養(yǎng)老中心院感感染管理制度

張掖同和醫(yī)院感染管理制度一、總則1、醫(yī)院要仔細(xì)貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》及《醫(yī)院感染管理方法》、《消毒管理方法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院感染管理是院長的重要職責(zé)，是醫(yī)院質(zhì)量與平安管理工作的重要組織部分;醫(yī)院成立院內(nèi)感染辦公室，全面負(fù)責(zé)院內(nèi)感染管理工作。2、建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測(cè)對(duì)象，統(tǒng)計(jì)住院病人感染率。3、院感室定期或不定期深化各科病房及重點(diǎn)科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物監(jiān)測(cè)，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。4、醫(yī)院要制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點(diǎn)管理項(xiàng)目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進(jìn)行核查。5、把對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成狀況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務(wù)人員與管理部門通報(bào)。6、建立醫(yī)院感染限制的在職教化制度，定期對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣揚(yáng)與教化。7、醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，要加強(qiáng)感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測(cè)工作。8、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)運(yùn)用。開展臨床用藥監(jiān)控，實(shí)施抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)過度運(yùn)用抗菌藥物的行為剛好予以干預(yù)。9、應(yīng)當(dāng)依據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)療衛(wèi)朝氣構(gòu)醫(yī)療廢物管理方法》的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。二、院感領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)院感領(lǐng)導(dǎo)小組：組長：李維東組員：羅桂琴、趙永生、楊海善、劉麗君、申秀玲、王琴2、辦公室負(fù)責(zé)人：羅桂琴３、基本職責(zé)1)領(lǐng)導(dǎo)小組在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染管理的日常工作。2)負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、院內(nèi)感染預(yù)防和限制工作。3)對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染限制委員會(huì)報(bào)告。4)對(duì)醫(yī)院感染及相關(guān)危急因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問題提出限制措施并指導(dǎo)實(shí)施。5)收集、整理、總結(jié)醫(yī)院感染監(jiān)控信息，并剛好向全院各部門、各科室反饋。6)對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事務(wù)進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出限制措施并協(xié)調(diào)組織有關(guān)部門進(jìn)行落實(shí)。7)對(duì)預(yù)防和限制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)狀況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。8)監(jiān)督考核醫(yī)療廢物分類管理、轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)中質(zhì)量限制。9)監(jiān)督考核消毒隔離制度的落實(shí)狀況。10)對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行預(yù)防和限制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。11)對(duì)消毒、滅菌物品進(jìn)行抽樣監(jiān)測(cè)。12)對(duì)醫(yī)院環(huán)境空氣、物表、運(yùn)用中的消毒劑、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。13)對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生平安防護(hù)工作供應(yīng)指導(dǎo)。14)參與消毒藥械和一次性運(yùn)用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。15)對(duì)科室設(shè)備、設(shè)施進(jìn)行平安檢查，防止隱患的發(fā)生。三、醫(yī)院感染管理基本制度（一）監(jiān)測(cè)管理制度1、醫(yī)院感染管理辦公室必需對(duì)病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，以駕馭本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染限制供應(yīng)科學(xué)依據(jù)。