心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥專家講座

心血管系統(tǒng)及

內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥

同濟醫(yī)院藥學(xué)部

心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第1頁心血管系統(tǒng)用藥

抗高血壓藥抗心絞痛藥抗心律失常藥

抗心力衰竭藥

抗休克藥調(diào)脂及抗動脈粥樣硬化藥心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第2頁【抗高血壓藥】（一）概述血壓水平與心血管病危險呈連續(xù)性相關(guān)。WHO/ISH高血壓治療指南將高血壓定義為：未服抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，

當(dāng)前僅按血壓水平分類，不反應(yīng)病程，故用“級”而不用“期”。分為1、2、3級心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第3頁類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓正常高值

高血壓1級2級3級

單純收縮期高血壓

＜120120～139

140～159160～179≥180

≥140

＜8080～89

90～99100～109≥110

＜90

高血壓分級【抗高血壓藥】心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第4頁（二）治療目標(biāo)血壓水平平穩(wěn)達(dá)標(biāo)高效保護心、腦、腎等主要靶器官防治心腦血管病發(fā)生或發(fā)展,延年益壽降低不良反應(yīng),提升生活質(zhì)量。

【抗高血壓藥】心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第5頁（三）治療標(biāo)準(zhǔn)1.初始劑量宜小采取最小有效劑量以取得可能有療效而使不良反應(yīng)減至最小。2.平穩(wěn)降壓降壓不宜過快過低。要到達(dá)此目標(biāo)，最好使用一天一次給藥而有連續(xù)24小時降壓作用藥品。其標(biāo)志之一是降壓谷峰比值>50％。3.針對高血壓發(fā)病機制用藥如能確定病因和機制，可有針對性地用藥。如腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)失衡，選擇腎素抑制劑阿利克侖、ACEI、螺內(nèi)酯、ARB等。4.聯(lián)合治療2級以上高血壓為到達(dá)目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。5.堅持治療不可隨意停藥或頻繁改變方案【抗高血壓藥】心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第6頁

（四）藥品治療

利尿劑β-阻滯劑CCBACEIARB

α-阻滯劑

【抗高血壓藥】心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第7頁利尿劑適應(yīng)證：輕、中度及老年高血壓、心力衰竭、收縮期高血壓不良反應(yīng)：低血鉀、高尿酸禁忌證：痛風(fēng)限制應(yīng)用：血脂異常、妊娠代表藥品：氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯、呋塞米、吲達(dá)帕胺【抗高血壓藥】心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第8頁-阻滯劑適應(yīng)證：高血壓合并心衰、心梗、冠心病心絞痛、心肌病以及快速心律失常等不良反應(yīng)：心動過緩、乏力禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合癥、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病限制應(yīng)用：高甘油三酯血癥、1型糖尿病、體力勞動者代表藥品：美托洛爾、阿替洛爾、普萘洛爾【抗高血壓藥】心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第9頁鈣拮抗劑（CCB)適應(yīng)證：心絞痛、周圍血管病、腦卒中、老年單純收縮期高血壓、糖耐量減低、左室肥厚、頸動脈或冠狀動脈粥樣硬化、妊娠婦女、黑人高血壓等。肌酐（>3-4mg/dl）和血鉀較高（>5.5mg/dl）嚴(yán)重腎功效不全患者不良反應(yīng)：面潮紅、下肢水腫限制應(yīng)用：心力衰竭、心臟傳導(dǎo)阻滯（非二氫吡啶類）代表藥品：硝苯地平、尼群地平【抗高血壓藥】心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第10頁ACEI適應(yīng)證：心力衰竭、左室肥厚、左室功效異常、心肌梗死后、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、頸動脈粥樣硬化、蛋白尿/微量蛋白尿、心房顫動和代謝綜合征等。不良反應(yīng)：刺激性干咳和血管性水腫禁忌證：雙側(cè)腎動脈狹窄、血肌酐>3mg/dl、高血鉀代表藥品：卡托普利、依那普利【抗高血壓藥】心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第11頁血管擔(dān)心素Ⅱ受體阻斷藥（ARB）、適應(yīng)證：老年、糖尿病、腎功效不全、腦卒中、冠心病和心衰，房顫，代謝綜合征。不良反應(yīng)：眩暈、低血壓、皮疹、高血鉀等。代表藥品：氯沙坦、纈沙坦、依貝沙坦【抗高血壓藥】心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第12頁-阻滯劑適應(yīng)證：前列腺肥大、糖耐量減低不良反應(yīng)：首劑現(xiàn)象（嚴(yán)重體位性低血壓、暈厥、心悸等。限制應(yīng)用：體位性低血壓代表藥品：哌唑嗪

