糖尿病神經(jīng)病變和篩查

糖尿病神經(jīng)病變及篩查糖尿病神經(jīng)病變和篩查第1頁目錄糖尿病神經(jīng)病變和篩查第2頁糖尿病神經(jīng)病變糖尿病最主要慢性并發(fā)癥之一糖尿病患者致殘主要原因中國2型糖尿病防治指南（科普版）.中國糖尿病防治指南糖尿病神經(jīng)病變和篩查第3頁糖尿病神經(jīng)病變真很普遍！糖尿病病友中合并周圍神經(jīng)病變者達(dá)60%～90%其中30%~40%人無癥狀糖尿病病程越長，患病率越高中國2型糖尿病防治指南（科普版）.中國2型糖尿病防治指南.糖尿病神經(jīng)病變和篩查第4頁哪些情況下輕易發(fā)生糖尿病神經(jīng)病變？HbA1c：糖化血紅蛋白BMI：體重指數(shù)Tesfayeetal.NEnglJMed;352:341-50糖尿病

神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變和篩查第5頁目錄糖尿病神經(jīng)病變和篩查第6頁糖尿病神經(jīng)病變有哪些種類？陳灝珠主編,實(shí)用內(nèi)科學(xué)..12版.p1030中樞神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變最常見自主神經(jīng)病變多神經(jīng)病變單神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變和篩查第7頁糖尿病神經(jīng)病變和篩查第8頁癥狀（1）遠(yuǎn)端型對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變

最為常見，多表現(xiàn)為對稱、四肢遠(yuǎn)端感覺異常、麻木、觸覺減退等陳灝珠主編,實(shí)用內(nèi)科學(xué)..12版.p1031糖尿病神經(jīng)病變和篩查第9頁癥狀（2）糖尿病性多發(fā)神經(jīng)根病起病急，表現(xiàn)為猛烈疼痛、運(yùn)動功效減退，甚至肌肉萎縮陳灝珠主編,實(shí)用內(nèi)科學(xué)..12版.p1031糖尿病神經(jīng)病變和篩查第10頁周圍神經(jīng)病變慣用檢驗(yàn)

腱反射及震動覺檢驗(yàn)單絲觸覺試驗(yàn)神經(jīng)傳導(dǎo)速度其它（體感誘發(fā)電位等）陳灝珠主編,實(shí)用內(nèi)科學(xué)..12版.p1032糖尿病神經(jīng)病變和篩查第11頁各大指南推薦DPN篩查方法陳灝珠主編,實(shí)用內(nèi)科學(xué)..12版.p1032學(xué)會指南壓力覺振動覺針刺痛覺溫度覺腱反射ADADPN申明1√（10g單絲）√（音叉）√√√（踝反射）DPN診療規(guī)范2√√（音叉）√√√（踝反射）加拿大糖尿病指南3

√（10g單絲）√（音叉）√√ADA糖尿病指南4√（10g單絲）√（音叉）√√（踝反射）糖尿病神經(jīng)病變和篩查第12頁13篩查工具箱踝反射針刺痛覺溫度覺振動覺壓力覺糖尿病神經(jīng)病變和篩查第13頁14五項(xiàng)簡單篩查方法踝反射振動覺壓力覺針刺痛覺溫度覺需要注意共性問題：雙側(cè)都要檢驗(yàn)（除踝反射要雙側(cè)同時減弱或消失才可判斷為陽性外，其余四項(xiàng)感覺只要單側(cè)異?；蛉笔Ь涂膳袛酁殛栃裕?；檢驗(yàn)環(huán)境平靜、舒適，溫度適宜（25℃左右）；

注意避開胼胝、潰瘍、疤痕和壞死組織等部位；檢驗(yàn)前先檢驗(yàn)患者正常感覺/反射部位作為參考；不要讓患者看到或聽到篩查儀器，以免對患者判斷造成主觀干擾。

糖尿病神經(jīng)病變和篩查第14頁ADA年糖尿病診治指南提議全部糖尿病患者在診療后均需篩查DPN，以后最少每年采取簡單臨床檢驗(yàn)方法篩查一次。極少需要電生理檢驗(yàn)，除非臨床表現(xiàn)不經(jīng)典。診療2型糖尿病時或診療1型糖尿病后5年要篩查心血管自主神經(jīng)病癥狀和體征。極少需要特殊檢驗(yàn)，而且輔助檢驗(yàn)并不影響處理或預(yù)后。對DPN和自主神經(jīng)病提議使用對癥治療，以改進(jìn)生活質(zhì)量。糖尿病神經(jīng)病變和篩查第15頁針刺痛覺目標(biāo)：評定末梢感覺神經(jīng)功效情況，判斷足部保護(hù)性感覺情況檢驗(yàn)工具：大頭針以大頭針輕刺皮膚，囑患者感到疼痛時做出反應(yīng)，須確定感覺到是疼痛還是觸覺。如發(fā)覺痛覺減退或過敏區(qū)域，需從各個方向用針尖在患區(qū)皮膚向外檢驗(yàn)，以得到確切記過。糖尿病神經(jīng)病變和篩查第16頁振動覺目標(biāo)：檢測足部對振動覺敏感性將振動128Hz音叉末端置于雙足拇趾后面骨隆突處各測試3次在病人閉眼情況下，問詢能否感覺到音叉振動3次中2次以上回答錯誤判為振動覺缺失3次中2次以上回答正確則判為振動覺存在糖尿病神經(jīng)病變和篩查第17頁壓力覺

目標(biāo)：了解患者是否仍存在保護(hù)性感覺檢驗(yàn)工具：Semmes-Weinstein單絲(10g單絲)

