ICU常見(jiàn)心律失常的診治

（優(yōu)選）ICU常見(jiàn)心律失常的診治現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一ICU常見(jiàn)心律失常的類型根據(jù)心室律的快慢快速型心律失常緩慢型心律失?，F(xiàn)在是2頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一快速型心律失常心房撲動(dòng)、心房纖顫窄QRS波群心動(dòng)過(guò)速寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速單形室性心動(dòng)過(guò)速多形室性心動(dòng)過(guò)速室撲、室顫現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一緩慢型心律失常竇房傳導(dǎo)阻滯Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一分類根據(jù)解剖部位分類竇性房性結(jié)性室性現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一根據(jù)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有潛在影響對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速室撲、室顫高度房室傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有潛在影響竇性心動(dòng)過(guò)速持續(xù)性房性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)多源性/成對(duì)性室性期前收縮RonT型室性期前收縮其中前三項(xiàng)主要取決于心室率，超過(guò)150次/分，血流動(dòng)力學(xué)有影響；后二項(xiàng)有轉(zhuǎn)為室顫的風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響竇性心動(dòng)過(guò)緩Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯單源性房性期前收縮單源性室性期前收縮非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一診斷思維程序病史及問(wèn)診要點(diǎn)ICU患者心律失?？捎邪Y狀或無(wú)癥狀而由心電監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)要詢問(wèn)既往心臟病史，評(píng)估目前心功能狀態(tài)，以及伴發(fā)癥狀對(duì)整體病情的影響查找有無(wú)服用可誘發(fā)心律失常的藥物查找是否存在引發(fā)此次心律失常的其他病因與誘因現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一診斷思維程序常見(jiàn)誘因原發(fā)性或新發(fā)的心臟??；心肌缺血過(guò)度勞累、劇烈的精神或情緒刺激各種原因所致氧供不足嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂休克心力衰竭感染；急性中毒（食物、藥物、重金屬等）現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一診斷思維程序-心電圖的分析與診斷心電圖是心律失常診斷與鑒別診斷的重要手段和依據(jù)，無(wú)論查體發(fā)現(xiàn)或監(jiān)護(hù)顯示心律失常，一般應(yīng)做全導(dǎo)心電圖。對(duì)于心律失常波形較少或有異議不易鑒別時(shí)，可做較長(zhǎng)的心電圖記。心電圖的分析現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一診斷思維程序-心電圖的分析與診斷

P波的分析心電圖無(wú)P波，常提示房撲或房顫逆型P波并緊接在QRS波之前或終末部常提示為房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速或房室結(jié)心律逆型P波位于QRS波之后較遠(yuǎn)處常提示房室折返性心動(dòng)過(guò)速現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一診斷思維程序-心電圖的分析與診斷RR間隔的分析RR間隔完全不規(guī)則伴小f波，提示房顫伴有傳導(dǎo)比例不規(guī)律的大F波，提示房撲預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)，不易與室性心動(dòng)過(guò)速鑒別，能見(jiàn)△波的RR間隔絕對(duì)不等提示預(yù)激伴房顫現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一診斷思維程序-心電圖的分析與診斷寬QRS波群的分析與鑒別80%提示為室性心律失常，也可見(jiàn)于室上性心動(dòng)過(guò)速伴有束支傳導(dǎo)阻滯、差異性傳導(dǎo)預(yù)激綜合征現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一ICU心律失常的處理程序和原則評(píng)估心律失常病人：病人血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定有無(wú)嚴(yán)重的癥狀和體征這些癥狀和體征是否由心律失常所致

現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一血流動(dòng)力學(xué)情況分析胸痛？(提示心肌缺血或ACS？)有憋氣、呼吸困難（心功能不全？）低血壓（頭暈、眩暈、末梢循環(huán)障礙？休克）意識(shí)情況（腦低灌注？）若心律失常是上述癥狀和體征的原因，一般心率>150次/分或心率<35次/分?，F(xiàn)在是17頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一治療策略血流動(dòng)力不穩(wěn)定不要過(guò)份強(qiáng)調(diào)心律失常的診斷，而忽視病人的臨床變化首選電轉(zhuǎn)復(fù)治療或起搏治療盡快查找病因并采取針對(duì)性治療現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一治療策略

