靜脈輸液工具合理選擇專家講座

技術(shù)驅(qū)動(dòng)近20-30年藥品快速發(fā)展藥品治療復(fù)雜性綜合療法發(fā)泡劑/刺激性藥品/溶液護(hù)理工作由醫(yī)院向家庭轉(zhuǎn)移需要可靠和安全，中長久靜脈通路經(jīng)過改進(jìn)導(dǎo)管設(shè)計(jì)嘗試降低導(dǎo)管引致并發(fā)癥結(jié)果是比以前有更多工具選擇靜脈輸液工具合理選擇專家講座第1頁穿刺工具選擇穿刺工具種類穿刺導(dǎo)管材料穿刺導(dǎo)管型號(hào)穿刺后并發(fā)癥靜脈輸液工具合理選擇專家講座第2頁穿刺工具種類

外周靜脈輸液工具頭皮鋼針 靜脈留置針中等長度導(dǎo)管

中心靜脈輸液工具 頸內(nèi)/鎖骨下靜脈導(dǎo)管（非隧道式中心靜脈導(dǎo)管）隧道式中心靜脈導(dǎo)管外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管植入港

靜脈輸液工具合理選擇專家講座第3頁靜脈輸液工具種類靜脈輸液工具合理選擇專家講座第4頁治療需求要加入溶液類型什么是滲透壓？什么是酸堿度？流率治療需求什么是粘稠度？治療期短或長療程靜脈保留必要？及早考慮長久選擇靜脈輸液工具合理選擇專家講座第5頁酸堿度正常血清：7.34-7.45低于7.35為酸性伴隨溶液酸性增加，對(duì)靜脈刺激也增加高于7.45為堿性當(dāng)一個(gè)化合物與另一個(gè)化合物酸堿度不相容時(shí)，藥品產(chǎn)生沉淀能堵塞導(dǎo)管.靜脈輸液工具合理選擇專家講座第6頁滲透壓描述溶液中顆粒數(shù)量用于描述滲透壓術(shù)語-正常血清240-340mOsm/L-等滲溶液240-340mOsm/L-低滲溶液<240mOsm/L-高滲溶液>340mOm/L靜脈輸液工具合理選擇專家講座第7頁血漿滲透壓為240-340mOsm/L，285mOsm/L是等滲標(biāo)準(zhǔn)線滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子移動(dòng)低滲溶液：<240

mOsm/L如0.45%氯化鈉溶液等滲溶液：240-340mOsm/L如0.9%氯化鈉溶液5%GNS溶液高滲溶液：>340mOsm/L如10%葡萄糖滲透壓靜脈輸液工具合理選擇專家講座第8頁低滲溶液<240mOsm/L使水分子向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)，細(xì)胞水份過多--細(xì)胞破裂、靜脈刺激與靜脈炎，用于稀釋或調(diào)整高滲藥品等滲溶液240-340mOsm/L與血液等滲而不會(huì)造成細(xì)胞壁水分子移動(dòng)高滲溶液>340mOsm/L吸收細(xì)胞內(nèi)水份，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激性溶液而受損--靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。不慣用于稀釋配置藥品滲透壓與靜脈炎關(guān)系靜脈輸液工具合理選擇專家講座第9頁滲透壓與細(xì)胞體積低滲Hypotonic等滲Isotonic高滲Hypertonic靜脈輸液工具合理選擇專家講座第10頁