以雙足拇趾及第Ⅰ、第Ⅴ跖骨頭掌面為檢驗(yàn)部位(避開胼胝及潰瘍部位)將單絲置于檢察部位壓彎，連續(xù)1-2秒在病人閉眼情況下，回答是否感覺到單絲刺激于每個部位各測試3次3次中2次以上回答錯誤則判為壓力覺缺失3次中2次以上回答正確則判為壓力覺存在糖尿病神經(jīng)病變和篩查第18頁19踝反射

只有單側(cè)反射減弱或缺失，可能是骶髓發(fā)生病變，注意排除輕觸碰即有屈曲者，為亢進(jìn)反射，注意和正常相區(qū)分重扣不能向跖側(cè)屈曲者，為踝反射缺失；屈曲不顯著者，為減弱，注意區(qū)分關(guān)鍵點(diǎn)：糖尿病神經(jīng)病變和篩查第19頁20溫度覺

接觸足背皮膚任一部位，停留1~2秒，1次即可接觸時先用非金屬端（聚酯端），再用金屬端關(guān)鍵點(diǎn)：糖尿病神經(jīng)病變和篩查第20頁糖尿病神經(jīng)病變和篩查第21頁癥狀（1）累及心血管

糖尿病自主神經(jīng)病變發(fā)病率約為20%伴隨年紀(jì)和病程增加，其發(fā)病率可高達(dá)65%嚴(yán)重者可發(fā)生猝死SpalloneV,etal.DiabetesMetabResRev.;22.doi:10.1002/dmrr.1239.直立性低血壓心血管自主神經(jīng)病變猝死無痛性心梗造成猝死心率變異性異常糖尿病神經(jīng)病變和篩查第22頁癥狀（2）累及胃腸道

約50%糖尿病患者并發(fā)胃輕癱，15%-20%并發(fā)腸功效紊亂或腸麻痹常見食欲不振、腹脹、腹瀉、便秘等癥狀X線可見小腸功效紊亂累及胃腸道如：糖尿病胃輕癱

腸激惹綜合征中國2型糖尿病防治指南（科普版）陳灝珠主編,實(shí)用內(nèi)科學(xué).P1031胡紹文主編,實(shí)用糖尿病學(xué).p391糖尿病神經(jīng)病變和篩查第23頁癥狀（3）累及泌尿生殖系統(tǒng)排尿障礙，出現(xiàn)尿潴留、尿失禁、尿路感染等性功效障礙，女性月經(jīng)紊亂等累及泌尿系統(tǒng)如：尿潴留累及生殖系統(tǒng)如：勃起功效障礙胡紹文主編,實(shí)用糖尿病學(xué).p391糖尿病神經(jīng)病變和篩查第24頁癥狀（4）累及體溫調(diào)整和泌汗系統(tǒng)肢體過冷，尤以下肢及足部顯著可有少汗，甚至無汗累及體溫調(diào)整和泌汗系統(tǒng)如：無汗癥胡紹文主編,實(shí)用糖尿病學(xué).p391糖尿病神經(jīng)病變和篩查第25頁糖尿病神經(jīng)病變和篩查第26頁單神經(jīng)病變癥狀較常累及顱神經(jīng)依次為動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)和面神經(jīng)

軀體神經(jīng)中輕易受累神經(jīng)包含：尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、坐骨神經(jīng)等陳灝珠主編,實(shí)用內(nèi)科學(xué).P1030尺神經(jīng)橈神經(jīng)正中神經(jīng)滑車神經(jīng)動眼神經(jīng)面神經(jīng)外展神經(jīng)糖尿病神經(jīng)病變和篩查第27頁中樞神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變和篩查第28頁中樞神經(jīng)病變癥狀腦血管病癲癇發(fā)作（俗稱羊癲瘋）精神障礙焦慮、抑郁、神經(jīng)衰弱等脊髓病變感覺障礙、走路不能成一直線等糖尿病神經(jīng)病變和篩查第29頁目錄糖尿病神經(jīng)病變和篩查第30頁怎樣防治糖尿病周圍神經(jīng)病變？中國2型糖尿病防治指南（科普版）通常每年一次對于糖尿病程較長，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥患者，應(yīng)該每隔3-6個月進(jìn)行復(fù)查防治方法糖尿病神經(jīng)病變和篩查第31頁嚴(yán)格控制高血糖防治周圍神經(jīng)病變控制血糖是防治糖尿病周圍神經(jīng)病變基礎(chǔ)胡紹文主編,實(shí)用糖尿病學(xué).p3945年強(qiáng)化胰島素治療，降低神經(jīng)病變發(fā)生危險性達(dá)69%糖尿病神經(jīng)病變和篩查第32頁戒煙限酒285ml啤酒375ml生啤每日飲酒量不超出1－2份標(biāo)準(zhǔn)量中國2型糖尿病防治指南（年版）糖尿病神經(jīng)病變和篩查第33頁定時檢驗(yàn)很主要中國2型糖尿病防治指南（科普版）P275檢驗(yàn)項(xiàng)目初訪隨訪每季度隨訪年隨訪眼、視力及眼底√√腳：足背動脈搏動.神經(jīng)病變√√√體重√√√√BMI√√血壓√√√√空腹/餐后血糖√√√√糖化血紅蛋白√√√膽固醇/高/低密度脂蛋白膽固醇√√甘油三酯√√尿白蛋白*√√肌酐/BUN√√肝功效√√心電圖√√尿常規(guī)√√√√*若條件允許，應(yīng)檢測尿微量白蛋白糖尿病神經(jīng)病變和篩查第34頁糖尿病神經(jīng)病變治療藥品神經(jīng)修復(fù)：甲鈷胺抗氧化應(yīng)激：α-硫辛酸改進(jìn)微循環(huán)：前列腺素E2、