腰腿痛專題培訓(xùn)專家講座

湖北醫(yī)藥學(xué)院從屬太和醫(yī)院脊柱外科

腰腿痛腰腿痛專題培訓(xùn)第1頁人類進(jìn)化了、科學(xué)發(fā)展了、生活和工作條件改進(jìn)了，脊柱疾病反而多起來了腰腿痛專題培訓(xùn)第2頁統(tǒng)計(jì)數(shù)字

(1)每年就診人數(shù)上億人次(2)80~90%人一輩子中會(huì)有最少一次腰腿痛經(jīng)驗(yàn)。腰椎間盤突出癥是引發(fā)腰腿痛最常見疾病，也是脊柱外科疾病中發(fā)病率最高疾病。當(dāng)前我國體力勞動(dòng)者中有15％－20％患有此病。不但給個(gè)人帶來痛苦，而且給社會(huì)也帶來巨大經(jīng)濟(jì)壓力。(3)門診中僅次于感冒求診原因(4)上班族請(qǐng)假常見原因腰腿痛專題培訓(xùn)第3頁

病因一、損傷：骨折脫位，尤其是陳舊性骨折脫位。二、炎癥：結(jié)核、強(qiáng)直性脊椎炎。三、退變：腰椎間盤突出、老年性脊柱炎。四、腫瘤：原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤。五、發(fā)育及姿勢(shì)異常：先天性或特發(fā)性脊椎畸形如腰椎滑脫癥。腰腿痛專題培訓(xùn)第4頁

疼痛性質(zhì)？1、固定是否？2、范圍大小？3、與活動(dòng)關(guān)系？4、與氣候關(guān)系？5、區(qū)分牽涉痛與放射痛？腰腿痛專題培訓(xùn)第5頁關(guān)于－－－

牽涉痛和放射痛？牽涉痛：竇椎神經(jīng)支配區(qū)炎癥刺激。－－以臀部、大腿后側(cè)疼痛為主，無神經(jīng)定位體征。放射痛：神經(jīng)根受壓。－－疼痛沿神經(jīng)干走向分布，有神經(jīng)定位體征如感覺異常、運(yùn)動(dòng)反射減弱。腰腿痛專題培訓(xùn)第6頁棘上棘間韌帶損傷(一)病因及病理腰5骶1是棘間韌帶損傷最好發(fā)部位直接暴力和間接暴力易發(fā)生急性損傷長久彎腰工作易發(fā)生慢性損傷(二)臨床表現(xiàn)及診療主訴有外傷史或長久彎腰工作史腰痛、乏力，彎腰時(shí)顯著伸腰困難，翻身受阻棘上韌帶損傷壓痛較淺，棘間韌帶損傷壓痛較深痛點(diǎn)封閉后疼痛顯著減輕或消失腰腿痛專題培訓(xùn)第7頁急性腰扭傷勞動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)，腰部肌肉、筋膜或韌帶纖維斷裂，造成系列臨床癥狀稱為急性腰扭傷(一)病因及病理姿勢(shì)不妥：彎腰、伸膝、搬重物、彎腰扭身持物急性應(yīng)力：滑倒、踏空、抬物失衡、交通意外早期：肌肉、筋膜纖維撕裂、出血、滲出、水腫后期：血腫機(jī)化、瘢痕組織形成腰腿痛專題培訓(xùn)第8頁(二)臨床表現(xiàn)及診療有明確外傷史，傷后即出現(xiàn)腰痛傷重者當(dāng)即出現(xiàn)猛烈腰痛，傷輕者次日出現(xiàn)腰痛咳嗽、翻身、起立、顛簸時(shí)腰痛加重臥床休息癥狀好轉(zhuǎn)體格檢驗(yàn)：腰部壓痛點(diǎn)，觸及條索狀肌痙攣，腰椎活動(dòng)受限但下肢無放射性疼痛,封閉后腰痛好轉(zhuǎn)，直腿抬高試驗(yàn)正常腰腿痛專題培訓(xùn)第9頁

