醫(yī)療風(fēng)險防范

醫(yī)療風(fēng)險防范

勐?？h人民醫(yī)院感染科陳燕醫(yī)療風(fēng)險防范1/128醫(yī)療風(fēng)險原因醫(yī)療失誤

患方權(quán)利意識過強(qiáng)媒體誤導(dǎo)醫(yī)療投入不足法院適使用方法律雙重性法律供給不足醫(yī)療風(fēng)險防范2/128醫(yī)療管理關(guān)系角色定位行政領(lǐng)導(dǎo)患者/家眷管理者醫(yī)師或護(hù)士科主任/護(hù)士長醫(yī)療風(fēng)險防范3/128醫(yī)院要求醫(yī)療安全管理目標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療風(fēng)險防范4/128醫(yī)療質(zhì)量義務(wù)關(guān)鍵義務(wù)通知義務(wù)注意義務(wù)救治義務(wù)知情同意權(quán)正確診治保障實現(xiàn)治療目標(biāo)安全義務(wù)患者安全醫(yī)療風(fēng)險防范5/128醫(yī)療安全義務(wù)配合義務(wù)主體義務(wù)病歷義務(wù)管理義務(wù)符正當(dāng)律符合規(guī)范符合院規(guī)邊緣義務(wù)自我保護(hù)醫(yī)療風(fēng)險防范6/128法律作用基本作用教育指導(dǎo)評價處罰預(yù)測識別分析判斷醫(yī)療風(fēng)險防范7/128案例討論1小腸低位完全性梗阻年3月11日19：40，患者因“突發(fā)上腹部猛烈疼痛7小時余”入院。攝片：胸片、腹部立臥位片未見顯著異常。初步診療:1、急性彌漫性腹膜炎；2、上消化道穿孔可能。當(dāng)日21：20在全麻下予“剖腹探查術(shù)+胃大部切除術(shù)。3月20日（術(shù)后9天）行上消化道內(nèi)鏡檢驗，示：食管近賁門處前壁見巨大潰瘍，大小2.5×3cm，表面覆白苔，周圍粘膜呈圍堤樣隆起。3月26日10：00轉(zhuǎn)上級醫(yī)院深入治療。3月29日（術(shù)后18天）晚因大出血，急診手術(shù)。術(shù)中見食管下段憩室，內(nèi)有一枚結(jié)石4×3×2cm大小，見結(jié)石已穿破食管后壁及主動脈壁，形成主動脈食管瘺，即行修補(bǔ)術(shù)，輸血3000ml。5月2日凌晨3：00，患者突然大出血，搶救無效死亡。死亡原因：失血性休克。醫(yī)療風(fēng)險防范8/128分析1、第一家醫(yī)院有沒有失誤？2、第二家醫(yī)院有沒有失誤？3、怎樣在各個步驟預(yù)測風(fēng)險、化解風(fēng)險？4、怎樣最終處理？醫(yī)療風(fēng)險防范9/128課程目標(biāo)識別醫(yī)院各步驟易發(fā)風(fēng)險熟悉醫(yī)療法律及相關(guān)法律運(yùn)使用方法律伎倆應(yīng)對、防范風(fēng)險醫(yī)療風(fēng)險防范10/128醫(yī)療風(fēng)險識別一、醫(yī)療主體風(fēng)險二、醫(yī)療病歷風(fēng)險三、醫(yī)療程序風(fēng)險四、醫(yī)療實體風(fēng)險五、醫(yī)療管理風(fēng)險六、醫(yī)療邊緣風(fēng)險醫(yī)療風(fēng)險防范11/128醫(yī)院風(fēng)險概述風(fēng)險——指在給定情況下和特定時間內(nèi)，那些可能發(fā)生結(jié)果與預(yù)期目標(biāo)之間差異。假如必定只有一個結(jié)果發(fā)生，則差異為零，風(fēng)險為零；假如有各種可能結(jié)果，則有風(fēng)險，且差異越大，風(fēng)險越大。醫(yī)院風(fēng)險——指在一定社會歷史條件下，在醫(yī)院管理活動或醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)過程中，可能發(fā)生結(jié)果與預(yù)期目標(biāo)差異。醫(yī)院風(fēng)險特點——客觀性、嚴(yán)重性、不確定性、可控性。最嚴(yán)重醫(yī)院風(fēng)險——醫(yī)療事故：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范常規(guī)，過失造成患者人身損害事故。醫(yī)療風(fēng)險防范12/128我國法律效力層級法律法規(guī)規(guī)章規(guī)范性文件醫(yī)療風(fēng)險防范13/128醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、規(guī)章醫(yī)療法律——執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、母嬰保健法、藥品管理法、紅十字會法等醫(yī)療行政法規(guī)——醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例、計劃生育技術(shù)服務(wù)管理條例、醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例、中醫(yī)藥條例、醫(yī)療事故處理條例、護(hù)士條例等醫(yī)療規(guī)章——醫(yī)療美容服務(wù)管理方法、外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行方法、中外合資、合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行方法、產(chǎn)前診療技術(shù)管理方法醫(yī)療風(fēng)險防范14/128一：醫(yī)療主體風(fēng)險

法律依據(jù)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例（1994年9月1日起施行）醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則（1994年9月1日起施行）執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（1999年5月1日起施行）護(hù)士條例（年5月12日起施行）醫(yī)療美容服務(wù)管理方法（年5月1日起施行）外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行方法（1993年1月1日起施行）醫(yī)院分級管理方法（試行）（1989年11月29日公布）綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）（1989年11月公布）等等醫(yī)療風(fēng)險防范15/128主體法律意義設(shè)定基本法律關(guān)系主體有誤，普通無需分析程序與實體醫(yī)療風(fēng)險防范16/128案例1醫(yī)師超越執(zhí)業(yè)范圍

