ICU耐藥不動桿菌感染的治療

目錄從流行病學看為什么MRSA感染較MSSA感染預后更差？金葡菌耐藥變遷萬古霉素對MRSA的MIC“漂移”了嗎萬古霉素組織濃度是否足夠？理論與實踐MRSA感染抗生素治療：指南是如何推薦的？現(xiàn)在是1頁\一共有46頁\編輯于星期一2011年70年前的過去2005年珍愛每一個母親和兒童抗菌素耐藥性：今天不采取行動，明天就無藥可用，Antimicrobialresistance:noactiontoday,nocuretomorrow2006年

通力合作，增進健康2007年國際衛(wèi)生安全應對氣候變化，保護人類健康城市化，公共衛(wèi)生面臨的一個挑戰(zhàn)2008年2009年2010年拯救生命，加強醫(yī)院應對緊急情況的能力WHO世界衛(wèi)生日主題變遷2011年，WHO世界衛(wèi)生日主題為“抗菌素耐藥性”1、/world-health-day/previous/zh/現(xiàn)在是2頁\一共有46頁\編輯于星期一

MDR:針對主要革蘭陰性菌(非發(fā)酵菌)多耐藥（MDR）對以下≥2(3)類抗菌藥物耐藥抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢吡肟）抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素（亞胺培南、美羅培南）含有β內酰胺酶抑制劑的復合制劑氟喹諾酮類氨基糖苷類泛耐藥（Extensively

Drug

Resistant

A.

baumannii，XDR-AB）:僅對1～2種潛在有抗不動桿菌活性的藥物（主要指替加環(huán)素和/或多黏菌素）敏感的菌株.全耐藥(Pan

Drug

Resistant,PDR)：對以上抗生素均耐藥，包括多黏菌素、替加環(huán)素中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識現(xiàn)在是3頁\一共有46頁\編輯于星期一細菌檢出率%2009年CHINET43670株臨床分離株中前十位細菌2008-CHINET資料現(xiàn)在是4頁\一共有46頁\編輯于星期一2009年14家醫(yī)院4796株不動桿菌屬(鮑曼不動86.8%)

細菌的耐藥率（%）頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率略上升（14.6%vs24%），對其他藥物耐藥率高（≥50%）,兩種碳青霉烯類的耐藥率均50%或以上亞胺培南美羅培南現(xiàn)在是5頁\一共有46頁\編輯于星期一山東省ICU

1727株鮑曼氏不動桿菌耐藥率

（2009-2010）耐藥率耐藥率≥60%耐藥率30%~60%耐藥率＜30%現(xiàn)在是6頁\一共有46頁\編輯于星期一鮑曼不動桿菌耐藥機制現(xiàn)在是7頁\一共有46頁\編輯于星期一Acinetobacterbaumanniiresistancemechanisms 耐藥機制

Impactonantibiotics

Β-內酰胺

氨基糖苷喹諾酮Tc-Gc黏菌素修飾酶M-b-LOXAAMEs RRR外排泵

RRRR靶位修飾TopoisomeraseIVR核糖體甲基化R核糖體保護

RRPBPs R雙組份調節(jié)系統(tǒng)

PmrABR現(xiàn)在是8頁\一共有46頁\編輯于星期一碳青霉烯用量與CR-AB分離率EmergenceandRapidSpreadofCarbapenemResistanceduringaLargeandSustainedHospitalOutbreakofMultiresistantAcinetobacterbaumannii.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY,Nov.2000,p.4086–4095現(xiàn)在是9頁\一共有46頁\編輯于星期一MDR-AB感染住院時間延長，病死率增加Sunenshine.EmergInfectDis2007;；13:97–103現(xiàn)在是10頁\一共有46頁\編輯于星期一MDR-AB感染病死率增加的原因之一

-----增加醫(yī)生的臨床錯誤增加低初始治療抗生素選擇的困難，降低初始治療的恰當率，從而延遲患者獲得恰當有效抗生素治療的時機，可能需要的抗菌素毒性反應更大，殺菌效果更低。CritCareMed2010;38:S345–S351現(xiàn)在是11頁\一共有46頁\編輯于星期一膿毒癥休克死亡危險度隨有效抗生素的初始治療延遲而增加，相比出現(xiàn)低血壓1小時給藥，在出現(xiàn)低血壓2小時及以后給藥的死亡率持續(xù)上升。Kumar,CriticalCareMedicine，2006，34(6)；1589-1596現(xiàn)在是12頁\一共有46頁\編輯于星期一

MDR-AB通常的藥敏模式對以下藥物耐藥

哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶頭孢吡肟亞胺培南美洛培南環(huán)丙沙星敏感藥物氨芐西林/舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦黏菌素替加環(huán)素美滿霉素現(xiàn)在是13頁\一共有46頁\編輯于星期一

