小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜專家講座

小兒門診檢驗治療鎮(zhèn)靜實施上海交通大學醫(yī)學院從屬上海兒童醫(yī)學中心麻醉科&兒童臨床藥理研究室張馬忠小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜第1頁為何要鎮(zhèn)靜？保護患兒安全和利益盡力降低患兒軀體不適和疼痛控制焦慮，盡力降低心理創(chuàng)傷，增強遺忘控制行為和/或運動以完成診療/治療操作使患兒安全脫離醫(yī)療監(jiān)護觀念更新?。?！操作醫(yī)師控制行為和/或運動以完成診療/治療操作，懷疑：2、3麻醉醫(yī)師1-5患兒家長鎮(zhèn)靜或麻醉會影響孩子智力發(fā)育嗎？兒童（包含小嬰兒）可感知疼痛并對疼痛產(chǎn)生一系列生理反應；童年不良記憶影響今后生活；現(xiàn)有研究不能說明麻醉、鎮(zhèn)靜會影響小兒智力發(fā)育小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜第2頁重視兒童鎮(zhèn)靜！有別于成人，全部需要保持平靜檢驗，都需鎮(zhèn)靜治療兒童為高風險病人行為控制能力（<6歲，深度鎮(zhèn)靜）高風險服務，可能發(fā)生……常在非傳統(tǒng)麻醉醫(yī)師工作區(qū)域施行有效防范，保障安全，降低糾紛小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜第3頁兒童鎮(zhèn)靜安全要求醫(yī)療安全監(jiān)護網(wǎng)絡術前評定（基礎疾病和手術）禁食（急診風險-鎮(zhèn)靜深度）焦點：扁桃體、解剖異常藥品PKPD及相互作用氣道管理培訓和技能適當氣道管理設備和靜脈通路藥品及其拮抗劑足夠、有資質人員生理功效監(jiān)測恢復室（區(qū)域）恢復到鎮(zhèn)靜前水平出院介紹程序Guidelines（指南或共識）評定資質文件小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜第4頁中深度鎮(zhèn)靜程序制度與程序為中深度鎮(zhèn)靜病人治療提供指導，含有資質人員參加制訂制度和程序評定開展鎮(zhèn)靜前評定，評定針對病人實施鎮(zhèn)靜風險和適宜性資質病人接收中深度鎮(zhèn)靜過程中，負有對應責任醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、護士等其它人員應具備對應資格文件治療團體需要有文件統(tǒng)計以保持有效溝通，比如：評定單、知情同意書、病人監(jiān)測統(tǒng)計等鎮(zhèn)靜實施標準小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜第5頁門急診病人流程住院病人流程預約病人藥品由藥房直接送藥至復蘇室或病房檢驗醫(yī)囑麻醉醫(yī)生評定復蘇室符合鎮(zhèn)靜指征知情同意談話再評定、給藥檢驗室復蘇室復蘇離院檢驗前護士麻醉醫(yī)生開具處方藥房送藥全程監(jiān)測符合指標檢驗醫(yī)囑主管醫(yī)生評定病房知情同意談話符合鎮(zhèn)靜指征主管醫(yī)生開具醫(yī)囑藥房送藥檢驗前再評定、給藥護士檢驗室全程監(jiān)測病房護士護送檢驗結束檢驗結束回病房復蘇流程制訂小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜第6頁門急診醫(yī)生開檢驗醫(yī)囑檢驗付費患者至服務臺預約患者至鎮(zhèn)靜門診麻醉醫(yī)生評定知情同意通知開鎮(zhèn)靜藥品處方藥品付費當日病人至鎮(zhèn)靜復蘇室護士給藥前再評定口服/注射給藥鎮(zhèn)靜后觀察至檢驗室檢驗檢驗完成，回復蘇室復蘇護士評定生命體征符合指標后離院門診病人詳細流程使用統(tǒng)一統(tǒng)計表單小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜第7頁標準流程作用風險降低了解放操作者小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜第8頁標準與習慣沖突風險和收益：患兒？