暴發(fā)調(diào)查步驟與方法

暴發(fā)調(diào)查步驟與方法演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期一優(yōu)選暴發(fā)調(diào)查步驟與方法現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期一

現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)面臨問(wèn)題的特點(diǎn)是：?jiǎn)栴}具有突發(fā)性，必須立即做出反應(yīng)，調(diào)查者必須親赴現(xiàn)場(chǎng)，以及必須及時(shí)采取控制措施而影響調(diào)查深度。暴發(fā)調(diào)查屬于對(duì)突發(fā)事件的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，它同預(yù)先有詳細(xì)計(jì)劃的流行病學(xué)研究有三方面的不同：①調(diào)查開(kāi)始時(shí)沒(méi)有關(guān)于致病因素或傳播方式的明確假設(shè)；②調(diào)查開(kāi)始時(shí)首先要保護(hù)人群的健康；③一旦掌握了足夠的資料就應(yīng)采取防治措施，而不必等待問(wèn)題完全闡明?，F(xiàn)在是3頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期一二、流行病學(xué)方法的綜合應(yīng)用

（一）個(gè)案調(diào)查方法1.概述個(gè)案研究或調(diào)查（casestudy）是從整體上對(duì)一個(gè)研究對(duì)象（個(gè)案）進(jìn)行詳細(xì)考察的方法。它是社會(huì)學(xué)研究的經(jīng)典定性方法，也是早期“皮鞋”流行病學(xué)使用的重要方法。如Snow對(duì)倫敦寬街霍亂流行的某病家進(jìn)行深入調(diào)查，發(fā)現(xiàn)井水被廁所的滲漏所污染?！皞€(gè)案”（case）一詞源出于醫(yī)學(xué)，醫(yī)學(xué)上的個(gè)案研究是指對(duì)個(gè)別病例作詳盡的臨床檢查和病史考察，以判斷其病理和診斷過(guò)程的變化。這種用法現(xiàn)在一般稱(chēng)為病例報(bào)告（casereport）。注意“病例調(diào)查”用語(yǔ)的含義，如果沒(méi)有“單個(gè)病例”的特指，就不是所謂的“個(gè)案調(diào)查”?，F(xiàn)在是4頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期一

社會(huì)學(xué)上的個(gè)案研究，是指通過(guò)個(gè)案來(lái)了解這一個(gè)案所屬的整類(lèi)個(gè)體的情況。個(gè)案可以是個(gè)人、家庭、社會(huì)群體或小社區(qū)。一般采用觀察（借助感官和儀器）、訪談（以交談方式）和文獻(xiàn)研究（通過(guò)書(shū)面或聲像資料）等方法來(lái)收集資料。簡(jiǎn)言之，個(gè)案研究就是“解剖麻雀”的方法，通過(guò)解剖一只麻雀，試圖了解所有的麻雀。個(gè)案研究的主要價(jià)值在于從個(gè)案的詳細(xì)描述和分析中，發(fā)現(xiàn)重要的變量以及提供有用的概念，以幫助形成假設(shè)。個(gè)案研究的主要優(yōu)點(diǎn)：對(duì)研究對(duì)象可做深入的定性（質(zhì)的）研究，徹底把握研究對(duì)象的全貌；主要缺點(diǎn)：個(gè)案研究資料可能缺乏代表性，難以推論到有關(guān)總體?，F(xiàn)在是5頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期一2.用于暴發(fā)調(diào)查的個(gè)案調(diào)查這里的個(gè)案調(diào)查針對(duì)傳染病又稱(chēng)個(gè)案疫源地調(diào)查，是指對(duì)單個(gè)的病例及其家庭（居所）和周?chē)h(huán)境進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和有關(guān)處理措施，查明病例發(fā)生的原因和疫源地的情況，以便預(yù)防續(xù)發(fā)病例和控制疫情。調(diào)查步驟包括核實(shí)診斷、進(jìn)行必要的衛(wèi)生處理，追查傳染源或傳播途徑，確定向外傳播的條件和范圍，采集和送檢有關(guān)的標(biāo)本，以及分析資料和寫(xiě)出報(bào)告。需要注意的是：常年進(jìn)行的對(duì)特殊病例的逐一調(diào)查，只能稱(chēng)為一般的“病例調(diào)查”，這在一般的流行病學(xué)調(diào)查中也要涉及，不屬于“個(gè)案調(diào)查”的范疇。如果將兩者混淆，就忽略了個(gè)案調(diào)查的真正意義?，F(xiàn)在是6頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期一