腰背部筋膜纖維織炎嚴(yán)寒、潮濕、勞損等致腰背部筋膜及組織出現(xiàn)水腫、滲出及纖維性變，出現(xiàn)一系列臨床癥狀(—)病因與病理早期：肌筋膜組織充血、水腫、滲出后期：肌肉及筋膜纖維化、粘連及小結(jié)節(jié)形成(二)臨床表現(xiàn)及診療受潮、受涼、勞累后腰、背、臀部疼痛久坐、久臥后疼痛加重，遇熱后疼痛減輕腰、背、臀部可有一處或多處壓痛點(diǎn)痛點(diǎn)封閉可減輕疼痛癥狀腰腿痛專題培訓(xùn)第10頁腰肌勞損腰部受涼及其筋膜長久受牽張、扭傷、受壓等積累性損傷所致(一)病因與病理長久坐位、彎腰者腰部肌肉、筋膜重復(fù)損傷急性腹扭傷未經(jīng)及時(shí)治療可致腰肌勞損病理改變：肌肉、筋膜及韌帶無菌性炎癥腰腿痛專題培訓(xùn)第11頁(二)臨床表現(xiàn)與診療臨床表現(xiàn)：重復(fù)腰部鈍痛或酸脹沉重感晨起重、活動(dòng)減輕，勞累、氣候改變加重有壓痛點(diǎn)，封閉后癥狀減輕或消失輕者腰部活動(dòng)不受限，重者腰部活動(dòng)受限下肢無感覺、肌力及反射異常直腿抬高試驗(yàn)陰性

腰腿痛專題培訓(xùn)第12頁腰椎間盤突出癥腰腿痛專題培訓(xùn)第13頁腰椎間盤腰腿痛專題培訓(xùn)第14頁

椎間盤壓力負(fù)荷改變腰腿痛專題培訓(xùn)第15頁定義——是因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)一個(gè)綜合征。是腰腿痛常見原因之一。腰腿痛專題培訓(xùn)第16頁歷史發(fā)展國外：最早認(rèn)為是軟骨瘤，并進(jìn)行手術(shù)。1932年美國青年醫(yī)生Joseph.barr.首次提出腰椎間盤突出是腰腿痛可能病因，他介紹一例經(jīng)典病人由神經(jīng)科醫(yī)生Jasonmixter完成手術(shù)，術(shù)后病理匯報(bào)仍為軟骨瘤；二人經(jīng)復(fù)習(xí)研究既往手術(shù)病例，共同在<新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志>發(fā)表了名為《累及椎管椎間盤破裂》論文。－－第一篇關(guān)于椎間盤突出文章國內(nèi)：1946年天津骨科醫(yī)院方先之教授1954年在[外科學(xué)報(bào)]發(fā)表文章。名稱改變：腰椎間盤纖維環(huán)破裂癥、腰椎間盤脫出癥，腰椎間軟骨盤突出癥等稱謂?，F(xiàn)統(tǒng)稱腰椎間盤突出癥。腰腿痛專題培訓(xùn)第17頁發(fā)病部位：以L4~L5（國內(nèi)）和L5~S1（國外）最高，單間隙突出占90%~96%，多間隙同時(shí)發(fā)病者僅占5%~22%。發(fā)病年紀(jì)：20~50歲，以30～40歲最多發(fā)；老年人發(fā)病率極低；男女比為4~6：1；20歲以內(nèi)者占6％。發(fā)病率：Andrae在368例尸撿中，發(fā)覺15.2％有椎間盤突出。在40歲以上尸撿中，發(fā)覺約有1/3有椎間盤突出。尸撿發(fā)覺椎間盤突出率較高，而生前有表現(xiàn)者人極少。腰腿痛專題培訓(xùn)第18頁椎間盤解剖生理概要組成：1、上下軟骨板：無血供、無感覺纖維。2、髓核：含水80%，以蛋白粘多糖為主,少許膠原纖維。含有高度彈性和膨脹性。無血供、無感覺纖維。3、纖維環(huán)：膠原纖維（50%-70%）和纖維軟骨組成。表面有血供和感覺纖維（屬竇椎神經(jīng)支配——腰痛原因）。腰腿痛專題培訓(xùn)第19頁腰腿痛專題培訓(xùn)第20頁病因基本原因：椎間盤退行性變。積累傷力是椎間盤變性主要原因。腰腿痛專題培訓(xùn)第21頁遺傳：有陽性家族史病人21歲以前發(fā)病率高5倍。妊娠：身高和體重：過高過胖者年紀(jì)：中年最高，20~50歲占64%，40歲以上占36%。外傷和職業(yè)：司機(jī)脊柱畸形和生理曲度改變：外傷骨折造成畸形吸煙：糖尿病：種族：印第安人、非洲黑人發(fā)病率極低。誘發(fā)因素腰腿痛專題培訓(xùn)第22頁病理分型膨隆型：部分破裂，表面完整。突出型：完全破裂，僅有后縱韌帶覆蓋。脫垂游離型：完全游離進(jìn)入椎管。Schmorls結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型。腰腿痛專題培訓(xùn)第23頁腰腿痛專題培訓(xùn)第24頁分型Schmorlnodus腰腿痛專題培訓(xùn)第25頁病理椎間盤腰腿痛專題培訓(xùn)第26頁正常椎間盤CT圖片腰腿痛專題培訓(xùn)第27頁經(jīng)典椎間盤突出－CT片突出髓核腰腿痛專題培訓(xùn)第28頁巨大游離型髓核脫出腰腿痛專題培訓(xùn)第29頁臨床分期突出前期：相當(dāng)與膨隆型；表現(xiàn)可有腰部不適或疼痛，但無放射痛、下肢痛。椎間盤突出期：分膨隆型、破裂型、游離型。神經(jīng)根常發(fā)生急性創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)造成充血、水腫和炎性滲出。突出晚期：因病程長而發(fā)生各種繼發(fā)性病理改變。突出物纖維化或鈣化—椎間盤整個(gè)退變。長時(shí)間壓迫－神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)損害。黃韌帶肥厚：正常2~4mm；整個(gè)椎間關(guān)節(jié)退變與增生；——造成繼發(fā)性椎管狹窄腰腿痛專題培訓(xùn)第30頁髓核突出后幾個(gè)轉(zhuǎn)歸毛細(xì)血管進(jìn)入，吞噬細(xì)胞吞噬部分髓核組織；癥狀減輕，“治愈”；水分吸收、突出髓核瘢痕化，體積縮小，壓迫減輕；癥狀減輕，“治愈”；突出髓核不停增多，壓迫加重；突出物瘢痕化并逐步鈣化。壓迫粘連加重。－－癥狀體征加重，必須手術(shù)治療。腰腿痛專題培訓(xùn)第31頁典型表現(xiàn)癥狀:1.腰痛：常見，竇椎神經(jīng)引發(fā)；

