基于方證對(duì)應(yīng)理論探析真武湯證

基于“方證對(duì)應(yīng)”理論探析真武湯證

Summary:通過(guò)剖析“方證對(duì)應(yīng)”理論的淵源及內(nèi)涵，得出其精髓應(yīng)為“抓主證與辨核心病機(jī)相結(jié)合”。并以此為基本原則，從真武湯證條文、主證與核心病機(jī)關(guān)系、藥證與方證的關(guān)系、類(lèi)似證鑒別、驗(yàn)案等方面，推導(dǎo)出真武湯證之主證為“心悸眩暈、小便不利、四肢沉痛水腫、脈沉”，為臨床正確理解以及運(yùn)用真武湯提供參考。Keys:真武湯證;方證對(duì)應(yīng);抓主證;核心病機(jī)真武湯，始見(jiàn)于張仲景所著《傷寒論》，一是82條：“太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之?！倍?16條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！笔侵倬爸髦侮?yáng)虛水泛證之經(jīng)典方。但在臨床運(yùn)用中，由于對(duì)真武湯證理解的差異以及辨證思路的不同，很難做到效如桴鼓。1方證對(duì)應(yīng)理論剖析“方證對(duì)應(yīng)”又稱(chēng)“方證相應(yīng)”、“方證相對(duì)”[1]，始于仲景的《傷寒論》，書(shū)中共113方多是以方名證，方證同體。方證對(duì)應(yīng)，是解讀方藥和病證之間對(duì)應(yīng)關(guān)系的理論。因此應(yīng)拆成兩部分分析，一是方，即方劑或者方藥，如葛根湯、麻黃湯、桂枝湯等。二是證，即證候。其中對(duì)于方證對(duì)應(yīng)中“證”的理解又尤為重要。孫廣仁版《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》指出，證是指在疾病發(fā)展過(guò)程中具體階段以及類(lèi)型的病理概括。其涵蓋了病變的部位、起因、性質(zhì)和邪正關(guān)系，如肝陽(yáng)上亢證、氣虛血瘀證、風(fēng)寒表虛證等。這導(dǎo)致了一證對(duì)應(yīng)多方，使得辨證不夠精確，造成選方時(shí)的混亂，進(jìn)而影響臨床療效。反觀方證對(duì)應(yīng)理論中的“證”，應(yīng)為能反映整個(gè)病證核心病機(jī)的主證（特殊癥狀或體征），如遇到“惡風(fēng)、汗出、脈弱”用桂枝湯；“發(fā)熱惡寒、無(wú)汗而喘、脈浮緊”則用麻黃湯；“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”則用葛根湯。正如仲景所言“但見(jiàn)一證便是”，其中“一證”即是能夠揭示核心病機(jī)的主證，而不是“對(duì)號(hào)入座”。由此可得出方證對(duì)應(yīng)的精髓是“抓主證與辨核心病機(jī)相結(jié)合”。方證對(duì)應(yīng)是一種更加精準(zhǔn)、細(xì)致的辨證方式，其統(tǒng)一于辨證論治體系的大框架之下，使其更加細(xì)化。那么如何總結(jié)真武湯方證，真武湯方證包括哪些內(nèi)容，臨床如何使用真武湯？2真武湯方證解讀2.1解析條文是理解真武湯方證的重要抓手《傷寒論》言語(yǔ)簡(jiǎn)練，所述癥狀典型，具有重要的臨床參考價(jià)值，如仲景指出“病皆與方相應(yīng)者，乃服之?！