神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展專家講座

神經(jīng)源性膀胱

康復(fù)治療進(jìn)展 勵建安南京醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展第1頁關(guān)鍵要素保持膀胱低壓!防止腎臟返流!沒有感染+沒有漏尿安全？清潔導(dǎo)尿技術(shù)飲水制度+膀胱訓(xùn)練藥品處理神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展第2頁逼尿肌-括約?。呵蚰液退堫^關(guān)系

逼尿?。▋λ蚰遥├s?。ㄋ堫^）神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展第3頁尿道括約肌功效性內(nèi)括約肌和解剖學(xué)外括約肌。內(nèi)括約?。嚎伤萁四虻篮桶螂最i隨膀胱儲尿量增加，內(nèi)括約肌不停增高壓力，從而使近端尿道壓力高于膀胱內(nèi)壓力。膀胱收縮時，膀胱頸和近端尿道括約肌向上向外牽拉，使其扁平結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)閳A形結(jié)構(gòu)，阻力下降。外括約肌：橫紋肌，收縮使尿道阻斷。神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展第4頁貯尿膀胱內(nèi)低壓力括約肌關(guān)閉排尿隨意開啟逼尿肌收縮括約肌開放協(xié)同能力正常膀胱功效神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展第5頁(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)貯尿期Stretch

Receptors神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展第6頁(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)ClickSlideToEnd排尿期Stretch

Receptors神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展第7頁貯尿期排尿期膀胱內(nèi)壓膀胱充盈

第一次膀胱充盈感

正常排尿感膀胱充盈

排尿循環(huán)神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展第8頁

膀胱神經(jīng)支配大腦皮質(zhì):允許&注意力腦干:開關(guān)和協(xié)調(diào)T11-L1,2:交感神經(jīng)纖維：貯尿S2-4:副交感神經(jīng)纖維:排尿S2-4:陰部神經(jīng):控制外括約肌神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展第9頁(副交感神經(jīng)纖維)(內(nèi)括約肌)(外括約肌)(交感神經(jīng)纖維)(抑制副交感效應(yīng))Ach（軀體神經(jīng)）逼尿肌神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展第10頁排尿過程在充盈初始階段，膀胱內(nèi)沒有任何感覺；當(dāng)膀胱充盈到一定程度時，膀胱壁牽張感受器受到刺激而興奮，發(fā)出沖動沿盆神經(jīng)傳入骶髓排尿中樞，再經(jīng)脊髓上傳至腦橋排尿中樞和大腦額葉皮層。當(dāng)大腦額葉發(fā)出允許排尿指令時，腦橋開啟排尿過程，排尿中樞M區(qū)活動，興奮骶髓逼尿肌中樞，經(jīng)過副交感神經(jīng)興奮M受體使逼尿肌收縮；同時抑制脊髓胸腰段交感中樞活性，使膀胱頸、后尿道阻力下降；另外還抑制陰部神經(jīng)興奮性，松弛尿道外括約肌，從而排出尿液。神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展第11頁神經(jīng)源膀胱排尿功效重塑低壓膀胱充分儲尿充分排尿避免失禁保證容量神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展第12頁關(guān)鍵辦法明確膀胱容量-壓力關(guān)系確定儲尿/排尿障礙有放矢,處理障礙神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展第13頁神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展第14頁簡易容量測定缺點無法統(tǒng)計壓力-容量改變無法合理控制充盈速度測量精度粗糙操作麻煩神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展第15頁神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展第16頁新型膀胱功效測定訓(xùn)練儀神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展第17頁神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展第18頁參數(shù)設(shè)置最大灌入量：是指往患者膀胱內(nèi)灌注液體時所需要最大體積，能夠依據(jù)實際需要來設(shè)定。流量系數(shù)：定義電機(jī)旋轉(zhuǎn)一圈所灌注液體量，請設(shè)置為0.36。壓力報警值：依據(jù)患者情況不一樣來進(jìn)行設(shè)置，設(shè)置范圍依據(jù)實際情況為準(zhǔn)，比如40cmH2O，那么在主界面上40cmH2O處會有一條紅線，而且假如患者膀胱內(nèi)壓力大于預(yù)設(shè)值時能夠看到壓力曲線超出紅線，而且會伴隨蜂鳴器報警。神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展第19頁測定模式監(jiān)控模式：指在醫(yī)師全程觀察患者和監(jiān)視設(shè)備模式，有時需要觀察到患者痛點或者漏點，即使超出了我們預(yù)設(shè)壓力報警線，還會繼續(xù)往患者體內(nèi)灌注液體，不過蜂鳴器會提醒已經(jīng)超出了預(yù)設(shè)壓力安全線，由醫(yī)師決定在什么時候停頓，從而到達(dá)保護(hù)患者目標(biāo)；安全模式：灌注壓力超出預(yù)設(shè)壓力報警線，設(shè)備會馬上終止灌注，從而起到保護(hù)患者作用。神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展第20頁神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展第21頁臨床價值確定膀胱安全容量和最大容量了解逼尿肌起始活動狀態(tài)分析逼尿肌痙攣程度分析括約肌狀態(tài)分析逼尿肌/括約肌協(xié)同能力治療：膀胱功效連續(xù)監(jiān)測和訓(xùn)練神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展第22頁臨床價值有效地評定膀胱容量-壓力關(guān)系滿足神經(jīng)源膀胱評定90%以上需求能夠提供準(zhǔn)確統(tǒng)計和分析操作簡便，安全有監(jiān)測和訓(xùn)練價值神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展第23頁安全容量是關(guān)鍵對神經(jīng)原性膀胱來說，單純了解膀胱絕對容量大小并無多大臨床意義，最主要是要了解膀胱安全容量，即膀胱內(nèi)壓力小于40cmH2O時容量。只有在膀胱安全容量范圍內(nèi)儲尿，上尿路功效才能得到保護(hù)。膀胱壓超出60cmH2O不出現(xiàn)漏尿提醒尿道括約肌功效正常神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展第24頁兒童膀胱容量小于2歲：膀胱容量（cc）=（2×年紀(jì)（歲）+2）×302歲或以上：容量（cc）=（年紀(jì)（歲）÷2+6）×30舉例：6月齡兒童

