應(yīng)用抗生素的幾點體會專家講座

應(yīng)用抗生素幾點體會張華應(yīng)用抗生素的幾點體會第1頁藥品溶媒生理鹽水還是葡萄糖?應(yīng)用抗生素的幾點體會第2頁

依據(jù)病人詳細情況而定

依據(jù)病人原發(fā)病及其并發(fā)癥而定：

1.假如病人有高血壓、冠心病及心功效不全，應(yīng)降低鹽水攝入，以減輕心臟負擔。2.假如病人有糖尿病但心腎功效尚可，能夠用鹽水，但用糖時可加胰島素兌調(diào)。3.如病人腎功效不全，要降低鈉水攝入，減輕鈉水儲溜。依據(jù)病人化驗結(jié)果。

1.電解質(zhì)結(jié)果?？词欠裼械外c血癥，則給予鹽水，反之用糖。2.依據(jù)心肌酶等評測心功效，據(jù)此來決定鹽糖選擇。鹽水主要用于電解質(zhì)調(diào)整而糖主要作為能量選取時要首先想到這點。應(yīng)用抗生素的幾點體會第3頁溶媒選擇主要還是從抗生素穩(wěn)定性方面考慮。在制劑中，葡萄糖在生產(chǎn)過程中需加入鹽酸，成品溶液PH多為3左右，而生理鹽水稍高，普通為4～5。

1.β-內(nèi)酰胺類在近中性（PH=6～7）溶液中較為穩(wěn)定，酸性或堿性溶液均易使β-內(nèi)酰胺環(huán)開環(huán)，失去抗菌活性，故應(yīng)選鹽做溶媒。2.大環(huán)內(nèi)酯類抗生素在堿性條件下抗菌效能比酸性條件下可增強10多倍（有相關(guān)研究報道），故提議選鹽做溶媒，或在溶媒中加入碳酸氫鈉提升PH值。

應(yīng)用抗生素的幾點體會第4頁

3.青霉素類在近中性（PH=6～7）溶液中較為穩(wěn)定，酸性或堿性溶液均使之分解加速，應(yīng)用時最好用注射用水或等滲氯化鈉注射液溶解青霉素類。溶于葡萄糖液（PH=3.5～5.5）中可有一定程度分解。青霉素類在堿性溶液中分解極快。所以，禁止將堿性藥液（碳酸氫鈉、氨茶堿等）與其配伍。

4.合成類抗生素如甲硝唑等因為其分子結(jié)構(gòu)特定性，5%葡萄糖溶液比生理鹽水形狀更穩(wěn)定。5.喹諾酮類，如左氧氟沙星，尤其是培氟沙星，應(yīng)該用糖水配。培氟沙星不能見氯離子，不然會形成沉淀。應(yīng)用抗生素的幾點體會第5頁不宜用葡萄糖注射液為溶媒藥品:呋塞米析出結(jié)晶布美他尼析出結(jié)晶苯妥英鈉pH<4時不能完全溶解碘解磷定葡萄糖中間代謝物乙酰輔酶A為合成乙酰膽堿提供乙?；?，增加有機磷中毒癥狀。肝素鈉在pH<6溶液中很快失效。

曲妥珠單抗蛋白凝固。依托泊苷不穩(wěn)定，可形成細微沉淀。羥喜樹堿出現(xiàn)沉淀。氨力農(nóng)產(chǎn)生沉淀。腺苷鈷胺維生素B12與葡萄糖注射液存在配伍禁忌。

應(yīng)用抗生素的幾點體會第6頁替加氟忌與酸性藥品配伍。替尼泊苷易產(chǎn)生沉淀奈達鉑不宜使用氨基酸輸液、pH=5以下酸性輸液〔如電解質(zhì)補液、5%葡萄糖輸液或葡萄糖氯化鈉輸液〕。多柔比星用注射用水或氯化鈉溶液溶解稀釋本藥。柔紅霉素與酸性或堿性溶液配伍易失效。伊曲康唑禁止用5%葡萄糖注射液或乳酸林格氏液稀釋泮托拉唑注射劑只能用氯化鈉注射液或?qū)Ｓ萌軇┤芙?、稀釋，禁止用其它溶劑或藥品溶解、稀釋。抗人淋巴細胞免疫球蛋白忌與酸性溶液配伍，不推薦使用葡萄糖溶液稀釋本藥。應(yīng)用抗生素的幾點體會第7頁不宜用氯化鈉注射液為溶媒藥品

兩性霉素B、兩性霉素B脂質(zhì)體pH不能<4.25，不然形成沉淀。甲磺酸培氟沙星甲磺酸培氟沙星pH3.5~4.5,生理鹽水pH4.5~7.0,二者配伍時pH值發(fā)生改變，甲磺酸培氟沙星會形成游離培氟沙星，在水中溶解度變小，產(chǎn)生結(jié)晶，所以不宜配伍。乳酸紅霉素產(chǎn)生沉淀奧沙利鉑不能與氯化物(包含各種濃度氯化物溶液)或其它藥品配伍。洛鉑氯化鈉可使本藥降解。雌莫司汀磷酸鈉不可用氯化鈉注射液稀釋本藥。