（二）描述流行病學(xué)方法包括橫斷面調(diào)查（患病率或感染率）以及回顧或前瞻性縱向調(diào)查（發(fā)病率或感染發(fā)生率）。描述流行或暴發(fā)的特征：①人群組特征（年齡、性別或職業(yè)等）；②時(shí)間特征（繪出流行曲線或直方圖）；③地區(qū)特征即根據(jù)居住地或工作地點(diǎn)（與暴露有關(guān)）繪出病例標(biāo)點(diǎn)地圖（spotmap）或發(fā)病或感染密度圖（直接表示發(fā)病率）。

現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期一流行曲線定義用直方圖表示在適當(dāng)?shù)拈g隔時(shí)間（X軸）內(nèi)所發(fā)生的病例數(shù)（Y軸）按發(fā)病時(shí)間的病例頻率分布圖從曲線形狀可以做出多種推斷利用潛伏期后推可能的暴露時(shí)間區(qū)分暴露的類(lèi)型預(yù)測(cè)病例數(shù)量現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期一流行曲線的類(lèi)型點(diǎn)源傳播人－人傳播現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期一流行曲線的類(lèi)型連續(xù)源傳播間隔源傳播現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期一Supper4a.m.Snack10a.m.2a.m.1p.m.Flighttime12PM12PM12AM12AM12AMMarch13March14Onset(3-hourperiods)1984年3月13日～14日倫敦至美國(guó)飛行途中的乘客沙門(mén)氏菌病暴發(fā)發(fā)病時(shí)間分布現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期一1979年某療養(yǎng)院住院病人流感樣病例發(fā)病時(shí)間和進(jìn)餐地點(diǎn)關(guān)系現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期一1976年7月1日-8月18日費(fèi)城（美國(guó)賓西法尼亞州東南部港市）的軍團(tuán)菌病暴發(fā)的發(fā)病時(shí)間分布圖現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期一地點(diǎn)分布按照居住地工作地活動(dòng)場(chǎng)所標(biāo)點(diǎn)地圖:

特定的居住區(qū)和/或暴露區(qū)建筑物城區(qū)或近郊縣或州現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期一哮喘病例發(fā)病地點(diǎn)分布圖BarcelonaCity,21January1986(n=96)

現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期一1986年1月21日因?yàn)榧毙圆±桨腿_納緊急病房治療的病人的發(fā)病小時(shí)分布現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期一WORKHOUSECARNABYSTREETMARSHALLSTREETREGENTSTREETGREATPULTENEYSTREETBREWERYBERWICKSTREETBROADSTREETSILVERSTREETXXXXXPOLANDSTREETGOLDENSQUARENSEWPUMPBPUMPPUMPCPUMPAPUMP霍亂病例分布與水井的位點(diǎn)圖

GoldenSquareareaofLondon,August--September,1848現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期一

（三）分析流行病學(xué)方法

1.病例對(duì)照研究 流行或暴發(fā)中的發(fā)病樣本為病例組，未發(fā)病樣本為對(duì)照組，比較兩組可能的暴露因素的差異，推斷傳染源或傳播途徑。

2.隊(duì)列研究 以可能的暴露因素回顧性分組（歷史隊(duì)列），比較兩組目前新發(fā)病的情況，確證可能的危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)在是18頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期一

（四）實(shí)驗(yàn)（干預(yù)）流行病學(xué)方法 在多數(shù)情況下，首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)采取常規(guī)初步措施，然后在暴發(fā)調(diào)查過(guò)程中不斷修正。暴發(fā)調(diào)查中的干預(yù)主要是實(shí)用性的，因?yàn)榍闆r緊急，以及由于倫理的原因也不太可能設(shè)對(duì)照，所以研究性往往不強(qiáng)?，F(xiàn)在是19頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期一暴發(fā)調(diào)查的步驟

暴發(fā)調(diào)查的基本思路是：①核實(shí)診斷或問(wèn)題并確立流行存在，②描述流行的分布特征，③形成并檢驗(yàn)有關(guān)流行因素的假設(shè)，④獲得結(jié)論并采取進(jìn)一步的控制措施。

一、調(diào)查前獲取初步信息

1.

可能的診斷，包括可以證實(shí)診斷的癥狀學(xué)和實(shí)驗(yàn)室資料；

2.

