糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)\治策略陳輝

糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)\治策略陳輝第1頁(yè)/共55頁(yè)糖尿病視網(wǎng)膜病變

診治策略第2頁(yè)/共55頁(yè)引言糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabeticretinopathy,DR）嚴(yán)重致盲性眼病西方：leadingcause我國(guó)：越來(lái)越多診治職責(zé)眼科醫(yī)師內(nèi)分泌醫(yī)師社區(qū)醫(yī)師疾控中心第3頁(yè)/共55頁(yè)糖網(wǎng)的患病率糖尿病防治協(xié)作組1994-1995≥252.51%（糖尿?。?9省市同仁內(nèi)分泌眼科協(xié)作組326DM10.12%（糖網(wǎng)）北京地區(qū)第4頁(yè)/共55頁(yè)糖網(wǎng)的發(fā)病率DM病程(年)Ⅰ型(%)Ⅱ型(%)525210601580(25*)2525**增生型第5頁(yè)/共55頁(yè)我國(guó)糖尿病現(xiàn)狀大量炎癥狀DM未被發(fā)現(xiàn)(科普與宣傳不夠)確診患者血糖控制差(認(rèn)知太差)確診患者未定期查眼底(內(nèi)分泌醫(yī)師對(duì)DR認(rèn)識(shí)不夠)往往因DR而首診眼科第6頁(yè)/共55頁(yè)我們的義務(wù)和責(zé)任加強(qiáng)DM眼病知識(shí)的普及教育,提高認(rèn)識(shí)加強(qiáng)與內(nèi)科醫(yī)師溝通,對(duì)DM患者作定期眼部檢查提高本身的診治水平DR分型如何治療何時(shí)激光手術(shù)適應(yīng)證定期隨訪的安排手術(shù)方法的選擇第7頁(yè)/共55頁(yè)DR臨床分型(國(guó)際通用)分型散瞳眼底檢查所見無(wú)明顯視網(wǎng)膜病變無(wú)異常輕度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變僅有微動(dòng)脈瘤中度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變除微動(dòng)脈瘤外，還存在輕于重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變的改變重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)以下任一改變，但無(wú)增生性視網(wǎng)膜病變的體征：在四個(gè)象限中每一象限中出現(xiàn)多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血在2個(gè)或以上象限出現(xiàn)靜脈串珠樣改變至少有一個(gè)象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)下列一種或一種以上改變新生血管玻璃體出血或視網(wǎng)膜出血第8頁(yè)/共55頁(yè)MildNPDR第9頁(yè)/共55頁(yè)輕度NPDR優(yōu)化內(nèi)科治療控制高血糖控制高血壓控制高血脂第10頁(yè)/共55頁(yè)糖尿病性視網(wǎng)膜病變國(guó)際臨床分型分型散瞳眼底檢查所見無(wú)明顯視網(wǎng)膜病變無(wú)異常輕度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變僅有微動(dòng)脈瘤中度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變除微動(dòng)脈瘤外，還存在輕于重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變的改變重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)以下任一改變，但無(wú)增生性視網(wǎng)膜病變的體征：在四個(gè)象限中每一象限中出現(xiàn)多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血在2個(gè)或以上象限出現(xiàn)靜脈串珠樣改變至少有一個(gè)象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)下列一種或一種以上改變新生血管玻璃體出血或視網(wǎng)膜出血第11頁(yè)/共55頁(yè)ModerateNPDR第12頁(yè)/共55頁(yè)中度NPDR

需要眼科醫(yī)生會(huì)診并參與隨訪優(yōu)化內(nèi)科治療控制高血糖控制高血壓控制高血脂第13頁(yè)/共55頁(yè)糖尿病性視網(wǎng)膜病變國(guó)際臨床分型分型散瞳眼底檢查所見無(wú)明顯視網(wǎng)膜病變無(wú)異常輕度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變僅有微動(dòng)脈瘤中度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變除微動(dòng)脈瘤外，還存在輕于重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變的改變重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)以下任一改變，但無(wú)增生性視網(wǎng)膜病變的體征：在四個(gè)象限中每一象限中出現(xiàn)多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血在2個(gè)或以上象限出現(xiàn)靜脈串珠樣改變至少有一個(gè)象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)下列一種或一種以上改變新生血管玻璃體出血或視網(wǎng)膜出血第14頁(yè)/共55頁(yè)SevereNPDR第15頁(yè)/共55頁(yè)SevereNPDR第16頁(yè)/共55頁(yè)SevereNPDR第17頁(yè)/共55頁(yè)重度NPDR

