高脂血癥性胰腺炎

胰腺解剖高脂血癥性胰腺炎第1頁(yè)胰腺解剖胰腺小葉內(nèi)中央動(dòng)脈是唯一一支供給胰腺腺葉動(dòng)脈,缺乏交通支。高脂血癥性胰腺炎第2頁(yè)胰腺功效胰腺為混合性分泌腺體，由外分泌腺體和內(nèi)分泌腺體兩部分組成。內(nèi)分泌功效外分泌功效高脂血癥性胰腺炎第3頁(yè)胰腺內(nèi)分泌功效高脂血癥性胰腺炎第4頁(yè)胰腺外分泌功效它外分泌主要成份是胰液，內(nèi)含堿性碳酸氫鹽和各種消化酶，蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶）、胰淀粉酶、胰脂酶等，其功效是中和胃酸，消化糖、蛋白質(zhì)和脂肪。高脂血癥性胰腺炎第5頁(yè)胰腺炎常見(jiàn)病因膽石癥與膽道疾病高脂血癥性胰腺炎第6頁(yè)胰腺炎常見(jiàn)病因大量飲酒和暴飲暴食高脂血癥性胰腺炎第7頁(yè)胰腺炎常見(jiàn)病因內(nèi)分泌與代謝障礙藥品手術(shù)與創(chuàng)傷高脂血癥性胰腺炎第8頁(yè)發(fā)病機(jī)制高脂血癥性胰腺炎第9頁(yè)胰腺炎臨床診療癥狀及體征試驗(yàn)室檢驗(yàn)影像學(xué)檢驗(yàn)高脂血癥性胰腺炎第10頁(yè)癥狀及體征臨床癥狀腹痛；惡性、嘔吐及腹脹；發(fā)燒；低血壓或休克；水、電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂體征腹脹、腸鳴音降低、腹肌擔(dān)心、壓痛及反跳痛。Grey-Turner征胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙與肌層滲透腹壁下，致兩側(cè)脅腹部皮膚呈暗灰藍(lán)色。Cullen征致臍周皮膚青紫。高脂血癥性胰腺炎第11頁(yè)高脂血癥性胰腺炎第12頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)血常規(guī)血、尿淀粉酶血清脂肪酶CRP生化檢驗(yàn)血糖、血鈣、血脂高脂血癥性胰腺炎第13頁(yè)影像學(xué)檢驗(yàn)腹部平片腹部B超CT顯像高脂血癥性胰腺炎第14頁(yè)高脂血癥性胰腺炎高脂血癥性胰腺炎第15頁(yè)自從Klaskin(52年)匯報(bào)1例原發(fā)性高脂血癥造成胰腺炎重復(fù)發(fā)作以后,高脂血癥與胰腺炎相關(guān)性引發(fā)了人們重視.臨床資料也證實(shí)高脂血癥是急性胰腺炎(AP)危險(xiǎn)原因之一,是繼膽源性,酒精性之后AP常見(jiàn)病因急性胰腺炎與高脂血癥并存率約為12%-38%,國(guó)外大樣本資料表明,高脂血癥性急性胰腺炎(HLAP)占AP病例1.3%-3.8%.我國(guó)臺(tái)灣地域多中心臨床流行病學(xué)研究認(rèn)為,急性胰腺炎發(fā)病率升高,且其中高脂血癥占急性胰腺炎全部病因12.3%.概述高脂血癥性胰腺炎第16頁(yè)高脂血癥性胰腺炎定義普通認(rèn)為,胰腺炎病人血TG值>11.30mmol/L，或血TG值雖為5.65-11.30mmol/L（500-1000mg/dL），但血清呈乳狀，并排除引發(fā)胰腺炎其它原因可診療為高脂血癥性胰腺炎AP發(fā)生與血清甘油三酯(TG)值親密相關(guān),而與血清膽固醇值無(wú)關(guān)，故高脂血癥急性胰腺炎(HLP)又稱(chēng)為高甘油三酯血癥急性胰腺炎.高脂血癥性胰腺炎第17頁(yè)高脂血癥病因分型原發(fā)性（基因異常）繼發(fā)性（由其它疾病引發(fā)）混合性高脂血癥（由以上兩種原因共同造成）。高脂血癥性胰腺炎第18頁(yè)WHO分型高脂血癥性胰腺炎第19頁(yè)高脂血癥胰腺炎發(fā)病機(jī)制當(dāng)前,尚無(wú)法清楚地說(shuō)明高甘油三酯血癥加重急性胰腺炎確實(shí)切發(fā)病機(jī)制.當(dāng)前公認(rèn)機(jī)制