【抗高血壓藥】心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第13頁固定復(fù)方制劑賴諾普利氫氯噻嗪（賴諾普利+氫氯噻嗪）氯沙坦氫氯噻嗪（氯沙坦鉀+氫氯噻嗪）厄貝沙坦氫氯噻嗪（厄貝沙坦+氫氯噻嗪）美托洛爾氫氯噻嗪（美托洛爾+氫氯噻嗪）復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（利血平+氨苯蝶啶）【抗高血壓藥】心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第14頁推薦降壓聯(lián)合治療方案利尿劑+β-阻滯劑利尿劑+ACEI/ARBCCB+β-阻滯劑CCB+ACEI/ARBCCB+利尿劑α-阻滯劑+β-阻滯劑【抗高血壓藥】利尿劑ARBCCBACEIβ阻滯劑α阻滯劑利尿劑ARBCCBACEIβ阻滯劑α阻滯劑利尿劑ARBCCBACEIβ阻滯劑α阻滯劑利尿劑ACCBACEIβ阻滯劑α阻滯劑實線相連為合理組合心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第15頁

高血壓急癥治療以靜脈給藥最為適宜慣用治療方法以下：硝普鈉:直接擴張動脈和靜脈，使血壓快速降低。大劑量或長時間應(yīng)用可能發(fā)生硫氰酸中毒。硝酸甘油:以擴張靜脈為主，較大劑量時也使動脈擴張。副作用有心動過速、面紅、頭痛、嘔吐等。尼卡地平:副作用有心動過速、面部充血潮紅、惡心等。烏拉地爾:用于高血壓危象

【抗高血壓藥】心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第16頁（五）注意事項個體化用藥1.合并有心力衰竭者，宜選擇ACEI、利尿劑。2.老年人收縮期高血壓者，宜選擇利尿劑、長期有效CCB。3.合并糖尿病、蛋白尿或輕、中度腎功效不全者(非腎血管性)，可選取ACEI。4.心肌梗死后患者，可選擇無內(nèi)在擬交感作用β受體阻滯劑或ACEI(尤其伴收縮功效不全者)。對穩(wěn)定型心絞痛患者，也可選取CCB。5.對伴有脂質(zhì)代謝異?；颊呖蛇x取α1受體阻滯劑，不宜用β受體阻滯劑及利尿劑。6.伴妊娠者，不宜用ACEI、ARB，可選取甲基多巴。7.對合并支氣管哮喘、抑郁癥、糖尿病患者不宜用β受體阻滯劑；痛風(fēng)患者不宜用利尿劑；合并心臟起搏傳導(dǎo)障礙者不宜用β受體阻滯劑及非二氫吡啶類CCB?！究垢哐獕核帯啃难芟到y(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第17頁降壓治療目標(biāo)值普通主張控制血壓＜140/90mmHg糖尿病或慢性腎病合并高血壓控制血壓＜130/80mmHg;老年人SBP在140～150mmHg，DBP＜90mmHg，但不低于65～70mmHg?！究垢哐獕核帯啃难芟到y(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第18頁心血管系統(tǒng)用藥

抗高血壓藥抗心絞痛藥抗心律失常藥

抗心力衰竭藥

抗休克藥調(diào)脂及抗動脈粥樣硬化藥心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第19頁（一)概述心絞痛是因為冠狀動脈粥樣硬化、使管腔狹窄、痙攣或一過性阻塞，造成心肌急劇、短暫地缺血，以致供氧和需氧展現(xiàn)矛盾而出現(xiàn)臨床癥狀（二）分類慢性穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛【抗心絞痛藥】心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第20頁（三）藥品治療硝酸酯類及亞硝酸酯類機制：擴張冠脈、降低心臟前后負(fù)荷從而降低心肌耗氧量，兩方面改進心肌缺血。代表藥品：硝酸甘油、二硝酸異山梨醇酯、單硝酸異山梨醇酯β-阻滯劑機制：減慢心率、降低血壓、抑制心肌收縮力，從而降低心肌耗氧量，減輕心肌缺血。代表藥品：普萘洛爾(心得安)、美托洛爾、卡維地洛鈣通道阻滯劑機制：擴張冠脈、抑制心肌收縮力、減慢心率、降低血壓等。代表藥品：二氫吡啶類、地爾硫卓、維拉帕米【抗心絞痛藥】心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第21頁硝酸酯類及亞硝酸酯類硝酸甘油