病人血流動(dòng)力情況穩(wěn)定應(yīng)根據(jù)病史常規(guī)心電圖食管心電圖進(jìn)行鑒別診斷，選擇藥物治療或電復(fù)律現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一ICU心律失常處理程序現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一心房撲動(dòng)（1）P波消失，代之以連續(xù)出現(xiàn)的F波，間隔規(guī)則，同一導(dǎo)聯(lián)形態(tài)一致，以Ⅱ、Ⅲ、avF或V1導(dǎo)聯(lián)最清晰。（2）F波頻率多在250～350次/分。（3）F波與QRS波群比例可固定，也可不固定，以偶數(shù)多見(jiàn)；傳導(dǎo)比例＞4-6：1，提示伴有房室傳導(dǎo)阻滯。（4）R-R間距可規(guī)則，也可不規(guī)則?，F(xiàn)在是21頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一心房纖顫（1）P波消失，代之以形態(tài)、波幅、間隔絕對(duì)不規(guī)則的f波。（2）f波連續(xù)發(fā)生，頻率多在350～600次/分。（3）f波以Ⅱ、Ⅲ、avF和V1導(dǎo)聯(lián)最清晰。（4）V1導(dǎo)聯(lián)f波＞1mv為粗顫型；f波＜1mv為細(xì)顫型。（5）QRS波群多與竇性相同，頻率＞100次/分稱為快速型心房纖顫；頻率＜100次/分為緩慢型心房纖顫。（6）R-R間距絕對(duì)不規(guī)則?，F(xiàn)在是22頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一心房纖顫/房撲

評(píng)估焦點(diǎn)臨床生命體征是否穩(wěn)定是否合并有心功能不全是否有預(yù)激綜合征持續(xù)時(shí)間是否＞48小時(shí)現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一房顫/房撲治療焦點(diǎn)去除誘因控制心室率毛花甙丙（西地蘭）、胺碘酮常用，前者在急性心梗24小時(shí)內(nèi)禁用，可以應(yīng)用?受體阻滯劑，以索他洛爾和艾司洛爾常用轉(zhuǎn)復(fù)心律明確開(kāi)始抗凝時(shí)間現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一窄QRS心動(dòng)過(guò)速

類型：異位性房速多源性房速室上性心動(dòng)過(guò)速現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一室上性心動(dòng)過(guò)速現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一窄QRS心動(dòng)過(guò)速明確診斷，確定治療方案刺激迷走神經(jīng)操作首選腺苷，以腺苷、ATP、維拉帕米、心律平常用按室上性心律失常治療原則處理現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一窄QRS心動(dòng)過(guò)速（室上性）常用藥物藥物劑量使用方法注射時(shí)間中止發(fā)作時(shí)間半衰期療效腺苷6mg-12mg靜推1-2s<40s20s90%ATP10mg-12mg靜推1-2s≤20s20s90%維拉帕米5mg-10mg靜推3-5m80s6h>80%普羅帕酮1mg-1.5mg/kg靜推3-5m5m5h>80%硫氮唑酮10mg-20mg靜推2-3m≤5m4-6h<維拉帕米氟卡胺1.5mg-2mg/kg靜推5-10m3-5m14h80%現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一寬QRS心動(dòng)過(guò)速預(yù)激伴室上速現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一寬QRS心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一寬QRS心動(dòng)過(guò)速血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的首先需要明確診斷：病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管心電圖80%提示為室性心律失常，若肯定為室速，按室速處理。也可見(jiàn)于室上速伴束支傳導(dǎo)阻滯、差傳、預(yù)激綜合征，肯定為室上速并差傳，按室上速處理。現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一寬QRS心動(dòng)過(guò)速