游離脂肪酸(FFA)胰腺微循環(huán)障礙細(xì)胞內(nèi)Ca2+上升高脂血癥性胰腺炎第20頁(yè)發(fā)病機(jī)制--游離脂肪酸(FFA)1969年Havel提出游離脂肪酸(FFA)造成AP發(fā)病機(jī)制假說(shuō)。他認(rèn)為胰腺及其周?chē)邼舛萒G被胰脂肪酶水解后,局部產(chǎn)生大量FFA。正常時(shí)FFA與白蛋白結(jié)合,對(duì)細(xì)胞無(wú)毒性。若FFA過(guò)多,超出白蛋白結(jié)合能力,就會(huì)產(chǎn)生組織毒性,損傷胰腺腺泡細(xì)胞和小血管,造成AP發(fā)生。高脂血癥性胰腺炎第21頁(yè)發(fā)病機(jī)制--游離脂肪酸(FFA)動(dòng)物試驗(yàn)顯示,研究者從犬離體胰腺腸系膜上動(dòng)脈和門(mén)靜脈注入甘油三酯、游離脂肪酸(FFA),發(fā)覺(jué)其胰腺水腫、出血加重,血淀粉酶也顯著升高,支持高脂血癥引發(fā)AP和FFA對(duì)胰腺損傷作用高脂血癥性胰腺炎第22頁(yè)發(fā)病機(jī)制--游離脂肪酸(FFA)在Saharia等研究中他們用TG,FFA灌注胰腺組織，造成胰腺組織水腫，濕重增加，淀粉酶升高。FFA造成胰腺損傷與TG相同，不過(guò)更快速。Domschke等發(fā)覺(jué)急性壞死性胰腺炎患者血漿FFA水平較急性水腫性胰腺炎患者有連續(xù)顯著升高,反應(yīng)了胰腺實(shí)質(zhì)及胰周脂肪進(jìn)行性壞死過(guò)程,從臨床角度證實(shí)了FFA作用高脂血癥性胰腺炎第23頁(yè)發(fā)病機(jī)制--游離脂肪酸(FFA)TG分解產(chǎn)物對(duì)腺泡細(xì)胞直接損傷在正常情況下,FFA與白蛋白結(jié)合,這種結(jié)合物對(duì)細(xì)胞沒(méi)有毒性.如FFA產(chǎn)生過(guò)多,超出白蛋白結(jié)合能力,胰腺內(nèi)高濃度聚集FFA就會(huì)產(chǎn)生組織毒性,損傷胰腺腺泡細(xì)胞和小血管,造成AP發(fā)生.FFA對(duì)胰腺腺泡細(xì)胞損傷機(jī)制可能存在3種情況[24]:FFA增多誘發(fā)酸中毒,激活胰蛋白酶原,造成腺泡細(xì)胞本身消化;高濃度FFA可引發(fā)胰腺毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷,造成胰腺微循環(huán)障礙;FFA經(jīng)過(guò)細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)對(duì)細(xì)胞膜有毒性作用,損傷胰腺腺泡細(xì)胞.高脂血癥性胰腺炎第24頁(yè)發(fā)病機(jī)制--胰腺微循環(huán)障礙胰腺微循環(huán)障礙近年來(lái),胰腺微循環(huán)障礙在AP發(fā)病及病程進(jìn)展中作用已成共識(shí)胰腺小葉內(nèi)中央動(dòng)脈是唯一一支供給胰腺腺葉動(dòng)脈,缺乏交通支,一旦供血?jiǎng)用}因各種原因造成循環(huán)障礙,就可誘發(fā)對(duì)應(yīng)部位AP發(fā)生.