心血管疾病的溶栓抗栓治療-大學(xué)課件

血栓性疾病包括：動(dòng)脈血栓和靜脈血栓心臟：冠心病：包括心肌梗死（ST段抬高、非ST段抬高）、心絞痛（不穩(wěn)定和穩(wěn)定性）梗死后左室附壁血栓瓣膜?。猴L(fēng)濕性心臟病、老年退行性瓣膜病，感染性心內(nèi)膜炎、房顫（陣發(fā)性或慢性）腦：缺血性腦卒中肺：肺動(dòng)脈梗塞外周動(dòng)脈：常見于頸動(dòng)脈、主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈靜脈：見于下腔靜脈、下肢靜脈現(xiàn)在是1頁\一共有23頁\編輯于星期六第一節(jié)

抗栓和溶栓藥物現(xiàn)在是2頁\一共有23頁\編輯于星期六藥理機(jī)制：以急性冠脈綜合征為例現(xiàn)在是3頁\一共有23頁\編輯于星期六急性冠脈綜合征的病理生理學(xué)FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46脂質(zhì)池巨噬細(xì)胞內(nèi)部張力外部切變力裂隙大裂隙小裂隙Mural血栓

(不穩(wěn)定性心絞痛/

非ST段抬高性心肌梗死)阻塞性血栓

(Q波性心肌梗死)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的樣例現(xiàn)在是4頁\一共有23頁\編輯于星期六抗凝藥物間接凝血酶抑制劑：普通肝素、低分子肝素（激活抗凝血酶再發(fā)揮作用）直接凝血酶抑制劑：水蛭素等凝血酶生成抑制劑：Arixtra凝血酶受體拮抗劑：凝血酶受體拮抗肽維生素K依賴性抗凝劑：華法令作用點(diǎn)：凝血酶現(xiàn)在是5頁\一共有23頁\編輯于星期六抗血小板藥物環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林（ASA）磷酸二酯酶抑制劑：潘生丁ADP受體拮抗劑：抵克力得、氯吡格雷血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑現(xiàn)在是6頁\一共有23頁\編輯于星期六現(xiàn)在是7頁\一共有23頁\編輯于星期六第一代：尿激酶、鏈激酶第二代：tPA、scu-PA第三代：rPA、TNK-tPA纖溶藥物作用點(diǎn)--纖溶酶原現(xiàn)在是8頁\一共有23頁\編輯于星期六SKAPSAC纖維蛋白溶解系統(tǒng)及藥物作用UK纖溶酶原SK復(fù)合物

結(jié)合纖溶酶原（血清纖維蛋白）

游離纖溶酶原（血漿）

結(jié)合纖溶酶（血塊纖維蛋白）r-tPAscuPA游離纖溶酶（血漿）纖維蛋白溶解作用（生理性）纖維蛋白原溶解作用凝血因子蛋白水解作用

(病理性）抗纖溶酶現(xiàn)在是9頁\一共有23頁\編輯于星期六第二節(jié)

抗栓和溶栓治療現(xiàn)在是10頁\一共有23頁\編輯于星期六溶栓治療

患者特征推薦具有AMI典型缺血癥狀持續(xù)≤12h：任一種批準(zhǔn)的纖溶藥物（IA）心電圖表現(xiàn)為ST段抬高或左束支阻滯推薦尿激酶、鏈激酶、阿尼普酶、（時(shí)間未知）阿特普酶、瑞替普酶或替奈普酶（均為IA）同上，但癥狀持續(xù)≤6小時(shí)推薦給予阿特普酶優(yōu)于鏈激酶（IA）

已知鏈激酶過敏或敏感阿特普酶、瑞替普酶或替奈普酶（為IA）再發(fā)的AMI我們建議臨床醫(yī)生不要重復(fù)鏈激酶給藥（2C）AMI典型缺血癥狀持續(xù)時(shí)間≤12h，纖溶治療（2C）12導(dǎo)聯(lián)心電圖符合真正后壁MIAMI癥狀持續(xù)存在或血流動(dòng)力學(xué)失代償靜脈（IV）纖溶治療（2B）時(shí)間在12-24h；心電圖表現(xiàn)ST段抬高或左束支阻滯任何顱內(nèi)出血（ICH）或閉合性顱腦損傷病史不推薦溶栓治療（1C+）或最近3月內(nèi)發(fā)生缺血性腦卒中（IS）現(xiàn)在是11頁\一共有23頁\編輯于星期六急性心肌梗死（STEMI/NSTEMI）抗栓治療

