經(jīng)心室穿刺封堵室間隔缺損

經(jīng)心室穿刺封堵室間隔缺損第1頁(yè)/共45頁(yè)經(jīng)心室穿刺封堵室間隔缺損第2頁(yè)/共45頁(yè)研究背景室間隔缺損（VSD）是最常見的先天性心臟畸形之一，由于經(jīng)皮介入封堵VSD具有微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，接受封堵手術(shù)病人正逐漸增多。對(duì)于年齡小、體重輕，且缺損較大需早期干預(yù)的患兒，經(jīng)皮介入封堵受外周血管大小等條件限制。肌部VSD經(jīng)皮介入封堵存在：建立軌道復(fù)雜、成功率低；而外科手術(shù)殘余分流的發(fā)生率高。第3頁(yè)/共45頁(yè)研究背景

經(jīng)心室穿刺封堵（perventriculardeviceclosure）可能是除傳統(tǒng)手術(shù)和經(jīng)皮介入以外，治療VSD的第三種選擇，使部分病人仍然有機(jī)會(huì)得到相對(duì)于體外循環(huán)手術(shù)的微創(chuàng)手術(shù)。第4頁(yè)/共45頁(yè)資料與方法2007年4月-11月，我院收治的罹患VSD的患兒共34例，年齡﹤3歲。其中非肌部VSD（膜周型、干下型、嵴內(nèi)型）28例，男女各14例。肌部VSD6例，男女各3例。第5頁(yè)/共45頁(yè)資料與方法——非肌部VSD患兒年齡12-36個(gè)月，平均（14.0±8.8）個(gè)月。體重8.5-16kg，平均（11.9±2.0）kg。

缺損直徑5-11mm，平均（7.3±1.8）mm。膜周型缺損邊緣距主動(dòng)脈瓣環(huán)1-5mm,平均（3.5±1.4）mm。干下型和嵴內(nèi)型缺損均緊鄰主動(dòng)脈瓣（<1mm）。第6頁(yè)/共45頁(yè)資料與方法——非肌部VSD年齡小、體重輕缺損大（相對(duì)）距主動(dòng)脈瓣近第7頁(yè)/共45頁(yè)資料與方法——非肌部VSD7例膜周型和1例干下型VSD患兒術(shù)前存在微量至輕度三尖瓣反流。術(shù)前未發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣脫垂及心律失常。第8頁(yè)/共45頁(yè)資料與方法——肌部VSD合并畸形分別為：其中3例需體外循環(huán)矯正1）PAPVC,ASD(上腔型,12mm),PVSD(12mm),TR(中度)

2）PVSD(25mm),TR(輕度)3）PDA(10mm×8mm),PVSD(15mm)4）ASD第9頁(yè)/共45頁(yè)資料與方法——肌部VSD單發(fā)肌部VSD2例，多發(fā)肌部VSD4例（均為兩處缺損）?；純耗挲g0.6月-11歲，平均（3.14±4.05）歲。體重8-27.5kg，平均（12.6±8.2）kg。缺損直徑3-10mm，平均（5.4±2.7）mm。第10頁(yè)/共45頁(yè)資料與方法——膜部VSD封堵器第11頁(yè)/共45頁(yè)資料與方法——肌部VSD和PDA封堵器第12頁(yè)/共45頁(yè)資料與方法——肌部VSD氣管插管后常規(guī)放入TEE，對(duì)室缺的大小、位置、與主動(dòng)脈瓣的關(guān)系再次予以評(píng)估，再次檢查各瓣膜的開閉情況。預(yù)計(jì)封堵成功可能性較小的病人，干備體外循環(huán)。開胸后靜脈給肝素1mg/kg第13頁(yè)/共45頁(yè)資料與方法——封堵技術(shù)切口：1）如非肌部VSD或單純肌部VSD，行劍突下3-4cm小切口，鋸開下分胸骨，切開心包并懸吊，顯露右心室游離壁。2）如肌部VSD合并其他需同期矯治畸形，行常規(guī)胸骨正中切口