AB感染抗菌治療原則根據(jù)藥敏結果選用抗菌藥物：耐藥率高，經驗選藥困難，故應重視藥敏結果；聯(lián)合用藥，特別是對于XDRAB或PDRAB感染常需聯(lián)合用藥；較大劑量；療程較長；根據(jù)不同感染部位選擇組織濃度高的藥物，并根據(jù)PK/PD理論制定合適的給藥方案；混合感染比例高，常需結合臨床覆蓋其他感染菌；中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識現(xiàn)在是14頁\一共有46頁\編輯于星期一MDRAB感染根據(jù)藥敏選用中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識現(xiàn)在是15頁\一共有46頁\編輯于星期一XDRAB感染常采用2-3藥聯(lián)合方案以舒巴坦為基礎，聯(lián)合以下一種：米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多黏菌素、氨基糖苷類抗生素、碳青霉烯類抗生素以多黏菌素為基礎：聯(lián)用舒巴坦或碳青霉烯類抗生素以替加環(huán)素為基礎：聯(lián)合以下一種：舒巴坦、碳青霉烯類抗生素、多黏菌素、喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素

中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識現(xiàn)在是16頁\一共有46頁\編輯于星期一PDRAB感染基本無可供參考經驗可考慮多黏菌素聯(lián)合β-內酰胺類抗生素或替加環(huán)素中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識現(xiàn)在是17頁\一共有46頁\編輯于星期一碳青霉烯與其他抗生素聯(lián)合治療CR-AB？ShengWH,etal.DiagnMicrobiolInfectDis2011;70:380-6現(xiàn)在是18頁\一共有46頁\編輯于星期一替加環(huán)素:甘氨酰環(huán)類的新型抗菌藥物在9位上增加甘氨酰氨基替加環(huán)素

：甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物增強了體外抗菌活性和抗菌譜(G+/G-/非典型病原體/厭氧菌)避免了四環(huán)素類的耐藥機制1、產品說明書。2、Zhaneletal.ExpertRev.AntiInfect.Ther.2006;4(1):9-25.現(xiàn)在是19頁\一共有46頁\編輯于星期一MDR-ABresistancemechanisms

耐藥機制

Impactonantibiotics

Β-內酰胺

氨基糖苷喹諾酮Tc-Gc黏菌素修飾酶M-b-LOXAAMEs RRR外排泵

RRRR靶位修飾TopoisomeraseIVR核糖體甲基化R核糖體保護

RRPBPs R雙組份調節(jié)系統(tǒng)

PmrABR現(xiàn)在是20頁\一共有46頁\編輯于星期一突破性的抗菌作用機制，有效對抗耐藥1、產品說明書.2、ChopraIetal.MicrobiolMolBiolRev.2001;65:232-260.核糖體保護機制外排泵機制替加環(huán)素有效對抗兩大耐藥機制-核糖體保護和外排泵機制外排泵無法識別替加環(huán)素，不會將其泵出細胞膜上的轉運蛋白不會與替加環(huán)素結合結合位點獨特具有很高的結合力外排泵現(xiàn)在是21頁\一共有46頁\編輯于星期一替加環(huán)素對鮑曼不動桿菌的體外抗菌活性a:CLSIM100-S20折點標準(2010)；MendesREetal.DiagnMicrobiolInfectDis.2010;68(3):307-11.

碳青霉烯類藥物對鮑曼不動桿菌敏感率逐年降低，替加環(huán)素保持穩(wěn)定敏感抗菌藥物2005年2006年2007年2008年MIC90%SaMIC90%SaMIC90%SaMIC90%Sa替加環(huán)素297.5198.8296296.5亞胺培南＞877＞865.9＞863.9＞850.2美羅培南＞870.8＞863.8＞863＞848.9頭孢吡肟＞1644＞1640.1＞1642.1＞1630.9現(xiàn)在是22頁\一共有46頁\編輯于星期一2009-2010年中國MOHNARIN項目鮑曼不動桿菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)現(xiàn)在是23頁\一共有46頁\編輯于星期一《亞太HAP治療共識》現(xiàn)在是24頁\一共有46頁\編輯于星期一SpainItalyLA1N44207209APACHEII(mean)222118Typeofinfectionpneumonia(%)cSSSI

(%)cIAI

(%)BSI

(%)Other(%)51,213,613,69,112,52784811647188,5026,5Monotherapy,(%)25,67876Combination,(%)74,45226247Clinicalsuccess,(%)67,47369替加環(huán)素治療重癥感染患者的臨床報道Balseraetal.MedIntensiva.2010Dec2.[Epubaheadofprint]Bassettietal.BMCInfectDis.2010;10:287CurcioDetal.CurrClinPharmacol.2011;6:18-25.現(xiàn)在是25頁\一共有46頁\編輯于星期一Eckmann研究：前瞻性研究泰閣治療嚴重感染患者(N=656)C.Eckmannet,al,prospective,non-interventional,multicenterstrialofTigecyclineintreatmentofseverelyillpatientsMeanAPACHEIIscore=19EckmannC，Chemotherapy.2011;57(4):275-84現(xiàn)在是26頁\一共有46頁\編輯于星期一之前治療失敗的抗生素EckmannC，Chemotherapy.2011;57(4):275-84現(xiàn)在是27頁\一共有46頁\編輯于星期一換用替加環(huán)素后的有效率EckmannC，Chemotherapy.2011;57(4):275-84現(xiàn)在是28頁\一共有46頁\編輯于星期一XDRAB感染常采用2-3藥聯(lián)合方案以舒巴坦為基礎，聯(lián)合以下一種：米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多黏菌素、氨基糖苷類抗生素、碳青霉烯類抗生素以多黏菌素為基礎：聯(lián)用舒巴坦或碳青霉烯類抗生素以替加環(huán)素為基礎：聯(lián)合以下一種：舒巴坦、碳青霉烯類抗生素、多黏菌素、喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素

