婦產(chǎn)科學(xué)(第七)配套課件正常分娩

第七章正常分娩

NormalLabor編者：林俊

（浙江大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院）現(xiàn)在是1頁\一共有49頁\編輯于星期一正常分娩定義與分類定義：妊娠滿28周（196天）及以上，胎兒及其附屬物從臨產(chǎn)開始到全部從母體娩出的過程稱為分娩分類早產(chǎn)：28～36周末足月產(chǎn)：37周～41周末過期產(chǎn)：滿42周及以上2現(xiàn)在是2頁\一共有49頁\編輯于星期一分娩動(dòng)因分娩發(fā)動(dòng)原因復(fù)雜，公認(rèn)是多因素綜合作用的結(jié)果機(jī)械性理論內(nèi)分泌控制理論孕婦方面：前列腺素、縮宮素、雌激素與孕激素、內(nèi)皮素胎兒方面：下丘腦-垂體-腎上腺軸及胎盤、羊膜和蛻膜的內(nèi)分泌活動(dòng)神經(jīng)介質(zhì)理論分娩動(dòng)因神經(jīng)介質(zhì)機(jī)械性內(nèi)分泌控制3現(xiàn)在是3頁\一共有49頁\編輯于星期一決定分娩的因素產(chǎn)力：將胎兒及其附屬物從宮腔內(nèi)逼出的力量產(chǎn)道：胎兒娩出的通道胎兒：胎兒大小、胎位及有無畸形精神心理因素：分娩是持續(xù)而強(qiáng)烈的應(yīng)激決定分娩的因素產(chǎn)力精神產(chǎn)道胎兒4現(xiàn)在是4頁\一共有49頁\編輯于星期一產(chǎn)力產(chǎn)力：將胎兒及其附屬物從宮腔內(nèi)逼出的力量包括：子宮收縮力（簡(jiǎn)稱宮縮）腹壁肌及膈肌收縮力（統(tǒng)稱腹壓）肛提肌收縮力5現(xiàn)在是5頁\一共有49頁\編輯于星期一產(chǎn)力子宮收縮力：臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，貫穿于分娩全過程，特點(diǎn)為：節(jié)律性：不隨意、有規(guī)律的陣發(fā)性收縮伴疼痛對(duì)稱性：兩側(cè)宮角（起搏點(diǎn)）-宮底中線-宮體-宮頸極性：宮底2倍強(qiáng)度于子宮下段縮復(fù)作用：宮腔縮小，宮頸管消失6現(xiàn)在是6頁\一共有49頁\編輯于星期一產(chǎn)力腹壁肌及膈肌收縮力：第二產(chǎn)程重要輔助力量，第三產(chǎn)程可迫使已剝離的胎盤娩出肛提肌收縮力：第二產(chǎn)程協(xié)助胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸及娩出，第三產(chǎn)程協(xié)助胎盤娩出7現(xiàn)在是7頁\一共有49頁\編輯于星期一子宮收縮力子宮收縮力的節(jié)律性：每次陣縮由弱漸強(qiáng)（進(jìn)行期），維持一定時(shí)間（極期），隨后由強(qiáng)漸弱（退行期），直至消失進(jìn)入間歇期8現(xiàn)在是8頁\一共有49頁\編輯于星期一子宮收縮力子宮收縮力的極性：正常宮縮起自兩側(cè)宮角部（受起搏點(diǎn)控制），以微波形式向?qū)m底中線集中，左右對(duì)稱，再以2cm/s速度向子宮下段擴(kuò)散，約需15秒均勻協(xié)調(diào)地?cái)U(kuò)展整個(gè)子宮9現(xiàn)在是9頁\一共有49頁\編輯于星期一產(chǎn)道產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，分為骨產(chǎn)道（真骨盆）軟產(chǎn)道兩部分10現(xiàn)在是10頁\一共有49頁\編輯于星期一骨產(chǎn)道骨產(chǎn)道的大小、形態(tài)和分娩直接相關(guān)，分娩過程中幾乎無變化，重要標(biāo)志包括：骨盆入口平面中骨盆平面骨盆出口平面骨盆軸與骨盆傾斜度11現(xiàn)在是11頁\一共有49頁\編輯于星期一軟產(chǎn)道軟產(chǎn)道是子宮下段、宮頸、陰道和盆底軟組織構(gòu)成的彎曲通道子宮下段形成宮頸的變化骨盆底、陰道和會(huì)陰的變化12現(xiàn)在是12頁\一共有49頁\編輯于星期一骨盆入口平面入口前后徑（真結(jié)合徑）：恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至骶岬上緣正中點(diǎn)的距離，正常值平均11cm入口橫徑：左右髂恥緣間的最大距離，正常值平均13cm入口斜徑：骶髂關(guān)節(jié)至對(duì)側(cè)髂恥隆突間的距離，左右各一，正常值平均12.75cm13現(xiàn)在是13頁\一共有49頁\編輯于星期一中骨盆平面中骨盆前后徑：恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)通過兩側(cè)坐骨棘連線中點(diǎn)至骶骨下端間