各種腦血管疾病的診斷和治療方法

各種腦血管疾病診療和治療第一節(jié)

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)短暫性腦缺血發(fā)作(TransientIschemicAttack，TIA)是由顱內(nèi)血管病變引發(fā)一過(guò)性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功效障礙，臨床癥狀在二十四小時(shí)內(nèi)完全消失，不遺留神經(jīng)功效缺損癥狀和體征。TIA是由動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈狹窄、心臟疾患、血液成份異常和血流動(dòng)力學(xué)改變各種腦血管疾病的診斷和治療方法第1頁(yè)等多原因促成臨床綜合征。TIA發(fā)病機(jī)制主要是微栓子學(xué)說(shuō)，起源于頸部和顱內(nèi)大動(dòng)脈，尤其是動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈硬化斑塊、附壁血栓或心臟微栓子脫落，引發(fā)顱內(nèi)供血小動(dòng)脈閉塞，產(chǎn)生臨床癥狀，不過(guò)栓子很小，易于溶解，所以閉塞很快消失，血流恢復(fù)，癥狀緩解。在椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA患者中，因各種腦血管疾病的診斷和治療方法第2頁(yè)無(wú)名動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈發(fā)生狹窄或閉塞時(shí)，上肢活動(dòng)能引發(fā)經(jīng)椎動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈盜血現(xiàn)象。假如存在顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄情況下，因?yàn)檠獕翰▌?dòng)，使原來(lái)靠側(cè)支循環(huán)維持腦區(qū)發(fā)生一過(guò)性缺血，引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)腦缺血改變。血液黏度增高等血液成份改變，如纖維蛋白原含量增高也與TIA發(fā)病相關(guān)。

各種腦血管疾病的診斷和治療方法第3頁(yè)TIA患者發(fā)生卒中幾率顯著高于普通人群，動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成性腦梗死發(fā)病前約有25％-50％患者存在TIA發(fā)作，心源性栓塞者約占11％-30％、腔隙性腦梗死則是在11％-14％之間?？傮w上，一次TIA發(fā)作后一個(gè)月內(nèi)卒中是4％-8％，一年內(nèi)約12％—13％，五年內(nèi)則達(dá)24％-29％。TIA患者發(fā)生卒中在第一年內(nèi)各種腦血管疾病的診斷和治療方法第4頁(yè)較普通人群高13-16倍，5年內(nèi)也達(dá)7倍之多。不一樣病因TIA患者預(yù)后不一樣。表現(xiàn)為大腦半球癥狀TIA和伴有頸動(dòng)脈狹窄患者有70％人預(yù)后不佳，在2年內(nèi)發(fā)生卒中幾率是40％。椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)發(fā)生腦梗死百分比較少。相比較而言，孤立單眼視覺(jué)癥狀患者預(yù)后很好；年輕TIA患各種腦血管疾病的診斷和治療方法第5頁(yè)者發(fā)生卒中危險(xiǎn)較低。在評(píng)價(jià)TIA患者時(shí)，應(yīng)盡快確定病因以判定預(yù)后和決定治療。一、診療(一)臨床特點(diǎn)TIA好發(fā)于老年人，男性多于女性。TIA臨床特征：(1)發(fā)病突然：(2)局灶性腦或視網(wǎng)膜功效障礙癥狀；(3)連續(xù)時(shí)間短暫，普通十余分鐘，各種腦血管疾病的診斷和治療方法第6頁(yè)多在1小時(shí)內(nèi)，最長(zhǎng)不超出二十四小時(shí)；(4)恢復(fù)完全，不遺留神經(jīng)功效缺損體征：(5)重復(fù)發(fā)作病史。TIA癥狀是各種多樣，取決于受累血管分布。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA，多表現(xiàn)為單側(cè)(同側(cè))眼睛或大腦半球癥狀。視覺(jué)癥狀表現(xiàn)為一過(guò)性黑矇、霧視、視野中有黑點(diǎn)或有時(shí)眼前有陰影好像各種腦血管疾病的診斷和治療方法第7頁(yè)光線降低。大腦半球癥狀多為一側(cè)面部或肢體無(wú)力或麻木，能夠出現(xiàn)言語(yǔ)困難(失語(yǔ))和認(rèn)知及行為功效改變。椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA通常表現(xiàn)為眩暈、頭昏、構(gòu)音障礙、跌到發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、異常眼球運(yùn)動(dòng)、復(fù)視、交叉性運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙、偏盲或雙側(cè)視力喪失。各種腦血管疾病的診斷和治療方法第8頁(yè)注意臨床孤立眩暈、頭昏、或惡心極少是由TIA引發(fā)。椎一基底動(dòng)脈缺血患者可能有短暫眩暈發(fā)作，但需同時(shí)伴有其它癥狀，較少出現(xiàn)暈厥、頭痛、尿便失禁、嗜睡、記憶缺失或癲癇等癥狀。(二)輔助檢驗(yàn)輔助診療檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)在于確定或排除可能需要特殊治療TIA病因，并各種腦血管疾病的診斷和治療方法第9頁(yè)尋找可改進(jìn)危險(xiǎn)原因·以及判斷預(yù)后。延誤TIA診療將會(huì)增加．奉中風(fēng)險(xiǎn)，比如TIA頻繁發(fā)作和心室附壁血栓患者則早期發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)較高。有研究指出發(fā)病一周內(nèi)就醫(yī)TIA患者應(yīng)在一周或更短時(shí)間內(nèi)完成診療評(píng)定，必要時(shí)需入院做診療評(píng)定，同時(shí)入院能給高?；颊咭杂H密觀察和必要干預(yù)。各種腦血管疾病的診斷和治療方法第10頁(yè)1、頭顱CT和MRI頭顱CT有利于排除與TIA類(lèi)似表現(xiàn)顱內(nèi)病變，當(dāng)前，臨床上對(duì)類(lèi)似TIA發(fā)作，而無(wú)客觀神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)體征腦梗死診療仍有爭(zhēng)議，不過(guò)頭顱CT所發(fā)覺(jué)病變數(shù)量、部位和血管分布有利于分析TIA表現(xiàn)起源。頭顱MRI陽(yáng)性率更高，不過(guò)臨床并不主張常規(guī)應(yīng)用MRI篩查檢驗(yàn)。各種腦血管疾病的診斷和治療方法第11頁(yè)2、超聲檢驗(yàn)(1)頸動(dòng)脈超聲檢驗(yàn)：能對(duì)頸動(dòng)脈和椎-基底動(dòng)脈顱外段進(jìn)行檢驗(yàn)，應(yīng)作為T(mén)IA患者一個(gè)基本檢驗(yàn)伎倆。注意頸動(dòng)脈超聲檢驗(yàn)對(duì)輕中度動(dòng)脈狹窄臨床價(jià)值較低，另外也無(wú)法區(qū)分嚴(yán)重狹窄和完全頸動(dòng)脈阻塞。(2)經(jīng)顱彩色多普勒超聲：是發(fā)覺(jué)顱內(nèi)大血管狹窄有力伎倆。臨床上，各種腦血管疾病的診斷和治療方法第12頁(yè)其能發(fā)覺(jué)嚴(yán)重顱內(nèi)血管狹窄，評(píng)定椎-基底動(dòng)脈情況，·判斷已知?jiǎng)用}狹窄或阻塞患者側(cè)支循環(huán)情況，進(jìn)行栓子監(jiān)測(cè)，在血管造影前評(píng)定腦血液循環(huán)情況。(3)經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE)：與傳統(tǒng)經(jīng)胸骨心臟超聲相比，TEE敏感性高，提升了心房、心房壁、房間隔和升主動(dòng)脈可視性，能夠發(fā)各種腦血管疾病的診斷和治療方法第13頁(yè)現(xiàn)房間隔異常(房間隔動(dòng)脈瘤、未閉卵圓孔、房間隔缺損)、心房附壁血栓、二尖瓣贅生物以及主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化等各種栓子起源。3、腦血管造影(1)選擇性動(dòng)脈導(dǎo)管腦血管造影：是評(píng)定顱內(nèi)外動(dòng)脈血管病變最準(zhǔn)確診療伎倆(金標(biāo)準(zhǔn))；嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化TIA患者、臨床懷疑血管炎、各種腦血管疾病的診斷和治療方法第14頁(yè)動(dòng)脈夾層和栓塞時(shí)需行腦血管造影，尤其是椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)血管狹窄或阻塞。不過(guò)，腦血管造影較價(jià)格昂貴且有一定風(fēng)險(xiǎn)，其嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率約為0.5％-1.0％。(2)CTA(計(jì)算機(jī)成像血管造影)和MRA(磁共振顯像血管造影)：是一個(gè)無(wú)創(chuàng)性血管成像新技術(shù)，不過(guò)不如選擇性導(dǎo)管動(dòng)脈造影能提供詳盡各種腦血管疾病的診斷和治療方法第15頁(yè)血管情況，且常造成對(duì)動(dòng)脈狹窄程度判斷過(guò)分。4、其它檢驗(yàn)對(duì)小于50歲人群或未發(fā)覺(jué)明確原因TIA患者、或是少見(jiàn)部位出現(xiàn)靜脈血栓、有家族性血栓史TIA患者應(yīng)做血栓前狀態(tài)特殊檢驗(yàn)。如發(fā)覺(jué)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間或部分凝血酶各種腦血管疾病的診斷和治療方法第16頁(yè)原時(shí)間等常規(guī)檢驗(yàn)異常，須深入檢驗(yàn)其它血凝指標(biāo)。腰椎穿刺腦脊液不是篩選TIA常規(guī)檢驗(yàn)，但懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)可考慮。臨床上沒(méi)有TIA常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)定次序和輔助診療檢驗(yàn)范躊，如三位老年有高血壓男性患者，有屢次單側(cè)黑矇發(fā)作，應(yīng)盡快檢驗(yàn)頸各種腦血管疾病的診斷和治療方法第17頁(yè)動(dòng)脈；而若是個(gè)年輕女性患者，有自發(fā)性流產(chǎn)史、靜脈血栓史，多灶性TIA就應(yīng)該檢驗(yàn)抗磷脂抗體等原因。(三)判別診療臨床類(lèi)似TIA出現(xiàn)短暫神經(jīng)功效缺損表現(xiàn)疾患有不足癲癇、復(fù)雜性偏頭痛、眩暈、暈厥、硬膜下血腫、低血糖以及低血壓等，在考慮TIA診各種腦血管疾病的診斷和治療方法第18頁(yè)斷時(shí)須注意

