腹腔鏡培訓材料

微創(chuàng)外科腔鏡手術方式的革命腹腔鏡培訓材料第1頁腔鏡外科近幾年來，內視鏡手術（Endoscopicsurgery）已快速成為一個流行手術方式，其適用范圍涵蓋甚廣，諸如：泌尿科領域中前列腺切除術、婦科陰道鏡或診療腹腔鏡，骨科關節(jié)鏡。探究其原因最主要就是，這類手術大大縮短住院天數(shù)，病患在短時間內恢復工作，可節(jié)約許多社會成本，再者大大減輕病患痛苦，美觀亦相當令人滿意，腹部只有一公分傷口，不輕易感染，傳統(tǒng)手術相關疤痕并發(fā)癥不復存在，其中最正確實例就是腹腔鏡膽囊切除術。（至今在美國加州地域90%以上膽囊手術是經(jīng)過腹腔鏡來施行）腹腔鏡培訓材料第2頁腔鏡外科原理/特點微創(chuàng)：小創(chuàng)口到達手術治療目標

在病人腹部打3—4個直徑約1厘米孔經(jīng)過特殊通道將器械送入病人體內經(jīng)過光源導光物質到達照明目標經(jīng)過攝像系統(tǒng)將體內臟器圖象反應在監(jiān)視器上醫(yī)生直視監(jiān)視屏幕進行手術操作特點：病人創(chuàng)口小痛苦小恢復快術后粘連少腹腔鏡培訓材料第3頁腔鏡外科基礎知識腔鏡手術是在密閉胸

腹

盆腔內進行．攝像系統(tǒng)在良好冷光源照明下，經(jīng)過連接到腔內鏡體，將腔內臟器攝于監(jiān)視屏上，手術醫(yī)生在腔外操縱插入腔內手術器械直視監(jiān)視屏幕進行手術操作．它是電子

光學

攝像等高科技在臨床應用腹腔鏡培訓材料第4頁腔鏡外科基礎知識手術體位：左傾15度或截石位麻醉方式：采取連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉穿刺位置：臍上緣、左／右鎖骨中線下腹部、左／右肋緣下腹腔鏡培訓材料第5頁腔鏡外科基礎知識腔鏡發(fā)展史人類醫(yī)學歷史上首先利用光線來檢驗體內器官首推公元一千年左右阿拉伯醫(yī)師Abulkasim（936—1013）。他利用光線反射來檢驗女性病患子宮頸。以后陸續(xù)有學者以此方法檢驗鼻腔及膀胱，單因其發(fā)光體產(chǎn)生溫度太高，不能安全地施行。直到白金線圈（PlatinumWire）光源創(chuàng)造后，才能應用于人體，其中以19世紀中葉之膀胱鏡發(fā)展最快也最好，因其可浸泡在水中、溫度不致太高。日后又有德國醫(yī)師Stein創(chuàng)造攝影裝置，可將內視鏡發(fā)覺統(tǒng)計下來。在公元19Kelling匯報了一個動物試驗，首次利用膀胱鏡在充氣狀態(tài)下觀察狗腹腔，這是首次人類無須剖腹而可檢驗腹腔中病變。當初他命名此方式為腹腔鏡（Celioscopy）九年之后，第一例人類匯報由瑞典醫(yī)師Jacobaeus完成。但此時只限于診療而已，而且光源也不夠強，視野清楚度有限。腹腔鏡培訓材料第6頁腔鏡外科基礎知識