的距離，正常值平均11.5cm中骨盆橫徑（坐骨棘間徑）：兩坐骨棘間的距離，正常值平均10cm圖7-414現(xiàn)在是14頁\一共有49頁\編輯于星期一骨盆出口平面出口前后徑：恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)間的距離，正常值平均11.5cm出口橫徑（坐骨結(jié)節(jié)間徑）：兩坐骨結(jié)節(jié)末端內(nèi)緣的距離，正常值平均9cm圖7-515現(xiàn)在是15頁\一共有49頁\編輯于星期一骨盆出口平面出口前矢狀徑：恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離，正常值平均6cm出口后矢狀徑：骶尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離，正常值平均8.5cm。若出口橫徑稍短，而出口橫徑與出口后矢狀徑之和＞15cm時(shí)，正常大小的胎頭可通過后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出

16現(xiàn)在是16頁\一共有49頁\編輯于星期一骨盆軸與骨盆傾斜度骨盆軸（pelvicaxis）：連接骨盆各平面中點(diǎn)的假想曲線。此軸上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩時(shí)，胎兒沿此軸完成一系列分娩機(jī)制骨盆傾斜度（inclinationofpelvis）：婦女站立時(shí)，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，一般為60°17現(xiàn)在是17頁\一共有49頁\編輯于星期一子宮下段形成非孕時(shí)長約1cm臨產(chǎn)后長達(dá)7～10cm18現(xiàn)在是18頁\一共有49頁\編輯于星期一宮頸的變化宮頸管消失：初產(chǎn)婦多是宮頸管先短縮消失，宮口后擴(kuò)張經(jīng)產(chǎn)婦多是宮頸管短縮消失與宮口擴(kuò)張同時(shí)進(jìn)行宮口擴(kuò)張：臨產(chǎn)前，初產(chǎn)婦的宮頸外口僅容一指尖，經(jīng)產(chǎn)婦能容一指宮口開全時(shí)達(dá)10cm19現(xiàn)在是19頁\一共有49頁\編輯于星期一胎兒因素胎兒大?。簺Q定分娩難易的重要因素之一胎頭顱骨：由兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨構(gòu)成。顱骨間縫隙為顱縫，包括矢狀縫、冠狀縫、人字縫、顳縫、額縫。顱縫交界處較大空隙為囟門，有前囟（大囟門），及后囟（小囟門）20現(xiàn)在是20頁\一共有49頁\編輯于星期一胎頭徑線雙頂徑：兩側(cè)頂骨隆突間距離，妊娠足月時(shí)平均約9.3cm枕額徑：鼻根上方至枕骨隆突間距離，妊娠足月時(shí)平均約11.3cm21現(xiàn)在是21頁\一共有49頁\編輯于星期一胎頭徑線枕下前囟徑：前囟中央至枕骨隆突下方相連處之間距離，妊娠足月時(shí)平均約9.5cm枕頦徑：頦骨下方中央至后囟頂部間距離，妊娠足月時(shí)平均約12.5cm22現(xiàn)在是22頁\一共有49頁\編輯于星期一胎兒因素縱產(chǎn)式（頭先露或臀先露），胎體縱軸與骨盆軸相一致，容易通過產(chǎn)道頭先露臀先露橫產(chǎn)式：足月活胎不能通過產(chǎn)道肩先露23現(xiàn)在是23頁\一共有49頁\編輯于星期一精神心理因素分娩是生理現(xiàn)象，又是持久而強(qiáng)烈的應(yīng)激源產(chǎn)婦情緒改變→心率加快、呼吸急促、肺內(nèi)氣體交換不足→子宮收縮乏力，產(chǎn)程延長→產(chǎn)婦體力消耗過多，神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生變化→胎兒窘迫耐心安慰，鼓勵(lì)孕婦進(jìn)食教會(huì)孕婦掌握分娩時(shí)必要的呼吸技術(shù)和軀體放松技術(shù)開展陪伴分娩（Doula制度）24現(xiàn)在是24頁\一共有49頁\編輯于星期一分娩機(jī)制胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動(dòng)進(jìn)行的一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)，以其最小徑線通過產(chǎn)道的全過程25現(xiàn)在是25頁\一共有49頁\編輯于星期一銜接內(nèi)旋轉(zhuǎn)下降俯屈復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)仰伸胎身娩出26現(xiàn)在是26頁\一共有49頁\編輯于星期一枕先露分娩機(jī)制銜接(engagement)下降(descent)俯屈(flexion)內(nèi)旋轉(zhuǎn)(internalrotation)仰伸(extention)復(fù)位(restitution)及外旋轉(zhuǎn)(externalrotation)胎兒娩出必須指出：分娩機(jī)制各動(dòng)作雖分別介紹，卻是連續(xù)進(jìn)行，下降動(dòng)作始終貫穿于分娩全過程。