Nitroglycerin適應(yīng)證：各型心絞痛,心肌梗塞,心功效不全不良反應(yīng)：血管舒張,耐受性,高鐵血紅蛋白血癥等禁忌癥：心肌梗死早期、嚴(yán)重貧血、青光眼、顱內(nèi)壓增高和肥厚性梗阻性心肌病限制應(yīng)用：妊娠、哺乳婦女，血容量不足，收縮壓低，嚴(yán)重肝腎功效不全【抗心絞痛藥】心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第22頁【抗心絞痛藥】β—阻滯劑普萘洛爾propranolol適應(yīng)證：穩(wěn)定及不穩(wěn)定型心絞痛，心肌梗塞不良反應(yīng)：支氣管痙攣、心動過緩禁忌癥：支氣管哮喘、心源性休克、II度及III度房室傳導(dǎo)阻滯、重度心力衰竭、竇性心動過緩。限制應(yīng)用：變異型心絞痛心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第23頁

鈣通道阻滯劑硝苯地平

Nifedipine口服及舌下含服快速吸收作用舒張外周小A及冠脈→外周阻力↓供氧↑→反射應(yīng)用高血壓、外周血管痙攣性疾病、心肌缺血和變異性心絞痛。不良反應(yīng)頭痛、面紅、心悸、踝部水腫及低血壓等【抗心絞痛藥】心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第24頁作用用途不良反應(yīng)維拉帕米verapamil抑制竇房和房室結(jié)降低冠脈和外周血管阻力陣發(fā)性室上速心絞痛和心梗高血壓房撲房顫食管弛緩不能和痙攣體位性低血壓房室傳導(dǎo)阻滯心衰休克強心甙中毒地爾硫卓

diltiazem:

同上相同較弱心絞痛高血壓陣發(fā)性室上速副作用較少禁忌同上心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第25頁硝酸甘油與普萘洛爾適用：普萘洛爾可取消硝酸甘油所致反射性心率加緊，而硝酸甘油卻可縮小普萘洛爾所致擴大心室容積，增強療效，降低不良反應(yīng)。硝苯地平與普萘洛爾適用：硝苯地平可引發(fā)反射性心律加緊，與β—阻滯藥藥適用較理想。與維拉帕米適用應(yīng)注意對心臟抑制。心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第26頁心血管系統(tǒng)用藥

抗高血壓藥抗心絞痛藥抗心律失常藥

抗心力衰竭藥

抗休克藥調(diào)脂及抗動脈粥樣硬化藥心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第27頁正常心律：竇性心律(頻率：60~100次/分)規(guī)則(每2個心動周期間隔時間均等)

Normalsinusrhythm:Rate60–100/min

PbeforeeveryQRS

QRSaftereveryP；AllParethesamePQRSPPPPPT心律失常arrhythmia：異于正?！^快或過慢或不規(guī)則

（心肌興奮沖動形成異常和/沖動傳導(dǎo)異常）（一)概述心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第28頁心律失常分類

遲緩型：Bradyarrhythmias竇性心動過緩：阿托品

房室傳導(dǎo)阻滯：阿托品/異丙腎上腺素

快速型：Tachyarrhythmias

房性早搏、房性心動過速、心房纖顫、心房撲動、陣發(fā)性室上性心動過速、室性早搏、心室顫動等心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第29頁

（三）、抗心律失常藥品分類

-blockers

propranololⅡ、β-阻滯藥：心得安（普萘洛爾）

IncreasedAPDdrugs

amiodaroneⅢ、延長APD藥：

乙胺碘呋酮（胺碘酮）

Calciumchannelblockers

verapamilⅣ、鈣通道阻滯劑：維拉帕米（戊脈安）

（異博定）Ⅰ、阻Na+內(nèi)流藥：依據(jù)阻滯鈉通道情況又分

Sodiumchannelblockers-IA奎尼丁quinidine

-IB利多卡因lidocaine

-IC普羅帕酮propafenone心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第30頁奎尼丁（Guinidine）

本品為金雞鈉樹皮生物堿，是奎寧右旋體奎尼丁1、藥理作用：適度抑制Na+內(nèi)流，心臟:自律性↓傳導(dǎo)速度↓不應(yīng)期↑對植物神經(jīng)影響（M-R和α-R阻斷作用）2、臨床應(yīng)用：廣譜抗心律失常藥,尤其對房性,室上性心律失常Ⅰ類藥——鈉通道阻斷藥奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第31頁3.不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及食欲不振金雞納反應(yīng)（chichonicreaction)耳鳴、聽力喪失、視覺障礙、暈厥、譫妄等心臟毒性反應(yīng)傳導(dǎo)阻滯、心室復(fù)極顯著延遲，奎尼丁暈厥（尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，Tdp）血栓栓塞心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第32頁注意用奎尼丁治療房顫、房撲前應(yīng)先用強心甙苯巴比妥可↓奎尼丁作用奎尼丁與其它血管舒張藥適用可致BP↓↓↓禁用于房室傳導(dǎo)阻滯、強心苷中毒、病竇綜合癥和過敏病人。慎用于心衰及低血壓心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第33頁利多卡因

