CRRT治療在ICU的應(yīng)用進(jìn)展2

CRRT治療在ICU的應(yīng)用進(jìn)展演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有45頁\編輯于星期日CRRT治療在ICU的應(yīng)用進(jìn)展現(xiàn)在是2頁\一共有45頁\編輯于星期日AKI流行病學(xué)現(xiàn)狀患病率：1%（社區(qū)）~7.1%（醫(yī)院）醫(yī)院獲得AKI死亡率：10~80%合并多臟器功能衰竭死亡率：>50%需要RRT治療者死亡率：高達(dá)80%AKI的流行病學(xué)現(xiàn)狀現(xiàn)在是3頁\一共有45頁\編輯于星期日符合以下情況之一者即可被診斷為AKI：①

48小時內(nèi)Scr升高超過26.5μmol/L(0.3

mg/dl)；②

Scr

升高超過基線1.5倍—確認(rèn)或推測7天內(nèi)發(fā)生；③

尿量＜0.5

ml/（kg·h），且持續(xù)6小時以上。單用尿量改變作為判斷標(biāo)準(zhǔn)時，需要除外尿路梗阻及其它導(dǎo)致尿量減少的原因采用KDIGO推薦的定義和分期標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在是4頁\一共有45頁\編輯于星期日AKI分期標(biāo)準(zhǔn)指南推薦血清肌酐和尿量仍然作為AKI最好的標(biāo)志物(1B)現(xiàn)在是5頁\一共有45頁\編輯于星期日RIFLE分級2002年急性透析質(zhì)量倡議組(ADQI)制定了ARF的RIFLE分級診斷標(biāo)準(zhǔn)。BellomoR,etal.CritCare2004;8:R204-R212現(xiàn)在是6頁\一共有45頁\編輯于星期日ConceptualmodelforAKI現(xiàn)在是7頁\一共有45頁\編輯于星期日幾個相關(guān)概念腎功能改變腎臟結(jié)構(gòu)改變AKI7天內(nèi)血肌酐升高50%2天內(nèi)血肌酐升高0.3mg/dl少尿CKDGFR<60ml/min/1.73m2>3個月>3個月AKDAKI3個月內(nèi)在原來基礎(chǔ)上，GFR下降35%或Scr上升50%GFR<60ml/min/1.73m2,<3個月<3個月NKD無異?，F(xiàn)在是8頁\一共有45頁\編輯于星期日Stage-basedmanagementofAKIChapter:EvaluationandgeneralmanagementofpatientswithandatriskforAKI現(xiàn)在是9頁\一共有45頁\編輯于星期日不同方式RRT的比較現(xiàn)在是10頁\一共有45頁\編輯于星期日現(xiàn)在是11頁\一共有45頁\編輯于星期日彌散對流吸附500500050000透析：彌散基礎(chǔ)上的溶質(zhì)清除濾過：對流基礎(chǔ)上的溶質(zhì)與水分清除吸附：炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素、毒物CRRT的基本作用原理與機(jī)制分子量現(xiàn)在是12頁\一共有45頁\編輯于星期日CRRT臨床指征血流動力學(xué)不穩(wěn)定的ARF容量治療受限的ARF/CRF嚴(yán)重的SIRS—重癥胰腺炎、燒傷重癥感染和感染性休克MODS和ARDS水中毒和急性肺水腫頑固性心衰中毒惡性高熱現(xiàn)在是13頁\一共有45頁\編輯于星期日CRRT病理生理指征液體過負(fù)荷—保持水平衡嚴(yán)重的組織器官水腫容量治療受限—營養(yǎng)支持、補(bǔ)充膠體代謝產(chǎn)物積聚—清除代謝產(chǎn)物嚴(yán)重的酸堿失衡—恢復(fù)酸堿平衡嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂—恢復(fù)電解質(zhì)平衡炎性反應(yīng)—清除或吸附炎癥介質