出生醫(yī)學(xué)證明申領(lǐng)計(jì)劃表

出生醫(yī)學(xué)證明申領(lǐng)計(jì)劃表誕生醫(yī)學(xué)證明申領(lǐng)規(guī)劃表

年度《誕生醫(yī)學(xué)證明》申領(lǐng)規(guī)劃表

上報(bào)單位（蓋章）：

年度規(guī)劃證件名稱(chēng)（套）誕生醫(yī)學(xué)證明

負(fù)責(zé)人：填表人：填表日期：年月日

（套）（套）（套）（套）第一季度規(guī)劃其次季度規(guī)劃第三季度規(guī)劃第四季度規(guī)劃

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《誕生醫(yī)學(xué)證明》工作文書(shū)參考樣表

表號(hào)參考樣表1參考樣表2參考樣表3參考樣表4參考樣表5參考樣表6參考樣表7參考樣表8參考樣表9參考樣表10參考樣表11參考樣表12參考樣表13

表名稱(chēng)《誕生醫(yī)學(xué)證明》簽發(fā)機(jī)構(gòu)及印章備案表年度《誕生醫(yī)學(xué)證明》申領(lǐng)規(guī)劃表《誕生醫(yī)學(xué)證明》入庫(kù)登記本《誕生醫(yī)學(xué)證明》出庫(kù)登記本《誕生醫(yī)學(xué)證明》首次簽發(fā)登記本辦理《誕生醫(yī)學(xué)證明》授權(quán)托付書(shū)《誕生醫(yī)學(xué)證明》換發(fā)申請(qǐng)表《誕生醫(yī)學(xué)證明》換發(fā)登記本《誕生醫(yī)學(xué)證明》補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)表《誕生醫(yī)學(xué)證明》補(bǔ)發(fā)登記本醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)外誕生的《誕生醫(yī)學(xué)證明》首次簽發(fā)登記表醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)外誕生的《誕生醫(yī)學(xué)證明》首次簽發(fā)登記本《誕生醫(yī)學(xué)證明》廢證登記本存檔級(jí)別接生氣構(gòu)、鄉(xiāng)級(jí)、縣、鎮(zhèn)、縣、市接生氣構(gòu)機(jī)構(gòu)鎮(zhèn)、縣、市接生氣構(gòu)機(jī)構(gòu)鎮(zhèn)、縣、市接生氣構(gòu)機(jī)構(gòu)接生氣構(gòu)機(jī)構(gòu)接生氣構(gòu)機(jī)構(gòu)接生氣構(gòu)機(jī)構(gòu)接生氣構(gòu)機(jī)構(gòu)市級(jí)市級(jí)市級(jí)、縣級(jí)、婦幼市級(jí)、縣級(jí)、婦幼接生氣構(gòu)機(jī)構(gòu)

參考樣表1

《誕生醫(yī)學(xué)證明》簽發(fā)機(jī)構(gòu)及印章備案表

組織機(jī)構(gòu)名稱(chēng)組織機(jī)構(gòu)代碼是否具有助產(chǎn)技術(shù)效勞資質(zhì)法人代表分管領(lǐng)導(dǎo)姓名聯(lián)系電話(huà)證件申領(lǐng)人身份證號(hào)碼姓名簽發(fā)人身份證號(hào)碼姓名印章治理人身份證號(hào)碼印章啟用時(shí)間印章終止時(shí)間姓名是：否：職務(wù)聯(lián)系電話(huà)聯(lián)系電話(huà)聯(lián)系電話(huà)《誕生醫(yī)學(xué)證明》專(zhuān)用章式樣：《誕生醫(yī)學(xué)證明》補(bǔ)發(fā)專(zhuān)用章式樣：蓋章單位：

填表日期：年月日

參考樣表2

年度《誕生醫(yī)學(xué)證明》申領(lǐng)規(guī)劃表

上報(bào)單位：（蓋章）

證件名稱(chēng)年度規(guī)劃（套）第一季度規(guī)劃（套）其次季度規(guī)劃（套）第三季度規(guī)劃（套）第四季度規(guī)劃（套）誕生醫(yī)學(xué)證明