lidocain

藥理作用：輕度抑制Na+內(nèi)流，促K+外流。

臨床應(yīng)用：室性心律失常（房性無效）。急性心肌梗塞伴發(fā)室性心律失常首選藥

不良反應(yīng)：CNS：思睡，頭痛，視物含糊，抽搐，呼吸抑制。大劑量：Bp↓，竇性停博。II、III房室傳導(dǎo)阻滯禁用ⅠB類藥品：利多卡因、苯妥因鈉、美西律心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第34頁苯妥因鈉phenytoinsodium僅用于室性心律失常，對強心甙中毒者更有效。美西律（Mexiletine）

1．化學(xué)結(jié)構(gòu)與利多卡因相同，故其作用與應(yīng)用均與利多卡因相同2．特點：口服有效，慣用于維持利多卡因療效，對室性心動速型心律失常有效率約50~60%較持久（6~8h），對利多卡因治療無效者可能有效注意：對重度心衰、心源性休克、遲緩型Arr及心內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者忌用心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第35頁ⅠC類氟卡尼、普羅帕酮：藥理作用:重度阻滯Na+通道①降低自律性②抑制傳導(dǎo)限用于危及生命室性快速心律失常。心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第36頁Ⅱ類—β受體阻滯藥普萘洛爾

propranolol藥理作用：自律性↓傳導(dǎo)速度↓不應(yīng)期↑(治療濃度:浦肯野纖維不應(yīng)期↓)臨床應(yīng)用：

竇性心動過速首選

其它室上性Arr或合并有高血壓、心絞痛患者心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第37頁胺碘酮

amiodarone臨床應(yīng)用各種室上性及室性心律失常冠心病引發(fā)心律失常

不良反應(yīng)甲狀腺功效亢進或低下：發(fā)生率約9%因含碘過多（37.2%）之故；碘過敏角膜黃色斑：不影響視力，停藥可恢復(fù)肝臟損害，間質(zhì)性肺炎，肺纖維化嚴(yán)重心律失?；蚣又匦墓πР蝗篿v時較易出現(xiàn)注意：與Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥適用可引發(fā)竇性心動過緩，甚至停搏，房室傳導(dǎo)阻滯禁用。Ⅲ類—選擇性延長APD藥品心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第38頁Ⅳ類藥—鈣拮抗藥維拉帕米（Verapamil）（戊脈安）（異博定）作用：選擇性阻滯慢鈣通道，抑制Ca+內(nèi)流應(yīng)用：陣發(fā)性室上性心動過速：首選也適適用于兼有心絞痛，高血壓患者

↓房顫、房撲患者心室率不良反應(yīng)：低血壓。iV過快可引發(fā)心動過緩、傳導(dǎo)阻滯、心衰（與β受體阻滯劑適用癥狀加重）心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第39頁心律失常首選藥竇性心動過速病因治療，普萘洛爾房顫、房撲轉(zhuǎn)律：奎尼丁↓心室率：強心苷房早普萘洛爾（心得安）陣發(fā)性室上速維拉帕米急性心梗致室速利多卡因強心苷中毒致室速苯妥英鈉陣發(fā)性室速利多卡因室顫利多卡因

快速型心律失常藥品選取心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第40頁

快速型心律失常用藥標(biāo)準(zhǔn)治療目標(biāo)：1、恢復(fù)并維持竇性心律，緩解癥狀2、改進生活質(zhì)量3、預(yù)防因心律失常發(fā)生死亡4、延長生存期用藥標(biāo)準(zhǔn)

1、針對原發(fā)病，去除誘因2、以最小劑量取得滿意療效3、先降低危險性，后緩解癥狀4、注意藥品不良反應(yīng)及致心律失常作用

心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第41頁小結(jié)心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第42頁心血管系統(tǒng)用藥