2.坐骨神經(jīng)痛:行走活動(dòng)后加重休息后緩解；原因有三：

a.炎性物質(zhì)刺激(化學(xué)和本身免疫反應(yīng))；

b.神經(jīng)根水腫(靜脈和淋巴回流不暢)，敏感性增加；

c.神經(jīng)根缺血(髓核壓迫)。

3.馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)：多見于巨大脫出或脫垂游離型。腰腿痛專題培訓(xùn)第32頁1.腰椎側(cè)凸體征腰腿痛專題培訓(xùn)第33頁腰腿痛專題培訓(xùn)第34頁2.腰部活動(dòng)受限。3.壓痛及骶棘肌痙攣。4.直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性(正常神經(jīng)根在直腿抬高50°~70°時(shí)有3~5mm移位)。腰腿痛專題培訓(xùn)第35頁5.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：感覺異常、肌力下降、反射減弱。腰腿痛專題培訓(xùn)第36頁臨床表現(xiàn)麻木：L5皮節(jié)區(qū),大腿后方,下肢前外側(cè),足和踇趾內(nèi)側(cè)肌無力踝、趾背伸力下降小腿前群肌肉萎跟腱反射無異常L4/5椎間盤突出：L5神經(jīng)根腰腿痛專題培訓(xùn)第37頁臨床表現(xiàn)感覺異常

S1皮節(jié),小腿后方，外踝及足外側(cè)痛、觸覺減退肌無力

趾和足跖屈力減弱小腿后群肌肉萎縮跟腱反射減弱L5S1椎間盤突出：S1神經(jīng)根腰腿痛專題培訓(xùn)第38頁

輔檢1、X線片：嚴(yán)重時(shí)可見椎間隙顯著狹窄。2、CT片和MRI片：可確診。3、肌電圖：神經(jīng)干電生理改變腰腿痛專題培訓(xùn)第39頁X光片和CT平片正常圖形腰腿痛專題培訓(xùn)第40頁診斷