(zhì)中毒—清除毒物或藥物惡性高熱—降溫現(xiàn)在是14頁\一共有45頁\編輯于星期日CRRT的絕對指征危及生命的電解質(zhì)紊亂或酸堿平衡紊亂伴有心律失常的嚴(yán)重高鉀血癥嚴(yán)重代謝性酸中毒尿毒癥性心包炎現(xiàn)在是15頁\一共有45頁\編輯于星期日CRRT的抗凝策略患者無出血風(fēng)險或凝血功能異常，且未應(yīng)用有效的全身抗凝間斷RRT推薦應(yīng)用肝素或低分子肝素（1C）若無禁忌，CRRT建議應(yīng)用枸櫞酸局部抗凝（2B）存在枸櫞酸禁忌的CRRT患者，仍建議應(yīng)用肝素或低分子肝素抗凝（2C）患者存在出血風(fēng)險，且未應(yīng)用全身抗凝無禁忌時推薦枸櫞酸局部抗凝，而非不抗凝（2C）不推薦肝素魚精蛋白局部抗凝患者出現(xiàn)HIT時應(yīng)停用肝素，推薦選用凝血酶抑制劑（阿加曲班）或Xa因子抑制劑（達(dá)那肝素或磺達(dá)肝素）（1A）現(xiàn)在是16頁\一共有45頁\編輯于星期日CRRT的血管通路留置靜脈血透導(dǎo)管的選擇位置為右側(cè)頸內(nèi)股靜脈左側(cè)頸內(nèi)鎖骨下靜脈推薦超聲引導(dǎo)留置導(dǎo)管（1A）留置頸內(nèi)或鎖骨下靜脈血透管，開始CRRT前推薦行胸片了解導(dǎo)管位置現(xiàn)在是17頁\一共有45頁\編輯于星期日CRRT的濾器&置換液選擇推薦選用生物相容性好的膜材（2C）建議應(yīng)用碳酸鹽，而非乳酸鹽作為透析及置換液（2C）AKI合并休克的患者，推薦碳酸鹽作為緩沖液（1B）AKI合并肝功能不全或乳酸酸中毒，建議應(yīng)用碳酸鹽作為緩沖液（2B）建議按照美國醫(yī)療器械協(xié)會（AAMI）標(biāo)準(zhǔn)控制液體細(xì)菌和內(nèi)毒素水平現(xiàn)在是18頁\一共有45頁\編輯于星期日CRRT治療劑量和液體管理在開始RRT之前應(yīng)該明確治療目標(biāo)：動態(tài)評估實際治療劑量并適當(dāng)調(diào)整以達(dá)到治療目標(biāo)（1B）根據(jù)患者病情需要調(diào)節(jié)RRT以達(dá)到電解質(zhì)、酸堿、溶質(zhì)以及液體平衡的目標(biāo)推薦AKI行CRRT的廢液流出量達(dá)20-25ml/kg/h(1A)現(xiàn)在是19頁\一共有45頁\編輯于星期日CRRT置換液的調(diào)整（碳酸鹽）置換液的電解質(zhì)濃度應(yīng)保持或者接近生理水平，為糾正患者原有的電解質(zhì)紊亂，可根據(jù)治療目標(biāo)進(jìn)行個體化調(diào)節(jié)高鉀血癥—無鉀/低鉀配方置換液低鈉血癥—降低置換液鈉濃度使得低鈉血癥緩慢糾正，防止血鈉迅速升高引起腦橋脫髓鞘病變代謝性酸中毒—調(diào)節(jié)置換液堿劑現(xiàn)在是20頁\一共有45頁\編輯于星期日現(xiàn)在是21頁\一共有45頁\編輯于星期日中大醫(yī)院CRRT操作模式CRRT治療醫(yī)囑單（表1）由管床醫(yī)師書寫后，由主治醫(yī)師審核簽字方可執(zhí)行12步驟很清晰，流程比較完善每次裝機(jī)一張CRRT治療醫(yī)囑單ICU?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)裝管路上機(jī)床位醫(yī)師密切監(jiān)測CRRT治療過程，中間調(diào)整治療參數(shù)同樣需要下達(dá)醫(yī)囑（表2）EXCEL編制的表格程序，計算置換液調(diào)整后電解質(zhì)組分濃度變化（表3）現(xiàn)在是22頁\一共有45頁\編輯于星期日表1現(xiàn)在是23頁\一共有45頁\編輯于星期日表2現(xiàn)在是24頁\一共有45頁\編輯于星期日表3現(xiàn)在是25頁\一共有45頁\編輯于星期日常見報警壓力報警ACCESSPRESSURE 動脈壓RETURNPRESSURE 靜脈壓其他報警 TMP△PAIRINBLOOD