2、醫(yī)院感染管理辦公室應(yīng)實(shí)行前瞻性監(jiān)測(cè)方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測(cè)。每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會(huì)書面匯報(bào)和反饋。3、每年對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行評(píng)估，開展醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng)不少于每年監(jiān)測(cè)人數(shù)的10%，漏報(bào)率低于20%。4、對(duì)醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。5、必要時(shí)開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)目標(biāo)應(yīng)依據(jù)本院的特點(diǎn)、醫(yī)院感染的重點(diǎn)和難點(diǎn)確定。6、對(duì)重點(diǎn)部位醫(yī)院感染(呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、手術(shù)部位感染)制定監(jiān)控指標(biāo)。7、消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)醫(yī)院必需對(duì)消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)。滅菌效果合格率必需達(dá)到100%，不合格物品不得進(jìn)入臨床運(yùn)用部門。監(jiān)測(cè)方法執(zhí)行《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。進(jìn)入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療用品，應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》8、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測(cè)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：包括對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)。手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應(yīng)室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，應(yīng)剛好進(jìn)行監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)方法按國家規(guī)定，衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)符合國家規(guī)定。（二）消毒隔離制度1、醫(yī)務(wù)人員必需遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必需滅菌;接觸皮膚粘膜的器具和用品必需消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌;其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。全部醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。2、依據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法;手術(shù)器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌;油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選化學(xué)方法。3、化學(xué)滅菌或消毒，可依據(jù)不同狀況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。運(yùn)用化學(xué)消毒劑必需了解消毒劑的性能、作用、運(yùn)用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時(shí)留意有效濃度，并按要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)。更換滅菌劑時(shí)，必需對(duì)用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。4、病人運(yùn)用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)面罩、管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內(nèi)。濕化瓶應(yīng)為滅菌水，每日更換或消毒。呼吸機(jī)的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應(yīng)定期更換消毒。5、手部皮膚的清潔和消毒執(zhí)行衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》(2002年版)。6、地面的清潔與消毒：地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔;當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時(shí)，應(yīng)即時(shí)以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配制。拖洗工具應(yīng)有不同運(yùn)用區(qū)域的標(biāo)識(shí)，運(yùn)用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。7、醫(yī)院在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，依據(jù)不同狀況，對(duì)感染病人實(shí)行相應(yīng)隔離措施。