醫(yī)院（生）？有效溝通：繁瑣文件系統(tǒng)提供指導：指導治療，有資質人員參加制訂制度和程序。那些是有資質人員？誰負責？：麻醉醫(yī)生、臨床操作者？或護士？我們了解首先考慮患兒風險和收益，醫(yī)生收益酌情考慮依據(jù)習慣和院情，制訂適合本院使用、符合習慣文件系統(tǒng)有資質制度和程序制訂者并無須定是高年資、高職稱麻醉醫(yī)生負責小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜第9頁流程缺點造成失誤評定復蘇評定檢驗給藥護士再評定出院，入院1文件系統(tǒng)23小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜第10頁美國麻醉醫(yī)師協(xié)會定義全身麻醉和不一樣鎮(zhèn)靜水平最小鎮(zhèn)靜程序鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛(清醒鎮(zhèn)靜)深度鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛全身麻醉反應語言指令反應正常對針對性語言指令或觸覺刺激有反應對重復性傷害性刺激有反應即使傷害性刺激也不易喚醒氣道不受影響無需干預可能需干預通常需干預自主功效不受影響充分可能不足經(jīng)常不足心血管功效不受影響通?？删S持通?？删S持可能受抑制Ramsay=3WhitwamJGandMcCloyRF.Principlesandpracticeofsedation.2thedition,1998？鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛相關概念小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜第11頁難點：正常情況下保護性氣道反射難以預計深度鎮(zhèn)靜和全麻之間改變?nèi)狈γ鞔_臨床指征怎樣正確區(qū)分深度鎮(zhèn)靜和淺麻醉？臨床，如使用麻醉劑量藥品使患兒進入“熟睡”狀態(tài)，連續(xù)一小段時間，藥品追加遲緩且追加量小于麻醉劑量；那么，即使患兒處于熟睡狀態(tài)，但實際上仍輕易喚醒。這一狀態(tài)下患兒對語言指令反應甚微，但清醒較快。這一技術稱為“淺麻醉”或“最小麻醉”區(qū)分深度鎮(zhèn)靜和淺麻醉，須基于使用某種特定藥品后對意識水平影響而不是意識水平本身。也就是說，必須經(jīng)過觀察幾千例患兒用藥情況才能知道藥品能夠產(chǎn)生效應是深度鎮(zhèn)靜還是麻醉氯胺酮應該歸于哪一類？鎮(zhèn)靜方案（國內(nèi)令人信服研究結果甚少）小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜第12頁兒童門診鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛實施1設施準備SOAPM2人員準備資質3風險評定4知情同意聯(lián)絡電話5給藥和監(jiān)測6質量改進小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜第13頁鎮(zhèn)靜須知--醫(yī)師鎮(zhèn)靜是一個連續(xù)過程有不良反應且不可防止選擇適當藥品適當監(jiān)測、連續(xù)觀察深度鎮(zhèn)靜：<6歲兒童、發(fā)育延遲較大兒童可用其它辦法：父母陪同催眠轉移注意力局部麻醉引導想象降低鎮(zhèn)靜深度降低藥品用量小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜第14頁1.設施準備SOAPMS(suction)O(oxygen)A(airway)