——外科醫(yī)師行婦科手術(shù)患者女，35歲，因腹痛至某醫(yī)院急診，經(jīng)B超檢驗發(fā)覺患者腹腔內(nèi)有積液，外科醫(yī)師以急腹癥收住入院并手術(shù)。術(shù)中發(fā)覺患者右側(cè)輸卵管妊娠破裂，右側(cè)卵巢囊腫，即行右側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)后探查對側(cè)卵巢缺失?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)更年期癥狀，提起訴訟。醫(yī)療風(fēng)險防范17/128案例2輸液糾紛案患者錢某，女，73歲，年7月14日，因摔倒致頭、胸背部外傷2小時至某中心醫(yī)院就診。年8月11日早晨11：35患者在推注抗生素NS20ml＋達(dá)力能2.0g（注射用鹽酸頭孢吡肟）時突然出現(xiàn)心跳下降，血氧飽和度下降，張口樣呼吸，神志欠清，11：40死亡。醫(yī)療風(fēng)險防范18/128案例3整形失敗案例患者李某，女，年5月30日以祝琳名義前往某整形醫(yī)院進(jìn)行寬鼻縮窄術(shù)。術(shù)后一年，以手術(shù)失敗為由將某整形醫(yī)院訴諸法院，要求賠償各項損失人民幣10萬余元。被告認(rèn)為，與自己發(fā)生醫(yī)患關(guān)系患者是祝琳而非李某，所以與李某不存在醫(yī)患關(guān)系，要求駁回訴訟請求。醫(yī)療風(fēng)險防范19/128小結(jié)何謂民事主體？——民事權(quán)利能力，民事行為能力醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生與終止？——掛號、就診，中止、終止合格醫(yī)患主體？——醫(yī)方合格、患方合格醫(yī)療風(fēng)險防范20/128二：醫(yī)療病歷風(fēng)險法律依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理要求（年9月1日起施行）病歷書寫基本規(guī)范（試行）（年9月1日起施行）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）（年9月1日起施行）處方管理方法（試行）（年9月1日起施行）醫(yī)療事故處理條例（年9月1日起施行）等醫(yī)療風(fēng)險防范21/128病歷概念病歷——指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成文字、符號、圖表、影像、切片等資料總和，包含門（急）診病歷和住院病歷?？陀^病史——門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗匯報）、醫(yī)學(xué)影像檢驗資料、特殊檢驗同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉統(tǒng)計單、病理資料、護(hù)理統(tǒng)計以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門要求其它病歷資料。主觀病史——病程統(tǒng)計（含搶救統(tǒng)計）、疑難病例討論統(tǒng)計、會診意見、上級醫(yī)師查房統(tǒng)計、死亡病例討論統(tǒng)計等。醫(yī)療風(fēng)險防范22/128病歷法律意義病歷是主要證據(jù)證據(jù)有瑕疵將影響事件澄清，影響案件審理醫(yī)療風(fēng)險防范23/128案例4病歷遺失案手術(shù)患者整套病歷遺失封存病歷中缺乏手術(shù)統(tǒng)計10年后患者住院病歷缺失醫(yī)療風(fēng)險防范24/128案例5偽造署名偽造手術(shù)醫(yī)師署名主任外出講學(xué)期間，偽造主任查房夜班護(hù)士偽造日班護(hù)士署名等醫(yī)療風(fēng)險防范25/128案例6偽造轉(zhuǎn)送病人統(tǒng)計單患者朱某，男，因感冒在某院就診。期間輸注克林霉素1.8g+500ml生理鹽水，輸注1小時換其它藥品。數(shù)小時后，患者死亡。此案訴訟后，送交醫(yī)學(xué)會作醫(yī)療事故判定，醫(yī)方提交一份轉(zhuǎn)送病人統(tǒng)計單，上寫克林霉素1.8g+500mlGNS輸注用了5小時以上時間。判定匯報：因為對死者朱某未進(jìn)行尸體解剖，無法確定死亡原因；依據(jù)醫(yī)患雙方提供病歷資料，醫(yī)方在整個醫(yī)療過程中未見兩路靜脈輸液書面統(tǒng)計，轉(zhuǎn)送病人統(tǒng)計單中輸液類型與病歷統(tǒng)計不符，相關(guān)克林霉素滴速無書面統(tǒng)計可查，亦未見病危通知簽字書。但醫(yī)方以上醫(yī)療缺點，與患者死亡之間因果關(guān)系難以確立；醫(yī)患雙方陳說診療過程及相關(guān)尸體解剖問題，分歧較大，且均未提供令人信服舉證，故判斷本案缺乏證據(jù)基礎(chǔ)。經(jīng)教授組合議，該爭議難以作出是否為醫(yī)療事故判定結(jié)論。醫(yī)療風(fēng)險防范26/128案例7醫(yī)囑單涂改年10月15日，經(jīng)產(chǎn)婦徐某，女，30歲，至某醫(yī)院臨產(chǎn)。當(dāng)月17日剖腹產(chǎn)一男嬰，剖宮產(chǎn)手術(shù)統(tǒng)計正常。19日晨8：30分，徐某起床上廁所時突然出現(xiàn)暈厥，醫(yī)務(wù)人員馬上將其抬至病床，并馬上給予人工復(fù)蘇等搶救，8：55分，醫(yī)師考慮患者為肺動脈栓塞，并馬上組織教授進(jìn)行會診搶救。20日凌晨1：40分，患者終因搶救無效死亡。后經(jīng)尸體解剖判定：死者因多發(fā)性肺動脈栓塞及大量出血而死亡。醫(yī)患雙方在對病歷資料進(jìn)行質(zhì)證時，患方認(rèn)為，暫時醫(yī)囑單、長久醫(yī)囑單、病史統(tǒng)計等病史資料都有多處涂改，如將10％GS改為5％，胰島素12u改為8u等，所以，病歷資料不含有真實性，患方不予認(rèn)可。醫(yī)方對此解釋認(rèn)為，這是因為護(hù)士統(tǒng)計較潦草所致，涂改是對病史真實修改，醫(yī)患雙方發(fā)生糾紛后即封存了病史資料，醫(yī)院沒有修改時間。醫(yī)療風(fēng)險防范27/128小結(jié)病歷主要意義舉證責(zé)任倒置標(biāo)準(zhǔn)怎樣搜集保留正當(dāng)病歷資料醫(yī)療風(fēng)險防范28/128三：醫(yī)療程序風(fēng)險醫(yī)療程序——指在醫(yī)療行為中，醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格按照醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、診療護(hù)理操作常規(guī)所要求方式、步驟開展或?qū)嵤└鞣N診療行為。