肝衰竭的內(nèi)科診療指南與實(shí)踐專家講座

肝衰竭內(nèi)科診療：指南與實(shí)踐北京地壇醫(yī)院肝病中心閆杰副教授肝衰竭的內(nèi)科診療指南與實(shí)踐第1頁(yè)肝衰竭的內(nèi)科診療指南與實(shí)踐第2頁(yè)肝衰竭的內(nèi)科診療指南與實(shí)踐第3頁(yè)主要內(nèi)容肝衰竭定義肝衰竭病因肝衰竭分類(lèi)及診療標(biāo)準(zhǔn)肝衰竭治療肝衰竭的內(nèi)科診療指南與實(shí)踐第4頁(yè)肝衰竭定義肝衰竭是各種原因引發(fā)嚴(yán)重肝臟損害，造成其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功效發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血功效障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)一組臨床癥候群。肝衰竭的內(nèi)科診療指南與實(shí)踐第5頁(yè)肝衰竭病因肝衰竭的內(nèi)科診療指南與實(shí)踐第6頁(yè)肝衰竭分類(lèi)肝衰竭分類(lèi)定義急性肝衰竭急性起病,無(wú)基礎(chǔ)肝病史,2周內(nèi)出現(xiàn)II度以上肝性腦病為特征肝衰竭臨床表現(xiàn)亞急性肝衰竭起病較急,無(wú)基礎(chǔ)肝病史,2-26周出現(xiàn)肝衰竭臨床表現(xiàn)慢加急性(亞急性)肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上,出現(xiàn)急性(通常在4周內(nèi))肝功效失代償臨床表現(xiàn)慢性肝衰竭在肝硬化基礎(chǔ)上,出現(xiàn)肝功效進(jìn)行性減退引發(fā)以腹水或肝性腦病為主要表現(xiàn)慢性肝功效失代償臨床表現(xiàn)中華臨床感染病雜志,;5(6):321-7肝衰竭的內(nèi)科診療指南與實(shí)踐第7頁(yè)急性肝衰竭2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病極度乏力，有顯著厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深PTA≤40％(INR≥1.5)肝衰竭的內(nèi)科診療指南與實(shí)踐第8頁(yè)亞急性肝衰竭2～26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)極度乏力，有顯著消化道癥狀TBil≥10×ULN,或每日上升≥17.1mol／LPTA≤40％(INR≥1.5)肝衰竭的內(nèi)科診療指南與實(shí)踐第9頁(yè)慢加急性(亞急性)肝衰竭：慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性或亞急性肝功效失代償臨床癥候群極度乏力，有顯著消化道癥狀TBil≥10×ULN,或每日上升≥17.1mol／LPTA≤40％(INR≥1.5)肝衰竭的內(nèi)科診療指南與實(shí)踐第10頁(yè)慢性肝衰竭在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功效進(jìn)行性減退和失代償血清TBil顯著升高白蛋白顯著降低PTA≤40％有腹水或門(mén)靜脈高壓等表現(xiàn)肝性腦病肝衰竭的內(nèi)科診療指南與實(shí)踐第11頁(yè)新型肝硬化分期方法可準(zhǔn)確評(píng)定肝硬化患者每年病死率分期臨床表現(xiàn)每年病死率1期無(wú)食道靜脈曲張1%2期出現(xiàn)食道胃底靜脈曲張3.4%3期出現(xiàn)腹水20%4期食道胃底靜脈曲張破裂出血57%5期出現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎67%肝衰竭的內(nèi)科診療指南與實(shí)踐第12頁(yè)肝衰竭診療格式肝衰竭的內(nèi)科診療指南與實(shí)踐第13頁(yè)普通支持治療臥床休息，降低體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)：PTA／INR、動(dòng)脈血乳酸推薦腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充白蛋白及新鮮血漿糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂注意消毒隔離，加強(qiáng)口腔護(hù)理及腸道管理，預(yù)防醫(yī)院感染肝衰竭的內(nèi)科診療指南與實(shí)踐第14頁(yè)病因治療HBV：核苷酸類(lèi)似物，首選恩替卡韋藥品性肝損傷（對(duì)乙酰氨基酚）：N-乙酰半胱氨毒蕈中毒：青霉素G、水飛薊素急性妊娠脂肪肝／HEUP綜合征：馬上終止妊娠肝衰竭的內(nèi)科診療指南與實(shí)踐第15頁(yè)其它治療腎上腺皮質(zhì)激素促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素前列腺素E1微生態(tài)調(diào)整治療肝衰竭的內(nèi)科診療指南與實(shí)踐第16頁(yè)防治并發(fā)癥肝性腦病：乳果糖感染：不推薦預(yù)防性抗菌藥品、及時(shí)依據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥、注意防治真菌二重感染低鈉血癥及頑固性腹水：托伐普坦急性腎損傷及肝腎綜合征：保持有效循環(huán)血容量，特利加壓素或去甲腎上腺素加白蛋白靜脈輸注肝衰竭的內(nèi)科診療指南與實(shí)踐第17頁(yè)高容量性低鈉血癥精氨酸加壓素受體拮抗劑(vaptans)：

托伐普坦（Tolvaptan）考尼伐坦（Conivaptan）肝衰竭的內(nèi)科診療指南與實(shí)踐第18頁(yè)托伐普坦治療肝硬化腹水中國(guó)II期臨床研究：各時(shí)間點(diǎn)24小時(shí)尿量治療結(jié)束時(shí)，托伐普坦15mg組和30mg組24小時(shí)尿量相對(duì)于基線增加量與撫慰劑差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.0001），托伐普坦15mg組與30mg組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）肝衰竭的內(nèi)科診療指南與實(shí)踐第19頁(yè)FDA:肝病患者禁用托伐普(-04-30)FDA新修訂說(shuō)明書(shū)包含以下內(nèi)容：在使用方法用量、警告和注意事項(xiàng)部分，限制托伐普坦應(yīng)用時(shí)間至30天；在適應(yīng)證及使用方法和在特定人群使用部分，有潛在肝臟疾病患者應(yīng)防止應(yīng)用托伐普坦，撤消肝硬化患者應(yīng)用適應(yīng)證；肝臟損傷循證見(jiàn)“在常染色體顯性多囊性腎病（ADPKD）患者進(jìn)行臨床試驗(yàn)”；推薦有肝損害癥狀患者停頓服用托伐普坦。/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM350084.pdf肝衰竭的內(nèi)科診療指南與實(shí)踐第20頁(yè)特利加壓素作用機(jī)制HEPATOLOGY,Vol.54,No.2,肝衰竭的內(nèi)科診療指南與實(shí)踐第21頁(yè)特利加壓素可改進(jìn)HRS患者腎功效GluudLL,etal.HEPATOLOGY;51:576-584.肝衰竭的內(nèi)科診療指南與實(shí)踐第22頁(yè)GluudLL,etal.HEPATOLOGY;51:576-584.0.81(0.68-0.97)特利加壓素可降低HRS患者病死率肝衰竭的內(nèi)科診療指南與實(shí)踐第23頁(yè)特利加壓素使用方法、用量推薦起始劑量為0.5mg/4h；假如血清肌酐下降小于88μmol/L，應(yīng)每3日依照升階梯方式提升劑量至1mg/4h和2mg/4h同時(shí)給予白蛋白靜脈輸注，起始劑量為1g/kg/24小時(shí)，后改為20-40g/日，維持中心靜脈壓8-12mmHgJHepatol..53(3):397-417肝衰竭的內(nèi)科診療指南與實(shí)踐第24頁(yè)人工肝支持治療——AASLDPositionPaperonacutefiverfailure．——Intro