喉罩、口咽通氣道、簡易呼吸器、咽喉鏡、氣管導管等P(pharmacy)：搶救藥品M(monitors)：ECG、SpO2、EtCO2E(equipment):除顫儀搶救設施也可用于轉運途中生命支持，須定時檢驗小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜第15頁

中度鎮(zhèn)靜實施人員：最少要見面罩加壓給氧支持人員：負責監(jiān)測生命體征

了解搶救車設備幫助生命支持或復蘇深度鎮(zhèn)靜實施人員：掌握兒科高級生命支持

氣道管理和心肺復蘇支持人員：負責監(jiān)測生命體征監(jiān)測氣道通暢度，呼吸頻率給藥2.參加人員小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜第16頁醫(yī)生評定

有利于取得完整、詳盡病史統(tǒng)計尤其適合用于ASAⅢ級以上患者或新生兒護士評定適合用于ASAⅠ-Ⅱ級患者方便節(jié)約評定方式，對護士要求較高應確保醫(yī)生在必要時能夠短時間內(nèi)到場標準化網(wǎng)絡健康問卷評定要求病人能清楚認識到癥狀與疾病間關系，因無法清楚地描述主觀癥狀，故小兒不適用3.風險評定小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜第17頁

當日評定ASAⅠ-Ⅱ級患者疾病控制良好ASAⅢ級患者提前評定疾病控制不佳ASAⅢ級及以上患者近期有急性呼吸道感染患者評定時機小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜第18頁評定內(nèi)容年紀和體重生命體征既往史過敏史，用藥史，相關疾病母親妊娠情況，相關家族史系統(tǒng)回顧心、肺、肝、腎ASA評級尤其注意--但不限于咽后部腫瘤（塊）Mallampati>2喘鳴扁桃體肥大OSAS綜合征表現(xiàn)（巨舌、小頜畸形、耳朵異常、頸部活動受限）小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜第19頁4.知情同意臨床處理醫(yī)患關系基本倫理準則之一基本內(nèi)容：必須向病人提供包含診療結論、治療決議、病情預后及診治費用等方面真實、充分信息，尤其是診療方案性質、作用、依據(jù)、損傷、風險、不可預測意外及其它可供選擇診療方案及其利弊等信息知情同意實施中國和西方差異：強調(diào)維護病人知情同意權根本價值在于爭取與病家合作，從而維護病人診治疾病根本權益。醫(yī)師不是尤其重視病人自己意愿，更看重病人家眷決定實踐中，知情同意標準要注意做到使病人或其家眷完全知情并有效同意小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜第20頁鎮(zhèn)靜通知鎮(zhèn)靜目標及鎮(zhèn)靜期間、鎮(zhèn)靜后可能患兒行為改變注意頭部位置，預防氣道梗阻（兒童安全座椅）存在解剖氣道困難、嚴重基礎疾病患兒延長觀察時間開通24h電話活動和飲食限制小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜第21頁標準使用最小劑量藥品，合理聯(lián)適用藥來完成診療操作針對操作特點(鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜+鎮(zhèn)痛)選擇藥品，遺忘若使用長期有效藥品，應延長觀察時間，尤其對嬰幼兒5.給藥和監(jiān)測小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜第22頁鎮(zhèn)靜藥品水合氯醛po/pr作用溫和，不良反應率低，適于中度鎮(zhèn)靜其它藥品右美托咪定嗎啡哌替啶氯胺酮等魯米那po/im/iv作用較水合氯醛強；不良反應率較高咪達唑侖po/in/pr；不良反應率低；氟馬西尼拮抗；常需聯(lián)適用藥藥品選擇小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜第23頁1266例門診鎮(zhèn)靜回顧檢驗劑量一次成功率(%)不良反應發(fā)生率(%)心彩超50mg/kg92.99.060mg/kg93.49.2CT50mg/kg89.21.8?60mg/kg89.94.8MRI50mg/kg51.5*1?60mg/kg71.1#2.7分組一次成功率(%)起效時間(min)離院時間(min)不良反應發(fā)生率(%)年紀≤1月

100.015.0±0.058.9±14.533.31~6月94.614.7±2.9*62.2±32.17.46~12月95.614.9±2.8*62.4±31.99.612~36月89.816.0±7.764.1±33.27.5>36月90.016.7±5.060.5±22.08.6性別男93.215.2±4.062.5±31.79.3女91.415.5±7.063.7±32.98.6分型非紫紺94.415.5±6.060.7±30.37.0紫紺89.9#15.1±4.068.2±36.3#8.6手術心臟術前94.115.2±4.361.4±26.48.3心臟術后90.915.6±7.366.1±41.39.1先心患兒水合氯醛鎮(zhèn)靜有效性和安全性