抗高血壓藥抗心絞痛藥抗心律失常藥

抗心力衰竭藥

抗休克藥調(diào)脂及抗動脈粥樣硬化藥心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第43頁心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第44頁強心甙類臨床應(yīng)用心功效不全：心律過快,心臟擴大及心室負(fù)擔(dān)過重者療效好(伴房顫,高血壓,動脈硬化等)心肌代謝障礙者療效差(伴甲亢,貧血,維生素缺乏,心肌炎,肺功效異常等)心臟機械阻塞致療效差(心包炎,嚴(yán)重二尖瓣狹窄等)2.心律失常：室上心律失常（心房纖顫、心房撲動和陣發(fā)性室上性心動過速）心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第45頁毒性作用防治：①誘發(fā)原因—低血鉀、高血鈣、低血鎂、心肌缺氧等。②快速型心律失?！a鉀、苯妥英鈉、利多卡因③遲緩型心律失?！⑼衅发艿馗咝量贵w給藥方法全效量維持量心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第46頁不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng):視力異常(黃視綠視)心臟毒性—心律紊亂增高異位節(jié)律點自律性:室性早搏-室性心動過緩-室顫抑制竇房及房室結(jié)各種傳導(dǎo)阻滯心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第47頁神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑：ACEI、β受體阻斷劑、醛固酮受體拮抗劑—長久應(yīng)用可降低病死率及心血管事件降低心臟前后負(fù)荷藥品：利尿劑、血管擴張劑—長久應(yīng)用不一定有益正性肌力藥品：洋地黃、β受體激動劑、磷酸二酯酶抑制劑等—后兩類藥品雖可短期內(nèi)改進癥狀，但長久應(yīng)用可增加患者病死率（如多巴酚丁胺、米力農(nóng)等）ABCD標(biāo)準(zhǔn)2A(ACEI/ARB,Aldactone螺內(nèi)酯)1B(β受體阻斷劑)1C(cAMP依賴性正性肌力藥）2D(Diuril利尿劑,Digoxin)抗心力衰竭藥注意事項心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第48頁心血管系統(tǒng)用藥

抗高血壓藥抗心絞痛藥抗心律失常藥

抗心力衰竭藥

抗休克藥調(diào)脂及抗動脈粥樣硬化藥心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第49頁病因交感-腎上腺系統(tǒng)強烈興奮，造成微循環(huán)障礙，全身組織和器官血液灌注不足，造成細(xì)胞營養(yǎng)物質(zhì)及氧供給不良，細(xì)胞代謝產(chǎn)物不能排出，引發(fā)臟器功效障礙，代謝紊亂等一系列病理、生理癥狀。臨床表現(xiàn)頭暈、乏力、神志冷淡或煩躁不安、皮膚蒼白、四肢濕冷、淺表靜脈塌陷、脈搏細(xì)數(shù)或測不到、血壓下降、尿量降低等。后果不及時采取有效搶救辦法，病人將急轉(zhuǎn)到不可逆階段，使生命器官功效發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害而造成死亡。休克心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第50頁心源性休克因為心臟收縮功效嚴(yán)重障礙，造成心排出量急劇降低。常見原因是大面積心肌梗死、心肌炎、嚴(yán)重心律失常、急性心包填塞、心室射血障礙等。低血容量性休克因為全血、血漿降低或水丟失，使有效循環(huán)血容量不足、回心血量降低，造成心排出量顯著降低。包含失血性、創(chuàng)傷性、燒傷性休克及嚴(yán)重嘔吐、腹瀉等。分配失調(diào)性休克因為周圍血管舒縮功效失常，廣泛末梢血管擴張，毛細(xì)血管通透性增加造成有效循環(huán)血量降低、微循環(huán)障礙，包含感染中毒性休克、過敏性休克、神經(jīng)源性休克等。休克分類心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第51頁一、作用于自主神經(jīng)系統(tǒng)藥品（一）擴血管藥品硝普鈉Sodiumnitroprusside多巴胺dopamine異丙腎上腺素Isoprenaline莨菪堿類抗休克有山莨菪堿（Anisodamine）、東莨菪堿(Scopolamine)及阿托品(Atropine)。酚妥拉明Phentolamine（立其丁Regitine）酚芐明Phenoxybenzamine（苯芐胺Dibenzyline）（二）縮血管藥品去甲腎上腺素Noradrenaline（Norepinephrine）腎上腺素Adrenaline（Epinephrine）間羥胺Metaraminol（阿拉明Aramine）二、糖皮質(zhì)激素類糖皮質(zhì)激素Glucocorticoids三、其它抗休克藥多巴酚丁胺Dobutamine強心苷Ｃardiacglycosides冬眠合劑【抗休克藥】心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第52頁心血管系統(tǒng)用藥

抗高血壓藥抗心絞痛藥抗心律失常藥

抗心力衰竭藥

抗休克藥調(diào)脂及抗動脈粥樣硬化藥心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第53頁中國高脂血癥患者開始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值()

