肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實(shí)施俯臥位通氣的時(shí)間選擇專家講座

肺內(nèi)/外原因造成急性呼吸窘迫綜合征實(shí)施俯臥位通氣時(shí)間選擇黃英姿邱海波劉玲

東南大學(xué)從屬中大醫(yī)院ICU東南大學(xué)急診與危重病醫(yī)學(xué)研究所肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實(shí)施俯臥位通氣的時(shí)間選擇第1頁(yè)

病理生理特點(diǎn)

ARDSLungvolumedecreasedmarkedlyCompliancereducedsignificantlyVentilation/perfusionmismatch肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實(shí)施俯臥位通氣的時(shí)間選擇第2頁(yè)ARDS---肺復(fù)張策略肺保護(hù)與肺開放小潮氣量最正確PEEPSighSIPPV自主呼吸肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實(shí)施俯臥位通氣的時(shí)間選擇第3頁(yè)肺泡塌陷、肺不張肺容積降低肺內(nèi)分流增加通氣血流百分比失調(diào)分泌物引流不暢Supine肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實(shí)施俯臥位通氣的時(shí)間選擇第4頁(yè)P(yáng)ronePosition改進(jìn)胸腔內(nèi)壓力梯度改變降低肺內(nèi)分流，改進(jìn)V/Q增加功效殘氣量促進(jìn)分泌物引流俯臥位一定時(shí)間后新重力依賴區(qū)形成氧合改進(jìn)肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實(shí)施俯臥位通氣的時(shí)間選擇第5頁(yè)P(yáng)PV實(shí)施時(shí)間SourceyearpatientsPP患者對(duì)PPV反應(yīng)no（h）(PPV后氧合改進(jìn)>20%)Pappert1994122 67%Stocker1997250.75-42100%Ullrich19997512 Curley252084%Gattinoni1527±1.870%FromMonicaS,Chest,,124,269-274最正確時(shí)間？肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實(shí)施俯臥位通氣的時(shí)間選擇第6頁(yè)肺內(nèi)/外原因造成ARDS依據(jù)ARDS病因?qū)⑵浞殖蓛深惙蝺?nèi)原因造成ARDS(ARDSp)肺外原因造成ARDS(ARDSexp)損傷類型直接損傷(誤吸、肺部感染、肺挫傷、溺水)間接損傷(非肺部感染或感染性休克、胰腺炎)病理生理特征肺泡上皮細(xì)胞損傷及炎性滲出為主肺泡或間質(zhì)水腫及壓迫性肺不張為主增加PEEP對(duì)呼吸力學(xué)影響肺順應(yīng)性降低肺/胸廓順應(yīng)性增加PEEP對(duì)肺泡影響開放肺泡過(guò)分膨脹塌陷肺泡復(fù)張PPV？？？？FromRoubyJJ.IntensiveCareMed,,26:1046PuybassetL.IntensiveCareMed,.26:1215GattinoniL.AmJRespirCritCareMed,1998,158:3肺內(nèi)/外原因造成ARDSPPV最正確時(shí)間應(yīng)該怎樣選擇？？肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實(shí)施俯臥位通氣的時(shí)間選擇第7頁(yè)一、研究對(duì)象及分組年6月-年10月收住東南大學(xué)從屬中大醫(yī)院ICU21例需機(jī)械通氣ARDS患者符合1992年歐美聯(lián)席會(huì)議提出ARDS診療標(biāo)準(zhǔn)。按ARDS病因分成ARDSp組和ARDSexp組ARDSp9例(男6女3)，7例ARDSexp

(男5女2) 5例因混合原因所致ARDS未納入本研究。ARDS發(fā)病時(shí)間<72h材料與方法肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實(shí)施俯臥位通氣的時(shí)間選擇第8頁(yè)造成ARDS原因ARDSpARDSexp重癥肺炎5例重癥胰腺炎2例誤吸2例藥品中毒1例肺挫傷1例嚴(yán)重低蛋白血癥2例溺水1例腹部外傷1腸梗阻、腸切除術(shù)后1例肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實(shí)施俯臥位通氣的時(shí)間選擇第9頁(yè)二、俯臥位通氣實(shí)施基礎(chǔ)通氣模式：容量控制通氣，潮氣量8ml/kg，吸氣時(shí)間1.2~1.4秒，吸氣流速40L/min，呼吸頻率20次/min，PEEP（9.82.5）cmH2O，吸入氧濃度(FiO2)（0.610.15）俯臥位通氣實(shí)施：4~6名醫(yī)護(hù)人員協(xié)作，將患者置于俯臥位，連續(xù)2h?；颊哳^偏向一側(cè)，防止壓迫氣管插管。額部、雙肩、下腹部及膝部墊入軟墊，防止胸廓受壓。