當(dāng)血清TG>2.15mmol/L時(shí),患者血液黏滯度就增高,高TG時(shí),Ⅶ因子活性、血液和血漿黏滯度均上升,并使纖溶酶原激活抑制物(PAI21)活性增高干擾纖溶,易于形成血栓高脂血癥性胰腺炎第25頁(yè)發(fā)病機(jī)制--胰腺微循環(huán)障礙長(zhǎng)久HTG血癥及高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)可致動(dòng)脈粥樣硬化以及TG血癥中大分子乳糜微栓作用于毛細(xì)血管,使原已狹窄血管發(fā)生栓塞,從而使胰腺缺血、壞死高脂血癥性胰腺炎第26頁(yè)發(fā)病機(jī)制--胰腺微循環(huán)障礙血清TC、TG增高能誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化,使內(nèi)皮細(xì)胞損傷,從而使內(nèi)皮合成與分泌前列環(huán)素(PGI2)降低.高脂血癥時(shí)可激活血小板,同時(shí)產(chǎn)生一個(gè)強(qiáng)烈縮血管物質(zhì)-血栓素A2(TXA2),繼而造成胰腺血液循環(huán)障礙國(guó)外有報(bào)道將動(dòng)物模型進(jìn)行胰腺缺血再灌注后觀察其血清淀粉酶與胰腺組織學(xué)改變,發(fā)覺(jué)試驗(yàn)組毛細(xì)血管與小血管內(nèi)黏附血小板數(shù)量顯著增加,毛細(xì)血管血小板流動(dòng)速率顯著下降；再灌注后胰腺組織顯著水腫,發(fā)生炎癥反應(yīng)。高脂血癥性胰腺炎第27頁(yè)發(fā)病機(jī)制--細(xì)胞內(nèi)Ca2+上升近年來(lái)有研究指出,高脂飲食能夠造成細(xì)胞膜和細(xì)胞器膜脂肪酸含量及其組成百分比發(fā)生改變,所以影響信號(hào)傳導(dǎo)過(guò)程,引發(fā)細(xì)胞內(nèi)鈣異常增加.而鈣離子是細(xì)胞內(nèi)主要第二信使,參加細(xì)胞內(nèi)眾多生理功效和代謝過(guò)程,包含酶原激活、細(xì)胞凋亡。又有試驗(yàn)發(fā)覺(jué),分離高脂肪飲食大鼠胰腺腺泡細(xì)胞,再予CCK刺激后,其細(xì)胞內(nèi)Ca2+上升高于正常細(xì)胞.細(xì)胞釋放淀粉酶、LDH也顯著上升;當(dāng)給予不一樣濃度棕櫚酸刺激胰腺腺泡細(xì)胞,細(xì)胞內(nèi)Ca2+連續(xù)上升(主要來(lái)自于內(nèi)質(zhì)網(wǎng)),而細(xì)胞內(nèi)鈣上升己經(jīng)被認(rèn)為是細(xì)胞酶原激活主要路徑之一高脂血癥性胰腺炎第28頁(yè)臨床特點(diǎn)1.血TG值顯著升高:基礎(chǔ)血TG值(入院后空腹,且還未進(jìn)行輸液等治療血清TG值)>11.30mmol/L是最為主要特征2.乳狀血清:當(dāng)血TG值>11.3mmol/L,血清均為呈乳狀。血TG值在5.65-11.30mmol/L之間但血清呈乳狀者,亦應(yīng)診療為高脂血癥性胰腺炎3.血淀粉酶測(cè)定:約50%高脂血癥性胰腺炎病人血淀粉酶測(cè)定值在正常范圍,這是因?yàn)镠LG病人血液內(nèi)存在一個(gè)淀粉酶活性抑制物所致。這種非脂類(lèi)抑制因子還能經(jīng)過(guò)腎臟進(jìn)入尿液抑制尿淀粉酶活性高脂血癥性胰腺炎第29頁(yè)臨床特點(diǎn)4.高脂血癥類(lèi)型:高脂血癥胰腺炎見(jiàn)于型Ⅰ，Ⅳ型及Ⅴ型高脂血癥(Frederickson分類(lèi))，這三型主要化學(xué)成份均為T(mén)G。5.有飲酒，糖尿病，甲狀腺功效減退，慢性腎病，妊娠以及較長(zhǎng)久服用利尿劑，β-2阻滯劑，雌激素，糖皮質(zhì)激素，西咪替丁等藥品病史高脂血癥性胰腺炎第30頁(yè)妊娠期怎樣引發(fā)胰腺炎？

