ICU病房的設(shè)計(jì)與管理

ICU病房的設(shè)計(jì)與管理1現(xiàn)在是1頁\一共有77頁\編輯于星期一2產(chǎn)科醫(yī)師唯一工作?現(xiàn)在是2頁\一共有77頁\編輯于星期一3現(xiàn)在是3頁\一共有77頁\編輯于星期一4現(xiàn)在是4頁\一共有77頁\編輯于星期一5孕產(chǎn)婦死亡--------500,000/年最常見死亡原因:

產(chǎn)科出血---------25-30%栓塞性疾病---------10%子癇前期----------8%Maternal-fetalMedicine現(xiàn)在是5頁\一共有77頁\編輯于星期一6Women

shouldnotdiegivingbirthWHO現(xiàn)在是6頁\一共有77頁\編輯于星期一7Whatwilldowewanttodoforpregnantwomen?現(xiàn)在是7頁\一共有77頁\編輯于星期一8建立產(chǎn)科ICUYes?NO?現(xiàn)在是8頁\一共有77頁\編輯于星期一9由于產(chǎn)科患者的特殊性,建立產(chǎn)科Icu是分娩中心降低孕產(chǎn)婦死亡的有效措施MabieandSibai,1990現(xiàn)在是9頁\一共有77頁\編輯于星期一10ICU=intensive

careunit?加強(qiáng)醫(yī)護(hù)病區(qū)IntermediateCareUnits重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)IntensiveCareUnits

現(xiàn)在是10頁\一共有77頁\編輯于星期一11名稱加強(qiáng)醫(yī)療區(qū)重癥監(jiān)護(hù)區(qū)收治范圍生命體征穩(wěn)定可能發(fā)展為不穩(wěn)定生命體征不穩(wěn)定、需要多臟器功能支持治療的患者。治療模式?？浦委?、基礎(chǔ)生命支持高級生命支持、會診、專科治療管理模式半開放式管理有節(jié)制的探視、陪護(hù)；?？漆t(yī)生直接管理，ICU醫(yī)生協(xié)助管理。封閉式管理；免陪護(hù)、家屬電視探視ICU醫(yī)生直接負(fù)責(zé)，?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)?？铺幚?。費(fèi)用床位費(fèi)100元。一項(xiàng)/多項(xiàng)的監(jiān)測項(xiàng)目。根據(jù)病情可選擇（特護(hù)、一級、二級等護(hù)理級別）床位費(fèi)100元。24小時(shí)連續(xù)監(jiān)測項(xiàng)目特護(hù)收費(fèi)現(xiàn)在是11頁\一共有77頁\編輯于星期一12ObstetricIntermediateCareUnits

=

產(chǎn)科醫(yī)師與護(hù)士+ICU醫(yī)師與護(hù)士?現(xiàn)在是12頁\一共有77頁\編輯于星期一13

能否正確處理一名急性患病的年輕孕婦及胎兒,可顯示出一名醫(yī)師與眾不同的臨床能力,恐怕在醫(yī)學(xué)界沒有比這更好的機(jī)會了

陳敦金現(xiàn)在是13頁\一共有77頁\編輯于星期一14產(chǎn)科出血重癥患者救治的主要技術(shù)呼吸支持技術(shù)循環(huán)支持技術(shù)心肺腦復(fù)蘇術(shù)感染控制技術(shù)血液凈化技術(shù)營養(yǎng)支持技術(shù)現(xiàn)在是14頁\一共有77頁\編輯于星期一15Time時(shí)間History病史Examination體檢Investigations研究Diagnosis診斷Treatment處理現(xiàn)在是15頁\一共有77頁\編輯于星期一16現(xiàn)在是16頁\一共有77頁\編輯于星期一17血流動力學(xué)監(jiān)測生命體征監(jiān)測治療指導(dǎo)臨床研究現(xiàn)在是17頁\一共有77頁\編輯于星期一18Circulation循環(huán)血壓評估組織灌注

意識水平外周表現(xiàn)尿量酸中毒評估出血性休克原因現(xiàn)在是18頁\一共有77頁\編輯于星期一19血流動力學(xué)監(jiān)測內(nèi)容體循環(huán)

心率;血壓：無創(chuàng)血壓；有創(chuàng)血壓中心靜脈壓肺循環(huán)

肺動脈壓;肺動脈鑲嵌壓氧代謝現(xiàn)在是19頁\一共有77頁\編輯于星期一20現(xiàn)在是20頁\一共有77頁\編輯于星期一21血壓現(xiàn)在是21頁\一共有77頁\編輯于星期一22休克與血壓血壓、脈率、脈壓差和尿量仍是判斷低容量休克和指導(dǎo)復(fù)蘇常用的指標(biāo),但不是反映休克復(fù)蘇最有效、最敏感的指標(biāo)!!!復(fù)蘇;2005現(xiàn)在是22頁\一共有77頁\編輯于星期一23休克復(fù)蘇效果不再是僅僅滿足于循環(huán)功能穩(wěn)定糾正組織細(xì)胞缺氧維護(hù)正常的細(xì)胞功能為最終目標(biāo)現(xiàn)在是23頁\一共有77頁\編輯于星期一24普通血壓表休克狀態(tài)時(shí)與有創(chuàng)測壓比較誤差大于30mmg比例占50%