流行的確已經(jīng)發(fā)生，通過(guò)以下資料證實(shí)：

1）

已知病例數(shù)，以估計(jì)問(wèn)題的嚴(yán)重程度，

2）

病例在人群組、地點(diǎn)和發(fā)作時(shí)間上的分布，

3）初步估計(jì)發(fā)病率，

4）疾病在當(dāng)?shù)氐内厔?shì)，相似的事件有否在過(guò)去發(fā)生，相似的疾病有否在鄰近區(qū)域出現(xiàn)過(guò)；現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期一一、調(diào)查前獲取初步信息3.

確定當(dāng)?shù)乜色@得的有助于調(diào)查的資源，包括人員、現(xiàn)場(chǎng)和實(shí)驗(yàn)室設(shè)備、辦公空間和車(chē)輛等；

4.

確定當(dāng)?shù)匦枰男椭?/p>

5.復(fù)習(xí)最新文獻(xiàn)和背景資料，準(zhǔn)備調(diào)查表和物資設(shè)備等?，F(xiàn)在是21頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期一二、進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)收集發(fā)病和暴露信息

1.

向當(dāng)?shù)刂鞴芑蛴嘘P(guān)部門(mén)聯(lián)系接洽，以取得他們的支持和合作。

2.再次核實(shí)診斷或診斷不明的問(wèn)題，這需要訪視病例，向有關(guān)專(zhuān)家咨詢(xún)，明確病例的臨床特征，收集和處理診斷標(biāo)本，以及了解當(dāng)?shù)赝瑫r(shí)有哪些疾病發(fā)生（判定有否誤診）等?，F(xiàn)在是22頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期一3.

確認(rèn)流行是否發(fā)生，需要排除以下假象：

1）

人口增加引起病例數(shù)增加，但發(fā)病率（侵襲率）并未增加；

2）誤診、重復(fù)報(bào)告、新診斷程序敏感性增加、漏報(bào)減少、老病例誤做新病例等，使得報(bào)告病例數(shù)增加；

3）常年水平的季節(jié)波動(dòng)，可以同往年相同季節(jié)的發(fā)病率比較，

4）簡(jiǎn)單的不同時(shí)間的病例數(shù)比較，而不是基于人群的發(fā)病率比較；

5）特別調(diào)查和減少漏報(bào)的努力，將可能使發(fā)病率高于通常報(bào)告發(fā)病率，導(dǎo)致所謂的“虛構(gòu)流行”（manufacturedepidemic）?，F(xiàn)在是23頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期一

4.

獲得描述疾病的發(fā)病率資料，通過(guò)病例調(diào)查表（casehistoryform）獲得病例（分子）的資料，通過(guò)人口調(diào)查數(shù)據(jù)獲得總?cè)巳海ǚ帜福┑馁Y料，發(fā)病率結(jié)合病死率資料可判斷流行的嚴(yán)重程度。病例調(diào)查表應(yīng)包括如下信息：①個(gè)人資料：姓名、年齡、性別、民族、住址、居住年限和職業(yè)等；②臨床資料：發(fā)作、住院、痊愈或死亡的日期，診斷依據(jù)（疾病癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果），疾病目前結(jié)局；③流行病學(xué)資料：既往史、接種史、接觸史、可能暴露的日期、可能的傳染源或傳播途徑等；④處理措施：臨床治療情況，預(yù)防處理情況等。

5.調(diào)查環(huán)境、相關(guān)事件和可疑標(biāo)本等，獲得有關(guān)暴露因素的資料?，F(xiàn)在是24頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期一三、初步分析資料并提出假設(shè)

1.

分析病例的宿主特征這些特征包括：年齡、性別、民族、職業(yè)、當(dāng)?shù)鼐幼∧晗?、飲食史和最近活?dòng)等。年齡可能與既往暴露經(jīng)歷或免疫力有關(guān)。需要考慮當(dāng)?shù)鼐幼∧晗薅痰娜耸欠駚?lái)自流行區(qū)。職業(yè)人群的病例聚集提示特定的職業(yè)暴露。性別或民族的病例聚集也提示可能的暴露來(lái)源。