醫(yī)療程序風(fēng)險——通知風(fēng)險、注意風(fēng)險、救治風(fēng)險等程序義務(wù)直接影響實體權(quán)利和義務(wù)醫(yī)療風(fēng)險防范29/128程序之一：通知義務(wù)法律依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》醫(yī)療風(fēng)險防范30/128通知概述通知目標(biāo)——尊重患者知情同意權(quán)，配合治療，溝通醫(yī)患關(guān)系，自我保護(hù)通知前提——對患者施行特殊檢驗、特殊治療、手術(shù)、試驗性臨床醫(yī)療、保護(hù)性醫(yī)療辦法等通知對象——患者、近親屬、關(guān)系人等通知內(nèi)容——病情、診療、醫(yī)療辦法、醫(yī)療風(fēng)險等通知形式——書面通知，推行簽字手續(xù)醫(yī)療風(fēng)險防范31/128知情同意必要性手術(shù)、特殊治療和檢驗等不一樣于普通醫(yī)療行為，它是以侵襲性治療為伎倆而到達(dá)有益于患者治療目標(biāo)。手術(shù)因為含有對患者人身侵襲性而必須經(jīng)患者同意，從而取得正當(dāng)依據(jù)。因為手術(shù)等含有風(fēng)險，簽字也為患者自行負(fù)擔(dān)風(fēng)險提供法律依據(jù)。醫(yī)療風(fēng)險防范32/128知情同意內(nèi)容包含知情權(quán)和同意權(quán)兩個部分——患者知情不是目標(biāo)，而是其行使選擇權(quán)和自決權(quán)前提，在充分知情基礎(chǔ)上作出自我選擇和抉擇，以保護(hù)其人身權(quán)和財產(chǎn)權(quán)，充分表達(dá)了法律對患者自主權(quán)和自我決定權(quán)尊重。醫(yī)療風(fēng)險防范33/128案例8術(shù)中發(fā)覺異常，通知未曾簽字

患者女，因右側(cè)卵巢囊腫入院手術(shù)。術(shù)中發(fā)覺左側(cè)卵巢缺失，即向家眷通知，當(dāng)初家眷未簽字。咨詢意見后，行右側(cè)卵巢囊腫剝出術(shù)。術(shù)后患者以左側(cè)卵巢被醫(yī)院切除為由訴至法院。本案提醒，術(shù)中發(fā)覺異常應(yīng)及時通知，但應(yīng)采取正確通知形式，書面通知是最正確通知形式。醫(yī)療風(fēng)險防范34/128案例9特殊檢驗中改變操作未通知患者郭某，女，因左膝外側(cè)行走疼痛至某院行關(guān)節(jié)鏡檢驗。術(shù)中，醫(yī)師為患者施行了半月板切除術(shù)。術(shù)后，患者膝關(guān)節(jié)腫脹，活動受限，經(jīng)判定組成八級傷殘（膝關(guān)節(jié)功效喪失50％以上）。司法判定認(rèn)定，依據(jù)送檢病史，術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)資料及手術(shù)統(tǒng)計，患者左膝外側(cè)盤狀半月板診療成立，行盤狀半月板切除術(shù)是允許。法院判定，被告在純醫(yī)療上沒有過失，但作為原告在尋求醫(yī)療過程中有選擇以何種方式進(jìn)行治療或放棄治療權(quán)利。本案中，被告在為原告實施診治過程中，沒有向原告說明治療方案，推行必要通知義務(wù)，從而使原告失去選擇機(jī)會，對術(shù)后產(chǎn)生后果沒有必要心理準(zhǔn)備，均在一定程度上影響術(shù)后健康。盡管原告當(dāng)前傷殘并不能簡單解釋為由手術(shù)造成，手術(shù)與傷殘之間不存在必定因果關(guān)系，但原告當(dāng)前情況終究是在手術(shù)后造成，原告被動接收手術(shù)治療后產(chǎn)生了不良后果，故被告對原告因手術(shù)而多支出費(fèi)用應(yīng)負(fù)擔(dān)一定賠償責(zé)任。醫(yī)療風(fēng)險防范35/128案例11產(chǎn)前檢驗通知不足陽子因懷孕定時在某醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢驗。孕兩月余經(jīng)檢驗發(fā)覺妊娠胎兒：“開放性脊柱裂（OSB）危險度超出預(yù)定篩查標(biāo)準(zhǔn)，提議使用超聲波結(jié)果確認(rèn)孕周后重新計算危險度，如依然陽性，提議深入遺傳咨詢或測定羊水中AFP濃度。”醫(yī)師書面統(tǒng)計：提議對孕婦進(jìn)行羊膜穿刺，但孕婦丈夫拒絕。后陽子施行剖宮產(chǎn)術(shù)，分娩一男嬰，發(fā)覺：新生兒“骶尾部有雞蛋大小脊膜膨出（脊柱裂），伴皮膚缺損，僅有一層透明膜覆蓋。”醫(yī)療風(fēng)險防范36/128通知相關(guān)法律要求《醫(yī)院工作制度》（1982年）——實施手術(shù)前必須由病員家眷或單位簽字同意（體表手術(shù)能夠不簽字），緊急手術(shù)來不及征求家眷或機(jī)關(guān)同意時，可由主治醫(yī)師簽字，經(jīng)科主任或院長、業(yè)務(wù)副院長同意執(zhí)行。醫(yī)療風(fēng)險防范37/128通知相關(guān)法律要求《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（1996年）——第二十六條醫(yī)師應(yīng)該如實向患者或者其家眷介紹病情，但應(yīng)該防止對患者產(chǎn)生不利后果?！t(yī)師進(jìn)行試驗性臨床醫(yī)療，應(yīng)該經(jīng)醫(yī)院同意并征得患者本人或者其家眷同意。醫(yī)療風(fēng)險防范38/128通知相關(guān)法律要求《醫(yī)療事故處理條例》（年）——第十一條在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該將患者病情、醫(yī)療辦法、醫(yī)療風(fēng)險等如實通知患者，及時解答其咨詢；不過，應(yīng)該防止對患者產(chǎn)生不利影響。醫(yī)療風(fēng)險防范39/128通知相關(guān)法律要求《病歷書寫規(guī)范（試行）》（年）——第十條對按照相關(guān)要求需取得患者書面同意方可進(jìn)行醫(yī)療活動（如特殊檢驗、特殊治療、手術(shù)、試驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)該由患者本人簽署同意書。醫(yī)療風(fēng)險防范40/128通知相關(guān)法律要求《母嬰保健法實施方法》（年）——第四條公民享受母嬰保健知情選擇權(quán)?！懂a(chǎn)前診療技術(shù)管理方法》（年）——第二十三條對于產(chǎn)前診療技術(shù)及診療結(jié)果，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)本著科學(xué)、負(fù)責(zé)態(tài)度，向孕婦或家眷通知技術(shù)安全性、有效性和風(fēng)險性，使孕婦或家眷了解技術(shù)可能存在風(fēng)險和結(jié)果不確定性。醫(yī)療風(fēng)險防范41/128通知相關(guān)法律要求《產(chǎn)前診療技術(shù)管理方法》——第二十四條在發(fā)覺胎兒異常情況下，經(jīng)治醫(yī)師必須將繼續(xù)妊娠和終止妊娠可能出現(xiàn)結(jié)果以及深入處理意見，以書面形式明確通知孕婦，由孕婦夫妻雙方自行選擇處理方案，并簽署知情同意書，若孕婦缺乏認(rèn)知能力，由其近親屬代為選擇。