負(fù)責(zé)人：____________填表人：____填表日期：__年__月__日

參考樣表3

《誕生醫(yī)學(xué)證明》入庫(kù)登記本

單位名稱(chēng)序號(hào)

入庫(kù)日期（年月日）入庫(kù)數(shù)量

起始編號(hào)終止編號(hào)庫(kù)存數(shù)經(jīng)辦人簽名審核人簽名

參考樣表4

《誕生醫(yī)學(xué)證明》出庫(kù)登記本

單位名稱(chēng)序號(hào)出庫(kù)日期（年月日）

出庫(kù)數(shù)量

起始編號(hào)

終止編號(hào)

申領(lǐng)單位名稱(chēng)

領(lǐng)證人簽名經(jīng)辦人簽名

參考樣表5

《誕生醫(yī)學(xué)證明》首次簽發(fā)登記本

序領(lǐng)證日期號(hào)母親姓名新生姓名性領(lǐng)證人有效身份證件誕生日期誕生證編號(hào)別名碼領(lǐng)證人簽名簽發(fā)人簽名蓋章人簽名

參考樣表6

辦理《誕生醫(yī)學(xué)證明》授權(quán)托付書(shū)

托付人姓名（新生兒母親）：

有效身份證件類(lèi)別：有效身份證件號(hào)碼：聯(lián)系電話(huà)：

受托人姓名：性別：

有效身份證件類(lèi)別：有效身份證件號(hào)碼：

聯(lián)系電話(huà)：與托付人關(guān)系：

托付人于年月日在（新生兒分娩地點(diǎn)）分娩，特授權(quán)托付（受托付人姓名）辦理（新生兒姓名）的《誕生醫(yī)學(xué)證明》。

凡由受托人在上述托付權(quán)利內(nèi)，代理托付人行為所造成的法律結(jié)果，托付人均予以成認(rèn)。托付期限從年月日起至年月日止。

托付人簽名（并加蓋右手拇指印）：受托人簽名（并加蓋右手拇指?。?/p>

年月日年月日

參考樣表7

《誕生醫(yī)學(xué)證明》換發(fā)申請(qǐng)表

原證編號(hào)新生姓名新生兒性別姓名新生兒母親有效身份證類(lèi)型有效身份證號(hào)碼申請(qǐng)換發(fā)緣由原證正、副頁(yè)交回狀況領(lǐng)證人需供應(yīng)和提交的證明材料1、新生兒父母書(shū)面申請(qǐng)（）正頁(yè)正頁(yè)和副頁(yè)換發(fā)后《誕生醫(yī)學(xué)證明》存根、原證的正、副頁(yè)及相關(guān)材料粘貼處2、原簽發(fā)機(jī)構(gòu)供應(yīng)的簽發(fā)記錄復(fù)印件（）3、新生兒父母的有效身份證件原件、復(fù)印件（）4、領(lǐng)證人的有效身份證原件和復(fù)印件（）5、其他姓名與新生兒關(guān)系領(lǐng)有效身份證類(lèi)別證人有效身份證號(hào)碼以上內(nèi)容由領(lǐng)證人填寫(xiě)和提交，請(qǐng)核對(duì)正確無(wú)誤后簽字確認(rèn)，并擔(dān)當(dāng)相應(yīng)法律責(zé)任。領(lǐng)證人簽名填表日期年月日

參考樣表8

《誕生醫(yī)學(xué)證明》換發(fā)登記本

序領(lǐng)證號(hào)日期

母親姓名新生姓名性誕生別日期原證編號(hào)新證編號(hào)換發(fā)緣由領(lǐng)證人有效身份證件號(hào)碼領(lǐng)證人簽名簽發(fā)人簽名蓋章人簽名