危險等級TLC開始(mg)藥品治療開始(mg)治療目標(biāo)值(mg)低危:（危險性<5%）TC>240LDL-C>160TC>280LDL-C>190TC<240LDL-C<160中危:（危險性5%-10%）TC>200LDL-C>130TC>240LDL-C>160TC<200LDL-C<130高危:CHD或CHD等危癥,或危險性10-15%TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100TC<160LDL-C<100極高危TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100TC<160(120)LDL-C<100(70)*心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第54頁當(dāng)前調(diào)脂主則針對高危人群首選他汀類藥品LDL-C低比高好心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第55頁關(guān)于他汀類藥品使用及其安全性臨床提議他汀類藥品應(yīng)防止使用或降低劑量：高齡（尤其80歲以上老人）瘦弱體型多系統(tǒng)疾?。ㄈ缣悄虿∫l(fā)慢性腎功效衰竭）圍手術(shù)期（即外科手術(shù)前后）酗酒同時使用對他汀類藥品影響藥品，包含吉非貝齊、環(huán)孢菌素、伊曲康唑、酮康唑、紅霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制劑、胺碘酮和維拉帕米。

開始服用他汀類藥品后，如出現(xiàn)無法解釋肌肉疼痛或無力，應(yīng)該及時就醫(yī)作深入檢驗。心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第56頁

抗動脈粥樣硬化藥HMG-CoA還原酶抑制劑膽汁酸結(jié)合樹脂苯氧酸類貝特類其它藥品他汀類考來烯胺氯貝丁酯煙酸普羅布考多烯脂肪酸硫酸多糖類作用機制抑制Ch合成吸附膽汁酸激活LPL,增加脂質(zhì)分解抑制脂肪酶抗氧化降脂類型高TC高TC高TG低HDL高TG低HDLTC及LDL-C臨床應(yīng)用高Ch為主高脂蛋白血癥,尤其是2.3型高Ch為主,尤其是2a型高脂蛋白血癥高ＴＧ，伴低HDL高脂蛋白血癥2.3.4.5.型高脂蛋白血癥各型高LDL者心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第57頁內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥

甲狀腺疾病用藥糖尿病用藥心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第58頁【甲狀腺疾病用藥】甲狀腺疾病一、單純甲狀腺腫單純性甲狀腺腫(simplegoiter)是因缺碘、先天性甲狀腺激素合成障礙或致甲狀腺腫物質(zhì)等各種原因引發(fā)非炎癥性或非腫瘤性甲狀腺腫大，不伴甲狀腺功效減退或亢進表現(xiàn)。二、甲狀腺功效亢進甲狀腺功效亢進癥(hyperthyroidism是指各種原因引發(fā)甲狀腺功效增高,合成及分泌甲狀腺激素過多臨床綜合征,可伴有甲狀腺腫大。其中Graves病最多見。三、甲狀腺功效減退甲狀腺功效減退癥（hypothyroidism）簡稱甲減，是由各種原因造成低甲狀腺激素血癥或甲狀腺激素抵抗而引發(fā)全身性低代謝綜合征。

甲狀腺位置,甲狀旁腺附著在甲狀腺后面心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第59頁[單純甲狀腺腫]⑴甲狀腺腫大⑵壓迫癥狀:刺激性干咳、呼吸困難;吞咽困難臨床表現(xiàn)治療⒈生理性腫大者，無需治療。⒉缺碘者，應(yīng)補充碘劑。⒊甲狀腺制劑無顯著誘因單純甲狀腺腫病人，可采取甲狀腺制劑治療，以補充內(nèi)源性甲狀腺激素不足，抑制促甲狀腺激素（TSH）分泌，緩解甲狀腺增生。普通用干甲狀腺片60～180mg/d。分次口服3～6個月可使甲狀腺腫顯著縮小或消失，但停藥后易復(fù)發(fā)，應(yīng)長久使用。⒋手術(shù)治療有壓迫癥狀經(jīng)內(nèi)科治療無效或疑有癌變時可行甲狀腺次全切除術(shù)。心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第60頁1.甲狀腺毒癥表現(xiàn)(甲狀腺激素分泌過多)高代謝癥狀群：產(chǎn)熱和散熱增多，蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物分解加速神經(jīng)精神系統(tǒng)興奮表現(xiàn)心血管系統(tǒng)：心動過速，房性心律失常，房顫，脈壓增大，心臟病消化系統(tǒng)：胃腸蠕動增快；肝功效異常肌肉骨骼系統(tǒng):周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，骨質(zhì)疏松2.甲狀腺腫：彌漫性、質(zhì)軟、無壓痛；動脈雜音3.突眼（25%～50%）:單純性突眼、浸潤性突眼4.其它表現(xiàn)：不足黏液性水腫（脛前黏液性水腫）、指端粗厚特殊臨床表現(xiàn)：甲狀腺危象、單純性突眼脛前黏液性水腫甲狀腺功效亢進臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第61頁

