窩樣改變，在肺外周部和下葉肺組織更顯著牽引性支氣管擴(kuò)張常見，也可見到磨玻璃樣改變，但不是主要病變隨診HRCT可發(fā)覺磨玻璃樣變?cè)谔瞧べ|(zhì)激素治療下并不消失，并