(10)-8臨床常規(guī)診治倫理

第七章

臨床常規(guī)診治倫理

有時(shí)，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰。

Sometimescure；Usuallyhelp；Alwayscomfort.——特魯多（醫(yī)生）臨床倫理案例

某女患頭疼數(shù)日，遇上呼吸道感染和月經(jīng)來(lái)潮時(shí)加重。于是出于徹底檢查的目的來(lái)院堅(jiān)決要求作CT檢查，被醫(yī)師否決。醫(yī)師開出腦電圖檢查單和請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診單。病人大為不滿。

你覺得醫(yī)師應(yīng)該怎樣做？案例：“搶救與放棄”

病人，男，78歲。因與家人爭(zhēng)吵而突然昏迷，被迅速送至某醫(yī)院急診。經(jīng)醫(yī)生檢查僅有不規(guī)則的微弱心跳，瞳孔對(duì)光反應(yīng)、角膜反射均已遲鈍或消失，血壓200／150mmHg，大小便失禁，面色通紅，口角歪斜，診斷為腦出血、卒中昏迷。經(jīng)三天兩夜搶救，病人仍昏迷不醒，自主呼吸困難，各種反射幾乎消失。面對(duì)病人，是否繼續(xù)搶救。

醫(yī)生Ａ說(shuō)：“只要病人有一口氣就要盡職盡責(zé)，履行人道主義的義務(wù)?！贬t(yī)生B說(shuō)：“病情這么重，又是高齡，搶救僅是對(duì)家屬的安慰?！贬t(yī)生Ｃ說(shuō)：“即使搶救過(guò)來(lái)，生活也不能自理，對(duì)家屬和社會(huì)都是一個(gè)沉重的負(fù)擔(dān)。案例：“搶救與放棄”

病人長(zhǎng)女說(shuō)：“老人苦了大半輩子，好不容易才有幾年的好日子，若能搶救成功再過(guò)上幾年好日子，作兒女的也是個(gè)安慰?！北硎静幌б磺写鷥r(jià)地?fù)尵?，盡到孝心。

兒子說(shuō)：“有希望搶救過(guò)來(lái)固然很好，如果確實(shí)沒有希望，也不必不惜一切代價(jià)地?fù)尵?。”并?duì)醫(yī)護(hù)人員搶救工作是否盡職盡責(zé)提出一些疑義。思考與探討1.在醫(yī)療決策中，是以醫(yī)務(wù)人員的意見為主還是以病人或家屬的意見為主？2.當(dāng)病人家屬間的意見不一致時(shí)，醫(yī)生該怎么辦？

正確對(duì)待拒絕。3.在臨床治療中，應(yīng)遵循哪些倫理準(zhǔn)則？

正確對(duì)待患者的拒絕：

對(duì)于自主選擇能力喪失的患者，應(yīng)把其選擇權(quán)轉(zhuǎn)移給家屬、單位、監(jiān)護(hù)人等，由他們做出自主選擇，而不考慮患者的拒絕。對(duì)于自主選擇能力正常的患者則應(yīng)：設(shè)法搞清患者拒絕的真實(shí)理由，從而為患者提供對(duì)于治療措施更充分的解釋并幫助其克服接受診療措施的困難。

如果這種努力失敗，則應(yīng)尊重患者的意愿，同時(shí)作好詳細(xì)和完整的病案記錄，必要時(shí)應(yīng)有患者和家屬的簽字。第一節(jié)一般診治倫理一、診治概述醫(yī)生遵循診治倫理的意義：轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，適應(yīng)新的醫(yī)學(xué)模式；最大限度發(fā)揮診療技術(shù)的作用，避免或減少醫(yī)療差錯(cuò)事故；防范或減少醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)患關(guān)系；激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員獻(xiàn)身醫(yī)學(xué)事業(yè)、推進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步與發(fā)展。（一）診治基本要求1．既要關(guān)注疾病，又要關(guān)心病人2．既要發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的主導(dǎo)性，又要調(diào)動(dòng)病人的主體性3．既要維護(hù)病人利益，又要兼顧社會(huì)公益