判別。二、治療(一)控制危險(xiǎn)原因(參考第一章第三節(jié)內(nèi)容)(二)、TIA藥品治療1．抗血小板藥品近臨床實(shí)踐，已證實(shí)對(duì)有卒中危險(xiǎn)原因患者進(jìn)行抗血小板治療能有效預(yù)防中風(fēng)。各種腦血管疾病的診斷和治療方法第19頁(yè)(1)阿司匹林：經(jīng)過(guò)抑制環(huán)氧化酶而抑制血小板功效，是抗血小板藥品預(yù)防中風(fēng)標(biāo)準(zhǔn)治療。70年代末兩項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果，使美國(guó)FDA同意應(yīng)用阿司匹林治療腦血管病。每日給予阿司匹林(ASA)能使卒中危險(xiǎn)或死亡下降31％，男性卒中危險(xiǎn)或死亡有顯著降低(48％)，但女性改變不顯著；伴有多發(fā)TIA和頸動(dòng)各種腦血管疾病的診斷和治療方法第20頁(yè)脈狹窄超出50％或動(dòng)脈潰瘍形成患者中，ASA降低死亡危險(xiǎn)、腦梗塞和視網(wǎng)膜梗塞方面優(yōu)于其它治療。盡管在ASA劑量方面仍存爭(zhēng)議，但山于低劑量可使不良反應(yīng)下降，當(dāng)前國(guó)際多推薦325mg／d作為基礎(chǔ)治療量：國(guó)內(nèi)CAST試驗(yàn)曾提出150mg／d治療劑量能有效降低卒中再發(fā)。(2)雙嘧達(dá)莫(gPA)：是環(huán)核苷酸磷各種腦血管疾病的診斷和治療方法第21頁(yè)酸二酯酶抑制劑，聯(lián)和應(yīng)用環(huán)氧化酶抑制劑ASA在理論上可加強(qiáng)其藥理作用，歐洲卒中預(yù)防(ESPS)研究提醒聯(lián)合應(yīng)用(ASA和DPA緩釋劑，二次／d)有顯著益處，同時(shí)亦顯示單獨(dú)使用小劑量(25mg／次)ASA或DPA緩釋劑(200mg／次)有相同有效性：不過(guò)DPA緩釋劑(200rug／d，二次／d)有顯著胃腸道癥狀及頭各種腦血管疾病的診斷和治療方法第22頁(yè)痛，則顯著降低治療依從性。當(dāng)前，歐洲急性腦卒中治療指南已將ASA和DPA緩釋劑作為推薦應(yīng)用。(3)噻氯匹定：抗血小板作用與阿司匹林或雙嘧達(dá)莫不一樣，不影響環(huán)氧化酶，而抑制ADP誘導(dǎo)血小板聚集。噻氯匹定能降低嚴(yán)重血管事件，包含非致死性卒中復(fù)發(fā)、非致死性心肌梗死和血管源性死亡。不過(guò)不各種腦血管疾病的診斷和治療方法第23頁(yè)良反應(yīng)較多(腹瀉12.5％、一過(guò)性中性粒細(xì)胞降低癥2.4％)，尤其約8％患者可發(fā)生嚴(yán)重中性粒細(xì)胞降低癥。(4)、氯比格雷：氯吡格雷系噻吩并吡啶衍生物，結(jié)構(gòu)上與噻氯匹定相同，同屬ADP誘導(dǎo)血小板聚集抑制劑。氯比格雷75mg/天優(yōu)于ASA325mg/天，但上消化道出血顯著減各種腦血管疾病的診斷和治療方法第24頁(yè)少。當(dāng)前，歐洲急性腦卒中治療指南己推薦作為噻氯匹定替換品。回顧隨機(jī)臨床抗血小板治療試驗(yàn)結(jié)果，阿司匹林、雙嘧達(dá)莫等藥品各種聯(lián)合方式治療，均降低血管源性死亡、非致死性心血管事件，其中應(yīng)用最廣泛抗血小板藥品是ASA(160-325mg/d)。阿司匹林、噻氯匹定和氯吡格雷對(duì)TIA后卒中預(yù)各種腦血管疾病的診斷和治療方法第25頁(yè)防、男性和女性、糖尿病和非糖尿病患者、血壓正常和高血壓患者以及老年和年輕患者均一樣有效；考慮到收益相對(duì)性、不良反應(yīng)以及價(jià)格，對(duì)

大多數(shù)患者應(yīng)首選阿司匹林。提議：(1)阿司匹林是抗血小板藥品預(yù)防中風(fēng)標(biāo)準(zhǔn)治療，推薦阿司匹林50-150mg／d治各種腦血管疾病的診斷和治療方法第26頁(yè)療TIA。

(2)對(duì)于阿司匹林不能耐受或應(yīng)用“阿司匹林無(wú)效”患者，提議應(yīng)用復(fù)合制劑ASA25mg和DPA緩釋劑200mg，二次／d)或氯吡格雷75mg／d。(3)當(dāng)前，臨床試驗(yàn)證據(jù)不提議選擇噻氯匹定治療。如使用噻氯匹定應(yīng)注意治療前3個(gè)月內(nèi)，須每2周檢測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)一次。

各種腦血管疾病的診斷和治療方法第27頁(yè)2.抗凝藥品口服抗凝藥治療TIA已經(jīng)有幾十年歷史，臨床試驗(yàn)尚無(wú)證據(jù)支持對(duì)TIA患者予常規(guī)抗凝治療。對(duì)于房顫和冠心病患者應(yīng)使用抗凝治療。沒(méi)有卒中或TIA史非瓣膜性房顫患者，口服抗凝藥治療顯著降低缺血性卒中、總卒中事件、總致殘或致死性卒中事件、多發(fā)性各種腦血管疾病的診斷和治療方法第28頁(yè)梗塞和血管源性死亡發(fā)生率，而顱內(nèi)外出血發(fā)生率無(wú)顯著增高。對(duì)非心源性栓塞造成缺血性卒中或TIA患者，抗凝治療未降低死亡或依賴(lài)百分比、非致死性卒中、心肌梗死、血管源性死亡發(fā)生和復(fù)發(fā)；相反增加了致死性顱內(nèi)出血百分比和嚴(yán)重顱外出血百分比。提議：各種腦血管疾病的診斷和治療方法第29頁(yè)(1)抗凝治療不應(yīng)作為常規(guī)治療，不論是急性期還是長(zhǎng)久治療。(2)對(duì)于伴發(fā)房顫和冠心病TIA患者，強(qiáng)烈推薦使用抗凝治療(感染性心內(nèi)膜炎除外)。(3)TIA患者經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作，提議考慮抗凝治療。

3、降纖藥品TIA患者有時(shí)存在血液成份改變，各種腦血管疾病的診斷和治療方法第30頁(yè)如纖維蛋白原含量顯著增高，有臨床研究提出應(yīng)用降纖酶治療TIA，不過(guò)尚缺乏隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù)。(三)TIA外科治療(1)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)：是治療顱外頸動(dòng)脈疾病主要伎倆之廣。北美和歐洲兩項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)初步證實(shí)了頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)對(duì)重度狹窄患者有顯著益處，對(duì)于各種腦血管疾病的診斷和治療方法第31頁(yè)輕度狹窄患者；手術(shù)治療效果不如單獨(dú)藥品治療；手術(shù)能降低卒中或TIA，尤其在狹窄70％以上人群更顯著。頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率約在5％內(nèi)，總：并發(fā)癥發(fā)生率在3％-18％。(2)顱外/顱內(nèi)旁路手術(shù)治療：顱外/顱內(nèi)旁路手術(shù)治療血液動(dòng)力學(xué)性TIA患者可能有益，但仍需更多隨機(jī)各種腦血管疾病的診斷和治療方法第32頁(yè)臨床試驗(yàn)加以研究證實(shí)。當(dāng)前不推薦采取顱外/顱內(nèi)旁路手術(shù)治療TIA，尤其前循環(huán)TIA患者。(3)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)疾病外科治療：當(dāng)前尚無(wú)隨機(jī)臨床試驗(yàn)證據(jù)，對(duì)于藥品治療已達(dá)最大程度仍無(wú)反應(yīng)后循環(huán)病變TIA患者，手術(shù)或血管內(nèi)介入治療可能是適當(dāng)。提議：見(jiàn)本指南腦血管病外科治療各種腦血管疾病的診斷和治療方法第33頁(yè)部分TIA是卒中高危原因，盡管許多方面仍存在爭(zhēng)議，仍需要對(duì)其治療做出可行性指導(dǎo)。輔助診療檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)是確定或排除需要特殊治療病因，而且評(píng)價(jià)能夠改進(jìn)危險(xiǎn)原因，同時(shí)判斷患者預(yù)后。·整個(gè)治療應(yīng)盡可能個(gè)體化，處理患者病因和降低危險(xiǎn)原因，選擇適當(dāng)藥各種腦血管疾病的診斷和治療方法第34頁(yè)物和外科治療伎倆。第二節(jié)腦梗死腦梗死是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致不足腦組織缺血性壞死或軟化。血管壁病變、血液成份病變和血液動(dòng)力學(xué)改變是引發(fā)腦梗死主要原因。腦梗死發(fā)病率為110／10萬(wàn)人口，約占全部卒中60-80％。腦梗死診治重在據(jù)發(fā)病各種腦血管疾病的診斷和治療方法第35頁(yè)時(shí)間、臨床表現(xiàn)、病因及病理行分型分期，綜合全身狀態(tài)實(shí)施個(gè)體化方案。在超急性期和急性期采取主動(dòng)、合理治療辦法尤為主要。一、診療(一)臨床特點(diǎn)1.多數(shù)在靜態(tài)下起病，動(dòng)態(tài)起病者以心源性腦梗死多見(jiàn)。2.多數(shù)急性起病，有較明確發(fā)病各種腦血管疾病的診斷和治療方法第36頁(yè)時(shí)刻。3.部分病例病前有TIA前驅(qū)癥狀。4.病情多在幾小時(shí)或幾天內(nèi)到達(dá)高峰，部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動(dòng)。5.以中、老年多見(jiàn),但動(dòng)脈灸所致者則以中青年居多。6.臨床表現(xiàn)主要為局灶性神經(jīng)功效缺損癥狀，部分可有全腦癥狀。各種腦血管疾病的診斷和治療方法第37頁(yè)(二)輔助檢驗(yàn)1．血液檢驗(yàn)了解血小板數(shù)量、凝血功效、血糖水平等。2．腦影像學(xué)檢驗(yàn)?zāi)X影像學(xué)檢驗(yàn)?zāi)軌蛑庇^地顯示腦缺血和梗死范圍、部位、血管分布、有沒(méi)有出血、陳舊和新鮮梗死灶等，幫助臨床判斷組織缺血后是否可逆、血管情況，以及血液動(dòng)力學(xué)各種腦血管疾病的診斷和治療方法第38頁(yè)改變。幫助選擇溶栓患者、評(píng)定繼發(fā)出血危險(xiǎn)程度，對(duì)臨床診療和治療至關(guān)主要。(1)頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)頭顱CT平掃是最慣用檢驗(yàn)。能夠明確顯示腦出血，幫助排除腦腫瘤等非血管源性卒中。不過(guò)對(duì)超早期缺血性病變和皮層或皮層下小梗死灶不敏感，尤其是在觀察后顱窩各種腦血管疾病的診斷和治療方法第39頁(yè)病變時(shí)有很大不足。通常平掃在臨床上已經(jīng)足夠使用。進(jìn)行CT血管成像、灌注成像，或者需要排除腫瘤、炎癥等情況下，需要打造影劑增強(qiáng)顯像。在超早期階段(發(fā)病6小時(shí)內(nèi)），CT能夠發(fā)覺(jué)一些輕微改變：大腦中動(dòng)脈高密度征；皮層邊緣，尤其在島葉外側(cè)沿，以及豆?fàn)詈藚^(qū)灰白質(zhì)各種腦血管疾病的診斷和治療方法第40頁(yè)分解不清楚；腦溝效應(yīng)等。這些改變出現(xiàn)提醒預(yù)后不好，選擇溶栓治療應(yīng)慎重。早期出現(xiàn)腦組織廣泛受累則提醒溶栓后輕易繼發(fā)出血。(2)核磁共振(MRI)標(biāo)準(zhǔn)MRI系列(Tl、T2和質(zhì)子相)對(duì)發(fā)病幾個(gè)小時(shí)內(nèi)腦梗死不敏感。只有50％以下患者出現(xiàn)異常。彌散加權(quán)成像廠DW1)能夠顯示出現(xiàn)癥各種腦血管疾病的診斷和治療方法第41頁(yè)狀幾分鐘后缺血區(qū)。灌注加權(quán)成像(Pw1)是靜脈注射順磁性造影劑后顯示腦組織相對(duì)血液動(dòng)力學(xué)改變成像。DwI能夠早期顯示缺血組織大小、部位和時(shí)間。甚至在皮層下、腦干和小腦小梗死灶也能夠顯現(xiàn)。就是在梗死早期其診療敏感性到達(dá)88％-l00％，特異性到達(dá)95％-l00％。彌各種腦血管疾病的診斷和治療方法第42頁(yè)散和灌注成像顯示組織改變與隨診顯示卒中引發(fā)最終梗死面積親密相關(guān)，同時(shí)與臨床癥狀輕重和預(yù)后有親密關(guān)系。核磁共振檢驗(yàn)?zāi)軌蝻@示缺血半暗帶，表現(xiàn)為灌注加權(quán)改變區(qū)域較彌散加權(quán)改變范圍大，出現(xiàn)彌散一灌注不對(duì)稱(chēng)現(xiàn)象提醒存在半暗帶。最近有研究顯示在一些情況下彌散加權(quán)各種腦血管疾病的診斷和治療方法第43頁(yè)改變范圍大，出現(xiàn)彌散一灌注不對(duì)稱(chēng)現(xiàn)象提醒存在半暗帶。最近有研究顯示在一些情況下彌散加權(quán)異常腦組織改變能夠是可逆，不能完全看成腦梗死表現(xiàn)。MRI最大缺點(diǎn)是診療急性腦出血。最近有一些報(bào)道顯示應(yīng)用梯度回波技術(shù)(GRE)和平面回波敏感加權(quán)技術(shù)能夠觀察到急性腦實(shí)質(zhì)出血。不過(guò)，各種腦血管疾病的診斷和治療方法第44頁(yè)依然有待更多研究證實(shí)。核磁檢驗(yàn)其它缺點(diǎn)就是費(fèi)用比較高。還有一些患者有幽閉恐怖癥、心臟起搏器或金屬植入物都不能做核磁檢驗(yàn)。(3)正電子發(fā)射斷層掃描(PET)PET最先證實(shí)了卒中患者半暗帶區(qū)域。氧-15-PET能夠定量檢查局部腦灌注和氧消耗，顯示局部組織腦血各種腦血管疾病的診斷和治療方法第45頁(yè)流(rCBF)下降，氧吸收分?jǐn)?shù)(OEF)增加，氧代謝相對(duì)保留。PET顯示半暗帶改變應(yīng)該有臨床應(yīng)用價(jià)值。不過(guò)，PET費(fèi)用和管理限制了其在臨床應(yīng)用。(4)氙加強(qiáng)CT經(jīng)過(guò)吸入氙氣能夠定量檢測(cè)腦血流量。灌注CT經(jīng)過(guò)圖形顯示注入離子造影劑在腦組織分布，顯示腦血各種腦血管疾病的診斷和治療方法第46頁(yè)流量分布。兩種技術(shù)在臨床上都能夠用于幫助區(qū)分腦缺血后組織可逆性或不可逆性。這兩種技術(shù)優(yōu)點(diǎn)是檢驗(yàn)比較快，用普通CT就能夠完成，患者不需要再次搬動(dòng)。不過(guò)還需要更多研究以確定這些方法臨床價(jià)值。(5)單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(SPECT)這是一個(gè)微創(chuàng)檢測(cè)相對(duì)腦血流量方方法。有利于區(qū)分可逆缺血組織，各種腦血管疾病的診斷和治療方法第47頁(yè)預(yù)測(cè)預(yù)后和監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)。缺點(diǎn)是比較貴、同位素不是隨時(shí)都有，需要預(yù)訂。另外，影響原因比較多，有時(shí)同位素稀疏區(qū)不一定是責(zé)任病灶。(6)經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)無(wú)創(chuàng)，檢驗(yàn)費(fèi)用低，能夠到床邊檢驗(yàn)，對(duì)判斷顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞、血管痙攣，或者側(cè)枝循環(huán)建立程度各種腦血管疾病的診斷和治療方法第48頁(yè)判斷有幫助。最近，應(yīng)用于溶栓治療監(jiān)測(cè)，對(duì)預(yù)后判斷有參考意義。缺點(diǎn)是操作需要有一定經(jīng)驗(yàn)，部分患者顳窗信號(hào)不好，影響觀察和判斷。(7)血管造影數(shù)字減影(DSA)即使當(dāng)代血管造影已經(jīng)到達(dá)了微創(chuàng)，低風(fēng)險(xiǎn)水平，不過(guò)對(duì)于腦梗死診療沒(méi)有必要常規(guī)進(jìn)行DSA檢驗(yàn)。各種腦血管疾病的診斷和治療方法第49頁(yè)在開(kāi)展血管內(nèi)治療、動(dòng)脈內(nèi)溶栓、判斷治療效果等方面DSA很有幫助。缺點(diǎn)是仍有一定風(fēng)險(xiǎn)，檢驗(yàn)費(fèi)用較高，要求檢驗(yàn)技術(shù)高等。(8)其它血管成像技術(shù)核磁血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)等是無(wú)創(chuàng)或者微創(chuàng)檢驗(yàn)，對(duì)判斷受累血管、治療效果有一定幫助。各種腦血管疾病的診斷和治療方法第50頁(yè)(三)各部位腦梗死臨床診療關(guān)鍵點(diǎn)1．臨床表現(xiàn)可概括為四組臨床綜合征(OCSP分型)：(1)完全前循環(huán)梗死(TACl)：表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動(dòng)脈綜合征表現(xiàn)：大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙；同向偏盲：偏身運(yùn)動(dòng)和／或感覺(jué)障礙。多為MCA近段主干，少數(shù)為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段閉塞引發(fā)大片腦梗死。