2.分析病例與非病例的地點(diǎn)分布地點(diǎn)包括：居住地、工作地、疾病發(fā)作地、娛樂(lè)地、學(xué)?；虿蛷d等?？梢詮南嚓P(guān)部門(mén)或渠道獲得不同背景的地圖，如道路、河流、城市、供水、下水道、地形、海拔、街區(qū)、學(xué)校、農(nóng)田、森林、公園、住宅區(qū)、牛奶或食品運(yùn)輸線路等?，F(xiàn)在是25頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期一

傳染源或傳播途徑、致病因子在調(diào)查開(kāi)始前的知曉狀況，影響到暴發(fā)調(diào)查的調(diào)查范圍和采取快速控制措施的程度，闡述如表13-2。

如對(duì)于日托中心甲肝暴發(fā)，診斷明確（致病因子為甲肝病毒），傳播途徑清楚（經(jīng)食物），因此調(diào)查內(nèi)容有限，而重點(diǎn)采取快速控制措施,如根據(jù)常規(guī)進(jìn)行免疫球蛋白預(yù)防注射?，F(xiàn)在是26頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期一

3.

分析病例的時(shí)間分布，繪出流行曲線。

1）

病例情況經(jīng)歷的時(shí)間其序列是：暴露潛伏期 發(fā)病診斷 痊愈或死亡。暴露或感染（侵入）時(shí)間通常不知道，這可以通過(guò)推算得到，如前述點(diǎn)源流行的暴露日期推算。發(fā)病日期是最常用到的時(shí)間數(shù)據(jù)，但在早期階段不容易識(shí)別，以及同時(shí)暴露的易感者由于潛伏期變異較大，所以發(fā)病日期變化很大。一般而言，如果確定的體征和癥狀作為發(fā)病的基本標(biāo)準(zhǔn)，則該標(biāo)準(zhǔn)可作為發(fā)病的時(shí)間標(biāo)志。診斷和報(bào)告日期受到的人為影響因素較多，住院、痊愈和死亡日期受到的局限更大，同暴露日期關(guān)系不大?，F(xiàn)在是27頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期一2）流行曲線的解釋急劇升高的流行曲線常常意味著單次暴露，因?yàn)槎鄶?shù)人集中發(fā)病，往前推一個(gè)潛伏期，暴露時(shí)間也較集中。但是，由于暴露（感染）劑量和個(gè)體防御機(jī)制的差異，集中（單次）暴露的不同個(gè)體可能有變異較大的潛伏期，這就造成流行曲線不那么陡峭。如果流行曲線有幾個(gè)波峰，表明同源流行可能有幾次暴露，蔓延流行病例成批（分代）出現(xiàn)，甚或有幾個(gè)致病因子等。漏報(bào)、未識(shí)別和未報(bào)告病例可能歪曲流行曲線的真實(shí)情況。流行曲線的下降意味著感染來(lái)源的移走、易感者的減少或采取了控制措施等。流行曲線的延續(xù)可能表明對(duì)起始感染來(lái)源或攜帶者的持續(xù)暴露。

3）病例的時(shí)間與地點(diǎn)分布的結(jié)合在病例標(biāo)點(diǎn)地圖上，將不同時(shí)段發(fā)病的病例用不同的顏色表示，可很好地呈現(xiàn)病例在空間上擴(kuò)散的時(shí)間關(guān)系?，F(xiàn)在是28頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期一4.

分析病例的暴露來(lái)源廣泛的食品來(lái)源和遙遠(yuǎn)旅行的便利，常常需要考慮遠(yuǎn)期和近期的暴露，這又取決于疾病的潛伏期、人群的流動(dòng)性以及食品和飲水的供應(yīng)來(lái)源等。一般在病例發(fā)病日前的最長(zhǎng)與最短潛伏期之間（以常見(jiàn)潛伏期為重點(diǎn)期間），去尋找曾接觸的可能傳染源。對(duì)于人或動(dòng)物傳染源，還需要警惕傳染源可能沒(méi)有發(fā)病，這就有必要用特殊檢查技術(shù)來(lái)發(fā)現(xiàn)隱性感染。如果傳播涉及生物媒介，還要調(diào)查潛伏期內(nèi)生物媒介的孳生情況。

5.建立流行的病因假設(shè)根據(jù)病例關(guān)于可能暴露的特征或經(jīng)歷，結(jié)合社區(qū)環(huán)境調(diào)查等，就可以得出流行的初步病因假設(shè)。這里病因假設(shè)的內(nèi)容包括致病因子和具體的傳播途徑等。如果疾病診斷