以后30年內就沒有主要發(fā)展

（1901-1933）

1933年，德國醫(yī)生第一次用腔鏡為病人做手術（腸粘連松解術）當初用O2充氣腹發(fā)生爆炸，今后他提出用CO2來充氣腹。直到1944年德國醫(yī)師KuytSem創(chuàng)造自動充氣裝置，而且強調腹部壓力監(jiān)控非常主要。CO2充氣腹，因為其血液之溶解度極高且輕易由肺排出，不輕易發(fā)生血栓，使手術安全性大大增加。英國物理學者Hopkins在1966年創(chuàng)造了新式鏡頭（rod-lenssystem）。亮度及清楚度大大增加。同時代發(fā)展出來光纖、光源系統(tǒng)（fiberopticcoldlightsystem）更使白熱光易造成熱傷害不復出現(xiàn)。影像清楚后，隨即眾多器械相繼發(fā)展出來，其中最有貢獻醫(yī)師是Semm教授，他設計出一系列器械，包含腹腔鏡培訓材料第7頁腔鏡外科基礎知識電燒、有角度鏡頭、彎曲剪刀、組織切除裝置，打結器，沖洗及抽吸裝置，持針器、血管夾。他亦致力于腹腔鏡教學，設計出訓練裝置（Pelvitainer）可幫助醫(yī)生訓練眼手協(xié)調性。更驚人是他亦發(fā)展出很多手術方式，最為人稱道便是腹腔鏡闌尾切除術（LaparoscopicincidentalAppendectomy）、粘連分離術（OmentalAdhesionLysis）腸管縫合（Bowelsuturing）子宮破裂修補（RepairofuterinePerforation），在他所主持KielUniversity婦產(chǎn)科，內視鏡手術已占全部手術75%到了1986年電腦化電視鏡出現(xiàn)，從此開啟了腹腔鏡手術新紀元，手術者可直視電視熒屏、雙手操作器械進行手術操作。腹腔鏡培訓材料第8頁腔鏡外科發(fā)展前景近幾年來在各個醫(yī)學領域中，腹腔鏡手術方式一個接一個被發(fā)展出來。普外科中膽囊切除術、闌尾切除術、肝臟活檢等泌尿外科中精索靜脈結扎術、腹腔內睪丸取出術婦科中輸卵管結扎術、卵巢手術、子宮全切術胸腔外科食道切開術、肺臟楔形切除術、結腸直腸外科結腸切除及腸端對端吻合術伴隨器械進步及術者經(jīng)驗積累，更困難手術也可能由腹腔鏡來施行。伴隨二十一世紀更新科學技術出現(xiàn)，腔鏡外科勢必更發(fā)揚光大。有權威人士曾預言二十一世紀是腔鏡外科世紀。伴隨技術發(fā)展和更新器械出現(xiàn)，腔鏡手術勢必要替換眾多開放式手術腹腔鏡培訓材料第9頁腔鏡外科手術介紹腹腔鏡又名腹腔內鏡或內視鏡，最早在醫(yī)學上用做檢驗腹腔內器官或組織情況。數(shù)十年來一直用作診療以幫助發(fā)覺腹腔或盆腔內腫瘤，不名原因腹痛及女性避孕結扎。一些癌癥，也可利用腹腔鏡來證實癌細胞是否侵犯其它腹腔內器官。近十余年間腹腔鏡觀念已從婦科診療手術發(fā)展到外科各個領域，用于膽囊切除及闌尾切除、結腸直腸切除、子宮切除、疝氣修補、胃潰瘍及肝臟活檢等；在胸外科用于肺臟活檢、肺臟切除、食道切除及肺氣腫等手術很多外科界領域先驅均相信，很快未來內視鏡手術會大部分取代傳統(tǒng)手術，因內視鏡手術能腹腔鏡培訓材料第10頁腔鏡外科手術介紹夠提供：1、降低病人在傳統(tǒng)手術中所發(fā)生疼痛及擔心，降低手術后所需藥品治療。2、降低住院天數(shù)，加速康復時間，一部分手術可直接在門診進行。3、降低住院花費，降低社會負擔。4、美容效果。5、并發(fā)癥及死亡率降低。一名內視鏡專科醫(yī)生成長，一定要有基本訓練課程，包含足夠動物試驗及有經(jīng)驗內視鏡醫(yī)生率領下做5－10臺手術后，才可獨自進行操作。腹腔鏡培訓材料第11頁腔鏡外科手術適應癥/禁忌癥

適應癥可因醫(yī)師經(jīng)驗及器械準備是否足夠而有所不一樣，普通傳統(tǒng)手術所需適應癥在內視鏡手術中也是必須，不過內視鏡手術應防止以下情況：1、年紀過高2、心功效不全，不適合長時間全身麻醉及長時間在氣腹狀態(tài)下手術3、慢性及多發(fā)性疾病（會引發(fā)局部粘連嚴重，影響手術進行）4、手術部位附近曾經(jīng)開過刀（會引發(fā)局部粘連嚴重，影響手術進行）5、肝硬化嚴重及血液凝固功效異常，輕易引發(fā)手術中止血困難6、手術前診療發(fā)覺解剖位置結構與正常人有異常者7、開放性侵犯性癌癥，病患要做完全淋巴清掃，在內視鏡手術過程中并不輕易做徹底8、懷孕（會影響胎兒發(fā)育）9、要切除組織過大，不輕易取出（如LAVH中瘤體超出懷孕16周以上子宮，則子宮極難由陰道取出）