血液中有氣泡MICROAIRINBLOOD

血液中有微量氣泡REPLACEMENTBAGEMPTY

置換液袋已空錯誤的重量變化現(xiàn)在是26頁\一共有45頁\編輯于星期日現(xiàn)在是27頁\一共有45頁\編輯于星期日治療中的典型壓力AccessPressureNegative-50to-150mmHgFilterPressurePositive+100to+250mmHgReturnPressurePositive+50to+150mmHgEffluentPressureNegativeorPositive>+50to-150mmHg現(xiàn)在是28頁\一共有45頁\編輯于星期日

動脈壓≤-350mmHg原因 處理動脈管道夾住或扭結(jié) 手動解決問題,CONTINUE動脈采血導(dǎo)管內(nèi)凝血 停機(jī)，沖洗配套導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移 固定導(dǎo)管，病人身體移動 恢復(fù)，尋找舒適的體位血液流速過快感受器失靈 調(diào)整POD動脈壓力呈極端負(fù)壓狀態(tài)現(xiàn)在是29頁\一共有45頁\編輯于星期日GamCath-導(dǎo)管Outerdiameter(OD)infrench(Fr.)unit導(dǎo)管外徑是以

Fr.為單位

11-12Fr.Bloodflow主血管血流方向股靜脈

頸靜脈

鎖骨下靜脈

現(xiàn)在是30頁\一共有45頁\編輯于星期日動脈壓力極端負(fù)壓處理靜音尋找原因解除繼續(xù)現(xiàn)在是31頁\一共有45頁\編輯于星期日靜脈壓≥350mmHg靜脈壓力呈極端正壓狀態(tài)確認(rèn)靜脈管道未夾住或扭結(jié) 靜脈導(dǎo)管內(nèi)凝血導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移病人身體移動血液流速過快感受器失靈現(xiàn)在是32頁\一共有45頁\編輯于星期日TMPTMP（跨膜壓，中空纖維膜兩側(cè)壓力差）TMP=（濾器壓+靜脈壓)/2-廢液壓正常范圍0~300mmHg影響TMP的因素血流量置換液流速脫水量現(xiàn)在是33頁\一共有45頁\編輯于星期日TMP報警處理判斷真?zhèn)?/p>

TMP=（濾器壓+靜脈壓)/2-廢液壓偽：壓力壺膜復(fù)位（TMP＝0）真：TMP300~400mmHg偏高TMP400mmHg以上現(xiàn)在是34頁\一共有45頁\編輯于星期日TMP報警處理SOP1.靜音2. 減低置換液流速 減低病人每小時脫水量 增加血流速 增加抗凝劑用量3.繼續(xù)處理后無法使TMP下降時應(yīng)考慮在半小時內(nèi)更換配套或停止治療現(xiàn)在是35頁\一共有45頁\編輯于星期日△P△P（濾器下降壓）△P=濾器壓-靜脈壓正常范圍0~150mmHg現(xiàn)在是36頁\一共有45頁\編輯于星期日△P過高原因0~150mmHg 正常范圍150~200mmHg 偏高250mmHg 最高限值200mmHg以上 考慮更換配套原因：管道夾住或扭結(jié)，傳感器失靈，漏氣等現(xiàn)在是37頁\一共有45頁\編輯于星期日△P過高處理1靜音2降低血流速（但仍>100ml/min）3有效：繼續(xù)無有效降低：15min內(nèi)更換配套或停止治療當(dāng)△P已達(dá)到250mmHg并不能有效降低時請勿回血，以免引起血栓現(xiàn)在是38頁\一共有45頁\編輯于星期日濾器阻塞濾器正在阻塞中TMP增加的幅度（比最初數(shù)值）增加150mmHg△P的幅度（比最初數(shù)值）增加100mmHgTMP太高：+350mmHgTMP過度：+450mmHg（濾膜最高可接受的跨膜壓）濾器凝血1.當(dāng)TMP達(dá)到或超過450mmHg2.或△P達(dá)到或超過+250mmHg現(xiàn)在是39頁\一共有45頁\編輯于星期日AIRINBLOOD

血液中有氣泡原因：氣泡配套安裝不夠緊密氣泡捕捉器其他：利器現(xiàn)在是40頁\一共有45頁\編輯于星期日血液中有氣泡處理PRISMA靜音將氣泡趕至POD夾閉POD和采樣口兩端消毒采樣口注射器推入NS，抽出其體內(nèi)平衡繼續(xù)現(xiàn)在是41頁\一共有45頁\編輯于