腫瘤外科的治療原則

腫瘤外科的治療原則第1頁，共60頁，2023年，2月20日，星期日第2頁，共60頁，2023年，2月20日，星期日第3頁，共60頁，2023年，2月20日，星期日腫瘤的準(zhǔn)確診斷與治療分期診斷治療腫瘤?？漆t(yī)生化療手術(shù)放療內(nèi)分泌治療分子靶向生物治療介入治療定性（病理）診斷第4頁，共60頁，2023年，2月20日，星期日近代腫瘤外科的回顧1809McDowell卵巢切除術(shù)

1846Warren(乙醚麻醉)1867Lister(消毒法、抗菌藥)1860－1890Billoth胃、食管、喉1894Halsted乳癌根治術(shù)1898(1906)Wertheim宮頸癌根治術(shù)1906Grile頸清掃術(shù)1935Whipple胰腺癌根治術(shù)第5頁，共60頁，2023年，2月20日，星期日目前腫瘤外科的地位最古老的治療方法仍是大部分實(shí)體瘤治愈的方法（80％）

I期5－YS90％

II－III期30－60％

IV期提高QOL預(yù)防、診斷、分期、治療、整形（90％）（60％）綜合治療中的主導(dǎo)作用第6頁，共60頁，2023年，2月20日，星期日腫瘤外科的治療原則準(zhǔn)確的診斷……臨床、病理、分期

沒有準(zhǔn)確的診斷，就沒有準(zhǔn)確的治療

如何取得病理診斷？脫落細(xì)胞學(xué)、活檢如何獲取準(zhǔn)確的分期（UICC）？體檢、影像學(xué)、內(nèi)窺鏡、探查手術(shù)等

(深圳食管癌案例、廣東電視臺案例、GuilineofEsophagealCa)第7頁，共60頁，2023年，2月20日，星期日分期策略頸腹胸部CT（PET/CT）EUS支氣管鏡患者病理診斷無M有M食管吞鋇、食管鏡TN分期第8頁，共60頁，2023年，2月20日，星期日（劉德元）左鎖上LN,體檢未及B超探及：穿刺：鱗癌第9頁，共60頁，2023年，2月20日，星期日（王大義）左鎖上LBN

體檢未及肝門LN平掃不清第10頁，共60頁，2023年，2月20日，星期日第11頁，共60頁，2023年，2月20日，星期日腫瘤外科的治療原則制定合理的治療方案，選擇合理的術(shù)式

根據(jù)：1.病理診斷、分期

2.腫瘤的生物學(xué)特性、異質(zhì)性

3.PS狀態(tài)制定個(gè)體化治療方案：單純OR？綜合治療？如何綜合治療？切除范圍如何決定？如何保持生理功能？美容要求如何？

第12頁，共60頁，2023年，2月20日，星期日外科切除T1aN0T1bNoI/IIaIIB/IIIIVERESD術(shù)前CRT(鱗/腺)CT（腺）姑息治療食管癌第13頁，共60頁，2023年，2月20日，星期日腫瘤外科的決策思維根治（延長生命并不影響生活質(zhì)量）延長生命提高QOL第14頁，共60頁，2023年，2月20日，星期日術(shù)式的應(yīng)用診斷性手術(shù)：

穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（優(yōu)、缺點(diǎn)）穿刺活檢（特殊穿刺針）切取活檢（大腫瘤、軟組織腫瘤、骨腫瘤）切除活檢（診－惡、治－良）（手術(shù)刀、腔鏡）

第15頁，共60頁，2023年，2月20日，星期日

探查性手術(shù)目的一是明確診斷；二是了解腫瘤范圍并爭取腫瘤切除；三是早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)以便及時(shí)作切除術(shù)，即所謂二次探查術(shù)(Secondlookoperation)。所以它不同于上述的診斷性手術(shù)。探查性手術(shù)往往作好大手術(shù)的準(zhǔn)備，一旦探查明確診斷而又能徹底切除時(shí)，即時(shí)作腫瘤的治愈性手術(shù)，所以術(shù)前準(zhǔn)備要充分，備有術(shù)中冰凍切片檢查。

