缺血性心肌病心衰伴肺動(dòng)脈高壓的治療策略

缺血性心肌病心衰伴肺動(dòng)脈高壓的治療策略第1頁/共31頁第2頁/共31頁肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓（pulmonaryhypertension,PH）指由各種原因引起的肺血管結(jié)構(gòu)和/或功能改變，以肺血管阻力進(jìn)行性升高為特點(diǎn)，血流動(dòng)力學(xué)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床病理生理綜合征。最終導(dǎo)致心力衰竭，甚至死亡第3頁/共31頁肺動(dòng)脈高壓的分類2009ESC肺動(dòng)脈高壓指南分類1.肺動(dòng)脈高壓(PAH)特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓遺傳性肺動(dòng)脈高壓BMPR2IIALK1,endoglin（伴或不伴遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥）不明基因藥物或毒物誘導(dǎo)的肺動(dòng)脈高壓相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓–結(jié)締組織病

–HIV感染

–門脈高壓–

體循環(huán)-肺循環(huán)分流

–

血吸蟲病

–

慢性溶血性貧血新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓1′肺靜脈閉塞病和/或肺毛細(xì)血管瘤2.左心疾病引起的肺動(dòng)脈高壓收縮功能不全舒張功能不全瓣膜病3.肺部疾病和/或缺氧相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓慢性阻塞性肺疾病間質(zhì)性肺病其他限制性和阻塞性混合型肺部疾病睡眠呼吸障礙肺泡低通氣慢性高原暴露發(fā)育異常4.慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓5.不明原因或者多重機(jī)制引起的肺動(dòng)脈高壓血液性疾病

骨髓增殖性疾病，脾切除系統(tǒng)性疾病

結(jié)節(jié)病，肺郎氏細(xì)胞增多癥，淋巴管肌瘤病，神經(jīng)纖維瘤，血管炎代謝性疾病

糖元累積癥，高雪氏病，甲狀腺病其他：腫瘤阻塞，纖維素性縱膈炎，血液透析的慢性腎衰ALK-1=activinreceptor-likekinase1gene(活化素受體樣激酶1基因)BMPR2=bonemorphogeneticproteinreceptor2(骨形成蛋白受體2)第4頁/共31頁肺動(dòng)脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)定義特點(diǎn)臨床分類肺動(dòng)脈高壓（PH）肺動(dòng)脈平均壓≥25mmHg所有類型的肺動(dòng)脈高壓毛細(xì)血管前肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈平均壓≥25mmHg動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈楔壓≤15mmHg肺部疾患所致的肺動(dòng)脈高壓心輸出量正常或者減少慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓

原因不明或者多因素所致肺動(dòng)脈高壓毛細(xì)血管后肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈平均壓≥25mmHg左心疾病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓

肺動(dòng)脈楔壓>15mmHg心輸出量正?；驕p少被動(dòng)性跨肺壓≤12mmHg反應(yīng)性（不成比例）跨肺壓>12mmHg右心導(dǎo)管診斷肺動(dòng)脈高壓的血流動(dòng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)第5頁/共31頁由冠心病心肌缺血引起的心肌功能失常1970年Burch等首先將其命名為缺血性心肌病(ICM)不包括孤立的室壁瘤冠狀動(dòng)脈疾病引起的結(jié)構(gòu)異常：乳頭肌功能失調(diào)、室間隔穿孔等缺血性心肌病第6頁/共31頁最常見:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性病變3支血管病變占71%兩支病變占27%單支占2%其次:冠狀動(dòng)脈痙攣少見:冠狀動(dòng)脈栓塞、血管炎、先天性冠狀動(dòng)脈異常臨床上ICM主要指冠心病心肌缺血引起者第7頁/共31頁慢性累積性心肌缺血對心功能的影響心肌塊狀或非連續(xù)多發(fā)灶性壞死功能心肌細(xì)胞數(shù)減少、壞死、間質(zhì)纖維化心肌功能低下非壞死區(qū)心室肌代償性肥大鄰近疤痕區(qū)心肌細(xì)胞肥大更明顯右室心肌亦肥大室壁張力恢復(fù)心功能代償加劇缺血、心肌細(xì)胞壞死、結(jié)締組織增生代償失調(diào)缺血持續(xù)、間或急性缺血代償肥大心肌組織毛細(xì)血管網(wǎng)不能按比例生長發(fā)病機(jī)制第8頁/共31頁心肌缺血對左室功能的影響心肌頓抑:缺血心肌再灌注后需數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或數(shù)天才能恢復(fù)收縮或舒張功能心肌仍存活心肌冬眠:心肌灌注慢性降低部分心肌仍存活,數(shù)周、數(shù)月、數(shù)年,但收縮功能低下缺血糾正后,心功能恢復(fù)正常第9頁/共31頁心肌缺血對左室收縮功能的影響心肌傷殘心肌仍存活，未完全壞死但是可能只保留部分功能心肌壞死缺血持續(xù)嚴(yán)重時(shí),頓抑心肌和冬眠心肌發(fā)展為壞死心肌壞死心肌由無收縮功能疤痕組織取代對心室功能的影響取決于范圍、部位和正常心肌的代償情況第10頁/共31頁壞死心肌傷殘心肌頓抑心肌冬眠心肌缺血心肌心肌缺血對左室收縮功能的影響相互摻雜、共同影響心室收縮功能第11頁/共31頁擴(kuò)張型缺血性心肌病限制型缺血性心肌病ICM發(fā)展到一定階段，可以出現(xiàn)左心相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓（第二類）ICM也可以合并其他類型肺動(dòng)脈高壓ICM分類第12頁/共31頁ICM合并PH診斷1、病史：有明確的心絞痛、或心肌梗死病史2、癥狀：存在心衰癥狀，合并肺高壓患者可有相應(yīng)癥狀3、心臟超聲檢查：左室射血分?jǐn)?shù)：不同臨床試驗(yàn)采用了不同標(biāo)準(zhǔn)，小于35-50％4、冠脈病變程度：或有存活冬眠心肌證據(jù)、或造影證實(shí)存在嚴(yán)重冠脈病變；單支病變不能診斷5、右心導(dǎo)管檢查：懷疑存在肺高壓的患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查6、CAD與擴(kuò)張型心肌病可以同時(shí)存在，ICM也可以合并其他類型肺動(dòng)脈高壓要點(diǎn)：心功能檢測、冠脈情況檢測、存活心肌檢測第13頁/共31頁頓抑心肌、冬眠心肌的識(shí)別心肌頓抑和心肌冬眠兩種相關(guān)的心肌病理生理狀態(tài)兩者均可引起可逆性心肌功能障礙心肌存活數(shù)量心肌病變程度預(yù)后判斷選擇治療方法功能障礙的心肌節(jié)段包含可逆性心肌---存活心肌心肌纖維化疤痕組織第14頁/共31頁病史心絞痛史提示有存活的缺血心肌敏感性和特異性不夠

心電圖

多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)（DSE）

核素心肌灌注成像局部放射性稀疏或缺損敏感性受限制正電子發(fā)射斷層顯像（PET）頓抑心肌、冬眠心肌的識(shí)別第15頁/共31頁心電圖--QRS波群變化暫時(shí)Q波由缺血引起不一定代表心肌壞死水腫和炎癥水腫消失心肌梗死致心肌電惰性出現(xiàn)Q波Q波消失數(shù)天后Q波消失意味著心肌電頓抑心肌頓抑與心肌機(jī)械頓抑有關(guān)心肌可恢復(fù)第16頁/共31頁心電圖--T波、Q-T間期變化AMI48h出現(xiàn)倒置T波預(yù)示局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常AMI18d深倒置T波預(yù)示著大量頓抑心肌第17頁/共31頁多巴酚丁胺負(fù)荷運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)室壁增厚無反應(yīng)存活心肌壞死心肌DSE敏感性90%，特異性70%第18頁/共31頁P(yáng)ET評(píng)價(jià)心肌存活的非創(chuàng)傷性“金指標(biāo)”