滲透壓越高，靜脈刺激越大高度危險(xiǎn) >600mOsm/L中度危險(xiǎn) 400-600mOsm/L低度危險(xiǎn) <400mOsm/L研究證實(shí)滲透壓>600mOsm/L藥品可在24小時(shí)內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎藥品伴隨配置溶液種類不一樣，出現(xiàn)不一樣滲透壓值滲透壓靜脈輸液工具合理選擇專家講座第11頁1g先鋒Ⅴ在不一樣溶液中滲透壓改變1g先鋒Ⅴ加入溶液溶液量（ml）滲透壓（mOsm/L）無菌注射用水103400.9%氯化鈉106000.9%氯化鈉204260.9%氯化鈉503440.9%氯化鈉1003175%葡萄糖50321靜脈輸液工具合理選擇專家講座第12頁臨床慣用藥品滲透壓藥品滲透壓阿霉素2805-FU650環(huán)磷酰胺352長春新堿6103%氯化鈉1030TPN1400甘露醇10985%碳酸氫鈉119050%葡萄糖2526靜脈輸液工具合理選擇專家講座第13頁治療考慮原因外周靜脈療法

中心靜脈療法等滲溶液240-340mOsm/Kg

滲透壓極端<500mOsm/Kg>500mOsm/Kg正常PH值〉5或〈9PH值極限〈10%葡萄糖〉10%葡萄糖非刺激性刺激性藥品非發(fā)泡劑發(fā)泡劑靜脈輸液工具合理選擇專家講座第14頁病人考慮原因年紀(jì)護(hù)理部位病情活動(dòng)性定位文化程度靜脈輸液工具合理選擇專家講座第15頁選擇靜脈治療考慮病人會(huì)接收何種療法療程有多長病人對(duì)以前治療反應(yīng)靜脈輸液工具合理選擇專家講座第16頁最正確靜脈條件柔軟、直、有彈性有完整、有彈性皮膚支持富有彈性、易于觸及、充盈良好不易滑動(dòng)靜脈輸液工具合理選擇專家講座第17頁靜脈大小及長度依據(jù)治療方案選擇靜脈能容納輸液量傳輸及提供必需血液稀釋靜脈輸液工具合理選擇專家講座第18頁靜脈位置應(yīng)防止關(guān)節(jié)部位已損傷部位新近穿刺過靜脈之下部位下肢末端受限制部位靜脈輸液工具合理選擇專家講座第19頁禁忌癥乳房切除術(shù)患側(cè)血管動(dòng)靜脈分流術(shù)硬化靜脈不完整靜脈不完整皮膚靜脈輸液工具合理選擇專家講座第20頁靜脈輸液治療靜脈外周靜脈上肢靜脈下肢靜脈頭皮靜脈中心靜脈上肢靜脈靜脈輸液工具合理選擇專家講座第21頁不一樣部位血管回血流量手背及前臂靜脈 1-95ml/min肘部及上臂靜脈 100-300ml/min鎖骨下靜脈 1000-1500ml/min上腔靜脈 -2500ml/min影響靜脈輸液工具選擇原因靜脈輸液工具合理選擇專家講座第22頁風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定感染-危險(xiǎn)指征

血凝固障礙-危險(xiǎn)指征

年紀(jì)原因

血小板計(jì)數(shù)

病情

抗凝治療

醫(yī)療制度

PT/PTT 營養(yǎng)不良

（凝血酶原時(shí)間/部分凝血酶原時(shí)間）

靜脈輸液工具合理選擇專家講座第23頁外周靜脈與中心靜脈通路比較靜脈情況保護(hù)靜脈治療間期短期/中期/長久囊性纖維變性；骨髓炎；短腸綜合癥溶液性質(zhì)滲透壓、PH值引發(fā)刺激性萬古霉素、乙氧萘胺青霉素、TPN（靜脈高營養(yǎng)）、化療靜脈輸液工具合理選擇專家講座第24頁單腔與多腔比較治療方案復(fù)雜性多藥方案有刺激性溶液不相容藥品/溶液頻繁輸血和抽血檢驗(yàn)多腔經(jīng)慣用于：ICU、手術(shù)室、腫瘤科、急診室創(chuàng)傷、移植、癌癥、HIV/AIDS靜脈輸液工具合理選擇專家講座第25頁導(dǎo)管大小選擇管徑和長度目標(biāo)插管時(shí)較小血管創(chuàng)傷確保充分血液稀釋INS標(biāo)準(zhǔn)：能滿足輸液治療情況下，用最短、最細(xì),最少腔導(dǎo)管留置。靜脈輸液工具合理選擇專家講座第26頁靜脈輸液工具應(yīng)用頭皮鋼針套管針中等長度導(dǎo)管外周中心靜脈導(dǎo)管深靜脈導(dǎo)管2-4Hours72-96Hours2-4Weeks2-4Weeks–1Year2-4Weeks靜脈輸液工具合理選擇專家講座第27頁注：靜脈情況表示外周靜脈情況良好表示外周靜脈無法穿刺