腫瘤手術(shù)的應(yīng)用探查性手術(shù)第16頁，共60頁，2023年，2月20日，星期日治愈性手術(shù)是以徹底切除腫瘤為目的，也是實(shí)體腫瘤治療的關(guān)鍵。凡腫瘤局限于原發(fā)部位和鄰近區(qū)域淋巴結(jié)，或腫瘤雖已侵犯臨近臟器但尚能與原發(fā)灶整塊切除者皆應(yīng)施行治愈性手術(shù)。治愈性手術(shù)最低要求是切緣在肉眼和顯微鏡下未見腫瘤。腫瘤手術(shù)的應(yīng)用治愈性手術(shù)治愈性手術(shù)對上皮癌瘤而言為根治術(shù)(Radicalresection)。治愈性手術(shù)對肉瘤而言為廣泛切除術(shù)(Extensionalresection)。第17頁，共60頁，2023年，2月20日，星期日術(shù)式的應(yīng)用姑息性手術(shù)

目的：提高QOL，延長生存期方式：器官切除轉(zhuǎn)流術(shù)造瘺術(shù)血管結(jié)扎術(shù)第18頁，共60頁，2023年，2月20日，星期日

為了配合其它治療，需要作輔助性手術(shù)，例如喉癌放療，為了防止放療中呼吸困難，有時(shí)需作放療前氣管切開術(shù)；直腸癌放療有時(shí)亦需先作人工肛門術(shù)，以免放療中腸梗阻；乳腺癌和前列腺癌內(nèi)分泌治療常需作去勢手術(shù)。此外，各部位晚期癌瘤局部灌注化療時(shí)常需作動(dòng)脈插管術(shù)。腫瘤手術(shù)的應(yīng)用輔助性手術(shù)第19頁，共60頁，2023年，2月20日，星期日術(shù)式的應(yīng)用轉(zhuǎn)移癌切除術(shù)

肝轉(zhuǎn)移瘤肺轉(zhuǎn)移瘤腦轉(zhuǎn)移瘤骨轉(zhuǎn)移瘤

嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)征第20頁，共60頁，2023年，2月20日，星期日

切口選擇恰當(dāng)，以能充分暴露術(shù)野為原則，不能因切口過小而過分牽拉或擠壓腫瘤。探查要輕柔、細(xì)致、由遠(yuǎn)及近。腫瘤要隔離，對破潰的體表腫瘤、侵及漿膜的胃腸腫瘤，均應(yīng)用紗墊覆蓋包裹以免腫瘤細(xì)胞脫落引起種植；盡量先結(jié)扎腫瘤部位回流的靜脈和淋巴管，后扎動(dòng)脈，以免術(shù)中癌栓脫落循環(huán)引起遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤切除后應(yīng)更換手套、徹底沖洗術(shù)野，用氮芥溶液（濃度2mg%）泡浸傷口，以減少癌細(xì)胞種植。標(biāo)本切出后應(yīng)及時(shí)檢查，看腫瘤是否已全部切除，邊緣有無殘留。腫瘤手術(shù)注意事項(xiàng)手術(shù)中防止癌瘤擴(kuò)散第21頁，共60頁，2023年，2月20日，星期日

腫瘤切除后除與外科術(shù)后注意事項(xiàng)之外，應(yīng)考慮術(shù)后輔助治療，亦即按原來制訂的綜合治療方案實(shí)施。腫瘤手術(shù)注意事項(xiàng)術(shù)后處理第22頁，共60頁，2023年，2月20日，星期日

癌瘤病人要終生定期隨訪，一般頭兩年每3月復(fù)查一次；2~5年內(nèi)每6個(gè)月復(fù)查一次；5年以后每年復(fù)查一次。隨訪復(fù)查應(yīng)包括體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像檢查。通過定期隨訪觀察，能夠及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病灶，及時(shí)治療。另外，通過長期隨訪可以對手術(shù)治療和其它治療方法的效果進(jìn)行評價(jià)，對于提高治療水平有極大的幫助。腫瘤手術(shù)注意事項(xiàng)術(shù)后密切隨訪和療效評價(jià)第23頁，共60頁，2023年，2月20日，星期日癌癥治療理念發(fā)生了根本性變化以往“以疾病為核心”，最大限度地殺傷腫瘤的治療模式目前“以病人為核心”謀求最好生活質(zhì)量的人性化治療模式突出“以人為本，帶瘤生存”的理念第24頁，共60頁，2023年，2月20日，星期日衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)