應(yīng)用抗生素的幾點體會第8頁氟羅沙星與氯化鈉或含氯離子溶液屬配伍禁忌。氟羅沙星注射液是利用氟羅沙星結(jié)構(gòu)中現(xiàn)有酸性基團，又有堿性基團，能與氨基酸生成可溶性鹽而制成，在電解質(zhì)溶液中因同離子效應(yīng)而使溶解度減小，致使形成微粒在短時間內(nèi)凝聚而生成沉淀。胺碘酮使用稀釋液時只能用5%葡萄糖溶液，禁用生理鹽水稀釋。曲伐沙星不得使用0.9%氯化鈉注射液稀釋本藥，可能形成一個阿拉曲伐沙星鹽酸鹽而發(fā)生沉淀，可用5%葡萄糖溶液、0.2%、0.45%氯化鈉注射液來稀釋本藥。去甲腎上腺素本藥宜用5%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化鈉注射液稀釋，而不宜用氯化鈉注射液稀釋。

應(yīng)用抗生素的幾點體會第9頁甘露醇防止與無機鹽類藥品（如氯化鈉、氯化鉀等）配伍，以免引發(fā)甘露醇結(jié)晶析出。多烯磷脂酰膽堿禁止用電解質(zhì)溶液稀釋。促皮質(zhì)素不宜與中性及偏堿性注射液配伍，如氯化鈉、谷氨酸鈉、氨茶堿等，以免產(chǎn)生混濁。（急性痛風發(fā)作，本藥40-80U稀釋于生理鹽水250-500ml中靜脈滴注。）硫酸普拉睪酮不可用生理鹽水溶解，可產(chǎn)生混濁。應(yīng)用抗生素的幾點體會第10頁抗感染治療選擇是

臨床上最困難用藥決議要不要進行抗感染治療？（是感染性疾病嗎）用那一類抗感染藥品？（是細菌、真菌或其它病原體感染）用哪一個抗菌藥品？（是什么細菌引發(fā)感染）細菌對所選藥品敏感嗎？（近期當?shù)啬退幮员O(jiān)測結(jié)果怎樣）用藥劑量足夠嗎？天天一次還是分次給藥？（藥品PK/PD）靜脈用藥還是口服治療？（藥品生物利用度）藥品能到達感染部位如肺膿腫內(nèi)部嗎？（藥品組織濃度）藥品作用夠強大嗎？（殺菌或抑菌，要聯(lián)適用藥嗎）病人身體情況能承受這種藥品嗎？（肝腎功效等副作用）沒有更廉價但效果仍良好藥品？（藥品經(jīng)濟學(xué)分析）用1周就停藥感染會復(fù)發(fā)嗎？（用藥療程問題）會引發(fā)二重感染嗎？（對正常菌群影響）會出現(xiàn)耐藥菌嗎？（防細菌耐藥突變濃度）應(yīng)用抗生素的幾點體會第11頁降鈣素原（PCT）是使用抗菌藥品抗感染最有價值指標，國外把PCT作為最敏感感染標志。在非感染或病毒性感染疾病時保持非常低血清水平，在細菌性感染時含量升高，并與感染程度呈正相關(guān)?？捎糜诩毦腥竞筒《净蛘婢腥竞皖A(yù)測預(yù)后。在感染發(fā)生2～3小時就會升高，在膿毒血癥和感染休克時PCT最高，感染恢復(fù)時PCT也伴隨下降。應(yīng)用抗生素的幾點體會第12頁合理地使用抗生素標準（醫(yī)院感染管理規(guī)范）1、抗生素使用標準是能用窄譜不用廣譜，能用低級不用高級，用一個能處理問題就不用聯(lián)合2、病毒性感染或病毒感染可能性較大患者，普通不使用抗生素。對發(fā)燒原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗生素。對病情嚴重或細菌性感染不能排除者，可針對性地選取抗生素，并親密注意病情改變，一旦確認為非細菌性感染者，應(yīng)馬上停用抗生素。應(yīng)用抗生素的幾點體會第13頁3、對重癥細菌感染、醫(yī)院感染或難治性感染，應(yīng)力爭采集標本進行細菌培養(yǎng)和體外藥敏試驗。依據(jù)細菌學(xué)檢驗結(jié)果，結(jié)合臨床選取敏感抗生素。4、要防止外用青霉素類、頭孢菌素類及氨基糖苷類抗生素；對眼科、耳鼻喉科、外科、婦產(chǎn)科及皮膚科使用外用抗生素也應(yīng)嚴格管理，掌握適應(yīng)癥。應(yīng)用抗生素的幾點體會第14頁5、細菌性感染所致發(fā)燒，經(jīng)抗生素治療體溫正常、主要癥狀消失后，要及時停用抗生素。明確診療急性細菌性感染，在使用某種抗生素72小時后，臨床效果不顯著，或病情加重者，應(yīng)分析原因，依據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，改用其它敏感藥品。6、普通情況不要因預(yù)防目標而使用抗生素，尤其是廣譜抗生素。圍術(shù)期抗菌藥品使用時間不要過長，不要過分依賴抗菌藥品。應(yīng)用抗生素的幾點體會第15頁7、預(yù)防和降低抗生素毒副作用，要注意劑量和療程，防止產(chǎn)生耐藥菌株，同時要親密注意病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)，以免所以而誘發(fā)二重感染。應(yīng)用抗生素的幾點體會第16頁(一)抗菌藥品分級標準1、第一線藥品：抗菌譜相對較窄、療效必定、不良反應(yīng)小、價格低廉、貨源充分抗菌藥品，依臨床需要使用。2、第二線藥品：抗菌譜較廣、療效好但不良反應(yīng)較顯著或價格較貴藥品，比如第三代頭孢菌素等，應(yīng)控制使用。3、第三線藥品：療效獨特但毒性較大、價格昂貴、新研制上市抗菌藥品以及一旦發(fā)生耐藥即會產(chǎn)生嚴重后果品種，比如萬古霉素、第四代頭孢菌素、碳青霉烯類、兩性霉素B、惡唑烷酮類等，應(yīng)嚴格控制使用。