靜脈穿刺工具合理選擇配置療程靜脈情況醫(yī)院輸液家庭護(hù)理輸液工具輸液工具選擇評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)STEP1STEP4STEP3STEP2<10%GSPPN>4weeks>10%GSTPN>10days>4weeks2-4weeks<2weeks>1Year<10days>600mOsm/L刺激藥品化療藥品400-600mOsm/L<400mOsm/L⒈治療方案⒉算滲透壓值,查藥品手冊⒊若多組藥品參考最大值12326427372522241<2weeks2-4weeks1263344663642246743623242346364361472472367453645363642436IVC⒈留置針⒉CCVA⒋PICC

⒌外周植入Port⒍植入式Port⒎中等長度Midline⒈確定療程⒉若不確定估計(jì)最長療程⒈評(píng)定靜脈⒉前臂、肘正中、上臂⒊穿刺史或目前部位⒈綜合病人當(dāng)前或潛在輸液情況⒉依據(jù)以上排列次序選擇危險(xiǎn)性小、經(jīng)濟(jì)有效輸液工具⒊依據(jù)右側(cè)“評(píng)定準(zhǔn)則”確定輸液工具只用于頭靜脈⒊隧道式Tunneled臨床評(píng)定1.穿刺危險(xiǎn)性評(píng)定鎖骨下>頸內(nèi)CCVA

Tunneled/Port>P-Port/PICC>Midline>IV2.穿刺感染危險(xiǎn)性評(píng)定多腔導(dǎo)管>單腔導(dǎo)管

CCVA>Tunneled>PICC/Midline>Port>IV3.免疫力、皮膚完整、穿刺點(diǎn)輸液工具病人當(dāng)前穿刺工具穿刺頻率治療方案改變多路液體單腔或多腔家庭病房病人條件、人員配置、支持等費(fèi)用導(dǎo)管費(fèi)用及穿刺費(fèi)護(hù)理及日常維護(hù)費(fèi)用并發(fā)癥（可能）造成費(fèi)用靜脈輸液工具合理選擇專家講座第28頁頭皮針采血單劑量，小量一次或IVP（靜脈腎盂造影）提議留置時(shí)間僅2-4小時(shí)非刺激藥品/溶液溶液處于等滲或靠近等滲狀態(tài)溶液處于或靠近正常PH范圍靜脈路徑無限制合作病人靜脈輸液工具合理選擇專家講座第29頁頭皮針優(yōu)勢 缺點(diǎn) 價(jià)格操作簡單，輕易穿刺 活動(dòng)受限許多臨床工作者都會(huì)使用

高滲漏率，不能保留

穿刺前與輸液器連接 重復(fù)穿刺痛苦靜脈輸液工具合理選擇專家講座第30頁間歇性、連續(xù)性或每日靜脈輸液治療血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)留置時(shí)間72-96小時(shí)溶液處于或靠近等滲狀態(tài)溶液處于或靠近正常PH范圍刺激性藥品：僅為間歇性推注穿刺部位考慮靜脈路徑無限制留置針靜脈輸液工具合理選擇專家講座第31頁留置針穿刺考慮原因

留管考慮原因

輕易穿刺 相對(duì)深靜脈導(dǎo)管輕易脫出和滲