年紀(jì)，病史、癥狀、體征、X片、CT片、必要時(shí)MRI片---可確診，僅有CT、MRI片不應(yīng)診療為本病。腰腿痛專題培訓(xùn)第41頁判別診療(1)腰椎管狹窄癥起病隱匿，進(jìn)展緩饅，臨床癥狀較重腰痛，臀部痛，下肢麻木、疼痛，間歇性跛行CT、CTM或MRI可判別(2)腰椎滑脫受累椎體、上關(guān)節(jié)突、橫突向前滑移腰骶疼痛，彎腰加重，平臥減輕，翻身困難腰椎側(cè)位片：受累椎體在下位椎體上方滑移腰腿痛專題培訓(xùn)第42頁(3)腰椎結(jié)核起病遲緩，早期癥狀不經(jīng)典病情進(jìn)展出現(xiàn)腰痛，勞累加重，休息減輕低熱、盜汗、食欲不振、消瘦等全身癥狀后期出現(xiàn)下肢麻木、疼痛，大小便功效障礙血沉、X線、CT、MRI有利于判別腰腿痛專題培訓(xùn)第43頁(4)脊柱腫瘤脊柱腫瘤：腰痛進(jìn)行性加重，夜間重腰椎間盤突出癥：腰痛間歇性，加重緩解原因同位素掃描、MRI檢驗(yàn)有利于早期發(fā)覺(5)椎管內(nèi)腫瘤癥狀為漸進(jìn)性，無顯著外傷史，無緩解原因腰椎棘突壓痛、叩痛不顯著直腿抬高試驗(yàn)不經(jīng)典椎管造影及MRl有判別作用腰腿痛專題培訓(xùn)第44頁兒童椎間盤突出臨床特點(diǎn)診療前癥狀連續(xù)時(shí)間從幾個(gè)月到一年不等；主要癥狀是機(jī)械性背痛和腿部肌肉擔(dān)心；主要體征是直腿抬高試驗(yàn)陽性，有時(shí)以側(cè)凸畸形或者腰部肌肉痙攣表現(xiàn)為主；其它神經(jīng)學(xué)癥狀和表現(xiàn)不常見，亦即沒有坐骨神經(jīng)痛；MRI檢驗(yàn)可確診；手術(shù)治療為主。腰腿痛專題培訓(xùn)第45頁青少年腰椎間盤突出癥創(chuàng)傷史經(jīng)常被認(rèn)為是常見病因；先天性畸形和遺傳原因已被認(rèn)為是病因之一；主要癥狀是脊柱僵硬、繼發(fā)性脊柱側(cè)彎，活動(dòng)后下腰部疼痛和肌張力增高；能夠沒有腰痛癥狀或者較輕；神經(jīng)系統(tǒng)體征非常少見；保守治療為主，無效時(shí)主動(dòng)手術(shù)治療。腰腿痛專題培訓(xùn)第46頁老年性腰椎間盤突出癥特點(diǎn)經(jīng)常伴有腰椎管狹窄癥；高位（L3～4和L2～3椎間隙）和巨大椎間盤突出相對(duì)較多；確診后以手術(shù)治療為主腰腿痛專題培訓(xùn)第47頁

治療保守治療：有限手術(shù)療法：手術(shù)治療：腰腿痛專題培訓(xùn)第48頁一.保守治療：80%病人可經(jīng)此法緩解或治愈。目標(biāo)：是使椎間盤突出部分和受到刺激神經(jīng)炎性水腫加速消退，從而減輕或解除對(duì)神經(jīng)根壓迫。適應(yīng)癥：1.年輕、首次發(fā)作或病程較短（三月以內(nèi)）者。2.休息后癥狀可自行緩解者。3.X片顯示無顯著椎管狹窄征象。4.CT、MRI顯示為輕度突出者。方法：見后；腰腿痛專題培訓(xùn)第49頁保守治療方法：1、絕對(duì)臥床休息1月左右，3月內(nèi)不彎腰。2、連續(xù)牽引：可使椎間隙略為增寬。3、理療：解除痙攣。4、硬膜外腔封閉（將消炎止痛藥直接送到局部）。5、靜脈用脫水、激素、及消炎止痛藥。腰腿痛專題培訓(xùn)第50頁三維牽引床腰腿痛專題培訓(xùn)第51頁腰椎牽引作用：①減輕椎間盤壓力；②促進(jìn)炎癥消退；③解除肌肉痙攣。腰腿痛專題培訓(xùn)第52頁二.有限手術(shù)療法：髓核化學(xué)溶解法：膠原酶注射。經(jīng)皮髓核切吸術(shù)：適于膨出或輕度突出型。激光消融術(shù)：三.手術(shù)治療：常規(guī)手術(shù)：全椎板、半椎板、開窗法。椎間盤鏡：與開窗法相同。人工髓核和椎間盤置換術(shù)。腰腿痛專題培訓(xùn)第53頁腰椎間盤突出癥手術(shù)適應(yīng)征確診后經(jīng)過正規(guī)保守（一月左右，有認(rèn)為應(yīng)有3～6個(gè)月）治療無效者；病程三月以上，有經(jīng)典神經(jīng)根定位體征者或者有馬尾受壓表現(xiàn)者；影像學(xué)檢驗(yàn)顯示為顯著或破裂型巨大突出、脫出者；老年患者（經(jīng)常合并有腰椎管狹窄）。青少年患者（常有遺傳原因或外傷史）保守治療無效者；腰腿痛專題培訓(xùn)第54頁病例：男性，48歲，腰腿痛3月巨大破裂型髓核脫出，髓核向下脫出腰腿痛專題培訓(xùn)第55頁腰椎間盤突出癥－－髓核摘除術(shù)切口大?。?cm左右腰腿痛專題培訓(xùn)第56頁單側(cè)椎板開窗手術(shù)時(shí)間：30～60分鐘腰腿痛專題培訓(xùn)第57頁摘除髓核組織破裂型椎間盤髓核巨大脫出患者腰腿痛專題培訓(xùn)第58頁椎間盤鏡系統(tǒng)腰腿痛專題培訓(xùn)第59頁腰腿痛專題培訓(xùn)第60頁腰5骶1椎間盤髓核突出癥