各種腦血管疾病的診斷和治療方法第51頁(yè)(2)部分前循環(huán)梗死(PACI)：有以上三聯(lián)征兩個(gè)，或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙，或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)缺損較TACI局限。提醒是MCA遠(yuǎn)段主干、各級(jí)分支或ACA及分支閉塞引發(fā)中、小梗死。(3)后循環(huán)梗死(POCI)表現(xiàn)為各種程度椎基動(dòng)脈綜合征?？捎凶祷鶆?dòng)脈及分支閉塞引發(fā)大小不等腦干、小腦梗死。各種腦血管疾病的診斷和治療方法第52頁(yè)(4)腔隙性梗死(LACl)：表現(xiàn)為腔隙綜合征。大多是基底節(jié)或橋腦小穿通支病變引發(fā)小腔隙灶。受累部位不一樣可引發(fā)不一樣臨床表現(xiàn)。常見(jiàn)有單純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、純感覺(jué)卒中、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)卒中、共濟(jì)失調(diào)輕偏癱、手拙笨-構(gòu)音障礙等。2．不一樣受累部位定位體征：(1)大腦半球主干或皮層支堵塞，主各種腦血管疾病的診斷和治療方法第53頁(yè)要表現(xiàn)以下：

①偏癱②偏身感覺(jué)障礙③對(duì)側(cè)空間忽略④偏盲⑤凝視麻痹⑥失語(yǔ)(優(yōu)勢(shì)側(cè))(2)半球深部(皮層下)或腦干①偏癱(純運(yùn)動(dòng)性卒中)或感覺(jué)缺失各種腦血管疾病的診斷和治療方法第54頁(yè)(純感覺(jué)性卒中)②構(gòu)音障礙，包含構(gòu)音障礙一手拙笨③共濟(jì)失調(diào)一輕偏癱④沒(méi)有認(rèn)知、語(yǔ)言或視力異常(3)腦干①四肢運(yùn)動(dòng)或者感覺(jué)缺失②交叉征(同側(cè)面部和對(duì)側(cè)肢體癥狀)③凝視障礙各種腦血管疾病的診斷和治療方法第55頁(yè)④眼震⑤共濟(jì)失調(diào)⑥構(gòu)音障礙⑦吞咽障礙(4)小腦①同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)②步態(tài)共濟(jì)失調(diào)二腦梗死處理內(nèi)科綜合支持治療是基礎(chǔ)：針對(duì)梗各種腦血管疾病的診斷和治療方法第56頁(yè)死灶行分型分期個(gè)體化治療是關(guān)鍵；急性期應(yīng)據(jù)臨床病理類(lèi)型酌情選取改進(jìn)腦血循環(huán)／腦保護(hù)、抗腦水腫、降顱壓等辦法，病情允許者應(yīng)主動(dòng)行康復(fù)治療，有適應(yīng)證者可行手術(shù)治療，病因明確者同時(shí)行病因治療。（一）內(nèi)科綜合支持治療(詳見(jiàn)腦出血)二、抗腦水腫、降顱壓各種腦血管疾病的診斷和治療方法第57頁(yè)應(yīng)重視面積較大和／或易引致腦脊液循環(huán)障礙腦梗死(TACI、部分PACI或POCl)，這類(lèi)梗死可致腦水腫、顱壓升高，嚴(yán)重者可致腦疝、死亡。應(yīng)主動(dòng)監(jiān)測(cè)顱高壓臨床表現(xiàn)并采取有效控制顱內(nèi)壓辦法。降顱壓常選取甘露醇、甘油果糖等高滲性脫水藥，也可酌情選取速尿、白蛋白。提議盡可能不應(yīng)用類(lèi)固醇。脫水治療各種腦血管疾病的診斷和治療方法第58頁(yè)注意監(jiān)測(cè)心肺功效和水電解質(zhì)酸堿平衡，警覺(jué)腎功效損害。內(nèi)科治療無(wú)法控制顱內(nèi)高壓者需考慮減壓手術(shù)。(三)改進(jìn)腦血循環(huán)1．溶栓治療大多數(shù)腦梗死是因?yàn)檠ㄋㄈl(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞所致，所以治療關(guān)鍵恢復(fù)或改進(jìn)缺血組織灌注。梗各種腦血管疾病的診斷和治療方法第59頁(yè)死組織周?chē)嬖诎氚祹钱?dāng)代治療缺血性中基礎(chǔ)。即使是腦梗死早期，病變中心部位壞死已經(jīng)是不可逆，但及時(shí)恢復(fù)血流和改進(jìn)組織代謝就能夠搶救梗死周?chē)鷥H有功效改變組織，防止組織壞死。治療開(kāi)始早晚是成敗關(guān)鍵，越早開(kāi)始治療效果越好。所以，應(yīng)該重視建立診治綠色通道，提升治各種腦血管疾病的診斷和治療方法第60頁(yè)療效果。1)選擇性溶栓治療指征：(1)確診缺血性卒中，神經(jīng)系統(tǒng)缺失體征連續(xù)存在(超出1小時(shí))、且比較嚴(yán)重(NIHSS7-22)(2)開(kāi)始治療應(yīng)該在癥狀出現(xiàn)3-6小時(shí)之內(nèi)(3)既往3個(gè)月內(nèi)沒(méi)有頭顱外傷、腦卒中、心肌梗死，3周內(nèi)無(wú)胃腸或泌各種腦血管疾病的診斷和治療方法第61頁(yè)尿系統(tǒng)出血，2周內(nèi)沒(méi)有大外科手術(shù)I周內(nèi)在無(wú)法壓迫部位沒(méi)有動(dòng)脈穿刺(4)血壓不能太高(收縮壓小于l85mmHg，舒張壓小于110mmHg)(5)體檢沒(méi)有發(fā)覺(jué)活動(dòng)出血或者外傷(如骨折)證據(jù)(6)沒(méi)有口服抗凝，或者抗凝者應(yīng)該INR<1.5:48小時(shí)內(nèi)接收過(guò)肝素治療各種腦血管疾病的診斷和治療方法第62頁(yè)者aPTT必須在正常范圍內(nèi)：血小板計(jì)數(shù)≥100000mm3

(7)血糖濃度>50mg／dl(2.7mmol/L)各種腦血管疾病的診斷和治療方法第63頁(yè)(8)沒(méi)有抽搐后遺留神經(jīng)系統(tǒng)(9)CT沒(méi)有顯著腦梗死征象(10)病人或家眷能夠了解溶栓治療好處和風(fēng)險(xiǎn)，需有患者家眷或患者代表簽署知情同意書(shū)