參考樣表9

《誕生醫(yī)學(xué)證明》補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)表

原證編號(hào)申請(qǐng)補(bǔ)發(fā)緣由新生姓名姓名新生兒母親有效身份證類(lèi)型有效身份證號(hào)碼辦理戶(hù)口登記狀況已辦理戶(hù)口登記未辦理戶(hù)口登記新生兒性別領(lǐng)證人需供應(yīng)和提交的證明材料1、新生兒父母書(shū)面申請(qǐng)（）2、原簽發(fā)機(jī)構(gòu)供應(yīng)的簽發(fā)記錄復(fù)印件（）3、新生兒父母的有效身份證件原件、復(fù)印件（）4、領(lǐng)證人的有效身份證原件和復(fù)印件（）5、新生兒父母戶(hù)口登記簿原件、復(fù)印件（）6、其他《誕生醫(yī)學(xué)證明》存根、粘貼處姓名領(lǐng)有效身份證類(lèi)別證人有效身份證號(hào)碼與新生兒關(guān)系以上內(nèi)容由領(lǐng)證人填寫(xiě)和提交，請(qǐng)核對(duì)正確無(wú)誤后簽字確認(rèn)，并擔(dān)當(dāng)相應(yīng)法律責(zé)任。領(lǐng)證人簽名填表日期年月日

參考樣表10

《誕生醫(yī)學(xué)證明》補(bǔ)發(fā)登記本

序領(lǐng)證號(hào)日期母親姓名新生姓名性誕生別日期原證編號(hào)新證編號(hào)補(bǔ)發(fā)緣由領(lǐng)證人有效身份證件號(hào)碼領(lǐng)證人簽名簽發(fā)人簽名蓋章人簽名

參考樣表11

醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)外誕生的《誕生醫(yī)學(xué)證明》首次簽發(fā)登記表

分娩信息、嬰兒姓名及其父母相關(guān)信息嬰兒姓名誕生地安康狀況姓名性別誕生日期年月日時(shí)分誕生孕周誕生身長(zhǎng)周公分（cm）省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)良好一般差誕生體重年齡民族年齡民族與嬰兒關(guān)系克（g）母親信息國(guó)籍有效身份證類(lèi)別有效身份證號(hào)碼姓名《誕生醫(yī)學(xué)證明》存根粘貼處父親信息領(lǐng)證人1.由嬰兒父母或監(jiān)護(hù)人出具的“親子關(guān)系聲明”；2.嬰兒與其父母（監(jiān)護(hù)人）親子關(guān)系的旁證：(1)家庭接生員出具的接生狀況證明（同時(shí)附家庭接生員考核合格證書(shū)復(fù)印件）；或(2)嬰兒父母或監(jiān)護(hù)人任何一方戶(hù)籍所在地居民（村民）委員會(huì)或單位出具的證明；或(3)親子鑒定證明。以?xún)?nèi)容由領(lǐng)證人填寫(xiě)和提交，請(qǐng)核對(duì)正確無(wú)誤后簽字確認(rèn)，并擔(dān)當(dāng)相應(yīng)法律責(zé)任。《誕生醫(yī)學(xué)證明》一經(jīng)簽發(fā)，證件上的各項(xiàng)信息原則上不應(yīng)變更。領(lǐng)證人簽字：填表日期：年月日注：1、填寫(xiě)首次簽發(fā)登記表時(shí)，需供應(yīng)嬰兒父母有效身份證原件并提交復(fù)印件。2、表中的嬰兒姓名及其父母相關(guān)信息由領(lǐng)證人填寫(xiě)，全部工程要字跡清晰，若消失涂改，相應(yīng)內(nèi)容由領(lǐng)證人簽字確認(rèn)。

國(guó)籍有效身份證類(lèi)別有效身份證號(hào)碼家庭住址姓名有效身份證類(lèi)別有效身份證號(hào)碼領(lǐng)證人需提交的證明材料

參考樣表12

醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)外誕生的《誕生醫(yī)學(xué)證明》首次簽發(fā)登記本

序領(lǐng)證日期號(hào)母親姓名新生姓名性領(lǐng)證人有效身份證件誕生日期誕生證編號(hào)別名碼領(lǐng)證人簽名簽發(fā)人簽名蓋章