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的在無(wú)法明確診斷時(shí)可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)，或經(jīng)驗(yàn)性使用普魯卡因胺、普羅帕酮、胺碘酮，懷疑預(yù)激時(shí)禁用洋地黃類和異搏定。有心功能損害時(shí)除電轉(zhuǎn)復(fù)外，只可使用胺碘，不應(yīng)使用索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺（僅可用于室上速）現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一單形室速血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的：可首先進(jìn)行藥物治療應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮和β-阻滯劑利多卡因終止室速相對(duì)療效不好有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮可以使用電轉(zhuǎn)復(fù)現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一室性心動(dòng)過(guò)速現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一多形性室速一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú)QT延長(zhǎng)現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一多形性室速血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú)QT延長(zhǎng)伴QT延長(zhǎng)的扭轉(zhuǎn)性室速——停止使用可致QT延長(zhǎng)的藥物，如合心爽——先天性病因所致者首選β受體阻斷劑——糾正電解質(zhì)紊亂——靜脈注射鎂劑（未確定類）——臨時(shí)起搏（未確定類）——異丙腎上腺素（未確定類）——利多卡因（未確定類）現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一多形性室速不伴QT延長(zhǎng)的多形性室速——病因治療——缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因——其他情況可用胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、索它洛爾、β-阻滯劑、苯妥英鈉現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一心室撲動(dòng)（1）P波及QRS波完全消失。（2）連續(xù)出現(xiàn)波幅較大、較規(guī)則的波型。（3）頻率大約為250次/分。（4）短時(shí)間不能消除，易發(fā)生室顫。現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一心室顫動(dòng)（1）P-QRS-T波群消失。（2）出現(xiàn)波幅、形態(tài)、間距極不均勻的波型。（3）頻率約為250～500次/分。（4）如不能及時(shí)消除，短時(shí)間內(nèi)心電活動(dòng)消失?，F(xiàn)在是40頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一室顫/無(wú)脈搏室速處理程序現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一關(guān)于治療的目標(biāo)兩個(gè)治療的目標(biāo)：——終止發(fā)作——預(yù)防發(fā)作要用積極的終止發(fā)作來(lái)?yè)Q取預(yù)防發(fā)作的機(jī)會(huì)，不能讓發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)造成血流動(dòng)力學(xué)的惡化終止發(fā)作可以用藥物，但更有效的方法是用電轉(zhuǎn)復(fù)，少數(shù)病例可用快速心室刺激現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一關(guān)于治療的目標(biāo)在急性期預(yù)防發(fā)作目前基本是靠藥物。急診應(yīng)用的抗心律失常藥，有終止發(fā)作的可能，但更多的意義是建立預(yù)防藥物發(fā)揮預(yù)防作用有一定的時(shí)間，特別是胺碘酮，可能需要幾小時(shí)甚至幾天的時(shí)間。在這個(gè)過(guò)程中，必須采取一切可能的方法終止發(fā)作，等待預(yù)防作用的出現(xiàn)在這一過(guò)程中，要注意病因的治療，注意糾正誘發(fā)因素，要盡可能糾正其他內(nèi)環(huán)境的紊亂現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一關(guān)于終止發(fā)作