2)靜脈溶栓(1)重組組織纖溶酶元激活物(rtPA)已經(jīng)有研究驗(yàn)證rtPA靜脈溶栓效果和副作用i證實(shí)早期溶栓治療效果是各種腦血管疾病的診斷和治療方法第64頁(yè)必定。rtPA使用方案以下：有明確發(fā)病時(shí)間，用藥應(yīng)該在起病3小時(shí)以?xún)?nèi)，使用劑量為0.9mg/kg，最大劑量不超出90mg，總量10％一次推注，余量在一小時(shí)內(nèi)靜脈點(diǎn)注，進(jìn)行溶栓前應(yīng)將血壓控制在180/100mmHg以下，24小時(shí)后能夠開(kāi)始使用抗凝和抗血小板藥品。各種腦血管疾病的診斷和治療方法第65頁(yè)急性缺血性卒中靜脈rtPA溶栓治療方案以下：

①點(diǎn)滴劑量為0．9mg／kg(最大劑量為90mg)，以上推完，余量60分鐘點(diǎn)滴完②收到重癥監(jiān)護(hù)病房或者卒中單元③靜脈點(diǎn)滴rtPA過(guò)程中每15分鐘進(jìn)行一次神經(jīng)功效評(píng)分，6小時(shí)內(nèi)每30分鐘檢驗(yàn)一次，今后每小時(shí)檢驗(yàn)一次。各種腦血管疾病的診斷和治療方法第66頁(yè)親密。使用降壓藥品以維持血壓在這個(gè)范圍內(nèi)，或者低于這個(gè)范圍。⑦要是舒張壓在180-230mmHg，1-2分鐘內(nèi)靜脈推注10mglabetalol，必要時(shí)，每10-20分鐘能夠重復(fù)使用一次，最大總劑量為300mg。另一個(gè)方法為開(kāi)始劑量推注，今后連續(xù)點(diǎn)滴或泵入，劑量為2～8mg／min。假如血壓依然不能控制，能夠選擇硝各種腦血管疾病的診斷和治療方法第67頁(yè)普鈉點(diǎn)滴。⑧舒張壓大于140mmHg開(kāi)始使用硝普鈉，0.5mg/Kg/min。⑨不要太早放置鼻胃管十導(dǎo)尿管或者動(dòng)脈插管。溶栓治療最輕易出現(xiàn)并發(fā)癥出血。造成出血危險(xiǎn)性增高原因

主要有：①第一次頭顱CT已經(jīng)顯示有水腫或各種腦血管疾病的診斷和治療方法第68頁(yè)占位效應(yīng)：②就診時(shí)卒中癥狀嚴(yán)重，NIHSS>22分；③年紀(jì)大于75歲；④治療時(shí)血壓大于185／110mmHg；⑤早期合并使用抗凝藥。(2)鏈激酶有3個(gè)研究因?yàn)橹委熎陂g患者結(jié)果不好或者死亡率增加而終止。不過(guò)各種腦血管疾病的診斷和治療方法第69頁(yè)這些研究使用劑量為150萬(wàn)單位，入組標(biāo)準(zhǔn)為6小時(shí)以?xún)?nèi)，治療觀察患者病情也太重。所以不能必定，也不能否定鏈激酶溶栓治療缺血性腦血管病效果。只是至今沒(méi)有鏈激酶治療缺血性卒中成功研究。(3)尿激酶我國(guó)有一個(gè)隨機(jī)雙盲研究顯示使用尿激酶對(duì)發(fā)病6小時(shí)以?xún)?nèi)急性腦梗各種腦血管疾病的診斷和治療方法第70頁(yè)死有旨定效果。使用方法為：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)；150萬(wàn)單位，30分鐘內(nèi)靜脈點(diǎn)滴完。適應(yīng)證：年紀(jì)小于75歲；發(fā)病6小時(shí)內(nèi)；CT排除顱內(nèi)出血和與神經(jīng)功效缺失對(duì)應(yīng)低密度責(zé)任病灶：神志清楚或輕度嗜睡，無(wú)昏睡、昏迷等嚴(yán)重意識(shí)障礙；血壓控制在180／100mmHg以下；排除TIA。禁忌證：顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出各種腦血管疾病的診斷和治療方法第71頁(yè)血、出血性腦梗死及既往有上述病史者；體溫39℃以上，有意識(shí)障礙；有纖溶禁忌者；全身情況欠佳。但尚需行更大樣本臨床試驗(yàn)，以深入提升療效和安全性。（4）其它溶栓治療藥品有報(bào)道使用reteplase，anistreplase，葡激酶等治療急性缺血性卒中也有效果，不過(guò)均缺乏大樣本研究，所以各種腦血管疾病的診斷和治療方法第72頁(yè)至今尚無(wú)定論。3)動(dòng)脈溶栓動(dòng)脈溶樘是治療急性腦梗死另一條路徑，已經(jīng)有一些研究觀察了溶栓后血管再通率、安全性、使用藥品類(lèi)型等方面：不過(guò)至今尚無(wú)肯走結(jié)論。有一個(gè)前瞻性、隨機(jī)、撫慰劑對(duì)照期臨床研究觀察了動(dòng)脈內(nèi)給重組各種腦血管疾病的診斷和治療方法第73頁(yè)尿激酶原(r-proUK)加肝素治療效果。血管再通率顯著提升，不過(guò)顱內(nèi)出血增加。另一個(gè)隨機(jī)對(duì)照多中心研究觀察了大腦中動(dòng)脈堵塞患者動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療效果；使用也是r-proUK，同時(shí)加用肝素。90天時(shí)Rahkin評(píng)分0-2患者在r-proUK治療組為40％，對(duì)照組25％，統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著意義(p=0.043)(Ⅰ級(jí))。r-proUK治各種腦血管疾病的診斷和治療方法第74頁(yè)療血管再通達(dá)66％，對(duì)照組l8％(p<0.001)。24小時(shí)顱內(nèi)出血伴有臨床癥狀加重患者，在r-proUK治療組中為l0％，對(duì)照組為2％(p=0.06)。兩組死亡率沒(méi)有顯著差異。有研究顯示先給予小劑量靜脈溶栓，再給動(dòng)脈溶栓，能夠加緊給藥時(shí)間窗，增加血管再通率，也比較安各種腦血管疾病的診斷和治療方法第75頁(yè)全。動(dòng)脈內(nèi)溶栓使用藥品有rtPA、尿激酶、鏈激酶和r-proUK。不過(guò)，使用較多是rtPA,在我國(guó)使用最多是尿激酶?？傊?，動(dòng)脈溶栓效果還未得到公認(rèn)。不過(guò)，確實(shí)是溶栓另一條路徑。當(dāng)前主要應(yīng)用于缺血性卒中發(fā)作6小時(shí)內(nèi)、有大血管閉塞，尤其是基底各種腦血管疾病的診斷和治療方法第76頁(yè)動(dòng)脈閉塞。提議：a)在急性腦梗死發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，能夠靜脈使用rtPA進(jìn)行溶栓治療。不過(guò)應(yīng)該注意腦出血并發(fā)癥。b）6小時(shí)內(nèi)靜脈使用尿激酶溶栓，應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)中心進(jìn)行，選擇病人應(yīng)該更嚴(yán)格。c)發(fā)病6小時(shí)以?xún)?nèi)能夠考慮進(jìn)行動(dòng)脈各種腦血管疾病的診斷和治療方法第77頁(yè)內(nèi)溶栓治療，局部接觸性溶栓血管再通率高。對(duì)于基底動(dòng)脈血栓形成，溶栓時(shí)間床能夠適當(dāng)放寬。d)經(jīng)頸動(dòng)脈注射給藥沒(méi)有證據(jù)顯示其治療效果和安全性，提議不要使用。e)超出時(shí)間窗溶栓不會(huì)增加治療效果，反而增加出血并發(fā)癥，提議不要使用。各種腦血管疾病的診斷和治療方法第78頁(yè)2．降纖治療很多證據(jù)顯示腦梗死急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高。蛇毒制劑能夠顯著降低血漿纖維蛋白原水平。1)AnCrOd有一個(gè)研究觀察了ancrod治療3小時(shí)內(nèi)缺血性卒中，試驗(yàn)結(jié)果顯示患者各種腦血管疾病的診斷和治療方法第79頁(yè)纖維蛋白原控制在100mg／d1，結(jié)果預(yù)后好。另外還有一個(gè)試驗(yàn)得到一樣結(jié)果。不過(guò)，需要更多大樣本資料驗(yàn)證療效和副作用。2)降纖酶我國(guó)有2個(gè)較大樣本研究顯示降纖酶也能夠有效降低血漿纖維蛋白原水平，對(duì)近期神經(jīng)功效有改進(jìn)。但各種腦血管疾病的診斷和治療方法第80頁(yè)是，還需進(jìn)行嚴(yán)格高水平多中心研究加以證實(shí)。3、抗凝治療抗凝治療目標(biāo)主要是預(yù)防缺血性卒中早期復(fù)發(fā)和預(yù)防血栓延長(zhǎng)，預(yù)防堵塞遠(yuǎn)端小血管繼發(fā)血栓形成，確保側(cè)枝循環(huán)。不過(guò)緊急使用抗凝療效和安全性依然是一個(gè)有爭(zhēng)議問(wèn)題。對(duì)使用什么類(lèi)型抗各種腦血管疾病的診斷和治療方法第81頁(yè)凝劑、抗凝到什么水平、給藥路徑、治療連續(xù)時(shí)間、開(kāi)始是否給負(fù)荷劑量等問(wèn)題均未達(dá)成共識(shí)。1)低分子肝素已經(jīng)有幾個(gè)高質(zhì)量研究檢驗(yàn)低分子肝素治療急性缺血性卒中效果。香港研究顯示皮下注射低分子肝素治療缺血性卒中l(wèi)0天。與撫慰劑組比較，在3個(gè)月時(shí)沒(méi)有看到差異，各種腦血管疾病的診斷和治療方法第82頁(yè)不過(guò)，6個(gè)月時(shí)看到死亡率在大劑量組死亡率降低。不過(guò)，另一個(gè)相同研究沒(méi)有陽(yáng)性結(jié)果。在挪威和德國(guó)也分別進(jìn)行了相同研究，沒(méi)有看到陽(yáng)性結(jié)果，反而出血并發(fā)癥在治療組顯著增高。2)類(lèi)肝素研究顯示類(lèi)肝素沒(méi)有降低卒中復(fù)發(fā)率，也沒(méi)有緩解病情發(fā)展。不過(guò)，各種腦血管疾病的診斷和治療方法第83頁(yè)在卒中亞型分析時(shí)發(fā)覺(jué)對(duì)大動(dòng)脈硬化型卒中有效。3)抗凝作為輔助治療靜脈使用rtPA后24小時(shí)內(nèi)使用抗凝和抗血小板聚集藥品仍有爭(zhēng)議。溶栓后使用肝素，能夠增加血管再通率，不過(guò)出血并發(fā)癥也增加。對(duì)預(yù)防血管再閉塞作用尚無(wú)定論。所以，當(dāng)前不推薦使用抗凝治療來(lái)

各種腦血管疾病的診斷和治療方法第84頁(yè)改進(jìn)神經(jīng)功效和預(yù)后，對(duì)預(yù)防早期復(fù)發(fā)也無(wú)必定作用?？鼓龑?duì)大血管動(dòng)脈粥樣硬化引發(fā)卒中和有頻繁栓子脫落引發(fā)卒申可能有效，不過(guò)還需要更多研究驗(yàn)證。對(duì)于中度到重度卒中，如完全前循環(huán)卒中患者不推薦使用抗凝，因?yàn)槔^發(fā)出血增多。溶栓后24小時(shí)內(nèi)不主張使用抗凝治

