急性呼吸窘迫綜合征ARDS新定義

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）

AcuteRespiratoryDistressSyndromeTheBerlinDefinitionJAMA,PublishedonlineMay21,

------------新定義急性呼吸窘迫綜合征ARDS新定義第1頁Method新定義是，由歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會倡議、美國胸科學(xué)會和重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會共同參加教授組，對來自于多個中心臨床研究數(shù)據(jù)庫4千余例ARDS患者數(shù)據(jù)行薈萃分析，歷時4個月，經(jīng)討論達成共識形成ARDS柏林診療標準。并于5月在JAMA上公布了此最新診療標準。是在1994年美國-歐洲共識會議(AECC)所提出定義基礎(chǔ)上深入完善。（共識討論與經(jīng)驗評價相結(jié)合）主要方法：1.搜集近年公布大規(guī)模多中心或者小樣本單中心前瞻性研究2.討論及確定各種輔助性指標對ARDS診療價值及意義，評定相關(guān)參數(shù)預(yù)測價值3.評價修訂后ARDS診療標準臨床效應(yīng)（經(jīng)過7個中心2個大規(guī)模數(shù)據(jù)，共計4457例患者meta分析進行了經(jīng)驗驗證）急性呼吸窘迫綜合征ARDS新定義第2頁急性呼吸窘迫綜合征ARDS新定義第3頁急性呼吸窘迫綜合征ARDS新定義第4頁AdvanceofARDS

1914-1918創(chuàng)傷相關(guān)性大片肺不張1939-1945創(chuàng)傷性濕肺、白肺1961休克肺1967Ashbaugh首先報道acuterespiratorydistresssyndromeinadult1971Petty首次提出AdultRespiratoryDistressSyndrome1994歐美ARDS會議Adult→AcuteAcuteLungInjury（ALI）

DelphiPaO2/FiO2≤200mmHg且PEEP≥10cmH2O

急性呼吸窘迫綜合征ARDS新定義第5頁ARDS概念轉(zhuǎn)變1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）

1.呼吸頻率增快2.低氧血癥3.肺順應(yīng)性下降4.常規(guī)呼吸支持治療效果較差A(yù)cuterespiratorydistressinadults.Lancet.1967;2(7511):319-323急性呼吸窘迫綜合征ARDS新定義第6頁ARDS概念轉(zhuǎn)變1994年美歐ARDS專題討論會（American-Europeanconsensusconference，AECC）ARDS診療標準：

1.高危原因：直接肺損傷和間接肺損傷2.病程：急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫3.低氧血癥：PaO2/FiO2≤200mmHg4.胸片：雙肺彌漫性浸潤5.沒有左心房高壓證據(jù)，PAWP≤18mmHgALI診療標準:

PaO2/FiO2≤300mmHgTheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS.Definitions,mechanisms,relevantoutcomes,andclinicaltrialcoordination.AmJRespirCritCareMed.1994急性呼吸窘迫綜合征ARDS新定義第7頁

急性呼吸窘迫綜合征:是各種原因引發(fā)急性呼吸衰竭，臨床上以進行性呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為特征。

不是一個獨立病理過程，而是全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）在肺部嚴重表現(xiàn)。概念急性呼吸窘迫綜合征ARDS新定義第8頁病因急性呼吸窘迫綜合征ARDS新定義第9頁病生變化急性呼吸窘迫綜合征ARDS新定義第10頁病理變化肺顯著充血、水腫，含水量增加，重量增加，引發(fā)肺不張、間質(zhì)和肺泡水腫中性粒細胞在肺毛細血管內(nèi)淤滯及滲漏透明膜形成血管內(nèi)凝血病理改變特點：不均一性急性呼吸窘迫綜合征ARDS新定義第11頁急性呼吸窘迫綜合征ARDS新定義第12頁ARDS分區(qū)

重力依賴肺區(qū)不張或部分不張急性呼吸窘迫綜合征ARDS新定義第13頁AECC標準中，以氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200或≤300mmHg作為氧合指標，而不論是否應(yīng)用機械通氣（不論PEEP大小）

，比如有1例患者，經(jīng)過肺復(fù)張以后，PaO2/FiO2從<100升至270，

診療是否要將ARDS改為ALI？AECC診療標準局限急性呼吸窘迫綜合征ARDS新定義第14頁AECC診療標準局限氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）一定是這么嗎？在不一樣吸氧濃度下，動脈氧分壓與吸氧濃度之間一定是線性關(guān)系嗎？也就是說，同一個病人同一時間點，我給不一樣吸氧濃度情況下，氧合指數(shù)一定是一個定值嗎？不一樣機械通氣參數(shù)會出現(xiàn)不一樣氧合指數(shù)，而PEEP和FiO2都能影響這一數(shù)值，標準中不考慮PEEP值使得該診療標準可信度存在不足急性呼吸窘迫綜合征ARDS新定義第15頁