臨床情況推薦ST段抬高或非ST段抬高ACS首劑服用阿司匹林（160-325mg）然后長期服用75-162mg/d（1A）阿司匹林出血病史或存在出血風(fēng)險(xiǎn)長期服用小劑量阿司匹林（≤100mg/d）（1C+）阿司匹林禁忌或不能耐受氯吡格雷75md/d，長期應(yīng)用（1A）多數(shù)醫(yī)療環(huán)境下，MI后低危和中危的患者單獨(dú)使用阿司匹林，而不是聯(lián)合使用口服維生素K拮抗劑（VKA）和阿司匹林（2B）可以按標(biāo)準(zhǔn)方法和常規(guī)嚴(yán)密檢測長期（≤4年）口服VKA（目標(biāo)INR3.5；國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），所有危險(xiǎn)分層的患者3.0-4.0），而不用阿司匹林（2B）高危MI患者（大面積前壁MII、嚴(yán)重心力衰竭、建議MI后聯(lián)合應(yīng)用中等強(qiáng)度口服VKA超生心動(dòng)圖可見心腔內(nèi)血栓或血栓栓塞病史）（INR2.0-3.0）加小劑量阿司匹林（≤100mg/d）3月（2A）現(xiàn)在是12頁\一共有23頁\編輯于星期六STEMI輔助溶栓、抗栓治療

臨床情況輔助抗栓治療推薦

ST段抬高AMI阿司匹林首劑服用（160-325mg）（無論是否接受溶栓治療）然后長期服用75-162mg/d（1A）阿司匹林過敏氯吡格雷負(fù)荷量300mg，維持量75mg/d（2C）鏈激酶溶栓UFH靜脈UFH（沖擊量5000U，隨后體重＞

80Kg，1000U/h維持；體重＜80Kg，

800U/h維持，APTT目標(biāo)值50-75s）（2C）或皮下注射（SC）UFH（12500U/12h，共

48h）（2A）系統(tǒng)或靜脈血栓栓塞（VTE）高風(fēng)險(xiǎn)鏈激酶溶栓時(shí)給予UFH（1C+）

≤75歲、腎功能良好LMWH替奈普酶溶栓，依諾肝素（30mg靜脈（男性肌酐≤2.5mg/dL沖擊量，隨后1mg/KgSC，q12h）優(yōu)于女性≤2.0mg/dL）UFH，≤7天（2B）ST段抬高AMI：鏈激酶溶栓直接凝血酶抑制劑Bivalirudin優(yōu)于肝素，共36h（2A）已知或可疑的肝素誘導(dǎo)的水蛭素與組織纖溶酶原激活劑（PA）合用血小板減少癥（HIT）；纖溶治療（1A）；Bivalirudin與鏈激酶合用（2A）前壁MI，泵衰竭，栓塞病史，房顫（AF）左心室血栓。如最初12hAPTT＞75VS，減低輸注速度?，F(xiàn)在是13頁\一共有23頁\編輯于星期六PCI+抗栓糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa抑制劑

臨床情況推薦所有患者，尤其是直接PCI或GPⅡb/Ⅲa抑制劑（阿昔單抗或埃替非巴肽）頑固性心絞痛或有其他高危特征者（1A）ST段抬高M(jìn)I推薦阿昔單抗優(yōu)于或埃替非巴肽阿昔單抗0.25mg/Kg靜脈沖擊，繼以10ug/分輸注12h

（1A）；埃替非巴肽2次靜脈沖擊（每次180ug/Kg，間隔10min），繼以2.0ug/Kg輸注18h（1A）不建議PCI患者使用替羅非班代替阿昔單抗（1A）非ST段抬高M(jìn)I（NSTEMI）PCI前盡早使用GPⅡb/Ⅲa抑制劑（1A）不穩(wěn)定型心絞痛（NSTEMI/UA）如PCI前給予替羅非班，從注射替羅非班開始后PCI至少推遲4h（2C）心肌梗死溶栓（TIMI）計(jì)分屬中高?；颊甙榧♀}蛋白升高的PCI，至少在PCI前24h

內(nèi)開始使用阿昔單抗（1A）可能的情況下，在球囊擴(kuò)張前開始阿昔單抗現(xiàn)在是14頁\一共有23頁\編輯于星期六PCI+抗栓

支架植入術(shù)后的噻吩并吡啶治療的療程PCI術(shù)后除了阿司匹林外，（75mg/ｄ）≥9～12個(gè)月（1A）除了阿司匹林外，如服用噻氯匹定：裸金屬支架后持續(xù)2周（1B）動(dòng)脈粥樣硬化低?；颊撸绻铝⒐跔顒?dòng)脈病變氯吡格雷：裸金屬支架后≥2周（1A）；雷帕霉素涂層支架后2～3月（1C+）；紫杉醇涂層支架后6月（1C）支架術(shù)后，建議氯吡格雷（2C）或者噻氯匹定（2B），而非西洛他唑不能耐受阿司匹林的PCI患者：建議臨床醫(yī)師不要使用雙嘧達(dá)莫替代噻吩并吡啶衍生物（2C）現(xiàn)在是15頁\一共有23頁\編輯于星期六PCI+抗栓