應(yīng)用抗生素的幾點體會第17頁一線抗菌藥品

二線抗菌藥品

三線抗菌藥品

青霉素G、氨芐西林、阿莫西林、苯唑西林、氯唑西林、羧芐西林、哌拉西林、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、芐星青霉素、普魯卡因青霉素、青霉素V鉀

美洛西林、阿洛西林、氟氯西林、阿莫西林+雙氯西林、氨芐西林+氯唑西林、替卡西林/克拉維酸

哌拉西林/三唑巴坦及其它青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物

青霉素類應(yīng)用抗生素的幾點體會第18頁一線抗菌藥品

二線抗菌藥品

三線抗菌藥品頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢羥氨芐、頭孢呋辛、頭孢克羅、頭孢丙烯

頭孢硫咪、頭孢替安、頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢地嗪、頭孢唑肟、頭孢甲肟、頭孢米諾、頭孢匹胺、頭孢克肟、頭孢布烯、頭孢地尼、頭孢特侖酯、頭孢泊肟酯、頭孢他美酯、頭孢托侖酯

頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢他定、頭孢哌酮/舒巴坦及其它頭孢菌素/酶抑制劑復(fù)合物

頭孢菌素應(yīng)用抗生素的幾點體會第19頁一線抗菌藥品

二線抗菌藥品

三線抗菌藥品其它β內(nèi)酰胺類頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替安、氨曲南、拉氧頭孢、氟氧頭孢

亞胺培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆

應(yīng)用抗生素的幾點體會第20頁一線抗菌藥品

二線抗菌藥品

三線抗菌藥品氨基糖苷類

慶大霉素、阿米卡星、鏈霉素、妥布霉素

奈替米星、依替米星、異帕米星、大觀霉素、卡那霉素、新霉素

應(yīng)用抗生素的幾點體會第21頁一線抗菌藥品

二線抗菌藥品

三線抗菌藥品氟喹諾酮類諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星

依諾沙星、洛美沙星、培氟沙星、氟羅沙星、司帕沙星、莫西沙星、加替沙星、托蘇沙星、蘆氟沙星、那氟沙星、帕珠沙星

應(yīng)用抗生素的幾點體會第22頁一線抗菌藥品

二線抗菌藥品

三線抗菌藥品大環(huán)內(nèi)酯類

紅霉素、琥乙紅霉素、乙酰螺旋霉素、螺旋霉素、交沙霉素、麥迪霉素、白霉素

乙酰吉他霉素、阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素應(yīng)用抗生素的幾點體會第23頁一線抗菌藥品

二線抗菌藥品

三線抗菌藥品抗真菌藥

制霉菌素、酮康唑

氟康唑、伊曲康唑、咪康唑、氟胞嘧啶

兩性霉素B應(yīng)用抗生素的幾點體會第24頁抗菌藥藥效動力學(xué)分類（續(xù)前表）藥效動力學(xué)分類（主要藥效學(xué)參數(shù)）代表性類別代表性品種時間依賴性（T>MIC）β－內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類林可酰胺類磺胺/甲氧芐啶惡唑烷酮青霉素、頭孢菌素等紅霉素克林霉素SMZ/TMP利奈唑酮時間依賴性（AUC24/MIC）酮內(nèi)酯類類鏈陽菌素類糖肽類四環(huán)素類阿奇霉素泰利霉素奎奴普丁/達福普丁萬古霉素多西環(huán)素－應(yīng)用抗生素的幾點體會第25頁三、抗菌藥藥效動力學(xué)分類藥效動力學(xué)分類（主要藥效學(xué)參數(shù)）代表性類別代表性品種濃度依賴性（Cmax/MIC,AUC24/MIC)氨基糖苷類喹諾酮類硝基咪唑類奈替米星環(huán)丙沙星甲硝唑（下接后頁）應(yīng)用抗生素的幾點體會第26頁依據(jù)PK/PD抗菌藥品分類時間依賴性與時間相關(guān)，但抗菌活性連續(xù)時間較長對致病菌殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與同細菌接觸時間親密相關(guān)時間依賴且PAE或T1/2較長

氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯類、兩性霉素B、daptomycin、甲硝唑多數(shù)β-內(nèi)酰胺類、林可霉素類惡唑烷酮類、氟胞嘧啶

