第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(3.醫(yī)療技術(shù)管理)(8款)

4.3.1.1依據(jù)法律法開展醫(yī)療技術(shù)務，與功能任務相應。

】醫(yī)療技術(shù)服項目符合院執(zhí)業(yè)許證中診療科目范圍要求與功能任務相適應有指定部門責醫(yī)療技管理工作有統(tǒng)一的審批、管理流程。有禁用未經(jīng)準或已經(jīng)止和淘汰技術(shù)制度與程序。【】符合“，并管理人員和務人員知醫(yī)療技術(shù)理要求。職能部門履監(jiān)管職責【】符合”，并有完整的管資料，無法違規(guī)開醫(yī)療技術(shù)服務的記錄。首次：內(nèi)部核（自我價）結(jié)果□【C；□【】合“C，并□【】符合“B”，；存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人

日期：末次：內(nèi)部核（自我價）結(jié)果□【C；□【】合“C，并□【】符合“B”，；改進措施：1.2.3.改進成效：1.2.3.內(nèi)部審核人

日期：

4.3.1.2醫(yī)學倫理委會承擔醫(yī)療術(shù)倫理審核工作?？蛇x，經(jīng)省衛(wèi)生廳準特許開展“第類醫(yī)療技臨床應用資”的醫(yī)院，則本項“必選”）

】由醫(yī)學倫理員（或醫(yī)師資管理組織或其適宜的可履行職能的組織）承擔療技術(shù)倫審核工作重點是器官移植、第三類醫(yī)療技術(shù)床應用資格的核。有醫(yī)學倫理核的回避序。倫理委員會論“結(jié)”記載相關(guān)病歷【】符合“，并職能部門和理委員會醫(yī)療技術(shù)施，履行全程監(jiān)管?！尽糠稀保⑨t(yī)院開展的療技術(shù)經(jīng)倫理委員討論通過，無違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案例。首次：內(nèi)部核（自我價）結(jié)果□【C；□【】合“C，并□【】符合“B”，；存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人

日期：末次：內(nèi)部核（自我價）結(jié)果□【C；□【】合“C，并□【】符合“B”，；改進措施：1.2.3.改進成效：1.2.3.內(nèi)部審核人

日期：

4.3.2.1建立醫(yī)療技管理制度，實醫(yī)療技術(shù)分級分類理。

】有醫(yī)療技術(shù)理制度。落實一、二醫(yī)療技術(shù)理，實行級分類管理。一類技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核準，二類術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核后報送相應的技術(shù)審核機構(gòu)審核相關(guān)衛(wèi)生政部門批。開展三類技和高風險術(shù)具有衛(wèi)行政部門批準文件。每年向批準項醫(yī)療技的衛(wèi)生行部門提交二、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應用情況報告有近三年已廢止和淘技術(shù)的清明示?！尽糠稀埃⒂嗅t(yī)院醫(yī)療術(shù)分類目，包括高險診療技術(shù)目錄。有醫(yī)療技術(shù)床應用追管理，重是高風險技術(shù)項目。有完整的醫(yī)技術(shù)管理案資料?！尽糠稀?，并職能部門有管，根據(jù)管結(jié)果的價，對醫(yī)療技術(shù)分級、準入、中止有動態(tài)管理保障醫(yī)療全。首次：內(nèi)部核（自我價）結(jié)果□【C；□【】合“C，并□【】符合“B”，；存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人

日期：末次：內(nèi)部核（自我價）結(jié)果□【C；□【】合“C，并□【】符合“B”，；改進措施：1.2.3.改進成效：1.2.3.內(nèi)部審核人

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4.3.3.1有醫(yī)療技術(shù)險預警機制醫(yī)療技術(shù)損害處置案，并組織實施。

】有療技術(shù)風處置與損處置預案有可能影響醫(yī)療質(zhì)量安全的條（如技力量設備和施變時，有中止施診療技的相關(guān)規(guī)?！尽糠稀埃⒐芾砣藛T和務人員知相關(guān)預案處置流程。職能部門履監(jiān)管職責【】符合”，并有醫(yī)療技術(shù)險預警機。首次：內(nèi)部核（自我價）結(jié)果□【C；□【】合“C，并□【】符合“B”，；存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人