以上是內視鏡手術禁忌癥，不過否為絕對或相對禁忌癥，可因手術醫(yī)師技術及經(jīng)驗而有所不一樣腹腔鏡培訓材料第12頁內視鏡系統(tǒng)介紹要完成任何一個內視鏡手術，基本配置是不可少。它包含：內視鏡體光源攝像系統(tǒng)氣腹裝置高頻電刀沖洗吸引裝置及內視鏡手術專用手術器械等。一、內視鏡體現(xiàn)在內視鏡體起源于Hopkins創(chuàng)造桿狀透鏡系統(tǒng)膀胱鏡。Hopkins系統(tǒng)是內視鏡關鍵結構，把來自腹腔內圖象聚焦、傳遞給攝像機。當代腹腔鏡由桿狀透鏡、鏡頭前間隙以及用于賠償周圍失真透鏡組成。由光纖把光線經(jīng)內視鏡傳遞到體腔內。現(xiàn)在鏡體有不一樣直徑（1.7mm—14mm)視野(60—90度)視角(0—120度)。10mm鏡頭傳遞光線強度比5mm強5倍，所以得到廣泛應用。當前腹腔鏡手術上我們提議盡可能采取10mm直徑、0度或30度視角鏡體為佳腹腔鏡培訓材料第13頁內視鏡系統(tǒng)介紹二、內視鏡用冷光源內鏡系統(tǒng)照明是由冷光源（光源距離光學系統(tǒng)有一定距離，經(jīng)過光纖傳導）完成，現(xiàn)比較流行是氙光源金屬鹵素光、源。分自動和手動調整，自動光源則依據(jù)視頻信號強弱，自動調整光輸出量，使視野照明保持最正確效果。三、攝像系統(tǒng)由攝影機、視頻轉換器、監(jiān)視器及錄像機組成。當前多數(shù)腹腔鏡使用二維圖象系統(tǒng)，醫(yī)生依靠物體深度和位置間接印象來判斷臟器空間關系。伴隨科技發(fā)展三維圖象系統(tǒng)已經(jīng)被部分醫(yī)院使用它可提供準確空間細節(jié)并含有內置25mm—40mm變焦鏡頭和電子快門。普通攝像系統(tǒng)清楚度在400—600線之間，三晶片攝像系統(tǒng)分辨率可達700—800線四、氣腹機

建立氣腹擴大操作空間自動壓力調整自動加溫確保安全腹腔鏡培訓材料第14頁內視鏡系統(tǒng)介紹五、高頻電刀配合器械使用，使組織、血管凝固，混合切割比較適用，單極操作時產(chǎn)生煙霧較大。近年來又有高科技產(chǎn)品如：超聲刀激光刀等離子刀Valleylab-LigaSure等六、沖洗吸引裝置主要是完成對手術操作視野沖洗和吸凈體內液體。七、內鏡視用手術器械

Trocar通慣用4個提議用兩個5mm兩個10mm

氣腹針抓鉗剪刀分離鉗電凝鉗沖洗手柄鈦夾鉗鉤剪電凝鉤電凝鏟活檢鉗等及特殊科室用器械大部分腹腔鏡用器械可應用于胸腔鏡手術。八、內視鏡用特殊手術器械因尤其用途而專門設計手術器械比較有代表性為AutoSuture研制內鏡下切割縫合器內鏡下縫合器內鏡下胃腸縫合器可視Trocar等等。腹腔鏡培訓材料第15頁內視鏡在中國

國內市場二甲級醫(yī)院以上配置進口為主我國每年進口1000萬美元

(全世界內窺鏡銷售約40億美元)進口國家德國、美國、日本國產(chǎn)內視鏡與進口內視鏡主要相差光纜制造工藝、鏡體制造工藝、手術器械材質攝像系統(tǒng)、輔助設備國內以德國產(chǎn)品為主導STORZ早在1982年就進入中國市場腹腔鏡培訓材料第16頁內視鏡在中國

我國是世界上能生產(chǎn)硬性內窺鏡少數(shù)國家之一,早在20世紀70年代沈陽就有廠家生產(chǎn)。硬性內窺鏡用料少，設計及制造工藝復雜，它包括光學及機械結構設計、材料、金屬加工、光學加工、密封、鍍膜、表面處理、冷光源及圖像顯示分析系統(tǒng)、各類診療及手術器械等各個方面，所以是一項高科技產(chǎn)品。但我國生產(chǎn)硬性內窺鏡，品種少，質量差，無法滿足臨床需要，當前國內生產(chǎn)窺鏡其成像系統(tǒng)物鏡采取反射遠系統(tǒng)，中轉系統(tǒng)采取棒狀鏡系統(tǒng)，成像質量與十年前相比有了很大提升，但都是在沿用國外20—80年代光學設計，而且國內生產(chǎn)內窺鏡仍無法經(jīng)受134攝氏度高溫消毒，物鏡系統(tǒng)視場角尚不夠多樣化，細徑內窺鏡及手術器械質量有待提升，仍處于國外20世紀80年代末至90年代前期水平。摘自世界醫(yī)療器械第二期全國醫(yī)用光學儀器標準化委員會腹腔鏡培訓材料第17頁內視鏡在中國國內硬鏡關鍵技術、原材料問題：A、內窺鏡耐高溫及防水密閉性B、內窺鏡金屬管材及管壁均勻度、小直徑管材平直度C、手術器械用高性能不銹鋼及其它金屬材料加工D、無色光學玻璃、光學塑料E、大數(shù)值孔徑（N.A.)高透射無色導光纖維F、長壽命、高亮度光源G、高分辨率、長壽命監(jiān)視器H、體積小、分辨率高彩色CCD元器件摘自世界醫(yī)療器械第二期全國醫(yī)用光學儀器標準化委員會腹腔鏡培訓材料第18頁國內外著名品牌進口德國品牌：STORZ蛇牌WOLF