根據(jù)目前國(guó)際心肺復(fù)蘇指南凡血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常首選電復(fù)律電復(fù)律無(wú)效者可用藥物改善電治療的效果。可以應(yīng)用胺碘酮、普魯卡因胺、利多卡因和鎂劑現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一關(guān)于終止發(fā)作關(guān)于反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)是否可造成心肌損害，盡管心肌酶高，但肌鈣蛋白一般并不升高現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為，所謂心肌酶的升高，實(shí)際是胸大肌等骨骼肌的損傷在需要時(shí)，不要過(guò)多地考慮心肌損傷的問(wèn)題為了減少電轉(zhuǎn)復(fù)對(duì)皮膚的損害，對(duì)需要多次反復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)者可使用粘貼式電極如果是室率不太快的單形室速頻繁發(fā)作（特別是經(jīng)過(guò)抗心律失常藥治療室率減慢的室速），也可放置心室臨時(shí)起搏電極，在發(fā)作時(shí)行頻率遞增刺激終止?，F(xiàn)在是45頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一關(guān)于終止發(fā)作血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可考慮先使用藥物?！墨I(xiàn)報(bào)告的各種藥物終止室速的療效不一，與觀察對(duì)象、用藥方法、劑量不同有很大關(guān)系——不能保證哪一種藥物能肯定有效，不能把希望完全寄托在藥物終止發(fā)作上——可以試用一種藥物，如果無(wú)效，盡快使用電復(fù)律反復(fù)試用多種藥物有以下缺點(diǎn)：——藥物的治療作用并不一定協(xié)同——不良作用可能協(xié)同，尤其是對(duì)心功能和傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制——室速持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)造成血流動(dòng)力學(xué)的惡化現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一緩慢型心律失常評(píng)估焦點(diǎn)評(píng)估焦點(diǎn)有無(wú)腦灌注不足表現(xiàn)頭暈、暈厥阿斯綜合征血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定低血壓現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一2ndDegreeAVBlock

（Ⅰ型）現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一2ndDegreeAVBlock

（Ⅱ型）①P波規(guī)律出現(xiàn)，但周期性不能下傳，發(fā)生QRS波脫落。②QRS波脫落時(shí)的長(zhǎng)R-R間期等于短R-R間期的倍數(shù)。③P波與QRS波的傳導(dǎo)比率常為5：4、4：3、3：2。現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一治療焦點(diǎn)

阿托品、異丙腎上腺素體外經(jīng)皮心臟臨時(shí)起搏人工心臟臨時(shí)起搏術(shù)現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一急診藥物的選擇

利多卡因

傳統(tǒng)以利多卡因?yàn)槭走x：——醫(yī)生十分熟悉——應(yīng)用方法比較簡(jiǎn)單近年來(lái)對(duì)利多卡因的療效提出了質(zhì)疑：——認(rèn)為在終止心動(dòng)過(guò)速方面療效相對(duì)不好——而短期大量應(yīng)用出現(xiàn)副作用的可能性很大——匯萃分析更有增加急性心肌梗死事件發(fā)生率的報(bào)道目前的國(guó)際心肺復(fù)蘇指南中，利多卡因仍然是可以選擇的藥物，只是它的地位有所下降現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一病例

病例：男，40歲，體重100kg。因突然胸痛診急性廣泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治療未成功。癥狀發(fā)作3天后突然心悸，隨即意識(shí)喪失，心電圖監(jiān)測(cè)示持續(xù)單形室速，頻率220次/分，立即電轉(zhuǎn)復(fù)成功。隨即給利多卡因負(fù)荷加靜滴，仍有反復(fù)發(fā)作，需反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)。3小時(shí)后改用胺碘酮，3mg/kg靜注后以1.5mg/分維持，情況未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，但堅(jiān)持用藥，曾試行減少靜脈維持量但因室速反復(fù)發(fā)作而恢復(fù)1.5mg/分，并反復(fù)推注胺碘酮共9mg/kg。第一天共電轉(zhuǎn)復(fù)達(dá)五十余次，胺碘酮用量共2880mg?，F(xiàn)在是52頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一病例第二天開(kāi)始口服胺碘酮0.2tid。鑒于仍有發(fā)作，從第二天開(kāi)始同時(shí)加用利多卡因1mg/分。并于第三天加口服美托洛爾12.5mgtid。靜脈胺碘酮于開(kāi)始使用第四天開(kāi)始減量，但仍需1mg/分。靜脈胺碘酮共用20天，其中有10天與利多卡因同用。口服胺碘酮0.2tid共用了10天后逐漸減量。美托洛爾逐漸加量至50mgbid。以后室速發(fā)作有所減少，頻率逐漸減慢至140次/分，患者僅感心悸，不伴有意識(shí)喪失。室速在發(fā)作后20天完全控制，期間共電轉(zhuǎn)復(fù)達(dá)700次。以后口服胺碘酮0.3/日，美托洛爾50mgbid?；颊哂诎l(fā)病后3個(gè)月接受冠狀動(dòng)脈造影，示前降支單支病變，起始部完全阻塞，室壁瘤形成。接受室壁瘤切除術(shù)后服藥至今，無(wú)室速發(fā)作?，F(xiàn)在是53頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一急診藥物的選擇