（三）消毒藥械管理制度1、醫(yī)院感染辦公室負(fù)責(zé)全院運(yùn)用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理2、醫(yī)院感染管理辦公室依據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，對(duì)擬購入的消毒、滅菌藥械的資質(zhì)進(jìn)行審核，并具體負(fù)責(zé)醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購入、存儲(chǔ)和運(yùn)用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。3、醫(yī)院感染管理辦公室負(fù)責(zé)對(duì)消毒、滅菌藥械運(yùn)用效果進(jìn)行抽查，對(duì)存在的問題剛好匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)并提出改進(jìn)措施。4、選購 部門應(yīng)依據(jù)臨床須要和醫(yī)院感染管理辦公室對(duì)物資器材的審核看法進(jìn)行選購 ，按國家規(guī)定查驗(yàn)所需證件，監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量。5、醫(yī)院必需建立消毒、滅菌藥械的選購 和出入庫登記制度并由專人負(fù)責(zé)。6、醫(yī)院自配消毒藥時(shí)，應(yīng)建立消毒劑運(yùn)用登記冊(cè)，登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內(nèi)容，并嚴(yán)格依據(jù)無菌技術(shù)操作程序和所需濃度配制。7、醫(yī)院運(yùn)用消毒器械時(shí)也應(yīng)建立運(yùn)用登記冊(cè)，登記消毒對(duì)象、消毒時(shí)間、操作者和定期消毒效果的監(jiān)測(cè)結(jié)果以備查驗(yàn)。8、運(yùn)用部門應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)消毒、滅菌藥械的運(yùn)用范圍、方法、留意事項(xiàng);駕馭消毒、滅菌藥械的運(yùn)用濃度、配制方法、消毒對(duì)象、更換時(shí)間、影響因素等，發(fā)覺問題剛好報(bào)告醫(yī)院感染管理科。9、禁止醫(yī)院運(yùn)用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。（四）一次性運(yùn)用無菌醫(yī)療用品管理制度1、醫(yī)院所用一次性運(yùn)用無菌醫(yī)療用品必需統(tǒng)一選購 ，臨床科室不得自行購入和試用。一次性運(yùn)用無菌醫(yī)療用品只能一次性運(yùn)用。2、醫(yī)院感染管理辦公室仔細(xì)履行對(duì)一次性運(yùn)用無菌醫(yī)療用品的選購 管理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。3、醫(yī)院選購 的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復(fù)印件應(yīng)在醫(yī)院感染管理辦公室備案，即《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》，建立一次性運(yùn)用無菌醫(yī)療用品的選購 登記制度。4、在選購 一次性運(yùn)用無菌醫(yī)療用品時(shí)，必需進(jìn)行驗(yàn)收，除訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一樣，查驗(yàn)每箱(包)產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損，包裝標(biāo)識(shí)應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識(shí)。5、醫(yī)院設(shè)置一次性運(yùn)用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標(biāo)識(shí)不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床運(yùn)用。6、臨床運(yùn)用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)仔細(xì)檢查，若發(fā)覺包裝標(biāo)識(shí)不符合標(biāo)準(zhǔn)，包裝有破損、過效期和產(chǎn)品有無不潔等不得運(yùn)用;若運(yùn)用中發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異樣狀況時(shí)，應(yīng)馬上停止運(yùn)用，并按規(guī)定具體記錄現(xiàn)場狀況，必需剛好留取樣本送檢，均應(yīng)剛好報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室。7、醫(yī)院發(fā)覺不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)馬上停止運(yùn)用，并剛好報(bào)告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。8、一次性運(yùn)用無菌醫(yī)療用品運(yùn)用后，按國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》規(guī)定處置。9、對(duì)骨科內(nèi)固定器材、心臟起搏器、血管內(nèi)導(dǎo)管、支架等植入性或介入性的醫(yī)療器械，必需建立具體的運(yùn)用記錄。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品具有可追溯性。器材條形碼應(yīng)貼在病歷上。（五）醫(yī)療廢物管理制度1、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)依據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療廢物管理行政懲罰方法》和《醫(yī)療衛(wèi)朝氣構(gòu)醫(yī)療廢物管理方法》的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行嚴(yán)格的管理，未經(jīng)消毒或無害化處理，不得排放、清淘或作農(nóng)肥。