包括倫理問題，應(yīng)該交由醫(yī)學(xué)倫理委員會討論。醫(yī)療風(fēng)險防范42/128小結(jié)通知義務(wù)主要性法定通知要求醫(yī)療風(fēng)險防范43/128程序之二：注意義務(wù)法律依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》各科診療常規(guī)醫(yī)療風(fēng)險防范44/128注意概述注意目標(biāo)——預(yù)防誤診誤治、漏診漏治注意內(nèi)容——普通項目檢驗注意義務(wù)、特殊項目檢驗注意義務(wù)、病因判別注意義務(wù)等注意步驟——診療階段、治療階段注意方式——及時觀察、及時判斷、及時統(tǒng)計、整體意識醫(yī)療風(fēng)險防范45/128案例12腎癌根治術(shù)后，漏診內(nèi)出血張某被診療為左腎占位性病變后被施行左腎癌擴(kuò)大根治術(shù)。但手術(shù)后10個小時，患者被宣告死亡。在患者術(shù)后重危護(hù)理統(tǒng)計單上，統(tǒng)計著這一段時間內(nèi)治療經(jīng)歷：16：20分患者被送回病房，血壓20/12KPa，脈搏72次/分，傷口引流吸出少許液體。17：20分患者傷口吸出血性液體100ml。18：50分患者血壓9.5/7.5KPa，脈搏92次/分，血壓下降，護(hù)士馬上通知醫(yī)師，辦法為檢驗血常規(guī)。19：20分患者血壓7.5/5KPa，脈搏120次/分，此時血壓再次下降，護(hù)士再次緊急通知醫(yī)師，予706代血漿500ml。21：15分患者血壓8/5KPa，脈搏148次/分，輸冰凍血漿200ml。次日臨晨2：22分，患者終因治療無效死亡。醫(yī)療風(fēng)險防范46/128案例13讀片過失致死案年9月6日0：50分，患者吳某因前額部陣發(fā)性疼痛4天，加劇20分鐘，伴嘔吐1次赴醫(yī)院急診。檢驗后診療：高血壓頭痛待查。頭顱CT檢驗匯報：顱骨完整；腦實質(zhì)內(nèi)無顯著密度及形態(tài)異常改變區(qū)；腦室、腦池、腦溝無顯著異常；中線結(jié)構(gòu)居中。提醒：顱腦CT平掃未見顯著異常。8：20分，患者突然神志不清，出現(xiàn)鼾聲呼吸，口吐白沫，無四肢抽搐。醫(yī)師即采取搶救辦法，診療：腦出血（腦疝）；高血壓3級（極高危）。9：40分轉(zhuǎn)入ICU病房，診療：急性出血性腦血管?。ㄖ胙?？腦出血？腦疝形成？）；高血壓3級（極高危）；應(yīng)激性潰瘍。9月8日，對9月6日頭顱CT平掃檢驗核片：影像表現(xiàn)顱骨完整；腦實質(zhì)內(nèi)無顯著密度及形態(tài)異常改變區(qū)；CT平掃枕大池及四腦室密度增高，出血可能。9月13日，宣告臨床死亡。死亡診療：蛛網(wǎng)膜下腔出血（腦疝）；高血壓3級（極高危）；應(yīng)激性潰瘍?；颊咚劳龊?，家眷為證實醫(yī)院行CT檢驗后未作出正確診療，前往他院請教授讀片，結(jié)果為蛛網(wǎng)膜下腔出血。醫(yī)療風(fēng)險防范47/128程序之三：救治義務(wù)救治內(nèi)容——首診負(fù)責(zé)制、及時會診、及時轉(zhuǎn)診救治要求——隨時、及時、快速、安全違反救治義務(wù)是一個不作為醫(yī)療過失，以違反法定義務(wù)為前提。醫(yī)療風(fēng)險防范48/128案例16未及時會診，骨折患者38小時成植物人患者吳某，某日下午因遭遇車禍被送至某區(qū)級醫(yī)院救治。接診醫(yī)師檢驗發(fā)覺，患者右臂和胸椎發(fā)生骨折、頭面部軟組織挫裂傷、胸部外傷。X線片及胸部CT提醒：胸腔內(nèi)有少許積液?；诨颊邆麆葺^復(fù)雜，區(qū)醫(yī)院于當(dāng)晚11時將患者轉(zhuǎn)入某省醫(yī)院骨科。入院時，患者神志清楚，雙肺呼吸音粗糙，可聞及痰鳴音。省醫(yī)院對其施行了右臂骨折平法復(fù)位后，給予抗感染治療。次日凌晨1點，患者開始出現(xiàn)煩躁癥狀。9點，醫(yī)囑采取吸痰辦法。10點給予“沐舒坦”藥品。下午1點，患者突發(fā)紫紺，神志不清，呼吸、心跳停頓。經(jīng)過緊急搶救，患者最終陷入深昏迷，成植物人。

醫(yī)療風(fēng)險防范49/128小結(jié)程序性過失含義程序性義務(wù)主要性醫(yī)療風(fēng)險防范50/128四：實體風(fēng)險實體義務(wù)——遵照各科診療常規(guī)突出整體意識醫(yī)療實體錯誤常源于醫(yī)療程序錯誤，因程序性錯誤而造成診療、治療方案實體選擇錯誤分別按照用藥、手術(shù)、護(hù)理舉例醫(yī)療風(fēng)險防范51/128案例17使用馬兜鈴過失原告訴稱：1990年8月12日至1993年，原告因患哮喘在被告中醫(yī)科、內(nèi)科門診等治療。長久服用中醫(yī)科十多位醫(yī)生所開具中藥湯劑700余劑，組合處方中有不少于620劑中含馬兜鈴和炙兜鈴飲片，劑量為6～12克，同時一直間斷服用先鋒4號、博利康尼、氨茶堿等藥品。1993年12月原告出現(xiàn)乏力、氣短、嘔吐，夜尿增多，經(jīng)檢驗發(fā)覺腎功效異常、貧血，確診為慢性腎炎，慢性腎動能不全：尿毒癥，血液透析治療2年多，于1996年進(jìn)行了腎移植。后，原告經(jīng)過報刊文章得知長久服用“馬兜鈴”中藥會造成腎功效衰竭，為此，原告查閱了就診病歷，發(fā)覺天天服用中藥中幾乎都有馬兜鈴，且劑量超出藥典要求慣用量，三年中被告對原告腎功效亦未進(jìn)行過檢驗，對此原告認(rèn)為被告含有過失，故起訴要求被告賠償原告75萬余元，訴訟中原告變更訴訟請求為要求被告賠償124萬余元。醫(yī)療風(fēng)險防范52/128案例17分析某市醫(yī)學(xué)會進(jìn)行再次判定，認(rèn)為：一、違法、違規(guī)事實：某中心醫(yī)院在治療過程中長久、間斷過量使用馬兜鈴，最終造成腎功效衰竭并行腎移植術(shù)，同時在治療過程中未進(jìn)行相關(guān)必要檢驗；二、因果關(guān)系：馬兜鈴造成腎功效衰竭國內(nèi)曾有報道，本例患者長久使用馬兜鈴且出血貧血、多尿，進(jìn)行性腎功效減退等癥狀表現(xiàn)，故馬兜鈴酸所致腎病診療成立，醫(yī)院治療行為與患者腎臟疾病之間存在一定因果關(guān)系；三、責(zé)任程度：馬兜鈴酸所致腎病在1993年之后報道漸多，而本例患者治療過程在1990年至1993年，所以經(jīng)治醫(yī)師對中藥飲片中馬兜鈴不良反應(yīng)認(rèn)識不夠，在長久給藥后造成腎功效衰竭，鑒于上述事實，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)負(fù)擔(dān)輕微責(zé)任；四、事故等級：二級甲等醫(yī)療事故。醫(yī)療風(fēng)險防范53/128案例17分析中華醫(yī)學(xué)會判定分析意見以下：1、1990年8月至1993年12月，患者為治療哮喘而服用處方中含馬兜鈴或炙兜鈴飲片復(fù)方湯劑期間，國內(nèi)醫(yī)藥學(xué)界對馬兜鈴所含馬兜鈴酸蓄積中毒造成慢性腎損害缺乏認(rèn)識。