考慮進(jìn)行散在或廣泛視網(wǎng)膜光凝優(yōu)化內(nèi)科治療控制高血糖控制高血壓控制高血脂第18頁(yè)/共55頁(yè)糖尿病性視網(wǎng)膜病變國(guó)際臨床分型分型散瞳眼底檢查所見無(wú)明顯視網(wǎng)膜病變無(wú)異常輕度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變僅有微動(dòng)脈瘤中度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變除微動(dòng)脈瘤外，還存在輕于重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變的改變重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)以下任一改變，但無(wú)增生性視網(wǎng)膜病變的體征：在四個(gè)象限中每一象限中出現(xiàn)多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血在2個(gè)或以上象限出現(xiàn)靜脈串珠樣改變至少有一個(gè)象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變

出現(xiàn)下列一種或一種以上改變新生血管玻璃體出血或視網(wǎng)膜出血第19頁(yè)/共55頁(yè)P(yáng)DR第20頁(yè)/共55頁(yè)P(yáng)DR第21頁(yè)/共55頁(yè)P(yáng)DR第22頁(yè)/共55頁(yè)P(yáng)DR治療原則強(qiáng)烈考慮在出現(xiàn)玻璃體出血及視盤新生血管之前進(jìn)行散在或廣泛視網(wǎng)膜光凝對(duì)于玻璃體出血不吸收及牽引性視網(wǎng)膜脫離等考慮手術(shù)治療優(yōu)化內(nèi)科治療，控制高血糖、高血壓、高血脂第23頁(yè)/共55頁(yè)P(yáng)DR治療選擇眼底廣泛視網(wǎng)膜光凝－有效治療方法玻體出血，3個(gè)月不吸收可考慮玻切手術(shù)碘劑有助于玻璃體出血的吸收，免除部分患者的手術(shù)治療促進(jìn)玻璃體出血吸收－治療的手段治療目的－能有效地進(jìn)行廣泛網(wǎng)膜光凝第24頁(yè)/共55頁(yè)P(yáng)DR手術(shù)適應(yīng)證玻璃體出血難以吸收TRDRRD進(jìn)行性玻璃體視網(wǎng)膜纖維血管增生重度糖尿病黃斑水腫第25頁(yè)/共55頁(yè)糖尿病黃斑水腫國(guó)際臨床分型分型散瞳眼底檢查所見無(wú)明顯黃斑水腫

在后極部無(wú)明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出存在明顯黃斑水腫在后極部存在視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕度糖尿病性黃斑水腫后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠(yuǎn)離黃斑中心中度糖尿病性黃斑水腫視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近但未累及黃斑中心凹重度糖尿病性黃斑水腫視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出累及黃斑中心凹第26頁(yè)/共55頁(yè)DMEabsent第27頁(yè)/共55頁(yè)糖尿病黃斑水腫國(guó)際臨床分型分型散瞳眼底檢查所見無(wú)明顯黃斑水腫在后極部無(wú)明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出存在明顯黃斑水腫在后極部存在視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕度糖尿病性黃斑水腫后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠(yuǎn)離黃斑中心中度糖尿病性黃斑水腫視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近但未累及黃斑中心凹重度糖尿病性黃斑水腫視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出累及黃斑中心凹第28頁(yè)/共55頁(yè)MildDME第29頁(yè)/共55頁(yè)糖尿病黃斑水腫國(guó)際臨床分型分型散瞳眼底檢查所見無(wú)明顯黃斑水腫在后極部無(wú)明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出存在明顯黃斑水腫在后極部存在視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕度糖尿病性黃斑水腫后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠(yuǎn)離黃斑中心中度糖尿病性黃斑水腫視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近但未累及黃斑中心凹重度糖尿病性黃斑水腫

視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出累及黃斑中心凹第30頁(yè)/共55頁(yè)ModerateDME第31頁(yè)/共55頁(yè)輕中度黃斑水腫的治療以上各型如尚未影響視力，均不需要特殊治療但需要優(yōu)化內(nèi)科治療，控制高血糖、高血壓、高血脂對(duì)于中度的黃斑水腫，需要積極隨訪第32頁(yè)/共55頁(yè)糖尿病黃斑水腫國(guó)際臨床分型分型散瞳眼底檢查所見無(wú)明顯黃斑水腫在后極部無(wú)明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出存在明顯黃斑水腫在后極部存在視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕度糖尿病性黃斑水腫后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠(yuǎn)離黃斑中心中度糖尿病性黃斑水腫視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近但未累及黃斑中心凹重度糖尿病性黃斑水腫