AECC診療標準局限ARDS基本病理改變是高滲型非心源性肺水腫，所以肺影像學(xué)改變，不論是胸片、CT都應(yīng)符合這種肺水腫改變。

然而AECC診療標準對影像學(xué)要求過于簡單，加上床旁胸片質(zhì)量受限，雙肺浸潤影程度判別受到臨床醫(yī)師主觀判斷影響。急性呼吸窘迫綜合征ARDS新定義第16頁AECC診療標準局限AECC標準要求PAWP≤18mmHg或沒有左房高壓，但在臨床上因為氣道壓力傳導(dǎo)和液體復(fù)蘇影響，是ARDS患者PAWP也可能升高，另外較高PEEP，也可造成肺動脈楔壓測定呈假性增高。

急性呼吸窘迫綜合征ARDS新定義第17頁AECCDefinitionBerlinDefinition病程：急性起病確定詳細時間，說明了急性起病時間窗ALIPaO2/FiO2≤300mmHg有更科學(xué)分類依據(jù)疾病嚴重程度將ARDS分為互不包含3個亞組取消了ALI概念氧合指數(shù)PaO2/FiO2≤200mmHg，未考慮PEEP水平將機械通氣狀態(tài)考慮進來，各個亞組中加入了相關(guān)最小PEEP內(nèi)容，在重度ARDS組，F(xiàn)iO2作用不甚主要胸片雙肺彌漫性浸潤明確了胸片標準，建立了胸片臨床實例PAWPPAWP≤18mmHg，無左心房高壓ARDS及高水平PAWP可同時存在，PAWP有不確定性，取消了PAWP危險原因無考慮進來，納入診療標準，當(dāng)未能確定危險原因時，需要客觀排除靜水壓升高肺水腫TheBerlinDefinition

急性呼吸窘迫綜合征ARDS新定義第18頁TheBerlinDefinition

急性呼吸窘迫綜合征ARDS新定義第19頁急性呼吸窘迫綜合征ARDS新定義第20頁急性呼吸窘迫綜合征ARDS新定義第21頁Berlin標準臨床有效性Berlin：1.ARDS嚴重程度越高，死亡率越高

2.ARDS嚴重程度越高，脫離呼吸機時間越短

3.ARDS嚴重程度越高，呼吸機使用時間越長結(jié)論：比較AECC標準，Berlin能更有效、細化ARDS嚴重程度，為ARDS診療及預(yù)后劃定標準。急性呼吸窘迫綜合征ARDS新定義第22頁ARDS柏林診療標準在AECC標準基礎(chǔ)上，深入完善了ARDS診療依據(jù)，包含：①解釋了以往相關(guān)疑問，如起病時間、PEEP值影響、胸片和PAWP診療價值等，將診療標準細化，并將病情分類②立足于統(tǒng)計學(xué)，采取將共識與統(tǒng)計學(xué)分析相結(jié)合、制訂診療標準方法，較單純依靠教授共識得出診療標準更有效③

依據(jù)疾病嚴重程度，將病情分類，有利于流行病學(xué)和臨床、科研研究及病情分類治療，為深入認識ARDS搜集更多臨床和科研數(shù)據(jù)優(yōu)勢急性呼吸窘迫綜合征ARDS新定義第23頁①

ARDS是一個將很多不一樣病理生理過程按診療標準歸類復(fù)雜臨床綜合征，病因包括感染、創(chuàng)傷、輸血、誤吸等，不一樣病因其臨床表現(xiàn)和預(yù)后是不一樣，且存在2個以上病因時，其發(fā)病率、病死率都會上升②

僅能作為診療，評價臨床遠期預(yù)后價值較?、?/p>

研究病例，來自歐洲、北美、澳洲，并非是全球性研究，可能存在種族、基因差異④

去除了一些非臨床常規(guī)評價指標，比如平臺壓、死腔測定等，可能會降低診療特異性

不足急性呼吸窘迫綜合征ARDS新定義第24頁1.確定詳細時間，說明了急性起病時間窗；2.氧合指數(shù)考慮到了機械通氣原因，在評定氧合指數(shù)時要使用PEEP來評定；3.不再有ALI概念，而是直接將ARDS依據(jù)氧合指數(shù)分為輕中重度3級；4.不再將PAWP或CVP升高作為ARDS排除標準，ARDS與心功效不全可能同時存在。----小結(jié)急性呼吸窘迫綜合征ARDS新定義第25頁急性呼吸窘迫綜合征ARDS新定義第26頁急性呼吸窘迫綜合征ARDS新定義第27頁[1]杜斌.急性呼吸窘迫綜合征柏林定義:終究改變了什么?[