依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第三十三條第三款要求：“在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范不良后果”不屬于醫(yī)療事故；2、醫(yī)院在為患者診治過程中，醫(yī)生對患者病情觀察不夠仔細(xì)，病史統(tǒng)計書寫簡單，醫(yī)生處方不正規(guī)，抄方顯著。醫(yī)院在含馬兜鈴飲片處方中雖有部分處方超出1990版《中華人民共和國藥典》用量，但依據(jù)該《藥典》“凡例”第十四款“必要時均可依據(jù)需要酌情增減”用量要求，以及在《藥典》未注明馬兜鈴有毒性前提，其用量不屬違規(guī)，且《藥典》中未限制連續(xù)服藥時間；3、馬某慢性腎功效衰竭與馬兜鈴應(yīng)用沒有必定因果關(guān)系：（1）馬某慢性腎功效衰竭沒有直接與馬兜鈴損傷相關(guān)病理診療依據(jù)；（2）馬某患各種變態(tài)反應(yīng)性疾病，均可能造成慢性間質(zhì)性腎損害；（3）依據(jù)患者在其它醫(yī)院1994年5月病歷摘要及1996年1月出院病歷均記載，患者“夜尿增多七年余”，盡管1990年前患者血肌酐正常，仍不能排除已經(jīng)有腎小管功效損害。結(jié)論為不屬于醫(yī)療事故。醫(yī)療風(fēng)險防范54/128案例18直腸癌根治術(shù)被誤切輸尿管患者陳某，因直腸癌至某院行直腸癌根治術(shù)，術(shù)后患者感覺左腰脹痛，經(jīng)B超檢驗提醒左腎積水、結(jié)石，左輸尿管狹窄梗阻。經(jīng)問詢被通知手術(shù)中損傷輸尿管。手術(shù)統(tǒng)計：術(shù)中于直腸、乙狀結(jié)腸交界處捫及直徑4cm腫塊，漿膜層完整。距腫塊下方5cm處切斷直腸，置荷包線，腫塊上方10cm處切開乙狀結(jié)腸置彎頭吻合器，與直腸行斷側(cè)吻合，乙狀結(jié)腸切開處鉗閉器關(guān)閉，在清掃腹主動脈旁淋巴結(jié)時發(fā)覺左側(cè)輸尿管中段緊鄰腹主動脈左緣，與淋巴結(jié)、脂肪及其它組織等粘連，切斷輸尿管，輸尿管內(nèi)置雙“J”形支架，4-0縫線間斷吻合輸尿管。訴至法院后，醫(yī)院出示證據(jù)提醒，術(shù)中當(dāng)日即向原告家眷說明術(shù)中所見及輸尿管切斷重建事實。術(shù)后請泌尿科會診后予抗炎、止血等治療，癥狀有緩解。損傷輸尿管屬于手術(shù)并發(fā)癥。醫(yī)療風(fēng)險防范55/128案例20分娩子宮、卵巢被切產(chǎn)婦蔡某，因妊娠38周至某區(qū)醫(yī)院分娩，因巨大兒，胎盤娩出后，出血較多，出血原因不明，經(jīng)紗布按壓后仍難止血，被轉(zhuǎn)至市級醫(yī)院。市級醫(yī)院行清宮術(shù)后，出血仍不止，行子宮次全切除術(shù)+左側(cè)附件+右側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)中見子宮下段左闊韌帶處有一3-4cm破口，手術(shù)經(jīng)過順利。術(shù)后病理匯報：子宮體粘膜缺如、肌壁平滑肌細(xì)胞肥大；左附件及右輸卵管未見顯著病變。區(qū)醫(yī)院辯稱，產(chǎn)程中及產(chǎn)后無過失。市醫(yī)院辯稱，子宮切除有指征，因雙側(cè)卵巢下軟組織處有淤血，所以切除左附件及右輸卵管。醫(yī)療風(fēng)險防范56/128小結(jié)實體性過失判斷程序性過失與程序性過失關(guān)系實體損害判斷醫(yī)療風(fēng)險防范57/128案例討論2熱水灌腸燙傷案年6月28日，患者因左輸尿管中段結(jié)石入住某醫(yī)院泌尿科，護(hù)士在對患者進(jìn)行IVP（靜脈尿路造影）檢驗前灌腸時，因誤用熱水灌腸，當(dāng)即損傷患者結(jié)腸及直腸，致腸管痙攣，并馬上排鮮血樣便，被診療為直腸粘膜燙傷轉(zhuǎn)入外科治療。在外科期間，患者連續(xù)排洗肉樣水便。年7月28日，醫(yī)師對患者進(jìn)行電子腸鏡檢驗，匯報為：直腸潰瘍、慢性結(jié)腸炎，病理匯報：直腸增生性息肉及肉芽組織形成。后患者排便困難。醫(yī)療風(fēng)險防范58/128討論關(guān)鍵點1、患者損害后果是什么？2、本案指導(dǎo)老師未到場，由實習(xí)護(hù)士操作，將造成什么后果？3、您將怎樣處理此事？醫(yī)療風(fēng)險防范59/128五：醫(yī)療管理風(fēng)險因器械、藥事、設(shè)備、后勤、人事管理等引發(fā)風(fēng)險管理風(fēng)險特點——包括技術(shù)、操作、協(xié)調(diào)、管理等綜合原因法律依據(jù)——醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例、藥品管理法、血液制品管理條例、產(chǎn)品質(zhì)量法等醫(yī)療風(fēng)險防范60/128案例22麻醉斷管案麻醉醫(yī)師為患者施行連硬外麻醉時，退管時發(fā)生導(dǎo)管斷裂，置入硬膜外7cm導(dǎo)管。對醫(yī)療器械生產(chǎn)商要求：營業(yè)執(zhí)照、產(chǎn)品注冊證書、醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證（二類、三類醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)）、合格證書等。對醫(yī)療器械銷售商要求：營業(yè)執(zhí)照、產(chǎn)品注冊證書、醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證（二類、三類醫(yī)療器械銷售企業(yè)）、合格證書等。醫(yī)療器械質(zhì)量案例適用舉證責(zé)任倒置標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療風(fēng)險防范61/128案例23置入人工關(guān)節(jié)斷裂患者梁某，因左側(cè)股骨頸骨折被施行進(jìn)口全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，置入某進(jìn)口品牌人工全髖關(guān)節(jié)假體，術(shù)后患者下肢功效恢復(fù)，行走自如。7年后，患者出現(xiàn)左髖關(guān)節(jié)疼痛、乏力，跛行等癥狀，經(jīng)X光檢驗：髖關(guān)節(jié)人工假體斷裂。醫(yī)療風(fēng)險防范62/128案例23分析原因——質(zhì)量缺點；醫(yī)師手術(shù)不妥；植入器械位置不合格；器械固定不牢靠等。質(zhì)量缺點——《產(chǎn)品質(zhì)量法》第四十六條：指產(chǎn)品存在危及他人人身、財產(chǎn)安全不合理危險；產(chǎn)品有保障人體健康和人身、財產(chǎn)安全國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，是指不符合該標(biāo)準(zhǔn)。缺點原因——設(shè)計缺點、制造缺點、醫(yī)療操作缺點等。