第14頁(yè)/共45頁(yè)第15頁(yè)/共45頁(yè)第16頁(yè)/共45頁(yè)資料與方法——封堵技術(shù)穿刺點(diǎn)選擇：開胸后TEE再次確認(rèn)VSD位置，外科醫(yī)生以手指輕壓右心室表面，配合TEE上手指圖象確定穿刺點(diǎn)及角度。第17頁(yè)/共45頁(yè)資料與方法——封堵技術(shù)穿刺及軌道建立1）所選穿刺點(diǎn)帶墊片“U”字縫合一針、20G穿刺針穿刺，右心室導(dǎo)入引導(dǎo)鋼絲。在TEE引導(dǎo)下將引導(dǎo)鋼絲穿過VSD進(jìn)入左心室腔建立軌道。2）沿鋼絲置入8F動(dòng)脈鞘至左心室腔，退出鋼絲及內(nèi)鞘，并將安裝好封堵器的裝載器接于鞘管尾部（鞘管置入）第18頁(yè)/共45頁(yè)資料與方法——封堵器釋放使用膜部和肌部VSD封堵器時(shí)，推送裝載器，先釋放出左室面?zhèn)惚P，回拉鞘管使左心室面?zhèn)惚P緊貼室間隔左心室面，再通過回撤鞘管與前送封堵器的配合運(yùn)動(dòng)依次釋放腰部和右心室面?zhèn)惚P。使用偏心傘需在TEE下辨認(rèn)偏心方向，使鉑金標(biāo)志對(duì)準(zhǔn)心尖部；使用PDA封堵器時(shí)，先釋放出左室面?zhèn)惚P，回拉鞘管使左心室面?zhèn)惚P緊貼室間隔左心室面，再釋放出腰部。第19頁(yè)/共45頁(yè)資料與方法——隨訪非肌部VSD：出院前及出院后6個(gè)月時(shí)接受TTE和心電圖檢查，記錄有無殘余分流、主動(dòng)脈瓣及三尖瓣反流、心律失常；肌部VSD：出院前及出院后6個(gè)月時(shí)接受TTE和心電圖檢查，記錄有無殘余分流、新發(fā)二尖瓣及三尖瓣反流、心律失常。第20頁(yè)/共45頁(yè)結(jié)果——非肌部VSD26例（92.9%）封堵成功；兩例邊緣距主動(dòng)脈瓣較近的缺損因封堵后發(fā)生主動(dòng)脈瓣反流，而改為直視手術(shù)。植入26枚封堵器，其中4枚為偏心封堵器；封堵器直徑6-12mm，平均（7.7±1.8）mm；術(shù)前三尖瓣反流8例病人中，4例于術(shù)后~6個(gè)月明顯減輕或消失；無反流加重病例。第21頁(yè)/共45頁(yè)結(jié)果——非肌部VSD7例膜周型VSD封堵后新出現(xiàn)微量至輕度的三尖瓣反流，其中3例于隨訪6個(gè)月內(nèi)減輕或消失成功病例中無一出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣反流3例膜周型VSD封堵后患兒出現(xiàn)不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，其中1例于出院時(shí)自行恢復(fù)。無房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生第22頁(yè)/共45頁(yè)結(jié)果——非肌部VSD除1例1歲大患兒術(shù)后使用呼吸機(jī)輔助呼吸2小時(shí)外，余患兒均于手術(shù)室中拔除氣管插管；術(shù)后住院時(shí)間3-5天，平均（3.6±0.7）天；無一例患兒需要輸血。第23頁(yè)/共45頁(yè)結(jié)果——非肌部VSD第24頁(yè)/共45頁(yè)結(jié)果——肌部VSD使用單枚封堵器4例，其中單發(fā)和多發(fā)各2例使用兩枚VSD封堵器2例，其中一例同時(shí)行ASD封堵CPB下矯治合并畸形3例第25頁(yè)/共45頁(yè)結(jié)果——肌部VSD（單發(fā)2例）一例單發(fā)肌部8mmVSD，使用10mm肌部VSD封堵器于非CPB下封堵成功；一例單發(fā)肌部7mmVSD，合并PAPVC+ASD+PVSD+TR，使用8mm肌部VSD封堵器于非CPB下封堵肌部VSD成功(視頻)。