日期：末次：內(nèi)部核（自我價）結(jié)果□【C；□【】合“C，并□【】符合“B”，；改進措施：1.2.3.改進成效：1.2.3.內(nèi)部審核人

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4.3.3.2有新技術(shù)準與風險管理。

】有新技術(shù)、項目準入理制度，括立項、論證、審批等管理程序。申請診療新術(shù)準入，有保障患安全措施和風險處置預案。【】符合“，并對新技術(shù)、項目的安、質(zhì)量、效、經(jīng)濟性進行全程追蹤管理與隨訪評價。職部門有完的新技術(shù)案資料，括項目階段總結(jié)與監(jiān)管資料?！尽糠稀?，并職能部門有管，根據(jù)管評價。施動態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)首次：內(nèi)部核（自我價）結(jié)果□【C；□【】合“C，并□【】符合“B”，；存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人

日期：末次：內(nèi)部核（自我價）結(jié)果□【C；□【】合“C，并□【】符合“B”，；改進措施：1.2.3.改進成效：1.2.3.內(nèi)部審核人

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4.3.4.1有臨床科研目中使用醫(yī)療術(shù)的管理制度與審程序，充分尊重患的知情權(quán)和選擇權(quán)

】1.有臨床科項目中使用醫(yī)療技術(shù)的關(guān)管理制與審批程。2.臨床科研目中使用醫(yī)療技術(shù)應有分的可行與安全性證障者安全的措施風險處置案。3.臨床科研目中使用醫(yī)療技術(shù)應有學倫理審。4.充分尊重者的知情權(quán)和選擇權(quán)，署知情同書?！尽糠稀?，并醫(yī)技術(shù)職能門監(jiān)管職明確，履監(jiān)管職能。2.相關(guān)人員曉本部門、本崗位開展臨床科研目管理制與審批程序的管理要?！尽糠稀?，并有全程追蹤階段總結(jié)結(jié)題的效評價，用以改進管理工作，有完整的檔案資料首次：內(nèi)部核（自我價）結(jié)果□【C；□【】合“C，并□【】符合“B”，；存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人

日期：末次：內(nèi)部核（自我價）結(jié)果□【C；□【】合“C，并□【】符合“B”，；改進措施：1.2.3.改進成效：1.2.3.內(nèi)部審核人

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4.3.5.1對實施手術(shù)麻醉、介入、鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（）

】有實施手術(shù)麻醉入腔診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管制度與審程序。有需要授權(quán)可的高風診療技術(shù)目的目錄?！尽糠稀?，并職能部門履監(jiān)管職責根據(jù)監(jiān)管況，定期更新授權(quán)項目。相關(guān)人員能曉本部門本崗位的理要求。抽查中無一違反相關(guān)定的行為【】符合”，并有醫(yī)療技術(shù)目操作人的技能及質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。首次：內(nèi)部核（自我價）結(jié)果□【C；□【】合“C，并□【】符合“B”，；存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人

日期：末次：內(nèi)部核（自我價）結(jié)果□【C；□【】合“C，并□【】符合“B”，；改進措施：1.2.3.改進成效：1.2.3.內(nèi)部審核人

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4.3.5.2建立相應的格許可授權(quán)程及考評標準，對資許可授權(quán)實施動態(tài)理。

】有診療技術(shù)格許可授考評組織有資格許可權(quán)診療項的考評與評標準。申請資格許授權(quán)，應過考評認根分級管理原則經(jīng)過職能門審核批準有復評和取、降低操權(quán)利的相規(guī)定?！尽糠稀?，并隨機抽查住病歷及手登記文件實際授技名單符合率。隨機抽查職部門履行管記錄，價監(jiān)管授權(quán)情況。【】符合”，并有授權(quán)管理檔案資料證實，每年一次的能力與質(zhì)量安全再評價、再授權(quán)的工制度