糖尿病腎臟疾病

糖尿病腎臟疾病第1頁/共22頁DN概述發(fā)病機(jī)制分期及臨床診斷腎穿刺活檢指征治療原則提要第2頁/共22頁

什么是糖尿病腎病

糖尿病腎病(DN)指糖尿病主要的微血管并發(fā)癥，主要指糖尿病性腎小球硬化癥，一種以血管損害為主的腎小球病變。是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。

在我國，每3個(gè)糖尿病患者中就有1個(gè)出現(xiàn)糖尿病腎病。第3頁/共22頁

DN是糖尿病的主要并發(fā)癥第4頁/共22頁

DN發(fā)病機(jī)制糖代謝紊亂腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變基因易感性第5頁/共22頁AGEs形成及作用足細(xì)胞蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、DNA與還原糖血管內(nèi)皮細(xì)胞巨噬細(xì)胞系膜細(xì)胞AGEs基質(zhì)增生GBM增厚第6頁/共22頁血流動(dòng)力學(xué)改變—“三高”第7頁/共22頁血流動(dòng)力學(xué)改變—“三高”1型糖尿病腎病早期血壓多正常，高血壓與微量白蛋白尿平行發(fā)生，當(dāng)合并微血管病變后血壓方升高為腎性高血壓。2型糖尿病腎病也會(huì)出現(xiàn)腎性高血壓，但大多屬原發(fā)性高血壓，在糖尿病腎病發(fā)生前出現(xiàn)。第8頁/共22頁基因易感性男性發(fā)生糖尿病腎病的比例較女性為高來自美國的研究發(fā)現(xiàn)在相同的生活環(huán)境下，非洲及墨西哥裔較白人易發(fā)生糖尿病腎病1型糖尿病中40%～50%發(fā)生微量白蛋白尿2型糖尿病在觀察期間僅有20%～30%發(fā)生糖尿病腎病，均提示遺傳因素可能起重要作用。第9頁/共22頁

糖尿病腎病不同階段的主要特點(diǎn)階段主要特點(diǎn)發(fā)生時(shí)間一期早期腎臟增大高濾過確診時(shí)二期無癥狀，尿白蛋白排出正常(運(yùn)動(dòng)后有)現(xiàn)存有腎小球病變(基底膜增厚)患病數(shù)年后持續(xù)數(shù)十年三期微量白蛋白尿期持續(xù)性白蛋白尿典型者在DM>7年以上四期臨床DN，有大量蛋白尿患DM后15~18年五期終末期腎衰患病后26年以上第10頁/共22頁高灌注高濾過期

DN<5年40-50%運(yùn)動(dòng)后微量白蛋白尿DN5-10年持續(xù)性微量白蛋白尿DN10-15年臨床蛋白尿期DN15-25年腎衰竭期DN>25年50%DN的自然病程第11頁/共22頁

糖尿病腎病

患者出現(xiàn)持續(xù)白蛋白尿（>200μg/min或300mg/24h）；且伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變，臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查排除腎臟或尿路其它疾病。臨床特征為蛋白尿，高血壓，水腫，漸進(jìn)性腎功能損害，晚期出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭

第12頁/共22頁糖尿病腎病診斷的主要依據(jù)

早期靠尿微量白蛋白----尿白蛋白排出率分級(jí)：正常(<20μg/min或<30mg/24h)微量白蛋白尿(20-200μg/min或30-300mg/24h)或ACR在30～300mg/g大量蛋白尿：(>200μg/min或>300mg/24h)，或ACR>300mg/g第13頁/共22頁金標(biāo)準(zhǔn)是腎穿

--腎活檢指征DM患者出現(xiàn)大量蛋白尿，若出現(xiàn)下列情況：無糖尿病視網(wǎng)膜病變DM1型病程小于5年明顯血尿短期內(nèi)原因不明的腎功能惡化其它系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征第14頁/共22頁治療原則控制血壓控制血糖腎臟替代治療減少尿蛋白飲食治療多途徑干預(yù)DN治療原則2007NKF糖尿病和慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南第15頁/共22頁****P<0.05與嚴(yán)格的血糖控制相比嚴(yán)格的血糖控制嚴(yán)格的血壓控制中風(fēng)糖尿病終點(diǎn)事件糖尿病死亡微血管合并癥%0-10-20-30-40-50AmericanJournalofKidneyDiseases,,36,No3(September),2000:646-661

DN嚴(yán)格控制血壓較控制血糖更重要第16頁/共22頁控制血壓1型糖尿病收縮壓＞140mmHg，腎功能下降速度為每年6%收縮壓＜140mmHg，腎功能下降速度為每年1%2型糖尿病收縮壓＞140mmHg，腎功能下降速度為每年13.5%收縮壓＜140mmHg，腎功能下降速度為每年1%第17頁/共22頁要維持健康的心、腦、腎功能、延長壽命，必須嚴(yán)格控制血壓。嚴(yán)重的心腦血管并發(fā)癥蛋白尿增加腎功能惡化控制血壓高血壓第18頁/共22頁控制血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)JNC－7目標(biāo)血壓首選藥物（CKD）其它降低CVD和幫助血壓達(dá)標(biāo)的藥物≥130/80mmHg<130/80mmHgACEI或ARB首選利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）常見的有：開博通、洛丁新、雅施達(dá)、蒙諾副作用主要有高鉀血癥、腎功能減退和干咳等。血管緊張素受體拮抗劑（ARB）常見的有：代文、科素亞、海捷亞、安博維等第19頁/共22頁嚴(yán)格不打折扣精益求精個(gè)體化選擇降壓藥物降低血壓:尿蛋白再少一點(diǎn)對(duì)于糖尿病腎病患者，尤其是24小時(shí)尿蛋白定量超過1g者，血壓應(yīng)控制在1