鏈陽霉素、四環(huán)素、碳青霉烯類、糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類、唑類抗真菌藥主要參數(shù)AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC

主要參數(shù)T>MIC和t1/2主要參數(shù)T>MIC,PAE，t1/2濃度依賴性應(yīng)用抗生素的幾點體會第27頁細菌耐藥-----全球性難題40-60年代G(+)菌葡萄球菌耐藥70年代G(-)桿菌綠膿桿菌等當前

MRSA

耐甲氧西林葡萄球菌

VRE

耐萬古霉素腸球菌

PRP

耐青霉素肺炎鏈球菌

多重耐藥G-桿菌：綠膿桿菌、ESBL’S超廣譜β-內(nèi)酰胺酶、經(jīng)質(zhì)粒介導(dǎo)酶對三代頭孢菌素耐藥及氨曲南耐藥、代表菌株為大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌

AmpC

I型β-內(nèi)酰胺酶、染色體介導(dǎo)應(yīng)用抗生素的幾點體會第28頁優(yōu)化抗菌治療策略能夠借鑒和研究策略抗菌藥品干預(yù)1234轉(zhuǎn)換治療循環(huán)治療降階梯策略5短程治療應(yīng)用抗生素的幾點體會第29頁治療反應(yīng)分組臨床有效組：轉(zhuǎn)為口服、出院缺乏臨床反應(yīng)：需在治療3d才能判斷臨床惡化組：最早可發(fā)生在24～48h內(nèi)處理標準2組和3組病人需重新評定起初治療和深入完善診療標準上72h不更換抗生素，除非有明確臨床惡化證據(jù)和細菌學(xué)依據(jù)轉(zhuǎn)換治療—療效評定應(yīng)用抗生素的幾點體會第30頁轉(zhuǎn)換治療

靜脈→口服降級治療—血清濃度降低

β內(nèi)酰胺類，如頭孢呋辛酯片(空腹36%，餐后52%)序貫治療—血清濃度不變氟喹諾酮類，如左氧氟沙星片99%、莫西沙星片91%優(yōu)點：節(jié)約費用

確保療效降低醫(yī)院感染早日回歸家庭和社會應(yīng)用抗生素的幾點體會第31頁循環(huán)治療法國報道，Pellegrin大學(xué)醫(yī)院自1996年起7年內(nèi)在呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)治療中實施循環(huán)用藥：早發(fā)性VAP(＜7d)：按阿莫西林克拉維酸、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢吡羅次序每個月輪換；晚發(fā)性VAP(＞7d)：按頭孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南、替卡西林克拉維酸、頭孢他啶次序每個月輪換；結(jié)果表明VAP發(fā)生率從23％降至16.3％(P=0.002)，晚發(fā)性VAP患者G-桿菌反抗生素尤其是對哌拉西林/他唑巴坦和頭孢吡肟敏感性改進。應(yīng)用抗生素的幾點體會第32頁抗生素替換應(yīng)注意問題（多數(shù)學(xué)者觀點）●抗生素替換有利于遏制一定環(huán)境內(nèi)已經(jīng)存在G-桿菌某種嚴重耐藥問題，并可能提升初始經(jīng)驗性治療成功率●準確掌握對原來用藥耐藥機制是替換取得成功關(guān)鍵。用于替換抗生素應(yīng)不受原耐藥機制影響:產(chǎn)ESBL菌流行：酶抑制劑復(fù)合物替換第3代頭孢菌素產(chǎn)AmpC酶細菌流行：第4代頭孢菌素替換3代頭孢菌素應(yīng)用抗生素的幾點體會第33頁抗菌藥品策略性干預(yù)在ICU內(nèi)有計劃實施可能有利于降低耐藥和一些耐藥菌選擇與流行，如頭孢他啶高度耐藥菌株流行時換用頭孢吡肟有利于頭孢他啶耐藥控制；派拉西林/三唑巴坦尚可降低MRSA和耐萬古霉素腸球菌（VRE）流行。變循環(huán)用藥為主動干預(yù)，目標更明確（依據(jù)藥敏結(jié)果，針對性替換抗菌藥品）應(yīng)用抗生素的幾點體會第34頁抗菌藥品干預(yù)已經(jīng)有不少研究證實，干預(yù)策略能夠降低產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌等腸桿菌科對頭孢他啶耐藥率，恢復(fù)其敏感性。因為作為產(chǎn)ESBLs危險原因頭孢菌素限制使用，降低了多重耐藥菌出現(xiàn)，除頭孢他啶外其它藥品如阿米卡星、環(huán)丙沙星、也包含哌拉西林/他唑巴坦本身敏感性亦提升。部分研究還表明，應(yīng)用哌拉西林/他唑巴坦干預(yù)還伴隨有耐萬古霉素腸球菌(VRE)和MRSA分離率降低。應(yīng)用抗生素的幾點體會第35頁降階梯策略“降階梯”策略：危重病人經(jīng)驗性治療必須覆蓋全部可能病原體，采取抗假單胞菌-β內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類，48～72h后一旦取得可靠病原學(xué)診療即改為選擇性目標治療，所謂“降階梯”治療，它有利于降低重癥肺炎病死率和預(yù)防廣譜聯(lián)合治療，不適當長時間使用造成耐藥與其它不良后果。應(yīng)用抗生素的幾點體會第36頁“降階梯”目標“抗生素降階梯概念提出，是為了平衡高?；颊叱跏伎股爻浞种委熜枰?，以及降低抗生素不恰當使用產(chǎn)生耐藥需要。”應(yīng)用抗生素的幾點體會第37頁短程治療降低抗菌藥品暴露時間能夠降低耐藥率結(jié)核和抗瘧短程治療成功激發(fā)起人們反抗菌治療短程療法探索，當前已在呼吸道感染、泌尿道感染、腸道感染、傷寒、復(fù)雜性腹腔感染、心內(nèi)膜炎和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染進行了廣泛研究，大多取得正面結(jié)果。應(yīng)用抗生素的幾點體會第38頁特殊感染療程心內(nèi)膜炎：4-6周傷寒：退熱后7-10天;溶血鏈球菌扁桃體炎：青霉素不少于10天流腦與嗜血桿菌腦膜炎：1周。B組鏈球菌與G-桿菌腦膜炎：2-3周肺炎：肺炎鏈球菌退熱后3-5天;G-桿菌、葡球菌：3-4周軍團菌、衣原體、支原體：2-3周應(yīng)用抗生素的幾點體會第39頁特殊感染療程單純膀胱炎：3-5天急性腎盂腎炎：2周;重復(fù)發(fā)作上尿路感染可延長至4一6周急性前列腺炎：急性10天,慢性感染1-3個月應(yīng)用抗生素的幾點體會第40頁短程治療

