止咳祛痰藥的選擇

止咳祛痰藥的選擇第1頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第2頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第3頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期六主要內(nèi)容一、什么是痰?二、什么是咳嗽？三、止咳祛痰藥的分類和作用機(jī)制四、止咳祛痰藥的合理應(yīng)用和原則第4頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期六一、什么是痰？第5頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期六人體的氣管和支氣管的黏液腺及杯狀細(xì)胞經(jīng)常分泌一些液體．用以濕潤(rùn)黏膜和粘附空氣中的灰塵及微生物（100ML/天）,隨著氣管黏膜上皮細(xì)胞的纖毛不斷地向外扇動(dòng)，將分泌液運(yùn)到咽腔，再隨唾液吞咽進(jìn)入胃內(nèi)。

呼吸道的分泌物分為兩層；許多酸性糖蛋白分子由雙硫鍵(-s-s)及電荷鍵連接在一起，形成凝膠網(wǎng)，即通稱的黏液，其中的蛋白質(zhì)通稱粘液蛋白。分泌物中總足或多或少含有來(lái)自死亡細(xì)胞和細(xì)菌的脫氧核糖恢酸DNA，DNA可通過Ca2+與糖蛋白交聯(lián)，觸入到凝膠網(wǎng)中，DNA能抑制內(nèi)源性蛋白水解酶的活性，使凝膠網(wǎng)不被分解而保持粘稠狀態(tài)。

底層為水樣層，無(wú)黏性，纖毛仍能自由扇動(dòng)；外層為凝膠層，凝膠層雖然95％仍為水分，但因含有酸性糖蛋白而帶有黏性（含量有關(guān)）第6頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期六----------粘液痰液當(dāng)呼吸道受到刺激時(shí)，其分泌液的量增加，黏稠度的發(fā)生變化異物、病原微生物、各種炎癥細(xì)胞及壞死脫落的黏膜上皮細(xì)胞酸性糖蛋白Ca離子炎癥細(xì)胞的核破壞而產(chǎn)生的DNApH，酸性增加，堿性降低痰量、纖毛運(yùn)動(dòng)狀況，呼吸道表面的凝膠層和水樣層組成比例第7頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期六二、什么是咳嗽？？第8頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第9頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期六感受器(化學(xué)、牽張）受刺激

效應(yīng)器(咳嗽)

傳入神經(jīng)傳出神經(jīng)（迷走神經(jīng)）（迷走神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)）咳嗽中樞中樞性鎮(zhèn)咳藥外周性鎮(zhèn)咳藥咳嗽發(fā)生機(jī)制及鎮(zhèn)咳藥作用環(huán)節(jié)示意圖第10頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第11頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期六用祛痰藥物促進(jìn)氣道內(nèi)分泌物的盡快外排是治療氣道炎癥的重要輔助措施【1】【1】KishiokaC。Oksmotok，KimJ，etalRegulationofsecretionfrom

muc0usandsr．】us(11iIltheexcisedferrettrachea[J]RespirPhysiol，2001．126(2)：163第12頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期六臨床上常見的引起咳嗽、咳痰的原因有以下幾種1）呼吸系統(tǒng)疾病，如感冒、咽喉炎、急性支氣管炎、慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張癥、支氣管哮喘、肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺癌、肺間質(zhì)纖維化和矽肺等；2）心血管疾病，如肺瘀血、肺水腫、肺栓塞和心包炎等；3）胸膜疾病，如氣胸、胸水、胸膜間皮瘤和胸部外傷等。第13頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

三、止咳祛痰藥的分類和作用機(jī)制第14頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期六感受器(化學(xué)、牽張）受刺激

效應(yīng)器(咳嗽)

傳入神經(jīng)傳出神經(jīng)（迷走神經(jīng)）（迷走神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)）咳嗽中樞中樞性鎮(zhèn)咳藥外周性鎮(zhèn)咳藥咳嗽發(fā)生機(jī)制及鎮(zhèn)咳藥作用環(huán)節(jié)示意圖第15頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期六止咳藥的分類1)中樞性止咳藥如可待因、右美沙芬，噴托維林(咳必清)等。2)周圍性止咳藥如甘草流浸膏、那可丁(諾司咳平)等。3)兼性止咳藥如苯丙哌林(咳福樂)、噴托維林(咳必清)等。鎮(zhèn)咳平喘控制感染第16頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期六祛痰藥作用的關(guān)鍵點(diǎn)(1)改善痰液理化性質(zhì)，降低粘稠度。(2)恢復(fù)氣道上皮黏液正常結(jié)構(gòu)及纖毛清除功能。(3)抑制黏蛋白產(chǎn)生及分泌，減少高黏度粘液的生成(4)促使膿液中DNA的解聚。(5)抗炎癥，減少DNA的產(chǎn)生。第17頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期六按照作用機(jī)制的不同，祛痰藥分為兩大類：