妊娠合并急性胰腺炎（APP）并不

見(jiàn)，據(jù)報(bào)道發(fā)生率為1‰~10‰，膽道疾病為其主要病因，占67%~100%，在非膽源性原因中，高脂血癥引發(fā)約占3%［1］。多發(fā)生在妊娠末期。妊娠期因?yàn)槭艽萍に?、絨毛膜促性腺激素、催乳素等多

激素影響，血清TG多升高。另外，妊娠期常攝入高脂、高蛋白飲食也是誘發(fā)APP一大原因。妊娠合并高脂血癥性胰腺炎臨床特點(diǎn)為血TG值顯著升高，乳狀血清；血淀粉酶值常呈低水平升高或在正常范圍內(nèi)，診療標(biāo)準(zhǔn)除有胰腺炎臨床表現(xiàn)外，血TG值應(yīng)≥11.30mmol/L；若血TG值在5.65~11.30mmol/L之間，但血清呈乳狀者，在排除其它胰腺炎常見(jiàn)病因后亦可診療［3］。其治療標(biāo)準(zhǔn)與非孕期一致，以非手術(shù)治療為主，同時(shí)注意控制血TG水平（＜5.65mmol/L），必要時(shí)行血液透析，預(yù)防復(fù)發(fā)。手術(shù)治療主要用于非手術(shù)治療不佳或重癥胰腺炎合并有感染壞死，重點(diǎn)是腹腔引流及緩解腹腔內(nèi)高壓，去除腹腔內(nèi)毒性物質(zhì)及術(shù)中、術(shù)后沖洗。另外，妊娠晚期患者在保守治療過(guò)程中如病情惡化則應(yīng)盡快終止妊娠。本例患者血TG值顯著增高，而MRI胰膽管成像排除了膽道結(jié)石所致胰腺炎，考慮為妊娠晚期高脂血癥所致胰腺炎，在治療過(guò)程中及時(shí)終止了妊娠，進(jìn)行了有效血液透析使血脂快速下降至正常水平，同時(shí)主動(dòng)內(nèi)科治療，改進(jìn)全身中毒癥狀及降低并發(fā)癥，從而有效地改進(jìn)了患者預(yù)后。高脂血癥性胰腺炎第31頁(yè)診療首先是AP診療在試驗(yàn)室檢驗(yàn)上，50%以上HLP患者血、尿淀粉酶在正常范圍脂肪酶活性通常與淀粉酶活性平行，不過(guò)還沒(méi)有很多關(guān)于HLP脂肪酶報(bào)道。高脂血癥性胰腺炎第32頁(yè)診療大多數(shù)HLP患者在起病后24-48小時(shí)內(nèi)TG水平顯著下降。這是因?yàn)榻呈刮改c道起源乳糜微粒數(shù)量降低，同時(shí)低熱量靜脈補(bǔ)液開(kāi)始后肝臟合成、分泌VLDL也降低造成。所以，假如懷疑是HLP,腹痛后應(yīng)盡快測(cè)TG水平在AP患者提醒為HLP最強(qiáng)線(xiàn)索是出現(xiàn)乳糜狀血清。其它危險(xiǎn)原因是服用已知造成HTG藥品和有HTG家族史。

高脂血癥性胰腺炎第33頁(yè)治療普通治療特殊治療：血漿置換治療降脂藥品刺激LPL活性治療高脂血癥性胰腺炎第34頁(yè)普通治療

HLP基本處理標(biāo)準(zhǔn)與其它原因引發(fā)胰腺炎相同，包含禁食、營(yíng)養(yǎng)支持、抑制胰酶分泌、改進(jìn)胰腺微循環(huán)等。治療HLP關(guān)鍵在于降低TG，血TG濃度若能降至5.65mmol/L以下可預(yù)防胰腺炎深入發(fā)展。高脂血癥性胰腺炎第35頁(yè)特殊治療－血漿置換血漿置換：血漿置換治療高脂血癥引發(fā)急性胰腺炎當(dāng)前尚缺乏大規(guī)模臨床證據(jù).現(xiàn)有研究認(rèn)為早期一或兩次血漿置換治療是高脂血癥性胰腺炎有效而且安全治療方法。高脂血癥性胰腺炎第36頁(yè)特殊治療－刺激LPL活性臨床實(shí)踐證實(shí)靜脈用肝素和胰島素能經(jīng)過(guò)刺激LPL活性，緩解高甘油三酯血癥，且治療安全有效。LPL生理功效是催化CM和VLDL關(guān)鍵TG分解為脂肪酸和單酸甘油酯，以供組織氧化供能和貯存。高脂血癥性胰腺炎第37頁(yè)特殊治療－降脂藥品貝特類(lèi)調(diào)脂藥，如吉非諾齊、安妥明，能夠降低血TG水平、同時(shí)升高HDL水平，是治療原發(fā)性高甘油三酯血癥一線(xiàn)用藥。它不但能夠直接升高LPL水平，而且能經(jīng)過(guò)增加肝臟對(duì)脂肪酸攝取、加速LDL顆粒去除、刺激膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)、降低HDL和VLDL轉(zhuǎn)換來(lái)降低肝臟TG合成、降