[1]硫脲類和咪唑類藥理：經(jīng)過抑制過氧化物酶抑制甲狀腺素合成適應(yīng)證：病情輕、甲狀腺輕中度腫大?？勺鳛橹饕委?輔助治療不良反應(yīng)：粒細(xì)胞缺乏癥、剝脫性皮炎、中毒性肝炎（黃疸）主要藥品:甲硫咪唑(methimazole,MM)、丙硫氧嘧啶(PTU)

[2]碘藥理：抑制T4釋放、合成及T4向T3轉(zhuǎn)化適應(yīng)證：甲狀腺危象、手術(shù)前準(zhǔn)備[3]放射性131I適應(yīng)證：中度甲亢、年紀(jì)在25歲以上不宜手術(shù)、手術(shù)后復(fù)發(fā)或其它藥品無效患者甲亢治療[4]β受體阻滯劑適應(yīng)證：控制甲亢癥狀、甲亢術(shù)前準(zhǔn)備及甲狀腺危象輔助治療抗甲狀腺藥品治療心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第62頁內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥

甲狀腺疾病用藥糖尿病用藥心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第63頁糖尿病（diabetesmellitus）：是一組各種病因引發(fā)以慢性血糖水平增高為特征全身性代謝性疾病，是因胰島素分泌缺點和（或）胰島素作用缺點而引發(fā)糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝異常，久病可引發(fā)多系統(tǒng)損害。糖尿病危害：損害全身多個系統(tǒng),主要損害在于心血管系統(tǒng)。包含大小血管，小血管主要是腎臟、眼睛、神經(jīng)。大血管主要是腦、心。糖尿病人往往抵抗力減弱輕易發(fā)生各種各樣感染當(dāng)前世界各國患病率都有增加，患病率與年紀(jì)和體重超重相關(guān)糖尿病對人類健康影響：失明（50%）慢性腎衰（30%）截肢（50%）50%-70%死于冠心病糖尿病主要原因(diabetesmellitus)（一）概述心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第64頁（二）糖尿病診療新標(biāo)準(zhǔn)1.糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或2.空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或3.口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)兒童糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)與成人一致心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第65頁（三）糖尿病分類

一．1型糖尿?。˙細(xì)胞破壞，造成胰島素絕對缺乏）二．2型糖尿病（胰島素抵抗伴胰島素不足)三．其它特殊類型糖尿病B細(xì)胞功效、胰島素作用遺傳性缺點胰腺疾病--胰腺炎創(chuàng)傷腫瘤內(nèi)分泌病---胰高血糖素瘤甲亢藥品或化學(xué)品所致糖尿病、感染四．妊娠期糖尿?。℅DM）指在妊娠期發(fā)生糖尿病或糖耐量異常者，不包含已患糖尿病又合并妊娠者。1型2型GDM心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第66頁1型糖尿病病人特點起病急,易發(fā)生酮癥多數(shù)患者在35歲以前發(fā)病“三多一少”經(jīng)典癥狀比較顯著體重正?；蚪档托枰揽客庠葱砸葝u素生存心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第67頁2型糖尿病病人特點年紀(jì)多在40歲以后發(fā)病肥胖者易發(fā)病通常有糖尿病家族史能夠口服降糖藥品治療胰腺分泌胰島素功效進行性衰竭最終將使用胰島素治療心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第68頁急性并發(fā)癥：

1.糖尿病酮癥酸中毒

2.高滲性非酮癥糖尿病昏迷

3.感染:化膿性結(jié)核真菌

慢性并發(fā)癥：1.心血管病變(最嚴(yán)重而突出并發(fā)癥)大、中動脈粥樣硬化：主動脈、冠狀動脈、腦動脈等2.微血管病變

主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌組織。其中以糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病為主要3.神經(jīng)病變：主要因微血管病變及山梨醇旁路代謝增強等所致，可累及全部神經(jīng)系統(tǒng)。4.糖尿病足:足部疼痛；深潰瘍；肢端壞疽（四）并發(fā)癥心肌梗死高血脂高血壓視物不清失明心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第69頁（五）糖尿病治療1.治療目標(biāo)①降低血糖，糾正體內(nèi)代謝紊亂；②保持正常體力，維持正常體重。肥胖患者減輕體重，兒童患者確保生長發(fā)育；③控制癥狀，預(yù)防和降低并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展、降低死亡率。2.治療標(biāo)準(zhǔn)①早期、長久、個體化；②堅持綜合療法：飲食、運動、藥品、自我監(jiān)測、教育心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第70頁