中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識我國實際情況：舒巴坦藥敏中介率較高粘菌素無供應應考慮首選替加環(huán)素，特別是對于重癥患者?，F(xiàn)在是29頁\一共有46頁\編輯于星期一病例1：高齡，重肝，心梗，心源休克，XDR-AB肺炎女，79歲，因“行為異常16小時”于2012-03-03日入院。既往高血壓病史40余年，冠心病10余年，糖尿病2-3年入院診斷診斷：重癥肝炎，肝性腦病2天后轉入ICU

3月18日胸部CT：雙肺感染明顯,多次痰培養(yǎng)泛耐藥鮑曼不動，米諾環(huán)素I，替加環(huán)素I，PCT=5.替甲環(huán)素50mg,bid,治療19天，痊愈現(xiàn)在是30頁\一共有46頁\編輯于星期一住ICU時間：3月5日-6月30日,115天。期間發(fā)生：急性心梗，反復嚴重心衰，肝衰，腎衰，消化道大出血，肝素相關血小板減少伴血栓形成（HITTS），彌漫性肺泡出血（DAH），反復感染。侵入性診療：機械通氣、血漿置換、CRRT，分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）（19套濾器)，腸鏡2次，胃鏡3次，腸系膜上動脈介入治療2次，主動脈內球囊反搏20天，冠脈造影2次+支架置入

。現(xiàn)在是31頁\一共有46頁\編輯于星期一肺部鮑曼不動桿菌感染治療過程中反復出現(xiàn)XDR-ABVAP、HAP，應用替加環(huán)素治療替加環(huán)素總劑量：100毫克×19天+100毫克×18天+100毫克×21天

用藥過程中肝酶正常治療效果好，未發(fā)現(xiàn)替甲環(huán)素相關肝臟不良反應現(xiàn)在是32頁\一共有46頁\編輯于星期一膽紅素在用藥過程中變化趨勢現(xiàn)在是33頁\一共有46頁\編輯于星期一第二次用藥第二次用藥過程中，因肝素相關血小板減少伴血栓形成（HITTS）出現(xiàn)TBIL升高現(xiàn)在是34頁\一共有46頁\編輯于星期一第三次用藥現(xiàn)在是35頁\一共有46頁\編輯于星期一病例2：噴門癌術后，心梗，心源休克，XDR-AB肺炎+菌血癥呂某，女，71歲，因“進食梗阻5月”就診，診斷為“賁門癌”于201112.7入院，既往史：高血壓病史28年，糖尿病病史20年，腦栓塞病史8年?，F(xiàn)在是36頁\一共有46頁\編輯于星期一診療經過-胸外科排除手術禁忌后2011.12.14靜吸復合麻醉下行賁門癌切除，胃食管弓下吻合手術，手術順利術后預防性應用抗生素氟氯西林、甲硝唑等12.16日起患者出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，最高體溫39℃，咳黃色膿痰12.2111am突然出現(xiàn)神志不清，血氧飽和度下降，血壓下降，呼吸淺快，急癥氣管插管、于12am轉入ICU?，F(xiàn)在是37頁\一共有46頁\編輯于星期一轉入情況神志清楚，精神差，經口氣管插管，接呼吸機輔助通氣，F(xiàn)iO280%;持續(xù)多巴胺微量泵靜脈推注6.9ug/(min*Kg)。HR101次/分，RR25次/分，BP107/69mmHg，SpO293%。四肢水腫明顯，皮溫低，未觸及足背動脈搏動?，F(xiàn)在是38頁\一共有46頁\編輯于星期一轉入診斷1.休克原因待查2.肺部感染

呼吸衰竭3.腎功能不全4.急性肝損害5.賁門癌術后6.糖尿病7.腦栓塞后遺癥現(xiàn)在是39頁\一共有46頁\編輯于星期一診療經過轉入ICU后機械通氣。做心臟彩超示室壁動度減低，picco示心排明顯下降，心肌酶肌鈣蛋白明顯升高，行IABP，診斷急性心梗?；颊叱掷m(xù)發(fā)熱，PCT、CRP、WBC均明顯升高，血培養(yǎng)示泛耐藥鮑曼不動桿菌，先后