胺碘酮胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作胺碘酮減少心律失常死亡和總死亡率可以減少心衰病人的死亡率靜脈胺碘酮可用于急診室性心律失常的治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不全者?，F(xiàn)在是54頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一急診藥物的選擇

胺碘酮應(yīng)用適應(yīng)癥主要是用于反復(fù)發(fā)作的持續(xù)室速/室顫?！返馔K止持續(xù)室速發(fā)作的效果文獻(xiàn)報(bào)告結(jié)果不一，總的來(lái)說(shuō)不太好——主要療效體現(xiàn)在增強(qiáng)電復(fù)律的效果和預(yù)防發(fā)作上電除顫無(wú)效的情況下使用胺碘酮增強(qiáng)除顫效果的做法（300mg，一次靜注）口服明確有效但因維持量過(guò)小而復(fù)發(fā)者，靜脈胺碘酮可用于急性再負(fù)荷

現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一急診藥物的選擇

胺碘酮應(yīng)用適應(yīng)癥胺碘酮不宜用于沒(méi)有器質(zhì)性心臟病的室早，短陣室速。特發(fā)性室速一般也不宜首選胺碘酮。不論那種心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作為首選的藥物治療。現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一急診藥物的選擇

胺碘酮靜脈胺碘酮的用法靜脈胺碘酮一定要采取負(fù)荷量加維持量的方法靜脈負(fù)荷量3～5mg/kg，稀釋后10分鐘內(nèi)靜注。如果需要，15～30分鐘后或以后需要時(shí)可重復(fù)1.5～3mg/kg靜脈維持量應(yīng)在負(fù)荷量之后立即開(kāi)始，開(kāi)始劑量1.0～1.5mg/分。以后根據(jù)病情減量。具體要根據(jù)病情決定靜脈維持最好不超過(guò)4～5天。但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間在治療過(guò)程中出現(xiàn)已控制的室速又復(fù)發(fā)的情況，可以再給一劑負(fù)荷量后將維持量增加現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一急診藥物的選擇

胺碘酮靜脈胺碘酮的劑量文獻(xiàn)報(bào)告靜脈胺碘酮的劑量不一，一般認(rèn)為每日總量1200mg是比較合適的劑量臨床實(shí)踐中已經(jīng)突破了這一限制，第一天的平均劑量達(dá)到1586mg。最大劑量不超過(guò)2000mg此種用法仍很安全，沒(méi)有增加心動(dòng)過(guò)緩，低血壓或QT延長(zhǎng)等副作用只要病情需要，在嚴(yán)密觀察下可以使用大劑量靜脈胺碘酮?，F(xiàn)在是58頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一急診藥物的選擇

胺碘酮關(guān)于頑固室速/室顫的治療

注意尋找并糾正病因及誘因應(yīng)確定是否用足了劑量。如果無(wú)明確的副作用，應(yīng)該堅(jiān)持使用下去，只有達(dá)到了一定的量后才能有效。考慮聯(lián)合用藥，——聯(lián)合使用利多卡因，美西律等?！cβ-阻滯劑聯(lián)合：阿替洛爾、美托洛爾。我們觀察了與靜脈艾司洛爾聯(lián)合應(yīng)用，取得一定療效現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一急診藥物的選擇