材料與方法肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實(shí)施俯臥位通氣的時(shí)間選擇第10頁(yè)肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實(shí)施俯臥位通氣的時(shí)間選擇第11頁(yè)三、監(jiān)測(cè)1、血流動(dòng)力學(xué)：HR、MAP、CVP2、血?dú)獗O(jiān)測(cè)：PaO2、PaCO2。計(jì)算PaO2/FiO2。3、肺力學(xué)監(jiān)測(cè)：PIP，Pplat，Raw，計(jì)算Cst,rs，Cst,rs=VT/(Pplat－PEEP)4、胸部CT：兩組患者各選取3例拍攝胸部CT。仰臥位拍攝胸部CT后馬上實(shí)施俯臥位，10min后再拍攝胸部CT，觀察CT影像改變。5、監(jiān)測(cè)時(shí)間：分別在俯臥位前、俯臥位后30min和2h監(jiān)測(cè)并統(tǒng)計(jì)上述各項(xiàng)指標(biāo)。6.觀察條件：觀察期間，維持CVP穩(wěn)定，輸液速度和呼吸機(jī)條件保持恒定，不使用利尿劑。材料與方法肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實(shí)施俯臥位通氣的時(shí)間選擇第12頁(yè)四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)以均值

標(biāo)準(zhǔn)差(x

s)表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采取SPSS11.5軟件。兩組間數(shù)據(jù)比較采取t檢驗(yàn)。組內(nèi)不一樣時(shí)間點(diǎn)參數(shù)比較先進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，若方差齊采取隨機(jī)區(qū)組F檢驗(yàn)，方差不齊采取Wilcoxon法非參數(shù)檢驗(yàn)。俯臥位通氣氧合反應(yīng)率比較采取χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

材料與方法肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實(shí)施俯臥位通氣的時(shí)間選擇第13頁(yè)ARDSp組與ARDSexp組普通情況與基礎(chǔ)狀態(tài)比較無(wú)差異ARDSp組(n=9)

ARDSexp組(n=7)

pAPPACHEII評(píng)分

21.73.9

20.66.3

0.88

PaO2/FiO2(mmHg)

130.636.2

116.555.0

0.55

PEEP(cmH2O)2.5

0.40

Cst,rs(ml/cmH2O)30.712.933.06.9

0.69Raw(cmH2O.S-1.L-1)

10.81.4

10.22.1

0.92

HR(次/分)113.612.2105.611.30.20MAP(mmHg)80.77.46CVP(mmHg)4.20.26注：兩組比較P均>0.05

結(jié)果與討論肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實(shí)施俯臥位通氣的時(shí)間選擇第14頁(yè)P(yáng)PV不影響血流動(dòng)力學(xué)HR(次/分)MAP(mmHg)CVP(mmHg)ARDSpARDSexpARDSpARDSexpARDSpARDSexp俯臥位前

113.612.2105.611.380.77.4俯臥位0.5h

110.910.9105.413.785.410.7俯臥位2h

113.39.4116.710.489.014.094.812.01.1＃p<0.05ARDSp組和ARDSexp組俯臥位前、俯臥位后0.5h、2hHR、MAP、CVP、均無(wú)顯著改變

結(jié)果與討論肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實(shí)施俯臥位通氣的時(shí)間選擇第15頁(yè)P(yáng)PV對(duì)氧合指數(shù)影響**ARDSp組俯臥位通氣后0.5hP/F無(wú)顯著上升，但在俯臥位通氣后2h顯著升高ARDSexp組在俯臥位通氣0.5h后P/F即顯著上升俯臥位通氣后2h仍保持繼續(xù)升高趨勢(shì)，但與俯臥位通氣后0.5h比差異不顯著。

與PPV前比較，*

P<0.05；與PPV0.5h比較，#P<0.05結(jié)果*結(jié)果與討論ARDSp和ARDSexp俯臥位通氣后氧合顯著改進(jìn)時(shí)間不一樣(2h和0.5h)

肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實(shí)施俯臥位通氣的時(shí)間選擇第16頁(yè)ARDSp組與ARDSexp組俯臥位通氣氧合反應(yīng)率比較

與ARDSp比較，*

P<0.05*結(jié)果PaO2/FiO2比俯臥位前上升超出20%，則認(rèn)為患者對(duì)俯臥位通氣氧合反應(yīng)性良好

結(jié)果與討論肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實(shí)施俯臥位通氣的時(shí)間選擇第17頁(yè) 本研究ARDSexp患者俯臥位通氣后0.5h氧合即顯著改進(jìn)，而ARDSp患者氧合顯著改進(jìn)在俯臥位通氣后2h。結(jié)果與討論P(yáng)PV時(shí)間選擇1

PappertD,Chest,1994,106:1511-1516. PelosiP,AmJRespirCritCareMed,1998,157:387-393..