UFH應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa抑制劑肝素（50~70IU/kg沖擊），使活化的凝血時(shí)間（ACT）目標(biāo)值≤200s（1C）沒有應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa抑制劑肝素使ACT值達(dá)到250~350s（1C+）；建議按體重調(diào)整靜脈肝素達(dá)60~100IU/kg（2C）無并發(fā)癥的PCI術(shù)后不建議術(shù)后常規(guī)靜脈肝素（1A）現(xiàn)在是16頁\一共有23頁\編輯于星期六PCI+抗栓

低分子量肝素（

LMWH）

PCI前應(yīng)用LMWH

建議根據(jù)最后一次使用LMWH的時(shí)間來決定抗凝治療（1C）如果最后一次使用依諾肝素PCI術(shù)前不超過8h，建議不再追加抗凝治療（2C）PCI術(shù)前8~12h，PCI時(shí)給予依諾肝素0.3mg/kg（2C）PCI術(shù)前超過12h，PCI中按常規(guī)抗凝治療（2C）

現(xiàn)在是17頁\一共有23頁\編輯于星期六PCI+抗栓

直接凝血酶抑制劑沒有使用GPⅡb/Ⅲa抑制劑或肝素比伐盧定，PCI術(shù)中0.75mg/kg沖擊，繼以每小時(shí)1.75mg/kg靜脈點(diǎn)滴并發(fā)癥低危比伐盧定（替代肝素）作為GPⅡb/Ⅲa拮抗劑輔助治療（1B）出血高危作為GPⅡb/Ⅲa拮抗劑輔助治療，比伐盧定優(yōu)于肝素（1B）現(xiàn)在是18頁\一共有23頁\編輯于星期六NSTEMIACS抗血小板治療

臨床情況推薦無明確阿司匹林過敏立即口服阿司匹林75~325mg，然后繼續(xù)每天75~162mg（1A）診斷性的導(dǎo)管檢查延遲或冠脈造影術(shù)后５天后才能行冠脈搭撟術(shù)在服用阿司匹林基礎(chǔ)上，應(yīng)用氯吡格雷（負(fù)荷劑量300mg），然后75mg/ｄ維持9～12個(gè)月（1A）≤24小時(shí)進(jìn)行血管造影明確冠脈解剖后開始口服氯吡格雷（2A）患者服用氯吡格雷并擬行冠脈搭撟術(shù)術(shù)前5天停用氯吡格雷（2A）中危和高?；颊咴诎⑺酒チ趾透嗡鼗A(chǔ)上，初始（早期）治療選擇埃替非巴肽或替羅非班（1A）服用氯吡格雷的中危和高?；颊甙Ｌ娣前碗幕蛱媪_非班作為初始聯(lián)合治療現(xiàn)在是19頁\一共有23頁\編輯于星期六CAD一級(jí)預(yù)防

臨床情況推薦中度以上冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)的患者（根據(jù)年齡和心臟事件10y危險(xiǎn)＞10%）阿司匹林（75~162mg/d），優(yōu)于不抗栓治療或VKA治療（2A）冠脈事件高危的患者；監(jiān)測INR沒有困難VKA小劑量（目標(biāo)INR約為1.5）（2A）現(xiàn)在是20頁\一共有23頁\編輯于星期六心源性腦梗塞治療：主要是針對房顫的治療

現(xiàn)在是21頁\一共有23頁\編輯于星期六房顫風(fēng)濕性二尖瓣病AF或既往有體循環(huán)栓塞長期口服抗凝藥物治療（目標(biāo)INR2.5；范圍2.0－3.0）（1C＋）建議不要同時(shí)應(yīng)用口服抗凝藥物和抗血小板藥物（2C）AF或既往有體循環(huán)栓塞；在接受治療INR劑量的口服抗凝藥物時(shí)發(fā)生體循環(huán)栓塞加用阿司匹林75－100mg/d（1c）不能服用阿司匹林的患者；加用雙嘧達(dá)莫400mg/d或氯吡格雷NSR，左房直徑＞5.5cmNSR，左房直徑＜5.5cm長期口服抗凝藥物治療（目標(biāo)INR2.5；范圍2.0－3.0）（2C）建議不要使用抗栓治療（2C）二尖瓣成形術(shù)手術(shù)前3wk和術(shù)后4w