第26頁(yè)/共45頁(yè)結(jié)果——肌部VSD（例2）封堵器釋放后第27頁(yè)/共45頁(yè)結(jié)果——肌部VSD（例3）一例合并PVSD+TR的患兒，其肌部?jī)扇睋p直徑分別為4mm和2mm，相距4mm；擬使用8mm肌部VSD封堵器同時(shí)關(guān)閉兩肌部缺損；8mm封堵器非CPB下關(guān)閉4mm缺損后，TEE提示另一缺損微量分流，未能再次建立軌道；TEE確定缺損與前一封堵器相對(duì)位置關(guān)系后于CPB中縫合修補(bǔ)第28頁(yè)/共45頁(yè)結(jié)果——肌部VSD（例4）一例單純多發(fā)肌部VSD的患兒，其肌部?jī)扇睋p直徑均為3mm，相距3mm；擬使用6mm肌部VSD封堵器非CPB下同時(shí)關(guān)閉兩肌部缺損；術(shù)中TEE證實(shí)單個(gè)封堵器同時(shí)關(guān)閉兩缺損成功。第29頁(yè)/共45頁(yè)結(jié)果——肌部VSD（例4）肌部多發(fā)缺損(視頻)第30頁(yè)/共45頁(yè)結(jié)果——肌部VSD（例5）一例合并ASD的患兒，其肌部?jī)扇睋p直徑分別為10mm和6mm，相距12mm；術(shù)中使用12mm肌部VSD封堵器非CPB下成功關(guān)閉直徑10mm缺損；使用8mmPDA封堵器非CPB下成功關(guān)閉心尖部直徑6mm缺損；同樣于非CPB下使用8mmASD封堵器關(guān)閉直徑6mmASD。第31頁(yè)/共45頁(yè)結(jié)果——肌部VSD（例5）肌部多發(fā)缺損第32頁(yè)/共45頁(yè)結(jié)果——肌部VSD（例5）第一枚封堵器釋放第33頁(yè)/共45頁(yè)結(jié)果——肌部VSD（例5）第二根引導(dǎo)鋼絲（視頻）第34頁(yè)/共45頁(yè)結(jié)果——肌部VSD（例5）第一枚傘釋放后的第二支鞘管第35頁(yè)/共45頁(yè)結(jié)果——肌部VSD（例5）兩枚VSD、一枚ASD封堵器釋放第36頁(yè)/共45頁(yè)結(jié)果——肌部VSD（例6）一例合并PVSD的患兒，其心尖部?jī)杉〔咳睋p直徑分別為6mm和4mm，相距5mm；術(shù)中于非CPB下使用8mmPDA封堵器成功關(guān)閉直徑6mm缺損，使用6mmPDA封堵器成功關(guān)閉直徑mm缺損。第37頁(yè)/共45頁(yè)結(jié)果——肌部VSD（例6）兩枚PDA封堵器第38頁(yè)/共45頁(yè)結(jié)果——肌部VSD其余合并畸形在CPB下順利矯治2例單純肌部VSD封堵均未輸血隨訪6個(gè)月無殘余分流、無二、三尖瓣關(guān)閉不全、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生第39頁(yè)/共45頁(yè)討論經(jīng)皮介入封堵存在的不足１）受病人年齡和體重的限制２）對(duì)外周血管潛在的損傷３）室缺解剖條件差時(shí)封堵失敗可能性增大４）射線照射對(duì)嬰幼兒的影響。第40頁(yè)/共45頁(yè)討論心室穿刺封堵術(shù)

1）操作靈活、準(zhǔn)確放傘

2）封堵器收放容易便于選傘

3）改直視手術(shù)方便第41頁(yè)/共45頁(yè)討論經(jīng)心室穿刺封堵肌部VSD１）定位準(zhǔn)確，不受顯露限制２）實(shí)時(shí)評(píng)估療效，減少殘余漏３）合并其他畸形，如封堵成功，可明顯縮短體外循環(huán)時(shí)間；單純肌部VSD可避免體外循環(huán)；４）避免心室切開，保護(hù)心室功能，減少心律失常的發(fā)生第42頁(yè)/共45頁(yè)討論超聲心動(dòng)圖的重要性１）術(shù)前超聲檢查；２