各種腦血管疾病的診斷和治療方法第85頁(yè)療。使用抗凝治療時(shí)，應(yīng)該親密監(jiān)測(cè)，使用抗凝劑量要因人而異。提議：1、心源性梗死患者輕易出現(xiàn)卒中復(fù)發(fā)，提議使用抗凝治療，不過(guò)開(kāi)始使用時(shí)間不宜太早，發(fā)病2周后開(kāi)始使用比較安全。2、夾層動(dòng)脈瘤、蛋白C缺乏、蛋白S各種腦血管疾病的診斷和治療方法第86頁(yè)缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓癥患者提議使用抗凝。4.抗血小板制劑已經(jīng)有一些研究驗(yàn)證阿司匹林或其它抗血小板制劑治療缺血性卒中效果，還有一些研究正在進(jìn)行。1)阿司匹林有兩個(gè)大研究結(jié)果顯示缺血性腦卒中早期使用阿司匹林能夠降低l4-28天各種腦血管疾病的診斷和治療方法第87頁(yè)卒中復(fù)發(fā)，不過(guò)死亡率沒(méi)有降低。癥狀性腦出血輕度增加。6個(gè)月后患者殘疾和死亡也輕度降低。不過(guò)，也有研究顯示，長(zhǎng)久預(yù)后沒(méi)有改進(jìn)。2)其它抗血小板制劑已經(jīng)有單獨(dú)使用或者聯(lián)合糖蛋白肋Ⅱb／Ⅲa受體抑制劑治療腦梗死研究。小樣本研究顯示這類(lèi)制劑還是安全。各種腦血管疾病的診斷和治療方法第88頁(yè)提議：(1)大多數(shù)患者能夠在卒中后24至48小時(shí)使用阿司匹林。(2)阿司匹林不能取代其它卒中急性期用藥，尤其是溶栓治療。(3)尚無(wú)證據(jù)推薦使用其它抗血小板制劑作為緊急治療用藥。5、擴(kuò)容升壓

經(jīng)使用這些方法治療急性缺血性腦各種腦血管疾病的診斷和治療方法第89頁(yè)卒中還沒(méi)有得到結(jié)論，不過(guò)多數(shù)研究結(jié)果是陰性。當(dāng)前沒(méi)有研究證實(shí)經(jīng)過(guò)改變腦血液粘滯度或者增加腦灌注壓得研究都沒(méi)有成功。使用這一類(lèi)治療要親密監(jiān)測(cè)，防止研究神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥或者心血管并發(fā)癥，如加重腦水腫，引發(fā)心功效衰竭等。多個(gè)研究顯示使用鈣通道阻斷劑作

各種腦血管疾病的診斷和治療方法第90頁(yè)為擴(kuò)張血管和神經(jīng)保護(hù)治療，均沒(méi)有取得療效，反而死亡率增加。6、中藥治療動(dòng)物試驗(yàn)已經(jīng)顯示一些中藥單成份或者各種藥品組合如丹參、川芎、三七、葛根素、銀杏葉制劑等能夠降低血小板聚集、抗凝、改進(jìn)腦血流、降低血粘滯度，以及含有神經(jīng)保護(hù)作用。臨床經(jīng)驗(yàn)也顯示對(duì)缺血各種腦血管疾病的診斷和治療方法第91頁(yè)性腦卒中預(yù)后有幫助。不過(guò)，當(dāng)前沒(méi)有大樣本，隨機(jī)對(duì)照研究顯示臨床效果和安全性。(三)腦保護(hù)治療已經(jīng)進(jìn)行了許多臨床研究，探討了各種神經(jīng)保護(hù)劑效果。有一些研究樣本量足夠大，設(shè)計(jì)也很好。不過(guò)，研究結(jié)果不是陰性就是有害，沒(méi)有成功報(bào)道。各種腦血管疾病的診斷和治療方法第92頁(yè)這些研究包含觀察了鈣通道阻斷劑、NMDA受體拮抗劑、谷氨酸鹽拮抗劑、GABA激動(dòng)劑、氨基乙酸位拮抗劑，以及胞二磷膽堿等均沒(méi)有成功報(bào)道。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子在動(dòng)物試驗(yàn)中能夠減小腦梗死容積。不過(guò)臨床研究結(jié)果陰性，這些藥品包含F(xiàn)GF,節(jié)苷脂，低溫可能是有前途治療，相關(guān)研各種腦血管疾病的診斷和治療方法第93頁(yè)究正在進(jìn)行。臨床上已經(jīng)試驗(yàn)使用過(guò)氧化酶抑制劑、ICAM-1單克隆抗體，抑制自由基和白細(xì)胞活化，降低缺血組織炎癥反應(yīng)，從而減輕神經(jīng)元繼發(fā)損傷，不過(guò)沒(méi)有取得陽(yáng)性結(jié)果?？傊?，使用神經(jīng)保護(hù)劑可能降低細(xì)胞損傷、加強(qiáng)溶栓效果，或者改進(jìn)腦血流，不過(guò)尚沒(méi)有成功臨床研究。各種腦血管疾病的診斷和治療方法第94頁(yè)(四)外科治療1．頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)腦缺血急性期進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)研究不多。不過(guò)，急性期手術(shù)使血管突然開(kāi)放，加重腦水腫，輕易引發(fā)繼發(fā)性腦出血，在大面積梗死患者更輕易出現(xiàn)。不過(guò)，也有報(bào)道血管狹窄或者閉塞患者，在卒中發(fā)生二十四小時(shí)手術(shù)可能取得良好效各種腦血管疾病的診斷和治療方法第95頁(yè)果。受益者多是輕度至中度卒中患者。2.頸外-頸內(nèi)動(dòng)脈搭橋卒中后緊急進(jìn)行頸外-頸內(nèi)動(dòng)脈搭橋術(shù)無(wú)助于改進(jìn)預(yù)后，反而會(huì)增加顱內(nèi)出血。也有一些好報(bào)道。椎基底動(dòng)脈緊急手術(shù)成功進(jìn)經(jīng)驗(yàn)極少?？傊?，從當(dāng)前資料看急性缺血性各種腦血管疾病的診斷和治療方法第96頁(yè)腦卒中進(jìn)行緊急血管內(nèi)膜切除術(shù)或者其它手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)很大，對(duì)預(yù)后幫助也不大，弊大于利。(五)血管內(nèi)治療有一些小樣本報(bào)道，使用血管內(nèi)介入治療能夠加緊和提升血管再通百分比。這些技術(shù)包含：直接血栓內(nèi)球囊機(jī)械擴(kuò)張、大腦中動(dòng)脈內(nèi)機(jī)械去除血栓、堵塞血管血栓內(nèi)放置各種腦血管疾病的診斷和治療方法第97頁(yè)支架、血栓切除、激光輔助溶栓、多普勒超聲輔助溶栓等等。靜脈或者動(dòng)脈內(nèi)使用糖蛋白Ⅱb／Ⅲa抑制劑也有報(bào)道能夠增強(qiáng)溶栓作用。不過(guò)，均沒(méi)有對(duì)照研究其安全性和療效。第三節(jié)腦出血腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。發(fā)病率為60～80/10萬(wàn)人口/年，各種腦血管疾病的診斷和治療方法第98頁(yè)在我國(guó)占急性腦血管病酌30％左右。急性期病死率約為30％～40％，是急性腦血管病中最高。在腦出血中，大腦半球出血約占80％，腦干和小腦出血約占20％。腦CT掃描是診療腦出血最有效最快速確實(shí)診方法。腦出血治療主要是及時(shí)去除血腫、主動(dòng)降低顱內(nèi)壓、保護(hù)血腫周?chē)X組織。各種腦血管疾病的診斷和治療方法第99頁(yè)一、診療(一)普通性診療1．臨床特點(diǎn)(1)多在動(dòng)態(tài)下急性起??；(2)突發(fā)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功效缺損癥狀，常伴有頭痛、嘔吐，可伴有血壓增高、意識(shí)障礙和腦膜刺激征。2．輔助檢驗(yàn)(1)血液檢驗(yàn)可有白細(xì)胞增高，血各種腦血管疾病的診斷和治療方法第100頁(yè)血糖升高等；

(2)影像學(xué)檢驗(yàn)1)頭顱CT掃描：可準(zhǔn)確、清楚地顯示腦出血部位、出血量、占位效應(yīng)、是否破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔及周?chē)X組織受損情況。腦出血CT掃描示血腫灶為高密度影，邊界清楚，CT值為75～80Hu；在血腫被吸收后顯示為低密度影。各種腦血管疾病的診斷和治療方法第101頁(yè)2)頭顱MRI檢驗(yàn)：腦出血后伴隨時(shí)間延長(zhǎng)，完整紅細(xì)胞內(nèi)含氧血紅蛋白(HbO2)逐步轉(zhuǎn)變?yōu)槿パ跹t蛋白(DHb)及正鐵血紅蛋白(MHb)，紅細(xì)胞破碎后，正鐵血紅蛋白析出呈游離狀態(tài)，最終成為含鐵血黃素。上述演變過(guò)程從血腫周?chē)蛑行陌l(fā)展，所以出血后不一樣時(shí)期血腫MRI表各種腦血管疾病的診斷和治療方法第102頁(yè)現(xiàn)也各異。對(duì)急性期腦出血診療CT優(yōu)于MRI，但MRI檢驗(yàn)?zāi)芨鼫?zhǔn)確地顯示血腫演變過(guò)程，對(duì)一些腦出血患者病因探討會(huì)有所幫助，能很好地判別瘤卒中，發(fā)覺(jué)AVM及動(dòng)脈瘤等。3)腦血管造影(DSA)：中青年非高血壓性腦出血，或CT和MRI檢驗(yàn)懷疑有肛管異常時(shí)，應(yīng)進(jìn)行腦血管造影檢各種腦血管疾病的診斷和治療方法第103頁(yè)查。腦血管造影可清楚地顯示異常血管及顯示出造影劑外漏破裂血管和部位。(3)腰穿檢驗(yàn)?zāi)X出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)，腰穿可見(jiàn)血性腦脊液。在沒(méi)有條件或不能進(jìn)行CT掃描者，可進(jìn)行腰穿檢驗(yàn)幫助診療腦出血，但陽(yáng)性率僅為60％左右。但對(duì)大量出血或腦疝早期，腰穿應(yīng)慎重，各種腦血管疾病的診斷和治療方法第104頁(yè)以免促使腦疝發(fā)塵。(4)血量估算臨床可采取簡(jiǎn)便易行多田氏公式，依據(jù)CT影像計(jì)算出血量。方法以下：出血量：0.5×最大面積長(zhǎng)軸(cm)×最大面積短軸(cm)×層面數(shù)(二)各部位腦出血臨床診療關(guān)鍵點(diǎn)1．殼核出血是最常見(jiàn)腦出血，

各種腦血管疾病的診斷和治療方法第105頁(yè)約占50％～60％,出血經(jīng)常涉及內(nèi)囊。(1)對(duì)側(cè)肢體偏癱，優(yōu)勢(shì)半球出血常出現(xiàn)失語(yǔ)；(2)對(duì)側(cè)肢體感覺(jué)障礙，主要是痛、溫覺(jué)減退；(3)對(duì)側(cè)偏盲；(4)凝視麻痹，呈雙眼連續(xù)性向出血側(cè)凝視；(5)尚可出現(xiàn)失用、體像障礙、記憶