ARDSp患者俯臥位通氣時(shí)間可能需要較長(zhǎng)(不少于2h)，而ARDSexp患者俯臥位通氣時(shí)間相對(duì)較短，提醒需要增加改變體位頻率。俯臥位通氣后ARDSexp和ARDSp患者氧合顯著改進(jìn)時(shí)間點(diǎn)不一樣----二者俯臥位通氣最正確時(shí)間選擇不一樣肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實(shí)施俯臥位通氣的時(shí)間選擇第18頁(yè)結(jié)果與討論ARDSexp俯臥位通氣后氧合改進(jìn)主要機(jī)制ARDSexp早期以肺泡或間質(zhì)水腫及壓迫性肺不張為主，俯臥位后，胸腔內(nèi)壓力梯度快速下降使重力依賴區(qū)跨肺壓增加，使壓迫性肺不張馬上復(fù)張，改進(jìn)通氣/血流百分比俯臥位后大部分肺組織位于心臟之上，有利于肺泡及間質(zhì)水腫回吸收。所以，氧合改進(jìn)快速但伴隨時(shí)間延長(zhǎng)，新重力依賴區(qū)形成，使通氣/血流百分比惡化，影響氧合深入改進(jìn)ARDSexp患者俯臥位時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一旦氧合有下降趨勢(shì)應(yīng)馬上變換體位。肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實(shí)施俯臥位通氣的時(shí)間選擇第19頁(yè)結(jié)果與討論ARDSp俯臥位通氣后氧合改進(jìn)主要機(jī)制俯臥位并不能馬上促進(jìn)引流、消除早期ARDSp肺炎性滲出，所以俯臥位通氣短期內(nèi)氧合改進(jìn)可能不顯著，伴隨時(shí)間延長(zhǎng)，俯臥位充分促進(jìn)氣道分泌物引流，氧合逐步改進(jìn)。ARDSp患者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)俯臥位時(shí)間，不能因其短時(shí)間內(nèi)氧合改進(jìn)不理想而認(rèn)為俯臥位無(wú)效。肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實(shí)施俯臥位通氣的時(shí)間選擇第20頁(yè)ARDSexp俯臥位前兩肺近脊柱側(cè)片狀實(shí)變陰影

ARDSexp俯臥位10min后兩肺近胸骨側(cè)片狀實(shí)變陰影快速形成

ARDSexp組PPV后CT影像改變結(jié)果與討論肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實(shí)施俯臥位通氣的時(shí)間選擇第21頁(yè)結(jié)果與討論ARDSexp患者由仰臥位轉(zhuǎn)為俯臥位后原重力依賴區(qū)跨肺壓增加，利于塌陷肺泡復(fù)張，改進(jìn)通氣/血流百分比失調(diào)和靜脈血分流

，同時(shí)肺水在重力作用下移動(dòng)至低垂部位。原重力依賴區(qū)實(shí)變影快速消失，同時(shí)近胸骨側(cè)新重力依賴區(qū)形成。CT影像改變?cè)诟┡P位10min后即出現(xiàn)，可推測(cè)俯臥位后肺泡復(fù)張及肺水移動(dòng)是非?？焖?。從影像學(xué)角度證實(shí)了ARDSexp患者俯臥位后氧合改進(jìn)快速機(jī)制。ARDSexp組PPV后CT影像改變肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實(shí)施俯臥位通氣的時(shí)間選擇第22頁(yè)ARDSp患者俯臥位10min后兩肺近脊柱側(cè)片狀實(shí)變陰影未消失ARDSp患者俯臥位前兩下肺片狀實(shí)變陰影結(jié)果ARDSp組PPV后CT影像改變結(jié)果與討論肺內(nèi)外原因?qū)е录毙院粑狡染C合征實(shí)施俯臥位通氣的時(shí)間選擇第23頁(yè)ARDSp組PPV后CT影