RUDOLF

WISAP科曼

GIMMITekno勞藤艾克松

進口美國品牌：史賽克

樞法模百特CIRCON進口日本品牌：

OLYMPUS

富士能潘太克斯國內品牌：沈大桐廬尖端好克腹腔鏡培訓材料第19頁市場競爭狀況10萬元以下國產(chǎn)與進口產(chǎn)品競爭激烈，份額差距不大10萬—50萬進口產(chǎn)品有顯著優(yōu)勢50萬以上進口產(chǎn)品天下腹腔鏡培訓材料第20頁XXXXX企業(yè)XXXXXX企業(yè)位于德國著名手術器械城圖特靈根XXXXX企業(yè)是德國著名手術器械專業(yè)生產(chǎn)廠家，產(chǎn)品暢銷歐美及亞洲100多個國家。至今已經(jīng)有70多年生產(chǎn)內窺鏡經(jīng)驗。據(jù)統(tǒng)計，全世界80%以上硬性內窺鏡及手術器械來自圖特靈根。腹腔鏡培訓材料第21頁內視鏡各種部件比較光源氙燈鹵素燈金屬鹵素燈HI-LUX光源LONGLIFE光源亮度高溫度高價格高壽命500—600小時亮度差發(fā)燒量低價格廉價壽命50個小時左右亮度高發(fā)燒量低價格適當壽命300個小時左右雙光源配置發(fā)燒量低價格適當壽命長高亮度發(fā)燒量低價格適當壽命1500個小時腹腔鏡培訓材料第22頁內視鏡各種部件比較光纜氣體液體普通光纜HTT光纜光纜內全部為氣體光纜內全部為液體15—35萬根圓形光纖組成30—50萬根菱形光纖組成高傳導性HTT光纜可比普通光纜降低20%光損失腹腔鏡培訓材料第23頁內視鏡各種部件比較攝錄系統(tǒng)數(shù)碼單晶片攝錄系統(tǒng)普通攝像?CCD自動白平衡功效完全真彩色自動反光處理和顏色對比調整數(shù)碼三晶片攝錄系統(tǒng)特殊攝像3CCD對三原色進行分別處理色彩更佳可依據(jù)不一樣口徑硬鏡調整至最正確效果自動白平衡功效完全真實彩色立體感強自動反光處理和顏色對比調整腹腔鏡培訓材料第24頁內視鏡鏡體幾個視角腹腔鏡培訓材料第25頁內視鏡鏡體結構腹腔鏡培訓材料第26頁內視鏡鏡體內光反射腹腔鏡培訓材料第27頁內視鏡鏡體技術比較腹腔鏡培訓材料第28頁各種內視鏡配置腹腔鏡攝錄系統(tǒng)監(jiān)視器光源鏡體CO2氣腹機全電腦沖洗泵手術器械高頻電刀宮腔檢驗鏡/宮腔電切鏡攝錄系統(tǒng)監(jiān)視器光源檢驗鏡30度(直徑2.7mm)/

電切鏡12度膨宮儀全電腦沖洗泵手術器械/特殊手術器械高頻電刀腹腔鏡培訓材料第29頁各種內視鏡配置尿道膀胱鏡、前列腺汽化電切鏡關節(jié)鏡攝錄系統(tǒng)光源鏡體骨科手術器械骨科動力系統(tǒng)沖洗泵高頻電刀攝錄系統(tǒng)光源鏡體/電切鏡鞘沖洗泵手術器械/特殊手術器械高頻電刀腹腔鏡培訓材料第30頁鏡下慣用器械腹腔鏡鏡下器械：穿刺鞘穿刺錐剪刀分離鉗轉換器氣腹針電凝鉗抓鉗肽夾鉗舉宮器異物鉗電鉤/電鏟（各種）子宮粉碎器（子宮切除器）碎石鉗沖洗手柄沖洗管持針器推結器慣用器械直徑為5.5mm11mm腹腔鏡培訓材料第31頁鏡下慣用器械宮腔檢驗/電切鏡鏡下器械：推薦使用直徑2.7mm器械操作內鞘外鞘活檢鉗軟性抓鉗軟剪刀球型電極針形電極宮頸抓鉗異物鉗電切外鞘

(主動/被動)內/外套管電切環(huán)(各種)電切刀