胺碘酮靜脈應(yīng)用胺碘酮的注意事項(xiàng)不同病人用量、反應(yīng)均不同，沒(méi)有一個(gè)固定的公式可循，要因人而異靜脈胺碘酮早期主要是Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類作用，Ⅲ類作用不明顯，短時(shí)間內(nèi)使用不會(huì)造成QT延長(zhǎng)，竇緩等現(xiàn)象靜脈用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，也會(huì)出現(xiàn)口服給藥的效應(yīng)，出現(xiàn)這些效應(yīng)的時(shí)間不同病人相差很多現(xiàn)在是60頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一急診藥物的選擇

胺碘酮靜脈應(yīng)用胺碘酮的注意事項(xiàng)要在嚴(yán)密的臨床和心電圖監(jiān)護(hù)下應(yīng)用劑量要準(zhǔn)確，盡量用輸液泵胺碘酮溶液為酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理鹽水配置注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥負(fù)荷量靜注的速度不能過(guò)快，否則極易造成低血壓，在10分鐘或以上完成，也可在30分鐘內(nèi)快速靜滴每日記錄靜脈、口服、當(dāng)日總藥量和總累計(jì)劑量。靜脈用藥期間每日至少做一次心電圖，記錄心率、PR、QRS、QT、QTc等參數(shù)現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一急診藥物的選擇

胺碘酮心律失常復(fù)發(fā)后的再負(fù)荷胺碘酮在減量或口服維持治療期間，可能因?yàn)閯┝窟^(guò)小而造成室速?gòu)?fù)發(fā)因?yàn)榘返馔幋鷦?dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，單純改變維持量是不能奏效的，應(yīng)該進(jìn)行再負(fù)荷室速的復(fù)發(fā)一般需要靜脈再負(fù)荷，其用藥方法與開(kāi)始用藥并無(wú)太大差異，但一般用量較起始負(fù)荷小根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，大約是起始負(fù)荷量的60%，但不能事先根據(jù)起始負(fù)荷量計(jì)算，還應(yīng)根據(jù)情況因人而異再負(fù)荷后改為新的維持量，一般要大于原來(lái)的維持量現(xiàn)在是62頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一胺碘酮在惡性室性心律失常中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)注意隨訪最好每月隨訪一次隨訪中除常規(guī)檢查外，應(yīng)定期做心電圖，每半年查甲狀腺功能，肝功能，每年攝胸片。必要時(shí)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，了解有關(guān)心律的各種信息為避免肺纖維化的副作用，隨訪中特別注意詢問(wèn)有無(wú)咳嗽，呼吸困難，肺部聽(tīng)診中注意有無(wú)爆裂音，以便及早發(fā)現(xiàn)，及早檢查和治療現(xiàn)在是63頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一胺碘酮在惡性室性心律失常中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)關(guān)于甲狀腺功能的改變胺碘酮分子結(jié)構(gòu)內(nèi)含有碘，可能出現(xiàn)甲狀腺功能異常的副作用，甲亢和甲低都可發(fā)生。由于胺碘酮改變了甲狀腺素的代謝途徑，用藥后可能出現(xiàn)T4輕度增高，反T3（rT3）增高，而總T3正常。此種變化并不說(shuō)明已經(jīng)出現(xiàn)了甲狀腺的副作用，沒(méi)有必要停藥甲狀腺功能化驗(yàn)輕度異常，可以在不停藥的情況下密切觀察明顯的化驗(yàn)改變伴有癥狀，只有停藥惡性心律失常無(wú)法停藥者，可在服用調(diào)節(jié)甲狀腺功能藥物的基礎(chǔ)上，繼續(xù)使用胺碘酮?，F(xiàn)在是64頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一惡性心律失常治療的經(jīng)驗(yàn)現(xiàn)在是65頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期一有器質(zhì)性心臟病的室性早博基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù)注意尋找有無(wú)造成早搏的誘因心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過(guò)度興奮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死的危險(xiǎn)增加。β