各種腦血管疾病的診斷和治療方法第106頁(yè)力和計(jì)算力障礙、意識(shí)障礙等。2．丘腦出血約占24％。(1)丘腦性感覺(jué)障礙對(duì)側(cè)半身深淺感覺(jué)減退，感覺(jué)過(guò)敏或自發(fā)性疼痛：(2)運(yùn)動(dòng)障礙出血侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體癱瘓，多為下肢重于上肢；(3)丘腦性失語(yǔ)言語(yǔ)遲緩而不清、重復(fù)言語(yǔ)、發(fā)音困難、復(fù)述差，朗誦正常。各種腦血管疾病的診斷和治療方法第107頁(yè)(4)丘腦性癡呆記憶力減退、計(jì)算力下降、情感障礙、人格改變；(5)眼球運(yùn)動(dòng)障礙眼球向上注視麻痹，常向內(nèi)下方凝視。3．腦干出血約占10％。絕大多數(shù)為腦橋出血，偶見(jiàn)中腦出血，延髓出血極為罕見(jiàn)。(1)中腦出血：①突然出現(xiàn)復(fù)視二曝唯下垂；。②一側(cè)或兩側(cè)瞳孔擴(kuò)大、各種腦血管疾病的診斷和治療方法第108頁(yè)眼球不一樣軸、水平或垂直眼震、同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，也可表現(xiàn)Weber或Benedikt綜合征；③嚴(yán)重者很快出現(xiàn)意識(shí)障礙、去大腦強(qiáng)直。(2)橋腦出血：①突然頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、眼球不一樣軸、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等：②很快進(jìn)入意識(shí)障礙、針尖樣瞳孔、去大腦強(qiáng)直，呼吸困難；③可伴有高熱、各種腦血管疾病的診斷和治療方法第109頁(yè)大汗、應(yīng)激性潰瘍、急性肺水腫、·急性心肌缺血甚至心肌梗死；④部分出血可表現(xiàn)為一些經(jīng)典綜合征，如Foville、Millard-Gubler和閉鎖綜合征等。(3)延髓出血：①突然猝倒，意識(shí)障礙，血壓下降，呼吸節(jié)律不規(guī)則，心律紊亂，繼而死亡；②輕者可表現(xiàn)為不經(jīng)典Wallenberg綜合征。各種腦血管疾病的診斷和治療方法第110頁(yè)4．小腦出血約占10％。(1)突發(fā)頭暈、嘔吐、后頭部疼痛，無(wú)偏癱；(2)有眼震、站立和行走不穩(wěn)、肢體共濟(jì)失調(diào)、肌張力降低及頸項(xiàng)強(qiáng)直；(3)頭顱CT掃描示小腦半球或蚓部高密度影及四腦室、腦干受壓。5．腦葉出血約占5％-10％。(1)額葉出血：①頭痛、嘔吐、癇性各種腦血管疾病的診斷和治療方法第111頁(yè)發(fā)作較多見(jiàn)；②對(duì)側(cè)偏癱，共同偏視、精神障礙；③優(yōu)勢(shì)半球出血時(shí)可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。(2)頂葉出血：①偏癱較輕，而偏側(cè)感覺(jué)障礙顯著；②對(duì)側(cè)下象限盲；③優(yōu)勢(shì)半球出血時(shí)可出現(xiàn)混合性失語(yǔ)。(3)顥葉出血：①表現(xiàn)為對(duì)側(cè)中樞性面舌癱及上肢為主癱瘓；②對(duì)側(cè)各種腦血管疾病的診斷和治療方法第112頁(yè)上象限盲；③優(yōu)勢(shì)半球出血時(shí)可出現(xiàn)感覺(jué)性失語(yǔ)或混合性失語(yǔ)；④可有顳葉癲癇、幻嗅、幻視。(4)枕葉出血：①對(duì)側(cè)同向性偏盲，并有黃斑回避現(xiàn)象；②多無(wú)肢體癱瘓。6．腦室出血約占出血性腦血管病3％～5％。(1)突然頭痛、嘔吐，快速進(jìn)入昏迷各種腦血管疾病的診斷和治療方法第113頁(yè)或昏迷逐步加深；(2)雙側(cè)瞳孔縮小，四肢肌張力增高，病理反射陽(yáng)性，早期出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直，腦膜刺激征陽(yáng)性；(3)常出現(xiàn)丘腦下部受損癥狀及體征，如上消化道出血、中樞性高熱、大汗、血糖增高、尿崩癥等；(4)腦脊液壓力增高，血性；(5)輕者僅表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺各種腦血管疾病的診斷和治療方法第114頁(yè)激征陽(yáng)性，無(wú)不足神經(jīng)體征。臨床上易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，需經(jīng)過(guò)頭顱CT掃描來(lái)確定診療。(三)腦出血病因腦出血病因各種多樣，應(yīng)盡可能明確病因，以利治療。下面介紹常見(jiàn)病因診療線索。1.高血壓性腦出血(1)50歲以上者多見(jiàn)；各種腦血管疾病的診斷和治療方法第115頁(yè)(2)有高血壓病史；(3)常見(jiàn)出血部位是殼核、丘腦、小腦和腦橋；(4)無(wú)外傷、淀粉樣血管病等其它腦出血證據(jù)；2．腦血管畸形出血(1)年輕人多見(jiàn)；(2)常見(jiàn)出血部位是腦葉；(3)影像學(xué)可發(fā)覺(jué)血管異常影像；各種腦血管疾病的診斷和治療方法第116頁(yè)(4)確診需依據(jù)腦血管造影。3．腦淀粉樣血管病(1)多見(jiàn)于老年患者或家族性腦出血患者；(2)多無(wú)高血壓病史：(3)常見(jiàn)出血部位是腦葉，多發(fā)者更有利于診療；(4)有重復(fù)發(fā)作腦出血病史：(5)確定診療需做病理組織學(xué)檢驗(yàn)。各種腦血管疾病的診斷和治療方法第117頁(yè)4．溶栓治療所致腦出血(1)近期曾應(yīng)用溶栓藥品；(2)出血多位于腦葉或原有腦梗死病灶附近；5.抗凝治療所致腦出血(1)近期曾應(yīng)用抗凝劑治療；(2)常見(jiàn)腦葉出血；(3)多有繼續(xù)出血傾向。6．瘤卒中各種腦血管疾病的診斷和治療方法第118頁(yè)(1)腦出血前即有神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀；(2)出血常位于高血壓腦出血非經(jīng)典部位；(3)影像學(xué)上早期出現(xiàn)血腫周?chē)@著水腫。

二、治療(一)急性腦出血內(nèi)科治療1．普通治療

各種腦血管疾病的診斷和治療方法第119頁(yè)(1)臥床休息：普通應(yīng)臥床休息2-4周，防止情緒激動(dòng)及血壓升高。(2)保持呼吸道通暢：昏迷患者應(yīng)將頭歪向側(cè)，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可預(yù)防舌根后墜阻塞呼吸道。隨時(shí)吸出口腔內(nèi)分泌物和嘔吐物。必要時(shí)行氣管切開(kāi)。(3)吸氧：有意識(shí)障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象(PO2＜60mmHg或各種腦血管疾病的診斷和治療方法第120頁(yè)P(yáng)CO2>50mmHg)患者應(yīng)給予吸氧。(4)鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第2～3天即應(yīng)鼻飼。(5)對(duì)癥治療：過(guò)分煩躁不安患者可適量用鎮(zhèn)靜藥；便秘者可選取緩瀉劑。(6)預(yù)防感染：加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢：留置導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)做膀胱沖：昏迷患者可酌情用

各種腦血管疾病的診斷和治療方法第121頁(yè)抗菌素預(yù)防感染。(7)觀察病情：嚴(yán)密注意患者意識(shí)改變、瞳孔大小、血壓、呼吸，有條件時(shí)應(yīng)對(duì)昏迷患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)。2．調(diào)控血壓腦出血患者血壓控制并無(wú)一定標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)視患者年紀(jì)、既往有沒(méi)有高血壓、有沒(méi)有顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時(shí)間等情況而定。普通可各種腦血管疾病的診斷和治療方法第122頁(yè)遵照以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦出血患者不要急于降血壓，因?yàn)槟X出血后血壓升高是對(duì)顱內(nèi)壓升高一個(gè)反射性自我調(diào)整，應(yīng)先降顱內(nèi)壓后，再依據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降壓治療。(2)降顱內(nèi)壓治療后，血壓仍≥200/110mmHg時(shí)，應(yīng)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平；各種腦血管疾病的診斷和治療方法第123頁(yè)收縮壓<180mmHg或舒張壓<105mmHg,暫時(shí)尚可無(wú)須使用降壓藥。血壓降低幅度不宜過(guò)大，不然可能造成腦低灌注。(3)血壓過(guò)低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓。3．降低顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓升高是腦出血患者死亡主要原因，所以降低顱內(nèi)壓為治療腦各種腦血管疾病的診斷和治療方法第124頁(yè)出血首要任務(wù)。腦出血降顱壓治療首先以高滲脫水藥為主，如甘露醇或甘油果糖、甘油氯化鈉等，可酌情選取呋塞米、白蛋白。提議盡可能不使用類(lèi)固醇，因其副作用大，且降顱壓效果不如高滲脫水藥。應(yīng)用脫本藥肘要注意水及電解質(zhì)平衡。4．亞低溫治療亞低溫治療是輔助治療腦出血一各種腦血管疾病的診斷和治療方法第125頁(yè)種方法，初步基礎(chǔ)與臨床研究，認(rèn)為是一項(xiàng)、有前途治療辦法，而且越早用越好。有條件單位能夠試用，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。5.康復(fù)治療如病情允許，應(yīng)早期做康復(fù)治療。(見(jiàn)康復(fù)治療章節(jié))(二)手術(shù)治療自發(fā)性腦出血患者是否需手術(shù)治療，