惫式庾x真武湯原文特殊性癥狀，對(duì)于理解真武湯證具有重要意義。如在《傷寒論》82條中，對(duì)于本條“發(fā)熱”之成因歷代注家眾說(shuō)紛紜。其一認(rèn)為屬于陽(yáng)氣虛衰，陽(yáng)氣浮越于外而發(fā)熱，如丹波元簡(jiǎn)在《傷寒論述義》指出“愚謂此證虛陽(yáng)外越，故發(fā)熱”；其二指出是由太陽(yáng)病表證不解，故仍發(fā)熱，如成無(wú)幾《注解傷寒論》載:“發(fā)汗不解仍發(fā)熱，邪氣未解也”。但后者更具說(shuō)服力，在原文中已明確指出其屬于“太陽(yáng)病”，況真武湯中含生姜三兩，即可解表。然則此條既有內(nèi)在水飲又有表邪，故只解表而不去水飲，則“汗出不解”?！靶南录隆?，即心悸,水飲停于心下，且腎中元陽(yáng)不足，制水無(wú)力，水氣上沖故心悸。水氣上沖頭竅，蒙蔽清陽(yáng)，則“頭?！?；“身瞤動(dòng)”，瞤動(dòng)指肌肉掣動(dòng)，“振振”即戰(zhàn)栗、打顫，“擗地”即指撲倒在地。誤汗傷陽(yáng)亦損傷人體津液，筋脈失于濡養(yǎng)溫煦，且水邪凌犯肌肉筋脈，致全身肌肉抽動(dòng)痙攣，戰(zhàn)栗欲撲于地。此條屬少陰太陽(yáng)合病，其病機(jī)為少陰腎陽(yáng)素虧，水邪泛濫，兼感外邪。醫(yī)者誤將其當(dāng)作太陽(yáng)病，以發(fā)汗法治之，引動(dòng)體內(nèi)水飲之邪，水飲泛溢周身，導(dǎo)致各種變證。至316條，少陰病日久“至四五日”，提示少陰腎陽(yáng)日損而水邪之患漸重。水飲性屬寒涼，流于腹部，腹部失于溫煦，則“腹痛”；腎陽(yáng)不足，氣化失司，則“小便不利”，而其后“或小便利”指小便多，則是腎陽(yáng)虛衰，陽(yáng)不攝陰所致，然兩者并不矛盾，其病機(jī)相同［2］。水邪泛于四肢，則見(jiàn)“四肢沉重疼痛”，甚者則現(xiàn)水腫；水飲浸漬腸胃，大便不實(shí)則“自下利”；仲景隨后指出這一切的根源即“此為有水氣”，如水飲上干于肺，則“或咳”；上犯于胃，則“或嘔”；胡老認(rèn)為“或下利”應(yīng)為“或不下利”，水飲不流于腸間則不下利。本條屬邪氣日增，腎陽(yáng)漸衰，水飲之邪泛溢全身出現(xiàn)的一系列表現(xiàn)。2.2“抓主證與辨核心病機(jī)相結(jié)合”是剖析真武湯方證的關(guān)鍵鑰匙由以上條文互相參照，82條是少陰太陽(yáng)合病，誤汗引動(dòng)水邪；316條屬少陰病日久入里陽(yáng)虛更甚，水飲泛溢全身。然兩者核心病機(jī)皆為少陰腎陽(yáng)虛衰，水飲泛濫。真武湯證見(jiàn)證雖多，然若不能抓其主證，臨證之時(shí)則易出錯(cuò)。正如劉渡舟《傷寒十四講》云：“臨床辨證，要先抓主證”。據(jù)真武湯證核心病機(jī)而推，其主證應(yīng)包括：“心悸眩暈、小便不利、四肢沉痛水腫、脈沉”等。金匱有言，沉脈多主水，故又可見(jiàn)“脈沉”。而“腹痛、下利、咳嗽、嘔吐、小便利、身瞤動(dòng)、振振欲擗地”等屬于兼證。因此臨床運(yùn)用真武湯時(shí)，既要抓主證，又要注意其兼證，只須反映真武湯證核心病機(jī)即可選用此方，而不必諸證悉備。2.3真武湯藥證的概念與方證的關(guān)系2.3.1真武湯藥證的概念中藥是組成藥方的基本單元，選方用藥是由藥性與藥證決定的。