適用范圍：

短程治療適合用于無多耐藥危險原因、免疫健全宿主、胞外菌早期急性感染，宜選取組織穿透力強殺菌劑，并適當提升劑量。應(yīng)用抗生素的幾點體會第41頁優(yōu)化抗菌治療優(yōu)化抗菌治療較通常所說合理利用抗菌藥品提出了新更高要求和目標。當前提出優(yōu)化抗菌治療若干策略有已經(jīng)成熟和得到公認，如轉(zhuǎn)換治療和降階梯治療，有還有爭議或者需要更多研究和實踐，但不論怎樣，它為臨床抗感染治療提供了新思緒。應(yīng)用抗生素的幾點體會第42頁合理用藥三個關(guān)鍵是否需要用藥？用什么藥？怎么用？

3R原則

Rightpatient適當患者 RightAntibiotic正確抗菌藥品

Righttime恰當時機

應(yīng)用抗生素的幾點體會第43頁經(jīng)驗用藥我們治療中80％是經(jīng)驗性在病原學(xué)不停變遷今天我們不忽略病原學(xué)診療

全自動血培養(yǎng)儀細菌陽性報警時間在48h內(nèi)在2250份標本中出現(xiàn)陽性報警111株，G+桿菌需90.72h，葡萄菌需50.6h，其它細菌P95均在48h內(nèi)

⑴、依據(jù)臨床診療,判斷感染種類

G＋菌多見于小區(qū)、年長兒、營養(yǎng)好、急性、呼吸道、輕、中癥感染

G－菌多見于院內(nèi)、新生兒、營養(yǎng)不良、慢性、泌尿系統(tǒng)感染、重度感染應(yīng)用抗生素的幾點體會第44頁經(jīng)驗用藥⑵、依據(jù)抗菌藥品抗菌譜、抗菌活性（MIC最低抑菌、MBC最低殺菌）、體內(nèi)外藥代動力學(xué)特點及臨床使用中藥效學(xué)特點、不良反應(yīng)、藥源及價格等，選取適當抗生素類別及品種，防止錯選藥品。應(yīng)用抗生素的幾點體會第45頁抗菌藥品腎功效減退時應(yīng)用紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類利福平克林霉素多西環(huán)素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素兩性霉素B異煙肼甲硝唑伊曲康唑口服液可應(yīng)用，按原治療量或略減量青霉素羧芐西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋辛頭孢西丁頭孢他啶頭孢唑肟頭孢吡肟氨曲南亞胺培南/西司他丁美羅培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星環(huán)丙沙星磺胺甲噁唑甲氧芐啶氟康唑吡嗪酰胺可應(yīng)用，治療量需降低腎功效減退感染患者抗菌藥品應(yīng)用應(yīng)用抗生素的幾點體會第46頁抗菌藥品腎功效減退時應(yīng)用慶大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素鏈霉素萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧氟胞嘧啶伊曲康唑靜脈注射劑防止使用，確有指征應(yīng)用者調(diào)整給藥方案*四環(huán)素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜選取腎功效減退感染患者抗菌藥品應(yīng)用(續(xù))應(yīng)用抗生素的幾點體會第47頁

肝功效減退感染患者抗菌藥品應(yīng)用抗菌藥品肝功效減退時應(yīng)用青霉素頭孢唑啉頭孢他啶慶大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷類萬古霉素去甲萬古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星諾氟沙星按原治療量應(yīng)用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧芐西林頭孢噻吩頭孢噻肟頭孢曲松頭孢哌酮紅霉素克林霉素甲硝唑氟羅沙星氟胞嘧啶伊曲康唑嚴重肝病時減量慎用林可霉素培氟沙星異煙肼*肝病時減量慎用紅霉素酯化物四環(huán)素類氯霉素利福平兩性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺藥肝病時防止應(yīng)用注：*活動性肝病時防止應(yīng)用。應(yīng)用抗生素的幾點體會第48頁新生兒生理特點及用藥注意點1）新生兒生理特點：