賠償責(zé)任——《產(chǎn)品質(zhì)量法》第四十三條：因產(chǎn)品存在缺點造成他人人身、財產(chǎn)損害，受害人能夠向產(chǎn)品生產(chǎn)者要求賠償，也能夠向產(chǎn)品銷售者要求賠償。屬于產(chǎn)品生產(chǎn)者責(zé)任，產(chǎn)品銷售者賠償，產(chǎn)品銷售者有權(quán)向產(chǎn)品生產(chǎn)者追償。屬于產(chǎn)品銷售者責(zé)任，產(chǎn)品生產(chǎn)者賠償，產(chǎn)品生產(chǎn)者有權(quán)向產(chǎn)品銷售者追償。醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗辯理由——器械質(zhì)量有缺點，患者有違反醫(yī)囑行為。醫(yī)療風(fēng)險防范63/128案例24醫(yī)院CT搬遷未行檢驗患者蒲某因腹瀉、嘔吐二天，暈厥十分鐘于6月26日12：00至醫(yī)院就診，醫(yī)師擬診“感染性休克、暈厥待查”將患者收入內(nèi)科病房，給予抗感染治。22：30因患者神志不清被轉(zhuǎn)入ICU病房。此間，醫(yī)師告訴患者家眷可能為腦血管病變，家眷問為何不進(jìn)行CT檢驗，醫(yī)師通知暫不需要。次日9：45，患者因治療無效死亡，死亡診療為：急性腦血管??？期間，醫(yī)院通告：因CT設(shè)備搬遷，自6月25日中午至6月28日中午停頓CT檢驗。醫(yī)療風(fēng)險防范64/128案例24分析《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》第三十一條要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)對危重病人應(yīng)該馬上搶救。對限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治病人，應(yīng)該及時轉(zhuǎn)診。醫(yī)療設(shè)備搬遷期間，應(yīng)該及時安排轉(zhuǎn)診。

醫(yī)療風(fēng)險防范65/128案例25患者從車床跌下患者因腦出血、高血壓病入住某院，治療康復(fù)期間，被醫(yī)院雇傭工人用車床送康復(fù)科做物理康復(fù)治療途中，患者從車床跌下，致肋骨骨折。分析：醫(yī)院雇傭工人與醫(yī)院之間是委托代理關(guān)系，醫(yī)院應(yīng)就工人過失負(fù)擔(dān)全部責(zé)任。醫(yī)療風(fēng)險防范66/128案例26在家輸液患者因感冒就診，醫(yī)師開具5％GS+頭孢噻肟鈉4.0g，靜滴2天。配藥后，護(hù)士家眷要求回家輸液，輸液完成，患者于數(shù)小時后死亡。尸體解剖，死亡原因急性呼吸衰竭。分析：判定認(rèn)定有理由相信患者家眷含有掌握靜脈滴注技術(shù)水平，以及了解在輸液過程中應(yīng)該注意關(guān)鍵點，所以允許患者將藥品帶回自行滴注，并無不妥。醫(yī)療風(fēng)險防范67/128六：醫(yī)療邊緣風(fēng)險

案例27病人跳樓身亡患者因酒精性肝硬化住院后給予護(hù)肝，預(yù)防消化道出血治療。入院第三天早晨，患者離開病房私自爬上住院部頂樓，欲做跳樓狀，值班人員發(fā)覺并報警110，在現(xiàn)場醫(yī)務(wù)人員及趕來警務(wù)人員勸說約10分鐘，仍不聽勸說，從頂樓跳下。醫(yī)療風(fēng)險防范68/128案例28誤服帶硬包裝藥品致死患者魯某，因不足硬皮病住院治療好轉(zhuǎn)。醫(yī)生開具出院通知書后，當(dāng)日值班護(hù)士發(fā)藥9粒，其中3粒藥有硬包裝?；颊叻?粒藥后很快即出現(xiàn)嘔吐、咳嗽、呼吸急促。后因吸入性肺炎、呼吸衰竭死亡。原告（患方）訴稱，值班護(hù)士發(fā)藥時，必須將帶有硬包裝3粒藥外殼剝掉，并在看到患者服藥后才能離去，護(hù)士未盡應(yīng)盡義務(wù)，致使患者誤服帶硬包裝藥，與死亡有因果關(guān)系。被告（醫(yī)院）辯稱：醫(yī)院為患者開具了出院通知書，在未辦理正式手續(xù)情況下，值班護(hù)士發(fā)藥系應(yīng)盡職務(wù)，沒有剝除硬包裝義務(wù)。患者系含有完全民事行為能力人，又有家眷陪同在場，所以醫(yī)院沒有過失?；颊呶胄苑窝资菄I吐引發(fā)，嘔吐是本身疾病，患者死亡與誤服3粒硬包裝藥之間沒有因果關(guān)系。醫(yī)療風(fēng)險防范69/128案例29教學(xué)觀摩是否侵權(quán)女性患者行人流，醫(yī)師為實習(xí)生講述手術(shù)操作過程，患者以侵犯隱私權(quán)為由訴至法院隱私權(quán)教學(xué)觀摩與患者權(quán)利沖突醫(yī)療風(fēng)險防范70/128風(fēng)險應(yīng)對模式廣義：——風(fēng)險識別

——風(fēng)險化解（降低、接收）

——風(fēng)險防范狹義：——應(yīng)對模式：對外、對內(nèi)、反饋醫(yī)療風(fēng)險防范71/128對外應(yīng)對模式協(xié)商——評定風(fēng)險，雙方合意訴訟——搜集證據(jù)、主動應(yīng)訴或起訴判定——還原事實、客觀答辯醫(yī)療風(fēng)險防范72/128對內(nèi)應(yīng)對模式科室內(nèi)部——自評，提出處理初步方案院科之間——溝通，設(shè)計較穩(wěn)處理方案院部評定——決定，采取正確處理方案醫(yī)療風(fēng)險防范73/128反饋應(yīng)對模式小范圍討論——靈活、機(jī)動、及時性中層討論——承上啟下作用院部討論——不停完善、不停提升醫(yī)療風(fēng)險防范74/128醫(yī)療事故定義主體——醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員時間——在醫(yī)療活動中內(nèi)容——違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療常規(guī)、規(guī)范，過失造成患者人身損害事故醫(yī)療風(fēng)險防范75/128醫(yī)療事故分級一級醫(yī)療事故（甲等、乙等）：患者死亡、重度殘疾。二級醫(yī)療事故（甲等、乙等、丙等、丁等）：患者中度殘疾、器官組織損傷造成嚴(yán)重功效障礙。三級醫(yī)療事故（甲等、乙等、丙等、丁等、戊等）：患者輕度殘疾、器官組織損傷造成普通功效障礙。四級醫(yī)療事故：患者顯著人身損害其它后果醫(yī)療事故。一級乙等至三級戊等對應(yīng)傷殘等級一至十級。醫(yī)療風(fēng)險防范76/128不屬于醫(yī)療事故不良事件分析《醫(yī)療事故處理條例》第三十三條有以下情形之一，不屬于醫(yī)療事故：（一）在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)辦法造成不良后果；（二）在醫(yī)療活動中因為患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外；（三）在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范不良后果；（四）無過失輸血感染造成不良后果；（五）因患方原因延誤診療造成不良后果；（六）因不可抗力造成不良后果。