27現(xiàn)在是27頁\一共有49頁\編輯于星期一先兆臨產(chǎn)出現(xiàn)預(yù)示不久將臨產(chǎn)的癥狀假臨產(chǎn)(falselabor)胎兒下降感（lightening）見紅（show）28現(xiàn)在是28頁\一共有49頁\編輯于星期一臨產(chǎn)的診斷規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5~6分鐘同時(shí)伴進(jìn)行性宮頸管消失，宮口擴(kuò)張和胎先露部下降29現(xiàn)在是29頁\一共有49頁\編輯于星期一總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期總產(chǎn)程（totalstageoflabor）即分娩全過程。第一產(chǎn)程(firststageoflabor)：宮頸擴(kuò)張期。初產(chǎn)婦11～12小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦6～8小時(shí)。第二產(chǎn)程(secondstageoflabor)：胎兒娩出期。初產(chǎn)婦不超過2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦不超過1小時(shí)。第三產(chǎn)程(thirdstageoflabor)：胎盤娩出期。不超過30分鐘。30現(xiàn)在是30頁\一共有49頁\編輯于星期一第一產(chǎn)程臨床表現(xiàn)規(guī)律宮縮：產(chǎn)程開始時(shí)，出現(xiàn)伴有疼痛的子宮收縮，習(xí)稱“陣痛”宮口擴(kuò)張：臨產(chǎn)后規(guī)律宮縮的結(jié)果31現(xiàn)在是31頁\一共有49頁\編輯于星期一第一產(chǎn)程臨床表現(xiàn)胎頭下降程度：決定能否經(jīng)陰道分娩的重要觀察項(xiàng)目胎膜破裂：羊膜腔內(nèi)壓力增加到一定程度時(shí)，前羊水囊胎膜自然破裂，多發(fā)生在宮口近開全時(shí)

32現(xiàn)在是32頁\一共有49頁\編輯于星期一產(chǎn)程觀察及處理可采用產(chǎn)程圖（partogram）觀察產(chǎn)程33現(xiàn)在是33頁\一共有49頁\編輯于星期一1.子宮收縮產(chǎn)程中必須連續(xù)定時(shí)觀察并記錄宮縮規(guī)律性、持續(xù)時(shí)間、間歇時(shí)間，強(qiáng)度。胎兒監(jiān)護(hù)儀描記宮縮曲線是反映宮縮的客觀指標(biāo)外監(jiān)護(hù)（externalelectronicmonitoring）內(nèi)監(jiān)護(hù)（internalelectronicmonitoring）34現(xiàn)在是34頁\一共有49頁\編輯于星期一2.胎心胎心監(jiān)測(cè)是產(chǎn)程中極重要的觀察指標(biāo)聽診器胎兒監(jiān)護(hù)儀35現(xiàn)在是35頁\一共有49頁\編輯于星期一3.宮口擴(kuò)張及胎頭下降宮口擴(kuò)張曲線（將第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期）：潛伏期：出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口擴(kuò)張3cm。平均8小時(shí)，最大時(shí)限16小時(shí)活躍期：宮口擴(kuò)張3cm～10cm。需4小時(shí)，最大時(shí)限為8小時(shí)?；钴S期又分為3期：加速期：宮口擴(kuò)張3cm至4cm，約需1小時(shí)30分鐘；最大加速期：宮口擴(kuò)張4cm至9cm，約需2小時(shí)；減速期：宮口擴(kuò)張9cm至10cm，約需30分鐘。胎頭下降曲線：以胎頭顱骨最低點(diǎn)與坐骨棘平面關(guān)系標(biāo)明胎頭下降程度36現(xiàn)在是36頁\一共有49頁\編輯于星期一4.其他胎膜破裂：立即聽胎心，觀察羊水性狀和流出量同時(shí)記錄破膜時(shí)間精神安慰血壓：產(chǎn)程中每隔4～6小時(shí)測(cè)量一次飲食與活動(dòng)：鼓勵(lì)孕婦少量多次進(jìn)食攝入足夠水分37現(xiàn)在是37頁\一共有49頁\編輯于星期一4.