（2×0.5+2）×30=90ml4歲兒童

（4÷2+6）×30=240ml神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展第25頁逼尿肌-括約?。呵蚰液妄堫^關(guān)系神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展第26頁失禁逼尿肌張力異常增高括約肌張力正常副交感興奮神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展第27頁失禁逼尿肌張力正常括約肌張力降低骶叢損傷神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展第28頁失禁逼尿肌張力增高括約肌張力降低骶叢損傷+副交感興奮神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展第29頁潴留逼尿肌張力正常括約肌張力增高SCI早期交感興奮副交感抑制神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展第30頁潴留逼尿肌張力降低括約肌張力增高交感興奮+副交感抑制神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展第31頁潴留+失禁逼尿肌張力增高括約肌張力增高腎臟返流嚴(yán)重交感和副交感均興奮神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展第32頁損傷位于T11和S2之間交感神經(jīng)控制喪失副交感神經(jīng)過分興奮逼尿肌收縮尿道括約肌收縮膀胱內(nèi)壓增高膀胱容量降低出現(xiàn)緊迫性尿失禁造成腎臟返流和損害神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展第33頁脊髓S2-4損傷下尿路神經(jīng)控制全部喪失逼尿肌松弛尿道外括約肌松弛膀胱頸機(jī)制存在大膀胱尿失禁神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展第34頁治療目標(biāo)控制或消除感染使膀胱貯尿期保持低壓并適當(dāng)排空保持或改進(jìn)膀胱功效神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展第35頁失禁型障礙治療此型相當(dāng)于傳統(tǒng)分類無抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流動力學(xué)分類中逼尿肌反射亢進(jìn)、括約肌協(xié)同失調(diào)，逼尿肌無反射，外括約肌失神經(jīng)。治療標(biāo)準(zhǔn)：促進(jìn)膀胱貯尿和徹底排空。神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展第36頁抑制膀胱收縮、降低感覺傳入藥品治療：抗膽堿能制劑抑制逼尿肌神經(jīng)阻斷或選擇性骶神經(jīng)根切斷膀胱康復(fù)訓(xùn)練神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展第37頁增加膀胱出口阻力藥品：乙酰膽堿拮抗劑、擬α腎上腺素能藥手術(shù)：人工括約肌植入生物反饋、有規(guī)律排尿刺激等行為治療神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展第38頁其它抗利尿激素應(yīng)用外部集尿器間歇和連續(xù)性導(dǎo)尿尿流改道術(shù)神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展第39頁潴留型障礙相當(dāng)于傳統(tǒng)分類感覺及運動麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流動力學(xué)分類中逼尿肌無反射、外括約肌痙攣、逼尿肌反射亢進(jìn)，合并內(nèi)、外括約肌協(xié)同失調(diào)或痙攣。治療標(biāo)準(zhǔn)：促進(jìn)膀胱排空。神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展第40頁治療標(biāo)準(zhǔn)保持規(guī)律排尿降低殘余尿量（<100ml）防止腎臟返流降低泌尿系感染神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展第41頁增加膀胱內(nèi)壓與促進(jìn)膀胱收縮藥品治療：擬膽堿能制劑康復(fù)治療：清潔導(dǎo)尿、膀胱訓(xùn)練、手法電刺激：作用于膀胱及骶神經(jīng)運動支?？