1粘液分泌促進(jìn)藥（惡心性+刺激性祛痰藥）

2痰溶解藥第18頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期六惡心性祛痰藥作用機(jī)理：刺激胃粘膜引起輕度的惡心，反射性的促進(jìn)支氣管腺體分泌增加。這類藥物有氯化銨（痰咳清）、碘化鉀、愈創(chuàng)木酚、甘油醚等。臨床少用，大劑量可引起明顯的惡心和嘔吐，有肺出血和胃腸疾病者慎用第19頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期六刺激性祛痰藥藥物對(duì)呼吸道黏膜有溫和的刺激作用,同時(shí)能濕潤(rùn)呼吸道，使痰液黏稠度降低而容易咳出，微弱的抗菌消炎作用。這類藥物有桉葉油、安息香酊、松節(jié)油、愈創(chuàng)木酚等。這類約物是加入熱水中作蒸汽吸入，臨床少用注意：防止呼吸道黏膜被蒸氣燙傷、刺激作用第20頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期六2粘痰溶解藥機(jī)理：使痰液中的粘性成分分解，降低痰液粘度。粘痰溶解藥可分為四類：（1）使痰液中的酸性粘蛋白纖維斷裂(-s-s鍵)。

代表藥：溴已新（必嗽平）：不良反應(yīng)偶見惡心、胃部不適，血清轉(zhuǎn)氨酶升高其代謝產(chǎn)物：氨溴索（沐舒坦）第21頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期六（2）通過藥物結(jié)構(gòu)中硫基--HS和粘蛋白的二硫鍵-S-S互換作用，使粘蛋白分子裂解。代表藥有乙酰半胱氨酸（痰易凈）、羧甲司坦等。乙酰半胱氨酸（痰易凈）本藥有特殊的蒜臭味，可致惡心嘔吐對(duì)呼吸道有刺激性，加用腎上腺素可以避免。支氣管哮喘者慎用。第22頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期六（3）酶制劑，也能使痰粘稠度降低?？梢允鼓撔蕴抵械腄NA分解．膿性痰的黏度迅速下降，代表藥有脫氧核糖核酸酶、胰蛋白酶、糜蛋白酶等（4）表面活性劑。水溶液霧化吸入可降低痰液表面張力，從而降低痰的粘度。代表藥：泰洛沙泊。第23頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期六四、止咳祛痰藥的合理應(yīng)用和原則1癥狀的評(píng)估(I)痰量的多少：痰量多，多見于支氣管擴(kuò)張及肺膿腫(2)痰的顏色：黃色或淡黃色的痰多揭示呼吸道有細(xì)胞性感染，多見于肺炎、慢性支氣管炎癥；痰中帶血，多見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌；鐵銹色痰，多于大葉性肺炎；黑色痰則見于煤炭工人和燒鍋爐的工人(3)痰液形態(tài)是稀薄還是粘稠，稀薄痰液見于慢性支氣管炎和支氣管哮喘。；黏稠痰多見于支氣管炎、肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等第24頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期六應(yīng)用一般原則(1)祛痰藥僅為對(duì)癥治療，注意重因治療。(2)應(yīng)用祛痰藥時(shí)應(yīng)注意痰的排出。結(jié)合濕化氣道，休位引流，鼓勵(lì)患者排痰。特別是在應(yīng)用反射性引起呼吸道分泌物增多的稀釋性祛痰藥時(shí)，更應(yīng)注意有效的咳嗽以排出痰液。術(shù)后病人要注意止痛，防止因傷口疼痛而不敢咳嗽，影響排痰。難咳出者，必要時(shí)可以使用吸引器或纖維支氣管鏡吸出痰液

(3)惡心性祛痰藥能引起惡心、嘔吐，劑量勿太大。臨床較少單獨(dú)使用此類祛痰藥，一般多用其復(fù)方制劑。惡心件祛痰藥一般不用于有稀痰并易于咳出者。(4)黏痰溶解劑多用于急、慢性呼吸道炎癥及職業(yè)病伴有黏痰不易咳出者；手術(shù)后有痰難以咳出者，亦可應(yīng)用黏痰溶解劑。(5)對(duì)于慢性支氣管炎，可選用黏痰溶解劑如溴已新、氨溴索、強(qiáng)力稀化黏素，還有促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)生成，加強(qiáng)纖毛的清除作用，利于排痰。第25頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期六(6)注意各藥的禁忌：鹽酸氨溴索片對(duì)妊娠初始3個(gè)月的婦女禁用，少數(shù)患者出現(xiàn)胃部不適等消化道反應(yīng)，故胃潰瘍患者慎用。乙酰半胱氨酸水溶液有刺激性氣味，部分患者可引起嗆咳、支氣管痙攣，故支氣管哮喘者慎用，直接滴入可產(chǎn)生大量痰液，需要吸痰器吸引排痰，對(duì)老年患者、嚴(yán)重呼吸道阻塞者慎用。羧甲司坦對(duì)有出血傾向的消化道潰瘍患者及孕婦禁用。愈創(chuàng)甘油醚有刺激干咳和擴(kuò)張血管平滑肌的作用，故禁用于肺出血、急性胃腸炎和腎炎患者。(7)