各種腦血管疾病的診斷和治療方法第126頁(yè)及手術(shù)治療時(shí)機(jī)為何，當(dāng)前均尚無(wú)定論。手術(shù)目標(biāo)主要是盡快去除血腫、減輕顱內(nèi)壓、挽救生命，其次是盡可能早期降低血腫對(duì)周?chē)X組織壓迫，降低致殘率。國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院正在探討手術(shù)治療方法和療效。主要采取方法有以下幾個(gè)：去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗開(kāi)顱血腫去除術(shù)、鉆孔或錐孔穿刺血腫抽吸術(shù)、各種腦血管疾病的診斷和治療方法第127頁(yè)內(nèi)窺鏡血腫去除術(shù)、微創(chuàng)血腫去除術(shù)和腦室出血穿刺引流術(shù)等。去骨瓣減壓術(shù)對(duì)顱壓非常高減壓較充分，但已經(jīng)較少單獨(dú)采取。內(nèi)窺鏡血腫去除術(shù)只有少數(shù)醫(yī)院在試行階段。當(dāng)前不少醫(yī)院采取小骨窗血腫去除術(shù)和微創(chuàng)血腫去除術(shù)。對(duì)手術(shù)結(jié)果評(píng)價(jià)當(dāng)前很不一致，小骨窗手術(shù)止血效果很好，比較適合血腫各種腦血管疾病的診斷和治療方法第128頁(yè)靠外腦出血，對(duì)深部血腫因?yàn)橹寡粔驈氐?，?duì)顱壓較高者，減壓不夠充分。鉆孔穿刺碎吸術(shù)對(duì)腦組織損傷較大已基本不用。微創(chuàng)穿刺血腫去除術(shù)適合用于各種血腫，但因?yàn)椴荒茉谥币曄轮寡?，可能發(fā)生再出血，優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、方便、易行，在病房及處置室即可完成手術(shù)，同時(shí)因?yàn)椴恍枰獜?fù)雜儀器設(shè)備，各種腦血管疾病的診斷和治療方法第129頁(yè)術(shù)后引流可放置時(shí)間較長(zhǎng)，感染機(jī)會(huì)較少，現(xiàn)已在國(guó)內(nèi)廣泛開(kāi)展。當(dāng)前正在利用YL-I型穿刺針進(jìn)行多中心、隨機(jī)對(duì)照研究，很快將能取得較客觀評(píng)價(jià)，全腦室出血采取腦室穿刺引流術(shù)加腰穿放液治療很有效，即使深昏迷患者也可能取得良好效果。(詳見(jiàn)第七章腦血管病外科治療)各種腦血管疾病的診斷和治療方法第130頁(yè)【提議】1．既往有高血壓中老年患者，如突發(fā)出現(xiàn)局灶慚申經(jīng)功效缺損癥狀，并伴有頭痛、嘔吐、血壓增高，應(yīng)注意腦出血。首選頭部CT掃描，明確診療及腦出血部位、出血量、是否破入腦室及占位效應(yīng)、腦組織移位情況。2．依據(jù)出血部位及出血量決定治療方案各種腦血管疾病的診斷和治療方法第131頁(yè)(1)基底節(jié)區(qū)出血：小量出血可內(nèi)科保守治療；中等量出血(殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15m1)可依據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在適當(dāng)時(shí)機(jī)選擇微創(chuàng)穿刺血腫去除術(shù)或小骨窗血腫去除術(shù)，及時(shí)去除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨瓣減壓血腫去除術(shù)，以挽救生命。各種腦血管疾病的診斷和治療方法第132頁(yè)(2)小腦出血：易形成腦疝，出血量≥10ml，或直徑≥3cm，或合并顯著腦積水，應(yīng)盡快手術(shù)治療。(3)腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或出血管畸形引發(fā)需外科治療外，多行內(nèi)科保守治療。(4)腦室出血：輕型部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療；重癥全腦室出各種腦血管疾病的診斷和治療方法第133頁(yè)血(腦室鑄形)，需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。3．內(nèi)科治療為腦出血基礎(chǔ)治療，脫水降顱壓、調(diào)控血壓、防治并發(fā)癥是治療中心步驟，要精心處理。第四節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarchoidhemorrhage，SAH）指腦表面血管破裂出血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。其年發(fā)病各種腦血管疾病的診斷和治療方法第134頁(yè)率為5-20/10萬(wàn)，在腦卒中居第三位。常見(jiàn)病因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管畸形，其次是高血壓性動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈炎、腦底異常血管網(wǎng)、結(jié)締組織病、血液病等。一、診療(一)臨床特點(diǎn)蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床表現(xiàn)主要取決于出血量、積血部位、腦脊液循各種腦血管疾病的診斷和治療方法第135頁(yè)環(huán)受損程度等。1、驟創(chuàng)造顯顱內(nèi)高壓癥狀起病急驟，多在情緒激動(dòng)或用力等情況下發(fā)病。突發(fā)猛烈頭痛、連續(xù)不能緩解或進(jìn)行性加重，伴有惡心、嘔吐；可有短暫意識(shí)障礙及煩躁、譫妄等精神癥狀，少數(shù)出現(xiàn)癲癇發(fā)作。2、突出腦膜受損體征腦膜刺各種腦血管疾病的診斷和治療方法第136頁(yè)激征顯著，眼底可見(jiàn)出血，少數(shù)可有局灶性神經(jīng)功效缺損征象，如輕偏癱、失語(yǔ)、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等。表1Hunt和Hess分級(jí)法（見(jiàn)下表）各種腦血管疾病的診斷和治療方法第137頁(yè)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)未破裂動(dòng)脈瘤Ⅰ級(jí)無(wú)癥狀或輕微頭痛Ⅱ級(jí)中-重度頭痛、腦膜刺激征、顱神經(jīng)麻痹Ⅲ級(jí)嗜睡、意識(shí)渾濁、輕度局灶神經(jīng)體征Ⅳ級(jí)昏迷、中或重度偏癱、有早期去腦強(qiáng)直或自主神經(jīng)功效紊亂Ⅴ級(jí)深昏迷、去大腦強(qiáng)直、瀕死狀態(tài)各種腦血管疾病的診斷和治療方法第138頁(yè)3．臨床分級(jí)普通采取Hunt和Hess分級(jí)法(表1)對(duì)動(dòng)脈瘤性SAH臨床狀態(tài)進(jìn)行分級(jí)以選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和判斷預(yù)后。依據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GlasgowComaScale，GSC)牙口有沒(méi)有運(yùn)動(dòng)障礙制訂世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)(WFNS)分級(jí)(表2)也廣泛應(yīng)用于臨床。表2WFNS分級(jí)法(1988年)（見(jiàn)下表）各種腦血管疾病的診斷和治療方法第139頁(yè)分級(jí)GCS運(yùn)動(dòng)障礙Ⅰ級(jí)15無(wú)Ⅱ級(jí)14-13無(wú)Ⅲ級(jí)14-13有局灶癥狀Ⅳ級(jí)12-7有或無(wú)Ⅴ級(jí)6-3有或無(wú)各種腦血管疾病的診斷和治療方法第140頁(yè)(二)輔助檢驗(yàn)1．頭顱CT是診療SAH首選方法，CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影能夠確診SAH。依據(jù)CT結(jié)果能夠初步判斷或提醒動(dòng)脈瘤位置：如位于頸內(nèi)動(dòng)脈段常是鞍上池不對(duì)稱(chēng)積血、大腦中動(dòng)脈段多見(jiàn)外側(cè)裂積血、前交通動(dòng)脈段則是前間裂基底部積血，而出血在腳間池和環(huán)池，普通無(wú)動(dòng)各種腦血管疾病的診斷和治療方法第141頁(yè)脈瘤。動(dòng)態(tài)CT檢驗(yàn)還有利于了解出血吸收情況，有沒(méi)有再出血、繼發(fā)腦梗塞、腦積水及其程度。2．腦脊液(CSF)檢驗(yàn)通常CT檢驗(yàn)已確診者，腰穿不作為臨床常規(guī)檢驗(yàn)。假如出血量少或者距起病時(shí)間太長(zhǎng)(超出二十四小時(shí))，CT檢驗(yàn)可無(wú)陽(yáng)性發(fā)覺(jué)，需要行腰穿CSF檢驗(yàn)。均勻血性CSF為新鮮出血，CSF黃變或者各種腦血管疾病的診斷和治療方法第142頁(yè)發(fā)覺(jué)吞噬了血紅蛋白、含鐵血黃素或者膽紅質(zhì)巨噬細(xì)胞等則提醒已存在不一樣時(shí)間SAH。3.腦血管影像有利于發(fā)覺(jué)顱內(nèi)異常血管。腦血管造影(DSA)是診療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最有價(jià)值方法，陽(yáng)性率達(dá)95％，能夠清楚顯示動(dòng)脈瘤位置、大小、與載瘤動(dòng)脈關(guān)系、有沒(méi)有血管痙攣等。條件具備、病情各種腦血管疾病的診斷和治療方法第143頁(yè)許可時(shí)在出血后應(yīng)爭(zhēng)取盡早行全腦DSA檢驗(yàn)以確定出血原因和決定治療方法、判斷預(yù)后。CT血管成像(CTA)和MR血管成像(MRA)是無(wú)創(chuàng)性腦血管顯影方法，主要用于有動(dòng)脈瘤家族史或破裂先兆者篩查，動(dòng)脈瘤患者隨訪以及急性期不能耐受DSA檢驗(yàn)患者。4．其它經(jīng)顱超聲多普勒(TCD)動(dòng)各種腦血管疾病的診斷和治療方法第144頁(yè)態(tài)檢測(cè)顱內(nèi)主要?jiǎng)用}流速是及時(shí)發(fā)覺(jué)CVS傾向和痙攣程度最靈敏方法，當(dāng)TCD檢驗(yàn)示Vm>150cm／s，提醒腦血管痙攣。局部腦血流測(cè)定用以檢測(cè)局部腦組織血流量改變，可用于繼發(fā)腦缺血檢測(cè)。二、治療(一)普通處理及對(duì)癥治療各種腦血管疾病的診斷和治療方法第145頁(yè)1．監(jiān)護(hù)治療SAH確診后有條件應(yīng)爭(zhēng)取監(jiān)護(hù)治療，親密監(jiān)測(cè)生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征改變；保持氣道通暢，維持穩(wěn)定呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功效。2．降低顱內(nèi)壓抬高床頭、適當(dāng)限制液體入量、防治低鈉血癥、過(guò)分換氣等都有利于降低顱內(nèi)壓。臨床上主要是用脫水劑，慣用有甘露各種腦血管疾病的診斷和治療方法第146頁(yè)醇、速尿、甘油果糖或甘油鹽水，也能夠酌情選取白蛋白。若伴發(fā)腦內(nèi)血腫體積較大時(shí)，應(yīng)盡早手術(shù)去除血腫，降低顱內(nèi)壓以搶救生命。3．糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂注意液體出入量平衡。適當(dāng)補(bǔ)液補(bǔ)鈉、調(diào)整飲食和靜脈補(bǔ)液中晶體膠體百分比能夠有效預(yù)防低鈉血癥。低鉀血癥也較常見(jiàn)，及時(shí)糾正能夠防止各種腦血管疾病的診斷和治療方法第147頁(yè)引發(fā)或加重心律失常。

4．對(duì)癥治療煩躁者予鎮(zhèn)靜藥品，頭痛予鎮(zhèn)痛藥，注意防止選取阿司匹林等可能影響凝血功’能非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥品或嗎啡、杜冷丁等可能影響呼吸功效藥品。癇性發(fā)作時(shí)能夠短期采取抗癲癇藥品如安定；卡馬西平或者丙戊酸鈉。5．加強(qiáng)護(hù)理就地診治，臥床休息，各種腦血管疾病的診斷和治療方法第148頁(yè)降低探視、防止聲光刺激。給予高纖維、高能量飲食，保持大、小便通暢。意識(shí)障礙者可予鼻胃管，小心鼻飼慎防窒息和吸入性肺炎。尿潴留者停留尿管，—注意預(yù)防尿路感染。采取勤翻身、肢體被動(dòng)活動(dòng)、氣墊床等辦法預(yù)防褥瘡、肺不張和深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。假如DSA檢驗(yàn)證實(shí)不是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤引發(fā)，各種腦血管疾病的診斷和治療方法第149頁(yè)或者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤已行手術(shù)夾閉或介入栓塞術(shù)，沒(méi)有再出血危險(xiǎn)能夠適當(dāng)縮短臥床時(shí)間。(二)防治再出血1．平靜休息絕對(duì)臥床4--6周，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，防止用力和情緒刺激。2.調(diào)控血壓去除疼痛等誘因后，假如平均動(dòng)脈壓>125mmHg或收縮壓>180mmHg，可在血壓監(jiān)測(cè)下使用短各種腦血管疾病的診斷和治療方法第150頁(yè)效降壓藥品使血壓下降，保持血壓穩(wěn)定在正常或者起病前水平。常選取鈣離子通道阻滯劑如尼莫地平：(nimodipine)、?受體阻滯劑如倍他洛克(betaloc)或ACEI類(lèi)如開(kāi)搏通(capton)等。3．抗纖溶藥品慣用6-氨基己酸(EACA)，首次劑量4-6g溶于lOOmlNS或者5％GS中靜滴(15-30分鐘)后各種腦血管疾病的診斷和治療方法第151頁(yè)維持靜滴1g/h，12-24g/天，使用2-3周或到手術(shù)前?？估w治療能夠降低再出血發(fā)生率，但同時(shí)也增加CVS和腦梗塞發(fā)生率，提議與鈣離子通道阻滯劑同時(shí)使用。4.外科手術(shù)動(dòng)脈瘤性SAH(Hunt和HessⅢ級(jí)以下)早期手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤或者介入栓塞。(三)防治腦動(dòng)脈痙攣及腦缺血各種腦血管疾病的診斷和治療方法第152頁(yè)1.維持正常血壓和血容量血壓偏高給予降壓治療；血壓偏低首先去除誘因如減或停脫水和降壓藥品；予膠體溶液(白蛋白、血漿等)擴(kuò)容升磨；必要時(shí)使用升壓藥品如多巴胺靜滴。2.早期使用尼莫同慣用劑量10-20mg/d，靜脈滴注lmg/h，并維持至10-14天，注意其低血壓副作用。各種腦血管疾病的診斷和治療方法第153頁(yè)3．CSF置換術(shù)在早期(起病后1-3天)行腦脊液置換可能利于預(yù)防腦動(dòng)脈痙攣，減輕后遺癥狀。猛烈頭痛、煩躁等嚴(yán)重腦膜刺激征患者，可考慮酌情選取。注意有誘發(fā)顱內(nèi)感染、再出血及腦疝危險(xiǎn)。4．外科手術(shù)早期夾閉動(dòng)脈瘤、去除血腫、沖洗和引流。(四)．防治腦積水