總有效性和安全性比較

小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜第24頁檢驗過程中—細節(jié)決定成敗防止約束帶影響通氣和壓迫胸廓隨時檢驗患兒頭部和氣道位置腳或手要外露不可無人陪同注意事項小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜第25頁姓名,體重,診療,過敏史,病史,體檢,ASA分級禁食時間,氣道評定,并發(fā)癥,麻醉計劃,知情同意書意識水平,SpO2,HR,RR,BP,用藥紀錄,疼痛評分等改良Aldrete評分—呼吸,循環(huán),SpO2,意識,指令活動改良Aldrete評分≥9分,嬰幼兒平靜環(huán)境下保持清醒20min鎮(zhèn)靜統(tǒng)計單治療前再評定治療前評定鎮(zhèn)靜過程術后監(jiān)測離院小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜第26頁低血壓循環(huán)驟停呼吸抑制氣道梗阻通氣障礙缺氧風險和預案麻醉操作者有責任第一時間實施初步搶救非住院病例利用醫(yī)院急診醫(yī)療系統(tǒng)以備發(fā)生威脅生命并發(fā)癥時及時搶救其它如癲癇過敏反應等小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜第27頁6.我們碰到問題（深入改進辦法）禁食問題急診病人鎮(zhèn)靜特殊場所鎮(zhèn)靜(MRI)所需藥品種類、劑量和藥典矛盾資源問題人員培訓-真掌握了相關知識和處理標準？小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜第28頁4.1.禁食問題常規(guī)禁食>6小時禁水>2小時嬰兒FeedandWrap模式適合用于基本無刺激檢驗操作模式檢驗當日先人為造成患兒饑餓和疲勞來院后開始哺乳并哄其入睡患兒入睡后接收檢驗不能違反基本共識，尋求了解與共識小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜第29頁關于禁食擇期鎮(zhèn)靜治療患兒禁食時間和誤吸風險關系尚無定論AAPASAAAPDACEPASGESNG南非沙特清潔液體2h清潔液體2h無特殊推薦提議基于鎮(zhèn)靜和麻醉深度控制飲食攝食非鎮(zhèn)靜禁忌決定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜時機和目標水平時應予考慮清潔液體2h清潔液體2h清潔液體2h清潔液體2h母乳4h母乳4h母乳4h母乳4h母乳4h配方6h動物6h清淡固體食物6h清淡食物6h配方和瓶裝奶6h配方和固體食物6h配方6h牛奶6h食物8h小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜第30頁4.2.急診病人鎮(zhèn)靜權衡病情和飽胃之間輕重關系使用小劑量鎮(zhèn)靜藥選擇對氣道保護性反射抑制小藥品小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜第31頁4.3.特殊場所鎮(zhèn)靜（MRI）需特殊監(jiān)測設備連續(xù)脈搏氧飽和度監(jiān)測探頭盡可能遠離磁場以防止熱損傷磁場相容ECG呼氣末二氧化碳監(jiān)測了解萬歲?。?！小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜第32頁4.4.所需藥品種類、劑量和藥典矛盾觀點更新：兒童用藥安全性資料不能從成人數(shù)據(jù)外推，藥品能夠對兒童有較大毒性或是較小毒性—因藥品而異，只有經(jīng)過試驗方能取得（歐美主流社會觀點已經(jīng)更新）劑量探索：倫理委員會同意小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜第33頁小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜第34頁資源有限門急診多涵蓋面廣門急診病人流動量大設備、環(huán)境、人力全部需要平靜才能完成檢驗都包括4.5.資源問題小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施鎮(zhèn)靜第35頁制訂制度培訓授權設計流程規(guī)范統(tǒng)計4.6.人員培訓問題全部參加中深度鎮(zhèn)靜醫(yī)生、護士、麻醉醫(yī)、生等相關人員接收培訓和考試，在取得證書基礎上授權資質不但僅是證書問題，而是臨床實際處理問題能力應參考JCI審核方法，考評處理問題實際能力怎么做？小兒門診檢查鎮(zhèn)靜治療的實施