刹扇〗?jīng)皮電刺激或直腸內(nèi)刺激神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展第42頁減低膀胱出口阻力解除梗阻：如依據(jù)不一樣原因作前列腺切除和尿道狹窄修復(fù)或擴(kuò)張尿道內(nèi)括約肌：經(jīng)尿道膀胱頸切除和YV膀胱頸成型術(shù)，藥品治療采取α受體阻滯劑，降低膀胱出口壓力尿道外括約肌：尿道擴(kuò)張、陰神經(jīng)阻滯和尿道外括約肌切開術(shù)藥品治療：baclofen，肉毒毒素神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展第43頁處理策略和流程標(biāo)準(zhǔn)：恢復(fù)膀胱正常容量；增加膀胱順應(yīng)性，恢復(fù)低壓儲尿功效，降低膀胱-輸尿管返流，保護(hù)上尿路；降低尿失禁；恢復(fù)控尿能力；降低和防止泌尿系感染和結(jié)石形成等并發(fā)癥。目標(biāo):使患者能夠規(guī)律排出尿液，排尿間隔時間不短于3～4h，方便從事日?；顒?，而且夜間睡眠不受排尿干擾，降低并發(fā)癥。神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展第44頁早期處理策略因膀胱功效不穩(wěn)定、大量輸液、尿道損傷、手術(shù)等情況，早期處理以留置導(dǎo)尿為主。能夠采取經(jīng)尿道或經(jīng)恥骨上留置導(dǎo)尿方式，無須定時夾閉導(dǎo)尿管。這個階段最主要工作是預(yù)防膀胱過分儲尿和感染。要注意保持整個引流通路密閉性，保持尿道口或穿刺口干燥，不要隨意打開引流通路作消毒或清洗，以免帶入外界病菌。神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展第45頁恢復(fù)期處理策略進(jìn)入恢復(fù)期后，應(yīng)盡早拔除留置導(dǎo)尿管，評定逼尿肌和括約肌功效，制訂針對性治療方案，及早采取膀胱再訓(xùn)練、間歇導(dǎo)尿等方法，促進(jìn)患者到達(dá)預(yù)期康復(fù)目標(biāo)。當(dāng)患者自解尿量與殘余尿量比值靠近3:1時，稱為平衡膀胱。假如連續(xù)1周都到達(dá)3:1比值，即謂膀胱訓(xùn)練成功。神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展第46頁清潔導(dǎo)尿在清潔條件下，定時將尿管經(jīng)尿道插入膀胱，規(guī)律排空尿液方法。清潔定義是所用導(dǎo)尿物品清潔潔凈，會陰部及尿道口用清水清洗潔凈，無需消毒，插管前使用肥皂或洗手液洗凈雙手即可，不需要無菌操作。每４~６小時導(dǎo)尿一次，或據(jù)攝入量定。理想膀胱容量300~500ml。殘余尿少于80~100ml時，可停頓導(dǎo)尿。神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展第47頁目標(biāo)IC可使膀胱規(guī)律性充盈與排空靠近生理狀態(tài)，預(yù)防膀胱過分充盈。規(guī)律排出殘余尿量，降低泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)感染。使膀胱間歇性擴(kuò)張，有利于保持膀胱容量和恢復(fù)膀胱收縮功效。神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展第48頁改良膀胱沖洗法采取生理鹽水50ml/次，重復(fù)沖洗10-20次改良膀胱沖洗法。沖洗過程中屢次采集尿樣本進(jìn)行半定量計數(shù)，比較菌落數(shù)改變，能夠確定感染起源。神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展第49頁膀胱再訓(xùn)練膀胱再訓(xùn)練是依據(jù)學(xué)習(xí)理論和條件反射原理，經(jīng)過患者主觀意識活動或功效鍛煉來改進(jìn)膀胱儲尿和排尿功效，從而到達(dá)下尿路功效部分恢復(fù)，降低下尿路功效障礙對機(jī)體損害。主要包含：行為技巧、反射性排尿訓(xùn)練、代償性排尿訓(xùn)練（Valsalva屏氣法和Crede手法）、肛門牽張訓(xùn)練及盆底肌訓(xùn)練。目標(biāo)：促進(jìn)膀胱排空，防止感染，保護(hù)腎臟功效，提升患者生活質(zhì)量。神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展第50頁習(xí)慣訓(xùn)練習(xí)慣訓(xùn)練是基于排尿規(guī)律安排患者如廁時間方法。這種訓(xùn)練方法不但能提醒患者定時排尿，還可保持患者會陰部皮膚干潔。應(yīng)勉勵患者防止在安排時間以外排尿，但這在尿急時常會難以控制。神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展第51頁延時排尿