醫(yī)療風(fēng)險防范77/128案例30搶救病人未經(jīng)同意氣管切開患者劉某，因火災(zāi)被燒傷，頭、面部、四肢皮膚燒傷面積50％，深Ⅱ度，伴嚴(yán)重吸入性肺炎、休克，被送往某院燒傷科救治。因為患者入院很快即出現(xiàn)呼吸困難，需要氣管切開以改進(jìn)呼吸，因為病情危急，在未經(jīng)患者及家眷同意情況下，值班醫(yī)師馬上為患者施行氣管切開術(shù)。醫(yī)療風(fēng)險防范78/128案例30分析符合33條：在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)辦法造成不良后果。理由以下（搶救行為組成條件）：1.緊急情況——患者患有呼吸道吸入性損傷（呼吸道燒傷），這種損傷可使呼吸道水腫，分泌物增多進(jìn)而堵塞呼吸道；2.生命垂?！颊呶胄該p傷對生命危險顯著存在，可造成呼吸困難、窒息，危及生命；3.緊急醫(yī)學(xué)辦法——實施氣管切開術(shù)是在迫不得已情況下，把握好時機(jī)，在呼吸困難早期或出現(xiàn)之前實施；不良后果——即使氣管切開，但未造成其它損害，如聲帶損傷等。不然就組成醫(yī)療差錯。結(jié)論——醫(yī)療行為沒有過失，不組成醫(yī)療事故。醫(yī)療風(fēng)險防范79/128無過失輸血感染造成不良后果符合中華人民共和國獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等醫(yī)療文書——輸血治療同意書、臨床輸血申請書、輸血統(tǒng)計單、輸血不良反應(yīng)回報單全血、成份血、血液制品生產(chǎn)經(jīng)營單位正當(dāng)證書輸血相關(guān)檢測項目完備輸血適應(yīng)癥、禁忌癥指征明確等等醫(yī)療風(fēng)險防范80/128因患方原因延誤診療造成不良后果患者拒絕治療患者私自出院患者隱瞞病史分析：關(guān)鍵是獲取相關(guān)證據(jù)醫(yī)療風(fēng)險防范81/128醫(yī)事法律現(xiàn)實狀況責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)三者關(guān)系應(yīng)怎樣認(rèn)定？以義務(wù)為準(zhǔn)、為主忽略權(quán)利要求歸責(zé)標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前以推定過失責(zé)任為主法院審理不時自由裁量——無過失責(zé)任醫(yī)療風(fēng)險防范82/128醫(yī)療糾紛訴訟醫(yī)療糾紛處理方式——協(xié)商、訴訟協(xié)商效力——含有法律效力。如對協(xié)商協(xié)議有異議，適用協(xié)議法原理，非侵權(quán)訴訟。協(xié)商注意事項——主體、內(nèi)容、兜底條款醫(yī)療風(fēng)險防范83/128醫(yī)院怎樣應(yīng)對訴訟審查是侵權(quán)之訴或違約之訴審查醫(yī)患關(guān)系是否成立審查是否有訴訟時效分析患者是否有損害結(jié)果分析醫(yī)療行為與患者損害結(jié)果是否有因果關(guān)系降低賠償數(shù)額審查法院是否有管轄權(quán)醫(yī)療風(fēng)險防范84/128舉證責(zé)任倒置標(biāo)準(zhǔn)了解和對策最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干要求——第四條（八）因醫(yī)療行為引發(fā)侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過失負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任。

患方舉證責(zé)任——證實與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間存在醫(yī)療服務(wù)關(guān)系；證實存在損害事實。醫(yī)方舉證責(zé)任——醫(yī)療行為沒有過失；假如有過失，則醫(yī)療過失與患者損害事實之間沒有因果關(guān)系。醫(yī)方對策——分析是否有過失，是否有因果關(guān)系，在舉證期限內(nèi)提出醫(yī)療事故技術(shù)判定申請。審查患方證據(jù)。

醫(yī)療風(fēng)險防范85/128醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證問題病歷——處理醫(yī)療糾紛案件主要證據(jù)，以病歷書寫基本規(guī)范（試行）、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理要求為準(zhǔn)則。禁止涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，確保病歷客觀性、真實性和完整性。通知文書尸檢問題醫(yī)療風(fēng)險防范86/128案例31坐骨神經(jīng)損傷案患方訴稱：患者，13歲，因藥品中毒于年7月19日送某醫(yī)院搶救，當(dāng)初患者昏迷中，12：30由護(hù)士在其右臀部上方位置進(jìn)行抗過敏藥品注射，20分鐘后，注射區(qū)出現(xiàn)偌大紅塊。17：00患者清醒，叫喊注射區(qū)尤其疼痛，并連帶右腿疼痛麻木。此時觀察到，該部位已變?yōu)榘导t色。第二天回家，注射右臀部不能著床，腿痛麻木，日益嚴(yán)重，后被診療為右坐骨神經(jīng)損傷。醫(yī)方辯稱：患者在醫(yī)院搶救約24個小時，未訴說有“右大腿痛”現(xiàn)象?；颊哂彝尾坑屑t塊，注射前已通知?；颊咴俅纹鹪撮g隔20天，如有異常為何不及時來院復(fù)診。醫(yī)療風(fēng)險防范87/128討論點患方觀點能否成立？醫(yī)方是否存在醫(yī)療過失？患者坐骨神經(jīng)損傷原因可能是什么？醫(yī)方應(yīng)該怎樣舉證？是否選擇協(xié)商，怎樣協(xié)商？醫(yī)療風(fēng)險防范88/128法律點《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》第六十二條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該尊重患者對自己病情、診療、治療知情權(quán)利。在實施手術(shù)、特殊檢驗、特殊治療時，應(yīng)該向患者作必要解釋。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療辦法不宜向患者說明情況，應(yīng)該將相關(guān)情況通知患者家眷。特殊檢驗、特殊治療——有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果檢驗和治療；因為患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險檢驗和治療；臨床試驗性檢驗和治療；收費(fèi)可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)檢驗和治療。