各種腦血管疾病的診斷和治療方法第154頁(yè)1．CSF置換術(shù)早期、重復(fù)CSF置換灌洗能夠降低蛛網(wǎng)膜下腔粘連和腦室阻塞，預(yù)防腦積水。2．外科手術(shù)早期手術(shù)去除蛛網(wǎng)膜下腔積血，有利于降低粘連、預(yù)防腦積水。3．藥品治療輕度急、慢性腦積水都應(yīng)先行藥品治療，給予醋氮酰胺等藥品降低CSF分泌，酌情選取甘各種腦血管疾病的診斷和治療方法第155頁(yè)露醇、速尿和地塞米松等。4.CSF外引流術(shù)CSF外引流術(shù)適合用于SAH后導(dǎo)水管以下腦室積血或者出現(xiàn)急性腦積水經(jīng)內(nèi)科治療后癥狀仍進(jìn)行性加劇，有意識(shí)障礙；或者患者年老、心、肺等內(nèi)臟嚴(yán)重功效障礙，．不能耐受開(kāi)顱手術(shù)者√緊急腦室穿刺外引流術(shù)能夠降低顱內(nèi)壓、改進(jìn)腦脊液循環(huán)，降低梗阻性腦積各種腦血管疾病的診斷和治療方法第156頁(yè)水和腦血管痙攣發(fā)生，可使50～80％患者臨床癥狀改進(jìn)，引流術(shù)后盡快夾閉動(dòng)脈瘤。CSF外引流術(shù)可與CSF置換術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。5．CSF分流術(shù)慢性腦積水多數(shù)經(jīng)內(nèi)科治療可逆轉(zhuǎn)，如內(nèi)科治療無(wú)效或腦室CSF外引流效果不佳，CT或MR[見(jiàn)腦室顯著擴(kuò)大者，要及時(shí)行腦室-心房或腦室-腹腔分流術(shù)i以防加

各種腦血管疾病的診斷和治療方法第157頁(yè)重腦損害。(五)病變血管處理1．血管內(nèi)治療介入治療無(wú)需開(kāi)顱和全身麻醉，對(duì)循環(huán)影響小，近年來(lái)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療。術(shù)前須控制血壓，·使用尼莫地平預(yù)防血管痙攣，行DSA檢驗(yàn)確定動(dòng)脈瘤部位及大小形態(tài)，選擇栓塞材料行瘤體栓塞或者載瘤動(dòng)脈閉塞術(shù)。各種腦血管疾病的診斷和治療方法第158頁(yè)顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形(AVM)有適應(yīng)證者也能夠采取介入治療閉塞病變動(dòng)脈。2．外科手術(shù)需要綜合考慮動(dòng)脈瘤復(fù)雜性、手術(shù)難易程度、患者臨床情況分級(jí)等以決定手術(shù)時(shí)機(jī)。動(dòng)脈瘤性SAH傾向于早期手術(shù)(3天內(nèi))夾閉動(dòng)脈瘤：普通Hunt和HessⅢ級(jí)以下多主張?jiān)缙谑中g(shù)；Ⅳ、V級(jí)患者內(nèi)科治療情況好轉(zhuǎn)后可行延遲性手各種腦血管疾病的診斷和治療方法第159頁(yè)術(shù)(10-14天)。AVM可重復(fù)出血，在年輕病人、病變范圍局限和曾有出血史患者首選顯微手術(shù)切除。3．立體定向放射治療(Y—刀治療)主要用于小型AVM以及栓塞或手術(shù)治療后殘余病灶治療?！嶙h：1．SAH診療檢驗(yàn)首選顱腦CT，動(dòng)態(tài)觀察有助了解出血吸收、再出血、各種腦血管疾病的診斷和治療方法第160頁(yè)繼發(fā)損害等。2．臨床表現(xiàn)經(jīng)典，而CT無(wú)出血征象，可慎重腰穿CSF檢驗(yàn)，以取得確診。3．條件具備應(yīng)爭(zhēng)取腦血管影像，可先行MRA或CTA，懷疑動(dòng)脈瘤須盡早行選擇性動(dòng)脈導(dǎo)管腦血管造影。4．主動(dòng)內(nèi)科治療有利于穩(wěn)定病情和功效恢復(fù)。為防再出血、繼發(fā)出血等，可考慮抗纖溶藥與鈣通道阻各種腦血管疾病的診斷和治療方法第161頁(yè)滯劑適用。5．依據(jù)腦血管異常病變、病情及醫(yī)療條件等，來(lái)考慮選取血管介入、開(kāi)顱手術(shù)或γ-刀等治療。第五節(jié)腦靜脈系統(tǒng)血栓形成腦靜脈系統(tǒng)血栓形成是由各種病因所造成以腦靜脈回流受阻、腦脊液吸收障礙為特征另外一組腦血管病。依病變性質(zhì)可分為感染性各種腦血管疾病的診斷和治療方法第162頁(yè)和非感染性,前者常繼發(fā)于頭面部或其它部位化膿性感染灶，故又稱(chēng)化膿性血栓形成或血栓性靜脈炎及靜脈竇炎；后者發(fā)生多與高凝狀態(tài)、血液淤滯及管壁損傷相關(guān)，見(jiàn)于衰竭、脫水、產(chǎn)褥期、服用避孕藥或雄激素以及顱腦外傷、內(nèi)科各種疾病患者，也有不明原因者，近年來(lái)對(duì)本病遺傳學(xué)研究認(rèn)為活性蛋各種腦血管疾病的診斷和治療方法第163頁(yè)白C抵抗(APC-R)是主要危險(xiǎn)原因。據(jù)血栓部位可區(qū)分為皮質(zhì)靜脈血栓形成、深靜脈血栓形成和硬膜竇血栓形成。后者又可分為海綿竇、上矢狀竇、橫竇、乙狀竇等血栓形成，臨床上以上矢狀竇血栓形成為多見(jiàn)，也有數(shù)竇血栓并存。單純趵皮質(zhì)靜脈血栓形成罕見(jiàn)多為硬膜竇血栓擴(kuò)展所致。

各種腦血管疾病的診斷和治療方法第164頁(yè)因?yàn)槟X靜脈系統(tǒng)血栓形成遠(yuǎn)較腦動(dòng)脈血栓少見(jiàn)，臨床奉現(xiàn)又橙易與良性顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)占位病變、缺血或出血性卒中、腦膿腫、腦炎、代謝性腦病等各種疾病相混同，以往對(duì)本病存在較多誤診、漏診。伴隨神經(jīng)影像學(xué)發(fā)展，尤其是CT、MRI和MRV臨床應(yīng)用，為及時(shí)正確診療提供了無(wú)創(chuàng)而可靠檢驗(yàn)伎倆，各種腦血管疾病的診斷和治療方法第165頁(yè)近年降臨床病例匯報(bào)已顯著增多。一．診療(一)臨床特點(diǎn)腦靜脈系統(tǒng)血栓臨床表現(xiàn)主要取決于血栓性質(zhì)、大小及部位等，與腦動(dòng)脈血栓形成相比較，有以下臨床特點(diǎn)：1、起病方式有各種，其中亞急性(48h～30d)、慢性(30d以上)起病各種腦血管疾病的診斷和治療方法第166頁(yè)者占多數(shù)(73％)。2、臨床表現(xiàn)不但復(fù)雜多樣，而且除海綿竇血栓形成外均缺乏特征性。既可表現(xiàn)為單純顱內(nèi)壓增高；也可為局灶性腦功效受累表現(xiàn)(癱瘓、癲癇、失語(yǔ)、偏盲、感覺(jué)障礙等)伴或不伴有顱內(nèi)高壓：尚可表現(xiàn)為以意識(shí)障礙為主癥而頗似亞急性彌漫性腦病。各種腦血管疾病的診斷和治療方法第167頁(yè)3、因?yàn)槟X靜脈間吻合豐富，尤其是大腦皮質(zhì)靜脈受累時(shí)，癥狀體征波動(dòng)多變；可單側(cè)或雙側(cè)，或左右交替；分布也不符合動(dòng)脈血栓致供血區(qū)功效障礙特點(diǎn)。4、伴發(fā)腦實(shí)質(zhì)出血(出血性梗死、皮質(zhì)下血腫)或／及蛛網(wǎng)膜下腔出血也較腦動(dòng)脈血栓為多。5、各年紀(jì)組均見(jiàn)發(fā)病，年輕患者居

各種腦血管疾病的診斷和治療方法第168頁(yè)居多；常無(wú)高血壓、動(dòng)脈硬化病史。綜上，因?yàn)槟X靜脈系統(tǒng)血栓形成含有起病形式各種、病情病程多變、臨床表現(xiàn)多樣特點(diǎn)，對(duì)臨床疑似病例宜及時(shí)行神經(jīng)影像學(xué)檢驗(yàn)，以期確診。(二)輔助檢驗(yàn)臨床意義

1．神經(jīng)影像學(xué)檢驗(yàn)：對(duì)臨床疑似腦靜脈系統(tǒng)血栓患者確實(shí)診，有賴(lài)于各種腦血管疾病的診斷和治療方法第169頁(yè)影像學(xué)檢驗(yàn)支持，其中DSA對(duì)本病診療價(jià)值曾有“金標(biāo)準(zhǔn)”之譽(yù)。CT可很好地顯示血栓所致出血、水腫等腦內(nèi)繼發(fā)性改變間接征象，而對(duì)血栓直接征象顯示，如增強(qiáng)掃描“空三角征”對(duì)上矢狀竇血栓診療，雖具特征性，但檢出率不高。MRI以其對(duì)血流敏感、可顯示血栓、為非損傷性檢測(cè)伎倆等諸優(yōu)點(diǎn)，近各種腦血管疾病的診斷和治療方法第170頁(yè)年來(lái)受到推崇。不過(guò)，血栓MRI信號(hào)顯示源于血紅蛋白生化演變，隨時(shí)間推移而改變，除亞急性期可顯示可靠血栓經(jīng)典高信號(hào)外，急性期也缺乏特征性改變，加上血流相關(guān)偽影影響，故對(duì)診療難以確定者，尚需行DSA檢驗(yàn)。DSA可顯示充盈不良及靜脈期循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)，提醒血栓部位和輪廓，為診療提各種腦血管疾病的診斷和治療方法第171頁(yè)供有力證據(jù)。因?yàn)镈SA為損傷性檢驗(yàn)，且有加重顱內(nèi)高壓危險(xiǎn)，近年采，有被MRV取代傾向。MRV直接征象為高血流信號(hào)缺失或邊緣含糊且不規(guī)則較低血流信號(hào)。前者提醒血栓填滿(mǎn)整個(gè)竇腔，血流完全梗阻；后者說(shuō)明還有血流經(jīng)過(guò)，可能系竇內(nèi)血栓未填滿(mǎn)整個(gè)竇腔，或?yàn)楣Ｗ韬蟛糠衷偻?。間接征象各種腦血管疾病的診斷和治療方法第172頁(yè)為梗阻處?kù)o脈側(cè)枝循環(huán)形成及其它路徑引流靜脈異常擴(kuò)張。2.其它檢驗(yàn)：對(duì)腦靜脈血栓形成診療本身，血液和腦脊液檢驗(yàn)雖無(wú)特異性，但炎癥改變對(duì)感染性者卻有定性?xún)r(jià)值，其細(xì)菌培養(yǎng)及藥品敏感試驗(yàn)有利于查找病原菌及指導(dǎo)臨床用藥。與凝血機(jī)制相關(guān)血液學(xué)檢驗(yàn)，利于發(fā)覺(jué)患者有沒(méi)有高凝狀各種腦血管疾病的診斷和治療方法第173頁(yè)態(tài)及監(jiān)測(cè)抗栓治療。對(duì)非感染性血栓形成者為確定病因尚應(yīng)進(jìn)行其它檢驗(yàn)，尤其是與內(nèi)·分泌血液二免疫及腫瘤性疾患如毒性甲狀腺腫、真性紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、蛋白C及蛋白S或抗凝血酶Ⅲ缺乏、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、臼塞氏病及各種癌腫等疾病相關(guān)特殊檢驗(yàn)，以期發(fā)覺(jué)病因，也有不少(20％)病例一各