（CohnJ.NJAMA1967119:118）現(xiàn)在是24頁\一共有77頁\編輯于星期一25有創(chuàng)血壓監(jiān)測嚴(yán)重休克、低血壓需反復(fù)測壓者手術(shù)大而復(fù)雜并可能或已經(jīng)大量出血者術(shù)中及術(shù)后需控制性降壓或血壓波動者使用血管活性藥物需連續(xù)監(jiān)測血壓者現(xiàn)在是25頁\一共有77頁\編輯于星期一26現(xiàn)在是26頁\一共有77頁\編輯于星期一27現(xiàn)在是27頁\一共有77頁\編輯于星期一28ArteriallineSalinefillednon-compressibletubingPressuretransducer&automaticflushingsystemPressurebag現(xiàn)在是28頁\一共有77頁\編輯于星期一29病情及出血量監(jiān)測現(xiàn)在是29頁\一共有77頁\編輯于星期一30休克指數(shù)

脈搏/收縮壓(正常<0.5)

0.5-1：失血約500-750ml（<總血量的20%）=1：失血約1000-1500ml（20-30%）=1.5：失血約1800-2000ml（30-50%）》2：失血約2500ml以上（>50-70%）現(xiàn)在是30頁\一共有77頁\編輯于星期一31CVP(Centralvenouspressure)現(xiàn)在是31頁\一共有77頁\編輯于星期一32CVPinterpretationEnddiastolicvolumeEnddiastolicpressurex現(xiàn)在是32頁\一共有77頁\編輯于星期一33CVPinterpretationEnddiastolicvolumeEnddiastolicpressurex現(xiàn)在是33頁\一共有77頁\編輯于星期一34CVPinterpretationEnddiastolicvolumeEnddiastolicpressureFluid現(xiàn)在是34頁\一共有77頁\編輯于星期一35CVPinterpretationEnddiastolicvolumeEnddiastolicpressureFluid現(xiàn)在是35頁\一共有77頁\編輯于星期一36CVPinterpretationEnddiastolicvolumeEnddiastolicpressureFluid現(xiàn)在是36頁\一共有77頁\編輯于星期一37CVP:藍(lán)線心率：點(diǎn)狀線血壓:紅棒現(xiàn)在是37頁\一共有77頁\編輯于星期一38BloodFFPColloid心率：點(diǎn)狀線CVP:藍(lán)線血壓:紅棒現(xiàn)在是38頁\一共有77頁\編輯于星期一39氧運(yùn)輸現(xiàn)在是39頁\一共有77頁\編輯于星期一40

O2DELIVERYAMOUNTCARRIED

Transport現(xiàn)在是40頁\一共有77頁\編輯于星期一41測定指標(biāo):CardiacOutputPreloadAfterloadContractility現(xiàn)在是41頁\一共有77頁\編輯于星期一42InvasiveHemodynamicMonitoringNon-InvasiveHemodynamicMonitoring現(xiàn)在是42頁\一共有77頁\編輯于星期一43InvasiveHemodynamicMonitoringIntra-ArterialCatheter

Continuous,directmeasurementofpressurewithinthecannulatedarteryasopposedtoindirectmethodsthatmeasurebloodflowRadialismostcommoninsertionsite

ConvenientportforfrequentABGmeasurement,blooddraws現(xiàn)在是43頁\一共有77頁\編輯于星期一44InvasiveHemodynamicMonitoringPulmonaryArteryCatheter

Flowdirectedmultiplelumencatheterintroducedintothepulmonaryarterythroughacentralvein(sameaccessasforCVPline)

ProvidesCVP,pulmonaryarterypressure,PCWP,CO

Additionalportsforrapidinfusionoffluidsorbloodcomponents現(xiàn)在是44頁\一共有77頁\編輯于星期一45SepsiswithrefractoryhypotensionoroliguriaUnexplainedorrefractorypulmonaryedema,heartfailure,oroliguriaSeverePIHwithpulmonaryedemaorpersistentoliguriaIntraoperativeorintrapartumcardiovasculardecompensationMassivebloodandvolumereplacementIndicationsforInvasiveMonitoring現(xiàn)在是45頁\一共有77頁\編輯于星期一46IndicationsforInvasiveMonitoringARDSShockofundefinedetiologySomechronicconditions,particularlyassociatedwithlaborormajorsurgery