2、醫(yī)院必需設(shè)置污水、污泥處理裝置，并有專人負(fù)責(zé)。3、污水處理人員必需經(jīng)過崗前培訓(xùn)，正確駕馭有關(guān)衛(wèi)生學(xué)問及設(shè)備操作技術(shù)。4、處理后的污水、污泥應(yīng)符合國家《醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)》，并定期檢測(cè)。5、化學(xué)毒性廢物的管理遵照《危急化學(xué)品平安管理?xiàng)l例》執(zhí)行。放射性廢物的管理遵照《放射性同位素與射線裝置放射防護(hù)條例》執(zhí)行。（六）醫(yī)院感染的分級(jí)防護(hù)管理制度1、工作人員上崗著裝符合要求(工作帽、白衣，必要時(shí)戴口罩、手套、隔離褲、隔離鞋、防護(hù)鏡、防護(hù)面罩)。2、工作人員發(fā)生醫(yī)院感染事務(wù)以及銳器傷、化學(xué)燒傷須剛好報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室。3、在進(jìn)行消毒工作時(shí)工作人員應(yīng)實(shí)行自我防護(hù)措施，防止因消毒操作不當(dāng)可能造成的人身損害。4、各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個(gè)人防護(hù)和公共環(huán)境的愛護(hù)，完成操作或離開工作區(qū)域時(shí)應(yīng)剛好摘手套，嚴(yán)禁工作人員穿工作服進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。5、醫(yī)院感染實(shí)行分級(jí)防護(hù)的原則適用對(duì)象：在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門(急)診以外的從事診療工作的醫(yī)護(hù)技人員防護(hù)配備：白外套、工作褲、內(nèi)層圓領(lǐng)工作服、工作鞋、戴工作帽和醫(yī)用口罩。防護(hù)要求：依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則（七）醫(yī)院感染培訓(xùn)制度1、感染管理辦公室每年年初必需制定出該年度的培訓(xùn)安排。2、全院醫(yī)務(wù)人員、行管人員及工勤人員都必需主動(dòng)參與預(yù)防、限制醫(yī)院感染相關(guān)學(xué)問的接著教化課程和學(xué)術(shù)溝通活動(dòng)；3、定期對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員、行管人員以及工勤人員進(jìn)行一次有針對(duì)性的醫(yī)院感染學(xué)問的培訓(xùn)活動(dòng)。4、感染管理專職人員必需加強(qiáng)醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。5、臨床科室不定期進(jìn)行醫(yī)院感染學(xué)問的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，時(shí)間不少于1學(xué)時(shí)，依據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生狀況和特點(diǎn)，提出有針對(duì)性的可行的措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。6、感染管理小組每月對(duì)全院醫(yī)院感染學(xué)問的駕馭及執(zhí)行狀況進(jìn)行檢查考核。剛好發(fā)覺問題，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)再進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)。（八）醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告制度1、各臨床科室必需對(duì)住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測(cè)。2、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理小組，同時(shí)在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱，并且仔細(xì)填報(bào)“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”。4、感染管理小組于每月30日后到各臨床科室收集狀況并簽收。5、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按<中華人民共和國傳染病防治法>的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。（九）洗手制度1、全院醫(yī)護(hù)人員在下列狀況下必需仔細(xì)依據(jù)“六步洗手法”清潔洗手；2、干脆接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)，接觸特殊易感病人前后；3、接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；4、進(jìn)行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；5、當(dāng)醫(yī)護(hù)人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。6、醫(yī)護(hù)人員洗手時(shí)應(yīng)當(dāng)徹底清洗簡單污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)等，洗干凈的手不得配戴飾物。7、醫(yī)護(hù)人員運(yùn)用肥皂洗手時(shí)，必需保證肥皂干燥。禁止將肥皂干脆浸泡在不漏水的肥皂盒中。(十)門診、急診消毒隔離制度1、全部診室必需設(shè)置流淌水洗手設(shè)備。