藥證是選用藥物的憑據(jù),是對(duì)整個(gè)中藥主要功用、適應(yīng)病證的歸納和總結(jié)[3]。真武湯由附子、茯苓、白術(shù)、芍藥、生姜等藥物組成。茯苓白術(shù)之藥證契合了真武湯證主證。馬家駒等［4］認(rèn)為芍藥主治邪氣腹痛，利小便，胡老認(rèn)為，真武湯中的生姜主要治療水氣沖逆，惡心嘔吐等，然據(jù)前文分析，真武湯之生姜辛溫亦可解表。2.3.2真武湯藥證與方證的關(guān)系藥證統(tǒng)一于方證，是構(gòu)成方證的基礎(chǔ)。然方證并非藥證的隨意堆砌，而是藥證配伍的完美搭配。本方以附子為君，溫腎陽(yáng)，補(bǔ)命門(mén)之火，激發(fā)腎主水之生理機(jī)能，溫化水飲以利小便，解四肢沉痛水腫；茯苓白術(shù)合用，健中焦脾胃，止下利，利水而更化水，正如孫思邈在《千金翼方》云白術(shù)可“主水逐皮間”，祛皮下之水腫，兩藥又有止眩悸之功效；芍藥利小便、生津液緩解筋脈痙攣止痛；生姜性溫，配伍附子溫陽(yáng)散寒，入中焦溫脾胃止水逆嘔吐，又可解表。以上五藥合用，共收溫陽(yáng)利水之功效。3類(lèi)證鑒別真武湯證與苓桂朮甘湯證、附子湯證鑒別詳細(xì)鑒別如表1。表1

真武湯證與苓桂朮甘湯證及附子湯證鑒別方證主證核心病機(jī)陽(yáng)虛程度真武湯證心悸眩暈、小便不利、四肢沉痛水腫、脈沉少陰陽(yáng)虛水飲泛濫中苓桂術(shù)甘湯證起則頭眩、心下逆滿(mǎn)、胸脅支滿(mǎn)、短氣，氣上沖胸、心悸、小便不利、目眩、脈沉緊中焦陽(yáng)虛水飲停聚輕附子湯證骨節(jié)痛、背惡寒、身體痛、手足寒、口中和、脈沉少陰陽(yáng)虛寒濕內(nèi)盛重4

小結(jié)真武湯證，雖在臨床表現(xiàn)上多種多樣，但其少陰腎陽(yáng)虛衰，水飲泛濫之核心病機(jī)不會(huì)變化。采用“方證對(duì)應(yīng)”理論，即是要抓住那些能反映此核心病機(jī)的臨床表現(xiàn)，加以甄別，但是這一過(guò)程絕不是簡(jiǎn)單的對(duì)號(hào)入座。如在《傷寒論》316條同時(shí)出現(xiàn)了“小便不利”與“或小便利”兩種完全相反的表現(xiàn)，看似矛盾，但其病機(jī)卻是一致的。這就要求醫(yī)者在臨證之時(shí)，做到抓主證與辨核心病機(jī)相結(jié)合。故總結(jié)真武湯主證為“心悸眩暈、小便不利、四肢沉痛水腫、脈沉”，作為臨床運(yùn)用之抓手。即是有其中一證，能反映患者真武湯證病機(jī)時(shí)，即可應(yīng)用真武湯，同時(shí)根據(jù)兼癥對(duì)應(yīng)加減即可。然則，真武湯證臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化，極其復(fù)雜，診病之時(shí)仍需醫(yī)者全盤(pán)考慮，靈活應(yīng)對(duì)。Reference［1］宋紅普，姚佳音，趙麗莎.基于“方證相對(duì)”理論探析仲景遣方用藥思維[J].上海中醫(yī)藥雜志,2020(07):65-68.［2］毛妍,梁慧慧,朱俊平,等.真武湯的方證解析與現(xiàn)代研究概況[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2020,26(01):217-225..［3］邵家東,胡鴻毅,孫羿幗,等.從《傷寒論》方