視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出累及黃斑中心凹第33頁(yè)/共55頁(yè)SevereDME第34頁(yè)/共55頁(yè)重度糖尿病性黃斑水腫（檢查）矯正視力檢查、熒光眼底血管造影是必須的應(yīng)該做超聲波檢查，了解玻璃體膜是否對(duì)黃斑有牽引OCT的檢查有助于了解黃斑區(qū)的水腫程度以及是否有來(lái)自切線等方向的牽引第35頁(yè)/共55頁(yè)重度糖尿病性黃斑水腫（治療）傳統(tǒng)的激光治療： 根據(jù)FFA進(jìn)行局部光凝（局灶性黃斑水腫） 格柵樣光凝（彌漫性黃斑水腫）微脈沖激光（采用810nm波長(zhǎng)）曲安耐德治療：可用于激光后復(fù)發(fā)的病例玻璃體手術(shù)： 針對(duì)有玻璃體膜牽引黃斑的病例第36頁(yè)/共55頁(yè)IVTA治療后1月（Vd：0.2）治療前FFAIVTA治療前（Vd：0.08）第37頁(yè)/共55頁(yè)05-01-19治療后1月治療前FFA治療前FFA05-12-22治療前（Vd：0.05）05-1-9治療后1m第38頁(yè)/共55頁(yè)IVTA治療前OCTIVTA治療后2周OCTIVTA治療前FFA第39頁(yè)/共55頁(yè)04-11-29第2次MP治療后1m4-08-05

MP治療前04-10-25第1次MP治療后2m05-01-17

IVTA前05-01-24

IVTA后1w05-03-28IVTA后2m第40頁(yè)/共55頁(yè)廣泛視網(wǎng)膜光凝先于黃斑無(wú)血管區(qū)顳側(cè)2DD處作2～3排激光第41頁(yè)/共55頁(yè)對(duì)下方視網(wǎng)膜行廣泛視網(wǎng)膜光凝。注意對(duì)新生血管行融合激光治療。第42頁(yè)/共55頁(yè)上方視網(wǎng)膜廣泛視網(wǎng)膜光凝第43頁(yè)/共55頁(yè)P(yáng)DR進(jìn)展期激光治療a進(jìn)展期PDR行激光治療。800點(diǎn)，750ｕｍ。對(duì)新生血管行融合激光光凝第44頁(yè)/共55頁(yè)P(yáng)DR進(jìn)展期激光治療b5周后，給予上方激光光凝。大約700點(diǎn)，750ｕｍ。第45頁(yè)/共55頁(yè)P(yáng)DR進(jìn)展期激光治療c對(duì)黃斑顳上新生血管給予激光光凝第46頁(yè)/共55頁(yè)增生性糖網(wǎng)病激光治療a患者，38歲，PDR。行廣泛視網(wǎng)膜光凝?？梢娂す獍唿c(diǎn)包繞后極部第47頁(yè)/共55頁(yè)增生性糖網(wǎng)病激光治療b注意中周部視網(wǎng)膜激光斑點(diǎn)的分布和強(qiáng)度。大約1100點(diǎn)第48頁(yè)/共55頁(yè)增生性糖網(wǎng)病激光治療c激光治療六個(gè)月后，可見色素萎縮斑點(diǎn)第49頁(yè)/共55頁(yè)激光治療糖網(wǎng)病廣泛黃斑水腫格柵樣光凝第50頁(yè)/共55頁(yè)激光的副作用周邊視野喪失、暗視力下降暫時(shí)性眼壓升高旁中心暗點(diǎn)激光打在中心凹局限的視網(wǎng)膜前和玻璃體出血第51頁(yè)/共55頁(yè)糖網(wǎng)圍手術(shù)期安全糖網(wǎng)病失明患者5年死亡率36%血糖控制：5-7mmol/l；餐后血糖≤8.9mmol/l術(shù)前三天停用中、長(zhǎng)效胰島素及口服藥物改用短效胰島素、避免低血糖術(shù)后抗菌素、激素的應(yīng)用激素會(huì)影響血糖的穩(wěn)定避免使用腎毒性的藥物第52頁(yè)/共55頁(yè)糖尿病患者的隨訪與治療嚴(yán)重度有無(wú)CSME隨診(月)PRPFFA局部光凝*正?；蜉p微NPDR否12否否否輕到中度NPDR否6-12否否否是2-4否經(jīng)常經(jīng)常重