第23章-抗心絞痛藥

第23章-抗心絞痛藥第1頁/共32頁

抗心絞痛藥第2頁/共32頁概述心絞痛定義心絞痛發(fā)作的病理生理機制血氧的供需失衡心絞痛的臨床分型第3頁/共32頁心肌收縮力心率心室壁張力心室內壓力心室壁厚度心肌氧耗心肌供氧動靜脈氧分壓差心肌組織血流分布狀態(tài)冠脈血流冠脈血管阻力主動脈壓力正常心絞痛+影響心肌耗氧量及供氧量的因素心室容積冠脈粥樣硬化冠脈痙攣活動增加情緒激動第4頁/共32頁心絞痛的臨床分型

勞累性心絞痛:需氧量增加

初發(fā)、穩(wěn)定、惡化型心絞痛自發(fā)性心絞痛：供氧量減少

變異性心絞痛混合性心絞痛：都有

不穩(wěn)定性心絞痛：初發(fā)型、惡化型、自發(fā)性心絞痛第5頁/共32頁抗心絞痛藥的藥理作用降低心肌耗氧量

降低心室壁張力、心率、心室收縮力促進冠脈血流分布

增加心內膜下層心肌的供血：降低心室內壓和減少心室壁張力

增加心肌缺血區(qū)供血：擴張心外膜血管、輸送血管、側枝血管增加心肌供氧

緩解冠脈痙攣第6頁/共32頁第7頁/共32頁輸送血管阻力血管動脈心肌局部缺血時用硝酸甘油后非缺血區(qū)缺血區(qū)第8頁/共32頁常用抗心絞痛藥物硝酸酯類β受體阻斷藥鈣通道阻滯藥抗血小板和抗血栓形成藥其他通過降低心肌耗氧量而抗心絞痛，只緩解癥狀，無改變病理變化的作用第9頁/共32頁

硝酸酯類硝酸甘油(nitroglycerin,NTG)戊四硝酯(pentaerithrityltetranitrate)硝酸異山梨酯(isosorbidedinitrate)單硝酸異山梨酯(isosorbidemononitrate)第10頁/共32頁硝酸甘油（nitrolycerin）【藥理作用】舒張血管，改變血流動力學，降低心肌耗氧量擴張全身靜、動脈，降低心臟前、后負荷，減少心肌氧耗促進冠脈血流重新分布，有利于缺血區(qū)供血選擇性擴張心外膜大血管，開放冠脈側支循環(huán)，改變心肌血流分布，增加缺血區(qū)血流量擴張靜脈，減少回心血量，降低左室充盈壓，增加心內膜下層的血液供應；保護缺血心肌，減輕損傷促進舒血管物質釋放，抑制血栓形成，提高心肌膜穩(wěn)定性第11頁/共32頁舒張靜脈回心血量前負荷室壁張力心肌耗氧量舒張動脈心臟射血阻力后負荷舒張冠脈解痙攣改變血流分布缺血區(qū)冠脈血流量心內膜供血心肌供氧量開放側支循環(huán)硝酸脂類治療心絞痛的藥理作用與作用機制第12頁/共32頁輸送血管阻力血管動脈心肌局部缺血時用硝酸甘油后非缺血區(qū)缺血區(qū)第13頁/共32頁第14頁/共32頁硝酸酯類NO鳥苷酸環(huán)化酶GTPcGMP依賴cGMP的蛋白激酶肌球蛋白輕鏈去磷酸化血管平滑肌松弛++擴血管作用機制Ca2+第15頁/共32頁【體內過程】

口服生物利用度低，宜舌下含服【臨床應用】各型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛的首選?？刂瓢l(fā)作時舌下含服或氣霧吸入急性心肌梗塞難治性心衰第16頁/共32頁【不良反應】