成本與效果并重成本最低原則：假設(shè)有多種治療模式，其臨床效果基本是一樣的，那么，首選的是經(jīng)濟(jì)費(fèi)用最低的方案。成本效果原則：其基本含義是單位時(shí)間內(nèi)付出的成本應(yīng)獲得一定量的健康效果。成本效用原則：在成本同樣的情況下，選擇在預(yù)算內(nèi)能達(dá)到最大質(zhì)量調(diào)整生存年的治療模式。成本效益原則：用貨幣為單位進(jìn)行計(jì)算，效益大的首選。第25頁，共60頁，2023年，2月20日，星期日腫瘤外科地位的變遷規(guī)范化地位放療的柔合－－1895年Roenttgen的發(fā)現(xiàn)

OR＋RT全麻、輸血術(shù)、抗生素的應(yīng)用化療的應(yīng)用……II戰(zhàn)中氮芥的問世生物治療的問世（1960`s,BCG治療小兒白血病）綜合治療時(shí)代（EvidenceBasisMedicine—循證醫(yī)學(xué)）第26頁，共60頁，2023年，2月20日，星期日“一刀切”的概念

多學(xué)科的綜合治療

第27頁，共60頁，2023年，2月20日，星期日

根據(jù)病人的身體狀況、腫瘤部位、病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，結(jié)合細(xì)胞分子生物學(xué)改變，有計(jì)劃地、合理地、應(yīng)用現(xiàn)有的多學(xué)科各種有效治療手段，以最適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)費(fèi)用取得最好的治療效果，同時(shí)最大限度地改善病人的生活質(zhì)量。

多學(xué)科綜合治療（multidisciplinarysynthetictherapy)第28頁，共60頁，2023年，2月20日，星期日理論基礎(chǔ)(一)1.“一刀切”治療腫瘤的局限性

(1)主要針對于早中期腫瘤

(2)手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)與生存率提高不成比例2.腫瘤生物學(xué)概念的建立

(1)“腫瘤”是一種全身性疾病的概念的建立

(2)由于分子生物學(xué)及基因工程的發(fā)展對腫瘤生物學(xué)特性的了解不斷深入第29頁，共60頁，2023年，2月20日，星期日理論基礎(chǔ)(二)

3.（1）放療應(yīng)用

1898居里夫婦發(fā)現(xiàn)鐳→放射治療開始

50年代60Co60年代加速器

70年代中子治療機(jī)

90年代質(zhì)子放療→現(xiàn)代放療目前立體定位→適形放療，IGRT

另外，放療化學(xué)修飾劑的應(yīng)用第30頁，共60頁，2023年，2月20日，星期日(2)化療應(yīng)用及藥物的發(fā)展

(1)姑息性化療→根治性化療（eg.SCLC）

(2)近20年輔助性化療(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后)(3)藥物的發(fā)展：

a.70S烷化劑

b.80s鉑類、長春堿類及蒽環(huán)類

c.90s紫杉類、Gamzer、CPT-11第31頁，共60頁，2023年，2月20日，星期日(3)生物治療及靶向治療

1）Herceptin/美樂華

2)Avastine(VEGF抑制劑)治療肺癌

Iressa/Tarceva（TKI）治療肺癌

3)腺病毒轉(zhuǎn)導(dǎo)的P53基因治療肺癌(4)內(nèi)分泌治療的發(fā)展第32頁，共60頁，2023年，2月20日，星期日單一治療方法療效的比較

腫瘤外科放射治療化學(xué)治療（5年生存率%）（5年生存率%）（緩解期）支氣管腫瘤22.9~47.35~104~8月食管賁門癌24~444.3~16.87~9月胃癌30~50輔助性3~6月肝癌15~45輔助性12月大腸癌40~68直腸癌5-10輔助性乳腺癌64~8110~378~12月宮頸癌Ⅰ~Ⅱ期68.7~96.568.2~88.2輔助性鼻咽癌無42.5~49.5輔助性 第33頁，共60頁，2023年，2月20日，星期日多學(xué)科綜合治療結(jié)直腸癌術(shù)后5-FU/CF化療與單純手術(shù)隨機(jī)試驗(yàn)

研究組（年份）例數(shù)中位隨訪無瘤生存（%）總生存（%）5FU/CF單純手術(shù)5FU/CF單純手術(shù)NSABP(1993)108148月73*6484*77Intergroup(1993)30942月77*6475*71Italian/Canadian149337月72*6383*78