醫(yī)療風(fēng)險防范89/128案例32植物人患者，男性，50歲，因胃痛一小時外院就診，當(dāng)初外院檢驗心電圖提醒ST段抬高。到某醫(yī)院就診，醫(yī)師問詢病情后，診療患者胃痛待查，開具對應(yīng)藥品。患者配藥期間發(fā)生急性心梗，休克，經(jīng)搶救陷入昏迷。家眷與醫(yī)院產(chǎn)生激烈沖突，要求醫(yī)院負(fù)擔(dān)每個月生活費(fèi)用元，并支付其它費(fèi)用。醫(yī)療風(fēng)險防范90/128討論點怎樣應(yīng)對瞬間激烈糾紛？怎樣快速提出處理方案？各種方案比較，您選擇何種方案？怎樣實現(xiàn)自己方案？怎樣判斷醫(yī)療風(fēng)險后果？醫(yī)療風(fēng)險防范91/128案例33患者胃癌術(shù)后死亡患者，男性，45歲，發(fā)作性胸悶胸痛3年，加重半月，入住心內(nèi)科。經(jīng)胃鏡檢驗胃癌，轉(zhuǎn)入外科，9月16日行胃癌根治術(shù)，術(shù)后7個小時，因腹腔積血，再次手術(shù)，術(shù)中發(fā)覺結(jié)扎胃短血管處有一活動性出血，腹腔積血1000ml。9月18日，檢驗心肌酶譜增高。未予特殊處理。9月19日16：00，起床大便，未解出，后被拔出導(dǎo)尿管時，突發(fā)神志消失，經(jīng)搶救無效死亡。死亡原因考慮猝死。醫(yī)療風(fēng)險防范92/128討論點患者死亡原因考慮是什么？醫(yī)療行為是否有過失，為何？預(yù)估是否組成醫(yī)療事故，為何？假如組成，是什么醫(yī)療事故，醫(yī)方負(fù)擔(dān)什么責(zé)任？醫(yī)療風(fēng)險防范93/128患方要求妻子為殘疾，右手臂活動受限，提出賠償要求30萬。問：怎樣協(xié)商賠償方案？被撫養(yǎng)人生活費(fèi)用怎樣計算？醫(yī)療風(fēng)險防范94/128案例34急腹癥猝死患者，男性，35歲，因腹痛一小時夜間急診，腹部攝片有液平，考慮腸根阻，給予解痙、抗感染等對癥治療?；颊呓?jīng)靜滴NS250ml＋克林霉素1.2克，半小時滴完換其它鹽水時，患者突然神志不清，血壓下降，經(jīng)搶救無效死亡。事發(fā)后，醫(yī)師考慮患者血壓未寫，于是重新寫了一份門診病歷，將血壓加入。醫(yī)療風(fēng)險防范95/128討論點患者死亡原因考慮是什么？應(yīng)該采取怎樣步驟處理此事？醫(yī)師重新書寫病史法律后果是什么？應(yīng)該采取哪些應(yīng)對模式？醫(yī)療風(fēng)險防范96/128小結(jié)首先判斷患者損害后果尋找醫(yī)療行為是否有錯誤點總結(jié)關(guān)鍵問題、爭議焦點提出妥善應(yīng)對策略醫(yī)療風(fēng)險防范97/128案例35新生兒股骨骨折患兒，2歲，因肺炎入住兒科。某日下午4點多，跟隨其奶奶前往食堂，摔倒致股骨骨折。轉(zhuǎn)入兒科醫(yī)院外科治療。家眷在第二天即前往醫(yī)院交涉。醫(yī)療風(fēng)險防范98/128討論點醫(yī)院應(yīng)怎樣應(yīng)對？是否存在過失？需要采取哪些策略？醫(yī)療風(fēng)險防范99/128案例36子宮穿孔患者，女性，因懷孕50天在醫(yī)院人流。當(dāng)晚出現(xiàn)發(fā)燒，入院急診。后兩天連續(xù)發(fā)燒、腹痛，出現(xiàn)敗血癥，經(jīng)腹腔穿刺抽出膿液，行腹腔探查術(shù)，術(shù)中發(fā)覺子宮穿孔，腸管損傷，行腸管部分切除術(shù)。后，患者要求賠償。醫(yī)療風(fēng)險防范100/128討論點是否存在醫(yī)療過失？怎樣判斷損害后果？作為一名醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者，開啟何種應(yīng)對模式？怎樣處理？醫(yī)療風(fēng)險防范101/128調(diào)解書調(diào)解書制作關(guān)鍵點：主體事件經(jīng)過自愿公平標(biāo)準(zhǔn)主要性是否放棄判定、訴訟法律意義是否一次性處理法律意義醫(yī)療風(fēng)險防范102/128案例37新生兒畸形患者徐某懷孕后定時產(chǎn)前檢驗，某次B超檢驗顯示胎兒股骨較正常值少，醫(yī)師提議其深入檢驗并進(jìn)行產(chǎn)前診療。結(jié)果不祥。后，徐某要求剖宮產(chǎn)一男嬰，多發(fā)性畸形，法樂氏四聯(lián)癥，經(jīng)過搶救后，產(chǎn)婦放棄治療。產(chǎn)婦訴諸法律，要求醫(yī)院賠償。醫(yī)療風(fēng)險防范103/128討論點產(chǎn)前檢驗有沒有問題？正確程序應(yīng)該是什么？（列舉通知程序）患者是否有過失，為何？醫(yī)院是否要賠償，為何？醫(yī)療風(fēng)險防范104/128案例38患者從二樓跳下10月19日，患者刁某，被查出肝炎，肝腹水，在某院治療。護(hù)理為二級護(hù)理。28日晚11：00左右，值班護(hù)士發(fā)覺刁某不在病房，尋找未果后通知保安，發(fā)覺其躺在底樓草坪上，呼吸、心跳停頓。肝病區(qū)位于二樓。死亡原因考慮為高空墜樓造成創(chuàng)傷性休克，排除他殺。醫(yī)療風(fēng)險防范105/128醫(yī)患觀點患方認(rèn)為，患者刁某病床在護(hù)士站對面，相距僅1米，與醫(yī)師辦公室也相鄰。作為一名嚴(yán)重肝腹水病人，刁某在墜樓前反常地在裝有監(jiān)控設(shè)備走道內(nèi)走動，醫(yī)方均未有效覺察，院方在病患管理工作上疏忽大意、看護(hù)不力。醫(yī)方認(rèn)為，醫(yī)院監(jiān)控設(shè)施主要用于安全防盜，并非監(jiān)控住院病人，而且監(jiān)控影像也是輪番出現(xiàn)在監(jiān)控器上，無法防止意外事件發(fā)生。醫(yī)療風(fēng)險防范106/128討論點怎樣認(rèn)定醫(yī)療義務(wù)？醫(yī)方應(yīng)該保管、舉證哪些證據(jù)？您認(rèn)為此案應(yīng)該怎樣判決？醫(yī)療風(fēng)險防范107/128提醒點——患者不能完全識別自己或不能控制自己行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該采取嚴(yán)格安全保護(hù)辦法，甚至限制人身自由，不然就視為未盡保護(hù)義務(wù)。醫(yī)療風(fēng)險防范108/128案例39注射疫苗后年，某兒童注射疫苗后，左側(cè)手臂出現(xiàn)5×5cm疤痕，后至醫(yī)院交涉，要求賠償。醫(yī)療風(fēng)險防范109/128討論點假如要證實醫(yī)療行為沒有過失，醫(yī)方應(yīng)該怎樣舉證？患者是否有損害后果，為何？假如進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)判定，是否組成醫(yī)療事故，為何？醫(yī)療風(fēng)險防范110/128案例40片子遺失年5月5日