對于因膀胱逼尿肌過分活躍而產(chǎn)生尿急癥狀和反射性尿失禁患者，可采取此法。部分患者在逼尿肌不穩(wěn)定收縮開啟前可感覺尿急，并能收縮括約肌阻斷尿流出現(xiàn)，最終中止逼尿肌收縮。治療目標(biāo)為形成3-4h排尿間期，無尿失禁發(fā)生。神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展第52頁排尿意識訓(xùn)練（意念排尿）適合用于留置尿管患者。每次放尿前5min，患者臥于床上，指導(dǎo)其全身放松，想象自己在一個平靜、寬大衛(wèi)生間，聽著潺潺流水聲，準(zhǔn)備排尿，并試圖自己排尿，然后由陪同人員緩緩放尿。想象過程中，強(qiáng)調(diào)患者利用全部感覺。開始時可由護(hù)士指導(dǎo)，當(dāng)患者掌握正確方法后由患者自己訓(xùn)練，護(hù)士天天督促、問詢訓(xùn)練情況。神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展第53頁膀胱括約肌控制力訓(xùn)練慣用盆底肌練習(xí)法：主動收縮恥骨尾骨?。ǜ亻T括約肌），每次收縮連續(xù)10s，重復(fù)10次，每日3~5次。神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展第54頁肛門牽拉技術(shù)肛門遲緩牽拉使盆底肌痙攣緩解促使尿道括約肌痙攣緩解改進(jìn)流出道阻力神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展第55頁排尿反射訓(xùn)練發(fā)覺或誘發(fā)“觸發(fā)點”，促進(jìn)反射性排尿。常見“觸發(fā)點”：叩擊/觸摸恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)，擠壓陰莖龜頭等。聽流水聲、熱飲、洗溫水浴等均為輔助性辦法。叩擊時宜輕而快，防止重叩。擊頻率50~100次/min，扣擊次數(shù)100~500次。高位SCI患者普通都能夠恢復(fù)反射性排尿。神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展第56頁代償性排尿訓(xùn)練Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸10~12s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，預(yù)防腹部膨出，增加腹部壓力。神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展第57頁代償性排尿訓(xùn)練Crede手法：雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放在膀胱頂部（臍下方），逐步施力向內(nèi)下方壓，也可用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動。加壓時須遲緩輕柔，防止使用暴力和恥骨上直接加壓。過高膀胱壓力可造成膀胱損傷和尿液返流到腎臟?，F(xiàn)在有些人不主張使用神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的進(jìn)展第58頁水出入量控制訓(xùn)練定時、定量飲水和定時排尿制度