(1994)Francinietal(1995)23954月74*5979*65

*P<0.05

第34頁，共60頁，2023年，2月20日，星期日多學(xué)科綜合治療直腸癌術(shù)后輔助治療隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果研究組例數(shù)方案5年無病生存率（%）5年總生存率（%）GITSG227對照組4743

術(shù)后放療5556術(shù)后化療5552術(shù)后化療+放療7159

NSABP555對照組3043(R-01)術(shù)后放療3341術(shù)后化療4253

NCCTG240術(shù)后放療4247

術(shù)后放療+化療6358

GITSG=GastrointestinalTumorStudyGroupNSABP=NationalSurgicalAdjurantBreastandBowelProgramNCCTG=NorthCentralCancerTreatmentGroupFuchsCSetal.SemiOncol1995;22:472-487

第35頁，共60頁，2023年，2月20日，星期日力求機(jī)體生存

力求保存機(jī)體功能、QOL及生存并重

第36頁，共60頁，2023年，2月20日，星期日第37頁，共60頁，2023年，2月20日，星期日乳腺癌手術(shù)的變遷1853年St.Bartholomew’s（London）局部切除術(shù)1882年Halsted根治術(shù)1922年Handely擴(kuò)大根治術(shù)1948年（Patey）1952年（Auchincloss）改良根治術(shù)1980sVeronesi保乳手術(shù)目前，美國BCT>50%,Hasted<4%(2002,ASCO)第38頁，共60頁，2023年，2月20日，星期日

奠定“保乳手術(shù)”的著名臨床試驗(yàn)

VeronesiU,etal.NEnglJMed1981Jul2;305(1):6-11

小于2cm,臨床不伴有LNM701例(RCT)

根治術(shù)349例復(fù)發(fā)3例區(qū)段切除+腋窩清掃+殘余乳腺放療352例復(fù)發(fā)1例

DFS及總生存率無差異第39頁，共60頁，2023年，2月20日，星期日第40頁，共60頁，2023年，2月20日，星期日第41頁，共60頁，2023年，2月20日，星期日第42頁，共60頁，2023年，2月20日，星期日經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)

循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變體現(xiàn)為：實(shí)現(xiàn)腫瘤的規(guī)范化治療第43頁，共60頁，2023年，2月20日，星期日

循證醫(yī)學(xué)

－－－遵行科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)EBM－EvidenceBasedMedicine定義是：自覺地、準(zhǔn)確地和公正地應(yīng)用現(xiàn)有最好的證據(jù)來為每個(gè)病人作出治療的選擇。

第44頁，共60頁，2023年，2月20日，星期日經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的差異經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來源動(dòng)物試驗(yàn)系統(tǒng)評估實(shí)驗(yàn)室研究零散臨床研究教科書搜集證據(jù)不系統(tǒng)全面系統(tǒng)全面觀測指標(biāo)不滿意終點(diǎn)滿意終點(diǎn)行為基礎(chǔ)經(jīng)驗(yàn)科學(xué)的證據(jù)醫(yī)療模式疾病/醫(yī)生為中心病人為中心第45頁，共60頁，2023年，2月20日，星期日第46頁，共60頁，2023年，2月20日，星期日第47頁，共60頁，2023年，2月20日，星期日肺癌輔助化療評估（LACE）:

生存情況

------5項(xiàng)隨機(jī)研究共4584例患者的資料進(jìn)行分析第48頁，共60頁，2023年，2月20日，星期日LACE：生存曲線5年絕對生存獲益：5.3±1.6%第49頁，共60頁，2023年，2月20日，星期日LACE：化療療效與分期LACEmeta分析表明Ⅱ期與Ⅲ期的患者可以獲益第50頁，共60頁，2023年，2月20日，星期日LACE：結(jié)論以鉑類為基礎(chǔ)的輔助化療可以延長患者總的生存期及無疾病生存期以鉑類為基礎(chǔ)的輔助化療對Ⅱ&Ⅲ期的患者5-yrSur受益率4%

第51頁，共60頁，2023年，2月20日，星期日

目前許多學(xué)術(shù)團(tuán)體：NCCN、ASCO、中國抗癌協(xié)會(huì)

行政機(jī)構(gòu):如衛(wèi)生部