●體內(nèi)酶系統(tǒng)不足或缺乏

●血漿蛋白與藥品結(jié)合能力弱

●細胞外液容積較大，藥品排泄相對較慢

●腎功效發(fā)育不全（2）新生兒應(yīng)用抗菌藥品注意點：

●首選β-內(nèi)酰胺類抗生素（注意劑量和間隔）

●盡可能防止使用氯霉素、磺胺藥、氨基糖苷類﹑

萬古霉素﹑

●禁用四環(huán)素、氟喹諾酮類

●不宜肌注給藥應(yīng)用抗生素的幾點體會第49頁新生兒應(yīng)用抗菌藥品后可能發(fā)生不良反應(yīng)抗菌藥品不良反應(yīng)發(fā)生機制氯霉素灰嬰綜合征肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合降低，腎排泄功效差，使血游離氯霉素濃度升高磺胺藥腦性核黃疸磺胺藥替換膽紅素與蛋白結(jié)合位置喹諾酮類軟骨損害(動物)不明四環(huán)素類齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染藥品與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中氨基糖苷類腎、耳毒性腎去除能力差，藥品濃度個體差異大，致血藥濃度升高萬古霉素腎、耳毒性同氨基糖苷類磺胺藥及呋喃類溶血性貧血新生兒紅細胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶應(yīng)用抗生素的幾點體會第50頁抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時危險性分類FDA分類A.在孕婦中研究證實無危險性B.動物中研究無危險性，但人類研究資料不充分，或?qū)游镉卸拘?，但人類研究無危險性青霉素類頭孢菌素類青霉素類＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素兩性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者受益大于危險性亞胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素萬古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺藥/甲氧芐啶氟喹諾酮類利奈唑胺乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺D.已證實對人類有危險性，但仍可能受益多氨基糖苷類四環(huán)素類X.對人類致畸，危險性大于受益奎寧乙硫異煙胺利巴韋林A類：可安全使用；B類：有明確指征時慎用；C類：在確有應(yīng)用指征時，充分權(quán)衡利弊；D類：防止應(yīng)用，確有應(yīng)用指征受益>風險；X類：禁用。應(yīng)用抗生素的幾點體會第51頁妊娠早期防止應(yīng)用妊娠后期防止應(yīng)用妊娠全程防止權(quán)衡利弊后慎用妊娠期均可應(yīng)用TMP磺胺藥四環(huán)素氨基糖苷類青霉素類甲硝唑氯霉素紅霉素酯化物異煙肼頭孢菌素類乙胺嘧啶氨基苷類氟胞嘧啶其它β內(nèi)酰胺類利福平喹諾酮類氟康唑磷霉素金剛烷胺萬古(去甲萬古)萬古(去甲萬古)異煙肼磺胺藥+TMP呋喃妥因阿糖腺苷2．妊娠期患者抗菌藥品選取應(yīng)用抗生素的幾點體會第52頁老年人生理特點及用藥注意點1）老年人生理特點：

●脂肪增多﹑水份降低

●血漿白蛋白水平降低

●心輸出量降低、肝血流量降低

●腎臟萎縮﹑腎功效減退（2）老年人應(yīng)用抗菌藥品注意點：

●選取殺菌劑：β-內(nèi)酰胺類﹑磷霉素

●劑量宜偏?。捍髣┝壳嗝顾匾字虑嗝顾啬X病

●防止使用腎毒性藥品：氨基糖苷類、萬古霉素應(yīng)用抗生素的幾點體會第53頁

3．哺乳期婦女抗菌藥品應(yīng)用

通常母乳中抗菌藥品不超出哺乳期患者每日用藥量1％；氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量較高，青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。不論乳汁中藥品濃度怎樣，均存在對乳兒潛在影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。所以治療哺乳期患者時應(yīng)防止選取氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥品時，均宜暫停哺乳。應(yīng)用抗生素的幾點體會第54頁抗菌藥品對胎兒影響：禁用有致畸及顯著毒性藥品：四環(huán)素類（骨骼影響）、磺胺藥（新生兒黃疸）、氯霉素（再障）、甲硝唑和利福平（早期禁用）防止使用對母體和胎兒有一定毒性藥品：氨基糖苷類、萬古霉素、喹諾酮類藥品等較安全藥品：β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類（酯化物例外）、磷霉素應(yīng)用抗生素的幾點體會第55頁關(guān)于口服抗菌藥品與食物一）與進餐無關(guān)抗菌藥品1.?-內(nèi)酰胺類：阿莫西林頭孢氨芐頭孢克洛2.萘啶酸環(huán)丙沙星依諾沙星諾氟沙星應(yīng)用抗生素的幾點體會第56頁二）宜在餐前0.5-1.0h服用者1.青霉素V氨芐西林氟唑西林氟氯西林2.阿奇霉素紅霉素羅紅霉素3.氯霉素四環(huán)素4.利福平5.拉米夫定應(yīng)用抗生素的幾點體會第57頁三）宜在進餐中或餐后服用