2、各診室應(yīng)定時(shí)通風(fēng)，診療桌、診療椅、診療床等每天清潔，被血液、體液污染后應(yīng)剛好進(jìn)行擦拭消毒處理。3、與病人皮膚干脆接觸的診療床單、診療巾要一人一用一消毒。聽診器每天由醫(yī)生用75%酒精進(jìn)行擦拭消毒；血壓計(jì)袖帶每周由護(hù)士用消毒液進(jìn)行擦拭消毒處理。4、全部急救器材必需在讀滅菌的有效期內(nèi)運(yùn)用。做到一人一用一消毒或滅菌，并且清潔保存。5、病人運(yùn)用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、等要一人一用一消毒，用后馬上用消毒液浸泡消毒，并干燥保存。濕化瓶應(yīng)每日更換濕化液。6、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負(fù)責(zé)定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次；2%的戊二醛運(yùn)用效期不得超過二周；無菌包有效期不得超過7天；取用無菌物品時(shí)必需用持物鉗或持物鑷，持物鉗或持物鑷應(yīng)與容器配套，手持部分應(yīng)在罐外，浸泡液的高度為無菌鉗軸節(jié)以上2-3cm處，浸泡液每日添加，每周更換2次，容器每周滅菌2次；開啟的無菌敷料罐等應(yīng)每日更換。7、全部工作人員在接診過程中必需嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。每次診療操作前后必需仔細(xì)洗手、戴口罩。8、傳染病門診(肝炎、腸道門診等)應(yīng)按<中華人民共和國傳染病防治法>的規(guī)定，做到診室、人員、時(shí)間、器械固定；腸道門診應(yīng)設(shè)立專用坐便器。9、急診留觀病人發(fā)生醫(yī)院感染時(shí)，應(yīng)按要求于24小時(shí)內(nèi)報(bào)醫(yī)院感染管理小組。10、診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物的處理按<岳西縣醫(yī)療廢物管理方法>規(guī)定收集、轉(zhuǎn)運(yùn)和最終處置，禁止與生活垃圾混放。(十一)注射室消毒隔離制度1、布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)記清晰，設(shè)置流淌水洗手設(shè)備或手消毒液，每次注射前后應(yīng)洗手或消毒手一次。2、注射室工作人員必需嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，進(jìn)行無菌操作前先洗手，衣帽整齊并且必需戴口罩。3、注射時(shí)必需一人一針一管一用(包括皮試)，用后必需按相關(guān)規(guī)定將注射針頭放入銳器盒內(nèi)，同時(shí)留意搞好個(gè)人職業(yè)防護(hù)，防止被針頭刺傷。4、室內(nèi)用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機(jī)消毒室內(nèi)空氣每日三次，每次30分鐘以上；自然通風(fēng)每日兩次，每次30分鐘，保持室內(nèi)空氣簇新。每月定期做空氣細(xì)菌培育，細(xì)菌總數(shù)不得超過500cfu/m3、5、碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次。開啟的無菌敷料罐等應(yīng)每日更換。6、治療室運(yùn)用的持物鉗或持物鑷應(yīng)與容器配套。無菌罐、無菌鑷、盛碘酒、酒精瓶每周壓力蒸氣滅菌2次。對(duì)特殊感染病人應(yīng)與一般病人分開注射，所用物品器械單獨(dú)處理。7、抽出的藥液、啟開的靜脈輸用無菌液必需注明啟用時(shí)間，超過2小時(shí)不得運(yùn)用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時(shí)不得運(yùn)用。(十二)病房消毒隔離制度1、病人的安置應(yīng)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，依據(jù)疾病的傳播途徑實(shí)行相應(yīng)的隔離措施；對(duì)已確診的傳染病人應(yīng)馬上轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院隔離治療，在未轉(zhuǎn)之前，必需實(shí)行相應(yīng)的隔離治療措施。2、傳染病人應(yīng)在指定的范圍內(nèi)活動(dòng)，不準(zhǔn)亂串病室及外出。3、凡遇有厭氧菌等特殊感染的病人，應(yīng)嚴(yán)密隔離，用過的房間要消毒，用過的敷料要燒毀，對(duì)其被褥、衣服必需消毒；醫(yī)護(hù)人員出入病室必需穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次必需換衣、帽、鞋并剛好消毒處理。4、病人的被套、床單、枕套和診查單不準(zhǔn)帶有血、尿、便痕跡，做到隨臟隨換。禁止在病房、走道上清點(diǎn)衣被。5、病室內(nèi)要保持環(huán)境整齊，空氣簇新無異味，常常通風(fēng)換氣，消退污染。每日用紫外線進(jìn)行空氣消毒1次，每次1小時(shí)；地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時(shí)即刻用消毒液拖地消毒。6、病床每天濕式清掃一次，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物體表面隨時(shí)消毒。7、治療室、病房、廁所等的拖帕，應(yīng)標(biāo)識(shí)清晰，分開清洗，懸掛晾干，每周用消毒液浸泡消毒處理。8、血壓計(jì)袖帶應(yīng)每周清洗，特殊污染后隨時(shí)消毒。聽診器保持清潔，接觸病人后剛好消毒。9、彎盤、治療碗用后及放入消毒液進(jìn)行預(yù)處理浸泡消毒后，送消毒供應(yīng)室滅菌后再用；體溫計(jì)用后放入消毒液內(nèi)浸泡消毒，清水沖洗后晾干備用。10、患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，必需進(jìn)行床單元的終末消毒，其它物品按病室消毒隔離措施執(zhí)行。(十三)治療室消毒隔離制度1、治療室布局合理進(jìn)入治療室人員必需衣帽整齊，操作前應(yīng)洗手、戴口罩。2、治療室無菌物品與非無菌物品，嚴(yán)格分開放置。