其他排尿與排便：鼓勵(lì)每2～4小時(shí)排尿一次肛門檢查陰道檢查：適用于肛查不清、宮口擴(kuò)張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱經(jīng)試產(chǎn)4小時(shí)產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者38現(xiàn)在是38頁\一共有49頁\編輯于星期一第二產(chǎn)程臨床表現(xiàn)未破膜者人工破膜產(chǎn)婦有排便感，不自主地向下屏氣胎頭撥露胎頭著冠胎頭、肩和胎體相繼娩出39現(xiàn)在是39頁\一共有49頁\編輯于星期一產(chǎn)程觀察及處理密切監(jiān)測(cè)胎心：每5～10分鐘聽一次胎心，發(fā)現(xiàn)胎心減慢，立即行陰道檢查，盡快結(jié)束分娩指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣：產(chǎn)婦正確反復(fù)的屏氣動(dòng)作，能加速產(chǎn)程進(jìn)展接產(chǎn)準(zhǔn)備：初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4cm且宮縮規(guī)律有力時(shí)，作好接產(chǎn)準(zhǔn)備40現(xiàn)在是40頁\一共有49頁\編輯于星期一接產(chǎn)會(huì)陰撕裂誘因：會(huì)陰水腫、會(huì)陰過緊缺乏彈性、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過快接產(chǎn)要領(lǐng)：保護(hù)會(huì)陰并協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線（枕下前囟徑）在宮縮間歇時(shí)緩慢通過陰道口接產(chǎn)步驟41現(xiàn)在是41頁\一共有49頁\編輯于星期一會(huì)陰切開會(huì)陰切開指征：會(huì)陰過緊或胎兒過大，或母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者會(huì)陰切開術(shù)包括：會(huì)陰后-側(cè)切開術(shù)會(huì)陰正中切開術(shù)42現(xiàn)在是42頁\一共有49頁\編輯于星期一臍帶繞頸若臍帶繞頸過緊或繞頸2周及以上，應(yīng)快速松解臍帶43現(xiàn)在是43頁\一共有49頁\編輯于星期一第三產(chǎn)程臨床表現(xiàn)胎盤剝離征象：宮體變硬呈球形，宮底升高達(dá)臍上陰道口外露的臍帶自行延長陰道少量流血接產(chǎn)者用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時(shí)，宮體上升而外露的臍帶不再回縮44現(xiàn)在是44頁\一共有49頁\編輯于星期一第三產(chǎn)程臨床表現(xiàn)根據(jù)剝離開始部位及排出方式分兩種：胎兒面娩出式（Schultzemechanism）：多見，胎盤胎兒面先排出，隨后見少量陰道流血。母體面娩出式（Duncanmechanism）：少見，胎盤母體面先排出，胎盤排出前先有較多量陰道流血。45現(xiàn)在是45頁\一共有49頁\編輯于星期一產(chǎn)程觀察及處理（新生兒處理）清理呼吸道處理臍帶新生兒阿普加評(píng)分（Apgarscore）及其意義：一分鐘評(píng)分反映在宮內(nèi)的情況；5分鐘及以后評(píng)分是反映復(fù)蘇效果，與預(yù)后關(guān)系密切新生兒阿普加評(píng)分以呼吸為基礎(chǔ)，皮膚顏色最靈敏，心率是最終消失的指標(biāo)臨床惡化順序?yàn)槠つw顏色→呼吸→肌張力→反射→心率。復(fù)蘇有效順序?yàn)樾穆省瓷洹つw顏色→呼吸→肌張力。肌張力恢復(fù)越快，預(yù)后越好46現(xiàn)在是46頁\一共有49頁\編輯于星期一新生兒阿普加評(píng)分體征0分1分2分每分鐘心率呼吸肌張力喉反射皮膚顏色00松弛無反射全身蒼白＜100次淺慢，不規(guī)則四肢稍屈曲有些動(dòng)作軀干紅，四肢青紫≥100次佳四肢屈曲，活動(dòng)好咳嗽，惡心全身粉紅以出生后一分鐘內(nèi)的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項(xiàng)體征為依據(jù)，每項(xiàng)為0～2分。8～10分屬正常新生兒；4～7分為輕度窒息（青紫窒息）；0～3分為重度窒息（蒼白窒息），缺氧嚴(yán)重需緊急搶救。對(duì)缺氧較嚴(yán)重的新生兒，應(yīng)在出生后5分鐘、10分鐘時(shí)再次評(píng)分，直至連續(xù)兩次評(píng)分均≥8分。47現(xiàn)在是47頁\一共