阿莫西林/克拉維酸頭孢泊肟多西環(huán)素、米諾環(huán)素夫西地酸（褐霉素）SDSMZ-TMP、呋喃妥因甲硝唑、替硝唑氟胞嘧啶、伊曲康唑、酮康唑金剛烷胺、沙奎那韋應(yīng)用抗生素的幾點體會第58頁抗生素聯(lián)適用藥抗菌藥品分為四類第一類為繁殖期殺菌劑如青霉素類、頭孢菌素等。第二類靜止期殺菌劑氨基糖苷類、多粘菌素類。第三類快速抑菌劑四環(huán)素、氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類。第四類慢效抑菌劑磺胺藥、環(huán)絲氨酸。第一類+第二類→協(xié)同第一類+第三類→拮抗第二類+第三類→累加、協(xié)同第三類+第四類→累加應(yīng)用抗生素的幾點體會第59頁不提倡聯(lián)合使用抗生素聯(lián)適用藥可增加不合理用藥原因，反而降低療效，且易產(chǎn)生毒副作用/耐藥性。合并用藥種類越多，引發(fā)毒副作用、不良反應(yīng)發(fā)生率就越高為此，凡使用一個抗生素能夠到達治療目標時，盡可能不使用第二種和第三種。應(yīng)用抗生素的幾點體會第60頁適合抗菌藥品聯(lián)合使用疾病1、一個抗菌藥不能控制嚴重感染（敗血癥、細菌性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）2、混合感染3、難治性感染4、二重感染5、需要長久使用抗菌藥品而又要預(yù)防耐藥菌株發(fā)生疾病聯(lián)適用藥應(yīng)適當降低各種藥品劑量

應(yīng)用抗生素的幾點體會第61頁

文件報道方案

三代頭孢＋氨基糖苷類肺炎桿菌有效羥氨芐＋氨基糖苷類流感桿菌有效

羅力得＋復(fù)方新諾明流感桿菌有效

β－內(nèi)酰胺＋酶抑制劑超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)

β內(nèi)酰胺＋大環(huán)內(nèi)酯類支原體、衣原體軍團菌、L型細菌與其它細菌混合感染應(yīng)用抗生素的幾點體會第62頁療程：抗菌藥品療程因感染不一樣而異，普通宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，特殊情況，妥善處理。*敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長療程方能徹底治愈，并預(yù)防復(fù)發(fā)。應(yīng)用抗生素的幾點體會第63頁●抗生素使用要注意劑量適當，療程應(yīng)足夠劑量過小—輕易產(chǎn)生耐藥性劑量過大—毒副作用療程過短—易使疾病復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為慢性療程過長—易產(chǎn)生菌群失調(diào)，繼發(fā)真菌感染應(yīng)用抗生素的幾點體會第64頁急性氣管-支氣管炎常見病原：通常為病毒，肺炎支原體5%，肺炎衣原體5%；成人連續(xù)性咳嗽偶見百日咳及副百日咳桿菌（需除外哮喘、胃食道返流及鼻后滴漏）。治療：無抗生素使用指征，主要治療方案：止咳藥±吸入支氣管擴張劑。僅有膿痰不是抗菌藥治療指征，對照試驗表明阿齊霉素并不優(yōu)于小劑量維生素C?？人赃B續(xù)2周伴發(fā)燒/寒戰(zhàn)者需做X線胸片檢驗。如為百日咳，需用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（紅霉素、阿齊霉素或克拉霉素）應(yīng)用抗生素的幾點體會第65頁小區(qū)取得性肺炎診療和治療指南

不一樣人群常見病原體初始經(jīng)驗性治療抗菌藥品選擇青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等（1）青霉素類（青霉素、阿莫西林等）；（2）多西霉素（強力霉素）；（3）大環(huán)內(nèi)酯類；（4）第一代或第二代頭孢菌素；（5）呼吸喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星等）老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；（2）β-內(nèi)酰胺類或β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；（3）呼吸喹諾酮類需入院治療但無須收住ICU患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包含厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等（1）靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類；（3）靜脈注射β-內(nèi)酰胺類或β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類《中華結(jié)核和呼吸雜志》10月應(yīng)用抗生素的幾點體會第66頁小區(qū)取得性肺炎診療和治療指南(續(xù))

需入住ICU重癥患者

A組：無銅綠假單胞菌感染危險原因肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、金黃色葡萄球菌等（1）頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；（3）靜脈注射β-內(nèi)酰胺類或β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B組：有銅綠假單胞菌感染危險原因A組常見病原體+銅綠假單胞菌（1）含有抗假單胞菌活性β-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時還可同時聯(lián)用氨基糖苷類；（2）含有抗假單胞菌活性β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；（3）靜脈注射環(huán)丙沙星或左氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類《中華結(jié)核和呼吸雜志》10月應(yīng)用抗生素的幾點體會第67頁非經(jīng)典肺炎（非動物源性）