NHYAclassIIIorIVcardiacdisease

Peripartumorperioperativecoronaryarterydisease現(xiàn)在是46頁\一共有77頁\編輯于星期一47ModernObstetricInvasiveMonitoringMultiplemedicalstudiesdonotshowabenefittoinvasivemonitoringMicromanagementPregnancy=“fluctuant”physiology現(xiàn)在是47頁\一共有77頁\編輯于星期一48ModernObstetricInvasiveMonitoringRefractorypulmonaryedemaoroliguria(particularlyinsettingofpreeclampsia)Certainheartconditions現(xiàn)在是48頁\一共有77頁\編輯于星期一49現(xiàn)在是49頁\一共有77頁\編輯于星期一50Non-Invasive

HemodynamicMonitoring

超聲經(jīng)食道超聲現(xiàn)在是50頁\一共有77頁\編輯于星期一51現(xiàn)在是51頁\一共有77頁\編輯于星期一52

氧代謝現(xiàn)在是52頁\一共有77頁\編輯于星期一53細(xì)胞足夠的氧供有效的氧利用生物氧化過程、ATP合成機(jī)體組織器官供能人體生命機(jī)能活動氧輸送現(xiàn)在是53頁\一共有77頁\編輯于星期一54現(xiàn)在是54頁\一共有77頁\編輯于星期一55臨床資料分析存活且無器官并發(fā)癥者最大氧債為8．0±1.5L/M2存活但伴有器官衰竭者最大氧債為26．8±7.0L/M2全部并發(fā)MODS的死亡病例最大氧債高達(dá)32．5±8.1L/M2

因此，氧債的大小或者說缺氧的輕重與病人預(yù)后有十分密切的關(guān)系臨床治療始終要把預(yù)防和糾正組織細(xì)胞缺氧置于優(yōu)先考慮的位置現(xiàn)在是55頁\一共有77頁\編輯于星期一56動脈血乳酸監(jiān)測現(xiàn)在是56頁\一共有77頁\編輯于星期一57血乳酸定量檢測在休克復(fù)蘇重要價(jià)值動脈乳酸正常值為1mmol/L，在危重病人允許達(dá)到2mmol/L高乳酸血癥早期迅速回復(fù)正常（12～24小時(shí)），常提示有較好的預(yù)后現(xiàn)在是57頁\一共有77頁\編輯于星期一58胃腸粘膜內(nèi)PC02

、pH(pHi)現(xiàn)在是58頁\一共有77頁\編輯于星期一59胃腸道粘膜胃腸道的血液供應(yīng)非常脆弱失血休克時(shí)，其低灌注狀態(tài)和缺血、缺氧性損害發(fā)生最早而且最嚴(yán)重現(xiàn)在是59頁\一共有77頁\編輯于星期一60胃腸道粘膜復(fù)蘇后，雖然血壓、脈率、尿量，血流動力學(xué)等項(xiàng)指標(biāo)可能已恢復(fù)正常，但胃腸道灌注可能仍然不足造成缺血、缺氧和胃腸粘膜屏障功能損傷在此基礎(chǔ)上，胃腸道內(nèi)細(xì)菌及毒素可以透過腸壁進(jìn)入血液形成內(nèi)毒素血癥成為休克后多器官功能不全(MODS)的重要始發(fā)誘因現(xiàn)在是60頁\一共有77頁\編輯于星期一61胃腸道粘膜直接原因：腸系膜血管的血管緊張素II受體的密度比其他部位高，因此對血管加壓物質(zhì)敏感性高腸粘膜細(xì)胞富含黃嘌呤氧化酶系統(tǒng)，在遭受缺血再灌流后，極易產(chǎn)生自由基損傷缺血和再灌注損傷可導(dǎo)致胃腸道粘膜的糜爛、潰瘍、出血壞死和細(xì)菌、毒素移位現(xiàn)在是61頁\一共有77頁\編輯于星期一62胃腸粘膜二氧化碳張力監(jiān)測現(xiàn)在是62頁\一共有77頁\編輯于星期一63胃腸粘膜的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)低灌注的損傷(休克,缺氧,感染)血流的重分布胃腸粘膜的血供不成比例地減少

絨毛頂端的組織pO2降低現(xiàn)在是63頁\一共有77頁\編輯于星期一64胃腸粘膜的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)缺血,缺氧,發(fā)生最早恢復(fù)最晚

胃腸道對缺血缺氧最為敏感現(xiàn)在是64頁\一共有77頁\編輯于星期一65胃腸粘膜的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

缺血,缺氧時(shí)20分內(nèi)淺表粘膜受損60分內(nèi)淺表粘膜破壞8~12小時(shí)粘膜壁受損現(xiàn)在是65頁\一共有77頁\編輯于星期一66胃腸粘膜張力測定的理論基礎(chǔ)CO2(組織內(nèi)新陳代謝產(chǎn)生的)=>血液循環(huán)=>排出體外CO2保持動態(tài)穩(wěn)定當(dāng)平衡破壞,CO2產(chǎn)生蓄積現(xiàn)在是66頁\一共有77頁\編輯于星期一67監(jiān)測原理Sampledra