－病例1腰腿痛專題培訓(xùn)第61頁

行髓核摘除、椎間植骨、

RF椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)腰腿痛專題培訓(xùn)第62頁病例—年行穿刺抽吸術(shù)（第一次手術(shù)）腰腿痛專題培訓(xùn)第63頁穿刺抽吸術(shù)后復(fù)查腰腿痛專題培訓(xùn)第64頁行單純椎間盤髓核摘除術(shù)后

復(fù)診（第二次手術(shù)后一年）出現(xiàn)手術(shù)間隙顯著不穩(wěn)征像腰腿痛專題培訓(xùn)第65頁Quadrant微創(chuàng)可擴(kuò)張通道系統(tǒng)Quadrant通道系統(tǒng)是樞法模企業(yè)在以往Metrix椎間盤鏡系統(tǒng)和X-tube通道系統(tǒng)基礎(chǔ)上深入改良研制新一代腰椎微創(chuàng)系統(tǒng)。其應(yīng)用面廣，可應(yīng)用于全部腰椎退行性疾病手術(shù)治療。腰腿痛專題培訓(xùn)第66頁腰腿痛專題培訓(xùn)第67頁腰腿痛專題培訓(xùn)第68頁腰腿痛專題培訓(xùn)第69頁腰腿痛專題培訓(xùn)第70頁腰腿痛專題培訓(xùn)第71頁腰腿痛專題培訓(xùn)第72頁腰椎間盤突出癥手術(shù)

－－內(nèi)固定指征應(yīng)明白：是否行內(nèi)固定，在脊柱外科領(lǐng)域有很大爭(zhēng)議；髓核突出是造成腿痛主要原因，單純髓核摘除即可取得很好療效，然而，當(dāng)髓核突出伴有超出6個(gè)月或更長時(shí)間腰痛，并經(jīng)過檢驗(yàn)證實(shí)有腰椎節(jié)段不穩(wěn)時(shí)，應(yīng)考慮行椎間植骨融合術(shù)；在復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出，二次手術(shù)時(shí)可考慮行融合術(shù)，因?yàn)閺?fù)發(fā)本身就說明有腰椎不穩(wěn)，而且顯露這個(gè)節(jié)段時(shí)需要做更大切口和暴露有可能加重不穩(wěn)。腰腿痛專題培訓(xùn)第73頁

人工髓核腰腿痛專題培訓(xùn)第74頁人工椎間盤腰腿痛專題培訓(xùn)第75頁腰腿痛專題培訓(xùn)第76頁常規(guī)手術(shù)遠(yuǎn)期療效

（候樹勛匯報(bào)）單純性開窗髓核摘除手術(shù)患者優(yōu)良率達(dá)83.8％；半椎板切除髓核摘除手術(shù)優(yōu)良率為77.3％；全椎板切除髓核摘除手術(shù)優(yōu)良率僅為43.5%;影像學(xué)改變：全部患者術(shù)后都有不一樣程度椎間高度丟失，術(shù)后9年平均丟失36％，絕大多數(shù)患者并沒有出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)癥狀。－－所以，髓核摘除術(shù)依然是治療腰椎間盤突出癥可靠有效治療方法腰腿痛專題培訓(xùn)第77頁腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)關(guān)于術(shù)后復(fù)發(fā)率：國外報(bào)道為5％～20％，國內(nèi)報(bào)道為1.8%％～6.3%；復(fù)發(fā)原因：節(jié)段定位錯(cuò)誤和/