4．既要開展軀體疾病服務(wù)，又要開展心理和社會(huì)服務(wù)（二）臨床首診負(fù)責(zé)制在臨床診治中實(shí)行的首診負(fù)責(zé)制，要求醫(yī)院對(duì)診療范圍內(nèi)的病人一律不得拒診。首診醫(yī)師須按照要求進(jìn)行病史采集、體格檢查，并做好必要的輔助檢查及病歷記錄等，對(duì)診斷已明確的病人應(yīng)及時(shí)治療。首診負(fù)責(zé)、不得拒診診療范圍內(nèi)的病人已經(jīng)確定為法律責(zé)任。醫(yī)乃人術(shù)醫(yī)乃仁術(shù)。古今中外，莫不如是。二、臨床診治的基本倫理原則

臨床診治的基本倫理原則：

及時(shí)原則、準(zhǔn)確原則、有效原則、擇優(yōu)原則、自主原則。

(一)及時(shí)原則：就是要求醫(yī)務(wù)人員力爭(zhēng)盡快地對(duì)疾病作出診斷，主動(dòng)迅速地治療，并認(rèn)真適時(shí)地對(duì)患者的要求和疾病變化做出反應(yīng)。1.樹立時(shí)間就是生命的診療觀念三早2.充分應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)療科學(xué)技術(shù)，在診療行為上做出迅速反應(yīng)3.認(rèn)真適時(shí)地對(duì)患者的要求做出應(yīng)答4.勤奮主動(dòng)地作好診療工作血液飛濺(二)準(zhǔn)確原則：就是要求醫(yī)務(wù)人員積極充分地利用現(xiàn)實(shí)條件，嚴(yán)肅認(rèn)真地做出符合病情實(shí)際的判斷。1.樹立為治療服務(wù)的診斷目的2.積極充分地利用現(xiàn)實(shí)條件3.嚴(yán)肅認(rèn)真地作出判斷

(三)有效原則：就是要求醫(yī)務(wù)人員采用熟悉并掌握了的科學(xué)手段，認(rèn)真實(shí)施對(duì)疾病具有穩(wěn)定、緩解、轉(zhuǎn)歸效果的治療。

1.學(xué)習(xí)和掌握科學(xué)的診療手段2.認(rèn)真實(shí)施有效治療3.實(shí)事求是地判斷治療效果

(四)擇優(yōu)原則：就是要求醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真仔細(xì)地選擇使患者受益與代價(jià)比例適當(dāng)?shù)脑\療措施。

1.選擇適當(dāng)診治目標(biāo)

康復(fù)、緩解癥狀、恢復(fù)機(jī)能、搶救生命、延長(zhǎng)生命2.降低患者所付出的代價(jià)身體、心理、經(jīng)濟(jì)

青霉素(五)自主原則：就是患者在診療過(guò)程中，有詢問(wèn)病情、接受或拒絕或選擇診療方案的自主權(quán)。

1.為患者的自主選擇提供充分條件2.正確對(duì)待患者的拒絕3.拒絕患者的不合理要求舉止端莊、態(tài)度熱情全神貫注、語(yǔ)言得當(dāng)耐心傾聽、正確引導(dǎo)

一.詢問(wèn)病史的道德要求臨床診斷的道德要求二.體格檢查的道德要求1全面系統(tǒng)、認(rèn)真細(xì)致3尊重患者、心正無(wú)私2關(guān)心體貼、減少痛苦臨床診斷的道德要求三、輔助檢查的道德要求

從診治需要出發(fā)、目的純正知情同意、盡職盡責(zé)綜合分析、切忌片面密切聯(lián)系、加強(qiáng)協(xié)作

臨床診斷的道德要求臨床治療中的道德要求對(duì)癥下藥、劑量安全合理配伍、細(xì)致觀察嚴(yán)守法規(guī)、接受監(jiān)督節(jié)約費(fèi)用、公正分配臨床治療的道德要求第二節(jié)特殊診治倫理一、手術(shù)診治倫理（一）手術(shù)前的倫理要求確定手術(shù)治療的充分性和必要性保證病人的知情同意權(quán)認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備嚴(yán)密觀察，處理得當(dāng)認(rèn)真操作，一絲不茍

互相支持，團(tuán)結(jié)協(xié)作（二）手術(shù)中的倫理要求（三）手術(shù)后的倫理要求嚴(yán)密觀察病人的病情

努力解除病人的不適1．保密2．尊重3．專業(yè)4．真誠(chéng)三、心理診治倫理（二）心理診治的倫理要求第三節(jié)特殊科室倫理一、急診科倫理（一）急診病人的特點(diǎn)1．突發(fā)性強(qiáng)，人群密集2．病況復(fù)雜，搶救困難3．病情危重，易發(fā)糾紛（二）急診科的倫理要求1．分秒必爭(zhēng)，全力以赴2