運(yùn)用無菌物品時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。3、室內(nèi)每日用紫外線空氣消毒機(jī)消毒室內(nèi)空氣每日1次，每次30分鐘以上；自然通風(fēng)每日兩次，每次30分鐘，保持室內(nèi)空氣簇新。4、抽出的藥液、啟開的靜脈輸用無菌液必需注明啟用時(shí)間，超過2小時(shí)不得運(yùn)用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時(shí)不得運(yùn)用。5、各種治療注射應(yīng)一人一針一管一用(含皮試)；用后針頭馬上放入銳器盒內(nèi)，針管及一次性輸液器應(yīng)專用容器內(nèi)，其它醫(yī)療垃圾嚴(yán)格按<岳西縣醫(yī)療廢物管理方法>進(jìn)行分類收集，凡不能回收的垃圾由后勤部統(tǒng)一進(jìn)行處理。6、體溫表應(yīng)在消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。7、取用無菌物品時(shí)必需用持物鉗或持物鑷，持物鉗或持物鑷應(yīng)與容器配套。碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放，每周更換二次；無菌罐、無菌鑷、盛碘酒、酒精的容器每周壓力蒸氣滅菌2次。(十四)手術(shù)室消毒隔離制度1、嚴(yán)格劃分干凈區(qū)與非干凈區(qū)，二者之間需設(shè)置緩沖區(qū)。2、凡進(jìn)入手術(shù)室的工作人員必需按規(guī)定統(tǒng)一穿手術(shù)專用衣、帽、鞋、口罩；外出時(shí)必需更衣，并換鞋或穿鞋套。3、無菌手術(shù)應(yīng)放在污染手術(shù)前做。4、感染手術(shù)一律謝絕參觀。5、手術(shù)室洗手、護(hù)士鋪臺(tái)、刷手、戴手套和手術(shù)協(xié)作均應(yīng)符合無菌操作要求。巡回護(hù)士進(jìn)行各種治療注射、拿放無菌物品。應(yīng)符合無菌操作要求。6、接送病人的手術(shù)平車必需留意剛好換輪或消毒，并保持清潔，平車上的鋪單應(yīng)一人一換。7、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負(fù)責(zé)定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次；2%的戊二醛運(yùn)用效期不得超過二周；無菌包有效期不得超過7天；開啟的無菌敷料罐等應(yīng)每日更換。8、工作人員必需熟識(shí)各種消毒液的濃度、配制及運(yùn)用方法，并可依據(jù)其效能定期檢測(cè)。9、無菌物品的存放應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)<消毒技術(shù)規(guī)范>執(zhí)行。10、手術(shù)室清潔用具必需嚴(yán)格分區(qū)運(yùn)用，不得混用。11、用紫外線殺菌燈消毒時(shí)，應(yīng)有消毒時(shí)間、操作人員簽名等項(xiàng)目登記和紫外線強(qiáng)度監(jiān)測(cè)登記。12、手術(shù)室工作人員必需依據(jù)廣泛預(yù)防措施作好個(gè)人防護(hù)。13、全部手術(shù)后的垃圾，必需依據(jù)<岳西縣醫(yī)療廢物管理方法>規(guī)定收集、轉(zhuǎn)運(yùn)和最終處置，禁止與生活垃圾混放，避開回流社會(huì)。(十五)換藥室消毒隔離制度1、換藥前必需按要求仔細(xì)洗手、戴口罩和帽子。2、碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放，每周更換2次，容器每周滅菌2次。開啟的無菌敷料罐等應(yīng)每日更換并滅菌；置于無菌儲(chǔ)槽內(nèi)的滅菌物品(棉球、紗布等)一經(jīng)打開，運(yùn)用時(shí)間最長不得超過24小時(shí)。3、保持室內(nèi)清潔，室內(nèi)物品及無菌容器面每日用消毒液擦拭消毒；地面濕式清掃，有專用拖把及抹布，用后消毒。每日紫外線照耀消毒。4、室內(nèi)禁止放其它無關(guān)物品。5、無菌傷口與污染傷口必需分區(qū)換藥。7、感染性敷料等污物應(yīng)放入黃色垃圾袋內(nèi)，每日作為醫(yī)療垃圾剛好清運(yùn)。工作程序1、醫(yī)院感染散發(fā)的報(bào)告與限制(1)當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)剛好向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人報(bào)告，并于24小時(shí)內(nèi)填表報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室。(2)科室監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人應(yīng)在醫(yī)院感染限制室的指導(dǎo)下，剛好組織經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士查找感染緣由，實(shí)行有效限制措施。(3)確診為傳梁病的醫(yī)院感染，按<傳染病防治法>的有關(guān)規(guī)定報(bào)告和限制。2、醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告與限制(1)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告①出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，醫(yī)院感染限制科應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長和醫(yī)務(wù)科，并通報(bào)相關(guān)部門。②經(jīng)調(diào)查證明出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門。(2)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)實(shí)行下列限制措施:①臨床科室必需剛好查找緣由，幫助調(diào)查和執(zhí)行限制措施。②醫(yī)院感染限制科必需剛好進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，基本步驟為:a、證明流行或暴發(fā)。