中國2型糖尿病控制目標(biāo)理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.4~6.14.4~8.0≤7.0≤10.0>7.0>10.0HbA1c(%)<6.56.5~7.5>7.5血壓(mmHg)<130/80>130/80~<140/90≥140/90BMI(kg/m2)男性女性<25<24<27<26≥27≥26TC(mmol/L)<4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/L)>1.11.1~0.9<0.9TG(mmol/L)<1.5<2.2≥2.2LDL-C(mmol/L)<2.62.6~4.0>4.0中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會．中國糖尿病防治指南.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，.

心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第71頁口服降糖藥分類促胰島素分泌劑磺脲類藥品: 格列吡嗪格列齊特非磺脲類藥品:瑞格列奈那格列奈雙胍類藥品:二甲雙呱葡萄糖苷酶抑制劑:阿卡波糖胰島素增敏劑:羅格列酮吡格列酮胰高血糖素樣肽-1(GLP-1）類似物:利拉魯肽,艾塞那肽胰島素促泌劑噻唑烷二酮類藥品葡萄糖

胰島素IIIIIIIIGGGGGGGGIGGG脂肪組織肝臟胰腺肌肉腸IG碳水化合物胃-糖苷酶抑制劑雙胍類口服降糖藥品作用位點心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第72頁【磺脲類口服降糖藥】1.作用機理胰島B細(xì)胞膜受體→ATP敏感K+通道關(guān)閉→K+外流↓，Ca++內(nèi)流↑→Ins釋放胰外作用：改進Ins受體和受體后缺點，增加靶組織對Ins敏感性2.磺脲類藥品分類3.服藥方法：小劑量開始，逐步加量，餐前服用。4.主要副作用：低血糖（低血糖發(fā)生往往不象胰島素引發(fā)那樣輕易早期覺察，且連續(xù)時間長，造成永久性神經(jīng)損害）第一代甲磺丁脲(tolbutamide)氯磺丙脲(chlorpropamide)第二代格列苯脲(glibenclamide)格列奇特(gliclazide)格列吡嗪(glipizide)格列喹酮(gliquidone)第三代格列美脲(glimepiride)心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第73頁【雙胍類】1.作用機理抗高血糖作用，而非降糖作用增加外周組織對葡萄糖攝取和利用，抑制糖原異生及糖原分解不影響胰島素和其它糖調(diào)整激素分泌降脂、降體重，抗動脈粥樣硬化2.適應(yīng)癥：肥胖或超重2型糖尿病一線用藥3.使用方法：二甲雙胍<2g/日,餐中或餐后即服，單用或聯(lián)合4.副作用:嘔吐、腹脹、腹瀉;乳酸性酸中毒5.代表藥品：苯乙雙胍，二甲雙胍心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第74頁【α-葡萄糖苷酶抑制劑】作用機理：抑制小腸粘膜上皮細(xì)胞表面α葡萄糖苷酶而延緩碳水化合物吸收，降低餐后高血糖。適應(yīng)癥：肥胖或非肥胖糖尿病患者均適用。降低餐后血糖作用比空腹血糖更強使用方法：單用、聯(lián)合，第一口飯同服副作用：胃腸反應(yīng)代表藥品：阿卡波糖,伏格列波糖,米格列醇【噻唑烷二酮胰島素增敏劑】作用機理：增加靶組織對胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗 適應(yīng)癥:主要用于其它降糖藥品療效不佳，尤其是有胰島素抵抗糖尿病患者。使用方法：單用、聯(lián)合副作用：頭痛、乏力、腹瀉；與磺脲類及胰島素適用，可出現(xiàn)低血糖；部分患者體重增加；可加重水腫；可引發(fā)貧血和紅細(xì)胞降低代表藥品：羅格列酮（文迪雅）、吡格列酮（艾汀）心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第75頁適應(yīng)證1型糖尿病2型糖尿病 口服藥無效者急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等)嚴(yán)重疾病(如結(jié)核病)肝腎功效衰竭妊娠糖尿病各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等胰島素心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第76頁制劑類型速（短）效：普通胰島素(RI)，唯一可靜脈注射,用于搶救，控制餐后血糖，探明劑量，皮下注射，高峰2-4h，連續(xù)6-8h。中效NPH:高峰6-12h，連續(xù)18-24h，控制2