面紅、心悸、升高顱、眼內壓體位性低血壓交叉耐受釋放NO所必需的-SH消耗第17頁/共32頁β受體阻斷藥普萘洛爾(propranolol)吲哚洛爾(pindolol)氧烯洛爾(oxprenolol)阿普洛爾(alprenolol)索他洛爾(sotalol)美托洛爾(metoprolol)阿替洛爾(atenolol)醋丁洛爾(acebutolol)第18頁/共32頁第19頁/共32頁普萘洛爾propranolol

【藥理作用與機制】阻斷β1受體，減弱心肌收縮力、減慢心率、血壓降低，降低心肌耗氧量減慢心率，延長舒張期、非缺血區(qū)血管阻力增高，缺血區(qū)血管缺氧代償性擴張，增加心內膜缺血區(qū)供血抑制脂肪分解酶的活性；改善缺血區(qū)心肌糖代謝，降低心肌耗氧量促進氧與血紅蛋白的解離，增加心肌供氧第20頁/共32頁【臨床應用】穩(wěn)定型心絞痛尤其是對硝酸酯類不敏或療效差以及伴有快速性心律失常和高血壓感患者不穩(wěn)定型心絞痛變異性心絞痛不宜應用【聯合用藥】降低心肌耗氧減少不良反應第21頁/共32頁鈣通道阻滯藥硝苯地平（nifedipine）維拉帕米（verapamil）地爾硫卓（diltiazem）哌克昔林（perhexiline）普尼拉明（prenylamine）第22頁/共32頁鈣拮抗藥【藥理作用】阻止鈣進入細胞內，抑制心臟收縮力，減慢心率，擴張血管，減輕心臟負荷，減少心肌耗氧擴張冠脈，增加側支血流，增加心肌供氧及缺血區(qū)供氧保護缺血的心肌細胞、抑制血小板聚集、粘附【臨床應用】變異型心絞痛穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛Nifedipine變異型心絞痛最有效，伴高血壓患者尤為適用Verapamil擴張冠狀動脈作用較弱，適用于伴心律失常者Diltiazem對變異型心絞痛、穩(wěn)定型心絞痛，不穩(wěn)定型心絞痛都可應用第23頁/共32頁抗血小板和抗血栓形成藥阿司匹林肝素和低分子肝素水蛭素血小板膜蛋白Ⅱb和Ⅲa受體阻斷藥

抑制血小板聚集和抗凝血作用，改善心肌血流而發(fā)揮抗心絞痛作用，常用與其他抗心絞痛藥物合用治療不穩(wěn)定型心絞痛。第24頁/共32頁其他抗心絞痛藥地拉齊普(dilazep，又稱克冠卓)，嗎多明(molsidomine，又稱脈導敏)，尼可地爾(nicorandil)第25頁/共32頁地拉齊普Dilazep

明顯、持久的選擇性擴張冠脈，增加冠脈血流量，促進冠脈的側支循環(huán)并，具有抗血小板聚集作用。臨床用于心絞痛及與強心苷合用治療慢性心功能不全，新近心肌梗死者禁用。第26頁/共32頁

Molsidomine作用機制似nitrateesters，擴張容量血管和阻力血管，降低心臟前、后負荷，從而降低心肌耗氧量。也能擴張冠脈，促進側支開放，增加缺血區(qū)供血。臨床用于CCBs治療無效的充盈壓較高的急性心肌梗死患者的治療動物實驗有致癌作用，國外已停止臨床使用嗎多明Molsidomine第27頁/共32頁尼可地爾(nicorandil)

Nicorandil為一新型擴血管藥，通過增加細胞內cGMP的生成和激活鉀通道，較強地擴張冠脈的輸送血管。臨床用于緩解冠脈痙攣所致心絞痛。較大劑量可用于輕、中度高血壓的治療。本藥不易產生耐受性第28頁/共32頁第29頁/共32頁抗心絞痛藥物的聯合應用β受體阻斷藥和硝酸酯類合用硝酸酯類與鈣通道阻滯藥合用鈣通道阻滯藥與β受體阻