對(duì)懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計(jì)算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證明有流行或暴發(fā)。b、查找感染源。對(duì)感染患者、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病源學(xué)檢查。c、查找引起感染的因素。對(duì)感染患者及四周人群進(jìn)行具體流行病學(xué)調(diào)查。d、制定和組織落實(shí)有效的限制措施。包括對(duì)患者作適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時(shí)隔離患者甚至?xí)和＝邮招禄颊?。e、分析調(diào)查資料，對(duì)病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述；分析流行或暴發(fā)的緣由，推想可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合試驗(yàn)室檢查結(jié)果和實(shí)行限制措施的效果綜合做出推斷。f、寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)閱歷，制定防范措施。③主管院長接到報(bào)告，應(yīng)剛好組織相關(guān)部門幫助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查與限制工作，并從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。④當(dāng)其它醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，應(yīng)對(duì)本地區(qū)或本院同類潛在危急因素進(jìn)行調(diào)查并實(shí)行相應(yīng)限制措施。⑤確診為傳染病的醫(yī)院感染，按<傳染病防治法>的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。3、消毒滅菌與隔離(1)醫(yī)務(wù)人員必需遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必需滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用器必需消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；特殊是感染患者用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。全部醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。(2)依據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒要首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學(xué)方法。(3)化學(xué)滅菌或消毒，可依據(jù)不同狀況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。運(yùn)用化學(xué)消毒劑必需了解消毒劑的性能、作用、運(yùn)用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時(shí)留意有效濃度，并定期監(jiān)測(cè)。更換滅菌劑時(shí)，必需對(duì)用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。(4)甲醛氣體滅菌參照<醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范>進(jìn)行。自然揮發(fā)薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和滅菌，也不行用于無菌物品的保存。甲醛不宜用于空氣的消毒。(5)連續(xù)運(yùn)用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)的管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必需每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應(yīng)用滅菌水。(6)手部皮膚的清潔和消毒應(yīng)達(dá)到以下要求:①洗手設(shè)備:a、病房及各診療科室設(shè)有流淌水洗手設(shè)施，開關(guān)有腳踏式、肘式或感應(yīng)式。b、肥皂應(yīng)保持清潔、干燥。c、可選用紙巾、擦手毛巾等擦干雙手。擦手毛巾應(yīng)保持清潔、干燥，每日消毒。d、不便于洗手時(shí)，可用快速手消毒劑。②洗手指征:a、接觸患者前后，特殊是在接觸有破損的皮膚、粘膜和侵入性操作前后。b、進(jìn)行無菌技術(shù)操作前后，進(jìn)入和離開隔離病房、icu、母嬰室、感染性疾病病房等重點(diǎn)部門時(shí)，戴口罩和穿、脫隔離衣前后。c、接觸血液、體液和被污染的物品后。d、脫手套后。③洗手方法:用清潔劑仔細(xì)揉搓掌心、指縫、手背、手指關(guān)節(jié)、指腹、指尖、拇指、腕部，10-15秒鐘，然后用流淌水洗凈。④手消毒指征:a、進(jìn)入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后。b、接觸血液、體液和被污染的物品后。c、接觸特殊感染病原體后。⑤手消毒方法:a、用快速手消毒劑揉搓雙手。b、用消毒劑浸泡雙手。⑥外科刷手應(yīng)用刷子蘸洗滌劑將指甲內(nèi)污物刷凈，并洗凈雙手臂，擦干，再用手消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時(shí)間必需符合要求。具體方法見<醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范>。(7)地面的清潔與消毒應(yīng)達(dá)到以下要求:①地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、糞便、體液等