常見致病原：嗜肺軍團菌，肺炎支原體，肺炎衣原體。治療：當-內(nèi)酰胺類抗生素療效不佳時，應(yīng)考率非經(jīng)典CAP可能。普通軍團菌治療需要四面，支原體及衣原體治療需要二周。大環(huán)內(nèi)酯類.氟喹諾酮類應(yīng)用抗生素的幾點體會第68頁非經(jīng)典肺炎（動物源性）常見致病菌：鸚鵡熱衣原體（鸚鵡熱），貝納特柯克斯體（Q熱），土拉熱弗朗西絲菌（土拉熱）。治療：鸚鵡熱、Q熱及土拉熱肺炎治療相同，Q熱并發(fā)心內(nèi)膜炎者治療時間應(yīng)延長。強力霉（素多西環(huán)素）、氟喹諾酮類應(yīng)用抗生素的幾點體會第69頁病毒性肺炎

常見病原：流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、漢坦病毒、冠狀病毒、禽流感病毒等。治療：無特效藥品，抗病毒藥早期應(yīng)用可能有一定療效。支持治療（營養(yǎng)、水電平衡、重癥時機械通氣治療等）甚為主要。皮質(zhì)激素是一柄雙刃劍，合理應(yīng)用可起到正向作用，反之亦可造成嚴重副作用。應(yīng)用抗生素的幾點體會第70頁

抗病毒治療

甲型或乙型流感：扎那米韋10mg吸入bid×5d；或奧司他韋75mgpobid×5d；癥狀出現(xiàn)48小時內(nèi)用藥。金剛乙胺100mgpobid或金剛烷胺100mgpobid（僅用于治療甲型流感）。扎那米韋/奧司他韋可縮短甲型和乙型流感病程及降低并發(fā)癥，預(yù)防亦有效。早期使用金剛乙胺/金剛烷胺可縮短流感支氣管炎病程，對肺炎也可能有效。應(yīng)用抗生素的幾點體會第71頁流感并發(fā)細菌性肺炎常見致病菌：金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌。治療：經(jīng)驗治療要選取針對金黃色葡萄球菌抗生素。普通來講，不需要覆蓋MRSA。應(yīng)用抗生素的幾點體會第72頁流感并發(fā)細菌性肺炎治療方案一首選：（A藥+B藥）（針對非MRSA）A藥：奈夫西林（Nafcillin）2gmq4hIV，2周?？肆置顾?00mgq8hIV，2周。B藥：左氧氟沙星500mgq24hIV，2周。加替沙星400mgq24hIV，2周。莫西沙星400mgq24hIV，2周。應(yīng)用抗生素的幾點體會第73頁流感并發(fā)細菌性肺炎治療方案二次選：（A藥+B藥）（針對MRSA）A藥：萬古霉素1gmq12hIV，2周。利奈唑胺（Linezolid）600mgq12hIV，2周。B藥：頭孢曲松1gmq24hIV，2周。應(yīng)用抗生素的幾點體會第74頁吸入性肺炎常見致病原：類桿菌屬（約15%脆弱類桿菌）消化鏈球菌屬，梭桿菌屬，米氏鏈球菌族，諾卡菌屬（服用激素者）。治療：應(yīng)注意有時可合并非厭氧菌感染，如肺炎鏈球菌、肺炎克雷白桿菌、金黃色葡萄球菌等，需合并應(yīng)用抗非厭氧菌抗生素。應(yīng)用抗生素的幾點體會第75頁吸入性肺炎治療方案一首選：（A藥+B藥）A藥：克林霉素450-900mgq8hIV；

大劑量青霉素G。B藥：頭孢曲松1gmq24hIV；

氧氟沙星500mgq24hIV；

加替沙星400mgq24hIV；

莫西沙星400mgq24hIV。應(yīng)用抗生素的幾點體會第76頁吸入性肺炎治療方案二

次選：頭孢西丁2gmq8hIV；替卡西林/克拉維酸3.2gmq8hIV；哌拉西林4gmq8hIV；

哌拉西林/三唑巴坦4.5gmq8hIV。應(yīng)用抗生素的幾點體會第77頁支氣管擴張、囊性纖維化常見致病原：銅綠假單胞菌，洋蔥假單胞菌，大腸桿菌，肺炎克雷白桿菌，粘質(zhì)沙雷菌等。治療：抗生素選擇耐藥率低、對肺組織穿透力強藥品（如：喹諾酮類、美羅培南），抗生素治療實際上與院內(nèi)肺炎是相同。應(yīng)用抗生素的幾點體會第78頁支氣管擴張、囊性纖維化治療方案一

首選：（主要用藥A）含有抗假單胞菌活性青霉素類哌拉西林4gmq8hIV；

哌拉西林/三唑巴坦4.5gmq8hIV；

替卡西林/克拉維酸3.2gmq8hIV。含有抗假單胞菌活性三、四代頭孢菌素頭孢他啶2gmq8hIV，頭孢吡肟2gmq12hIV。碳青霉烯類：亞胺培南1gmq12hIV，美羅培南1gmq12hIV。應(yīng)用抗生素的幾點體會第79頁支氣管擴張、囊性纖維化治療方案二

次選：（輔助用藥B）氨基糖甙類妥布霉素500mgq24hIV

阿米卡星500