心肌存活：局部心肌血流灌注減低、FDG(代謝示蹤劑氟脫氧葡萄糖）攝取正?；蛳鄬υ龈撸ü嘧?代謝不匹配），血運(yùn)重建術(shù)后局部室壁運(yùn)動(dòng)功能將改善無存活心?。壕植啃募⊙鞴嘧p低、FDG攝取亦減低（灌注-代謝匹配），血運(yùn)重建術(shù)后局部室壁運(yùn)動(dòng)功能不會(huì)改善目前最可靠的無創(chuàng)方法第19頁/共31頁治療原則去除冠心病危險(xiǎn)因素改善心肌供血糾正心力衰竭首先治療原發(fā)病，改善左心功能，可以給予改善肺動(dòng)脈高壓的藥物治療第20頁/共31頁主要為藥物治療主要參照冠心病、心力衰竭的藥物治療，給予肺動(dòng)脈高壓藥物治療時(shí)參照肺動(dòng)脈高壓藥物治療介入治療血運(yùn)重建治療心臟再同步化外科治療血管、心肌再生治療第21頁/共31頁血管重建術(shù)適應(yīng)癥關(guān)鍵是確定冬眠心肌的存在對ICM患者,PET及DSE顯示有較多存活心肌者應(yīng)考慮血管重建術(shù)第22頁/共31頁冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)方法選擇遠(yuǎn)期生存血管重建是否完全有關(guān)不受血管重建方法影響PTCA不能達(dá)到完全血管重建則應(yīng)行CABG多支病變ICM心功能不全者特別并發(fā)糖尿病有高危形態(tài)病變前降支起始部病變者第23頁/共31頁心臟再同步治療（CRT）改善心衰患者運(yùn)動(dòng)耐量，延長生成時(shí)間２００２年ACC/AHA/NASPE將CRT列為心衰IIa類指征２００５年ＥＳＣ慢性心力衰竭治療指南將CRT列為心衰I類指征２００５年ＡＣＣ／ＡＨＡ成人慢性心力衰竭診斷治療指南也將CRT列為心衰I類指征第24頁/共31頁外科治療CABG左室減容術(shù)房室瓣成形或置換術(shù)聚質(zhì)網(wǎng)心室包繞術(shù)ICM終末期心衰心臟移植治療第25頁/共31頁血管和心肌再生治療血管內(nèi)皮生長因子微血管重建自體骨骼肌成肌細(xì)胞移植：將骨骼肌成肌細(xì)胞植入到受損的心肌干細(xì)胞移植：用分離出來的細(xì)胞體外純化、培養(yǎng)和增殖后的細(xì)胞，移植到缺血壞死區(qū)，通過新生的肌肉細(xì)胞替代纖維組織，從而改善心肌收縮和舒張功能干細(xì)胞治療可限制心肌重構(gòu)，改善LVEF，促進(jìn)血管生成第26頁/共31頁ICM診斷、治療程序病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查ICM去除CHD危險(xiǎn)因素改善供血擴(kuò)張型ICM心衰限制型ICM藥物CRT判斷心肌存活冬眠心肌血運(yùn)重建：PCI、CABG終末期心衰心臟移植藥物：利尿劑為基礎(chǔ)并用硝酸酯、?阻滯劑、鈣阻滯劑不宜正性肌力藥物判斷心肌存活冬眠心肌血運(yùn)重建：PCI、CABG第27頁/共31頁P(yáng)AH藥物治療

當(dāng)ICM發(fā)展到左心相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓階段，無論WHO功能分級(jí)是II級(jí)還是III級(jí)，甚至Ⅳ級(jí)，無論是輕度肺動(dòng)脈高壓還是中重度肺動(dòng)脈高壓，都應(yīng)及早治療，盡早獲益，避免病情進(jìn)一步惡化第28頁/共31頁內(nèi)皮素途徑一氧化氮途徑前列環(huán)素途徑血管舒張和抗增殖血管舒張和抗增殖血管舒張和抗增殖平滑肌細(xì)胞血管腔內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮素受體A內(nèi)皮