老年透析患者護(hù)理要點(diǎn)專家講座

老年透析患者護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)朱華敏老年透析患者護(hù)理要點(diǎn)第1頁(yè)老年人透析時(shí)機(jī)選擇

美國(guó)國(guó)家腎臟病基金會(huì)透析轉(zhuǎn)歸指導(dǎo)小組提議：當(dāng)殘余腎每七天尿素去除數(shù)低于2．0，相當(dāng)于尿素去除率等于7ml/min,Ccr9～14ml/（min·1．73m2）,用尿素和肌酐去除素算術(shù)平均值計(jì)算GFR低于是10．5ml/（min·1．73m2）就應(yīng)該開始透析治療。老年透析患者護(hù)理要點(diǎn)第2頁(yè)透析方式選擇

老年ESRD患者常存在著與年紀(jì)相關(guān)多個(gè)臟器病變，尤其是心臟病和腦血管疾病，不能很好地耐受血流動(dòng)力學(xué)速度改變，易出現(xiàn)種種急性并發(fā)癥，并加重原有病變，增加死亡危險(xiǎn)，所以普通來講老年ESRD患者選擇腹透更加好些。不過，詳細(xì)到每個(gè)患者，血液凈化方式選擇既要考慮適應(yīng)證，也要考慮禁忌證，還要視患者治療條件并尊重個(gè)人意愿。老年透析患者護(hù)理要點(diǎn)第3頁(yè)透析血管通路特點(diǎn)

老年血透患者因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化、營(yíng)養(yǎng)不良等原因給自體動(dòng)靜內(nèi)瘺建立帶來困難。慣用內(nèi)瘺是前臂橈動(dòng)脈與頭臂靜脈吻合，老年人失敗率高達(dá)56％。老年人直接行肘部?jī)?nèi)瘺（肱動(dòng)脈并行靜脈吻合）優(yōu)于任何其它形式血管通路，早期失敗率僅1．8％，而前臂瘺大于20﹪，血管移植建立動(dòng)靜脈為16．5％。若不能建立肘部自體動(dòng)靜老年透析患者護(hù)理要點(diǎn)第4頁(yè)

脈內(nèi)瘺，用同種移植靜脈作為血管通路則優(yōu)于聚四氯烯人造血管，并發(fā)癥少，宿主血管依從性好，技術(shù)操作輕易。最常見并發(fā)癥是血栓形成，常需血管成形術(shù)或搭橋術(shù)。部分老年患者不論自體或移植建動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺都困難，可選取持久性雙腔導(dǎo)管作為長(zhǎng)久血管通路有效補(bǔ)充形式。老年透析患者護(hù)理要點(diǎn)第5頁(yè)

老年血透患者因?yàn)檠芡饭πР涣蓟蛐呐K病變，透析中經(jīng)常不能到達(dá)理想血流速度，加上輕易出現(xiàn)低血壓等不良反應(yīng)，存在透性劑量不足危險(xiǎn)，假如透析不充分，不能有效去除毒素、維持容量及電解質(zhì)、酸堿平衡，則并發(fā)癥多，死亡率高。有報(bào)道，增加每次透析時(shí)間或增加透析頻度，適當(dāng)降低血流速度，在血壓控制老年透析患者護(hù)理要點(diǎn)第6頁(yè)

（防止高血壓或低血壓）及透析充分性上均優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)透析。所以更適合老年透析患者。

影響老年透析患者存活原因①開始透析前基礎(chǔ)情況②透析充分性及營(yíng)養(yǎng)③心理及社會(huì)原因老年透析患者護(hù)理要點(diǎn)第7頁(yè)老年人透析低血壓及防治老年人透析中心律失常及處理老年人透析心力衰竭防治老年透析相關(guān)淀粉樣變及預(yù)防治療老年透析患者護(hù)理要點(diǎn)第8頁(yè)透析低血壓及防治低血壓是血透中常見急性并發(fā)癥，發(fā)生率20％-30％，尤其好發(fā)于老年、糖尿病或有心血管疾病者。（1）影響透析中低血壓原因①毛細(xì)血管再充盈率②干體重設(shè)置不妥③超濾率過大④使用低鈉透析液⑤低血清白蛋白⑥透析前高血尿素氮水平。（2）血管反應(yīng)性改變①醋酸鹽透析液應(yīng)用②透析溫度③透析液鈣離子濃度④透析進(jìn)食。（3）自主神經(jīng)病變老年透析患者護(hù)理要點(diǎn)第9頁(yè)（4）心臟病變（5）血管活性物質(zhì)改變①一氧化氮，擴(kuò)血管因子水平升高②胰島素，水平升高，其有擴(kuò)血管作用③精氨酸加壓素（AVP），不能有效升高④腎上腺髓質(zhì)素，血管舒張因子，水平升高。防治（1）經(jīng)過客觀方法確定干體重。（2）排除低血壓不利原因①透析中適當(dāng)超濾率②防止使用低鈉透析液③有低血壓傾向老年透析患者護(hù)理要點(diǎn)第10頁(yè)患者防止使用醋酸鹽透析液，最好用碳酸氫鹽透析液④有低血壓傾向患者不要使用低鈣透析液⑤透析中發(fā)生與進(jìn)食相關(guān)低血壓者則透析中不發(fā)要進(jìn)食。（3）低溫透析，提供更加好血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。其機(jī)制是增加了血管對(duì)低血容量反應(yīng)敏感性，與外同阻力及靜肪擔(dān)心性增加相關(guān)。（4）血液濾過或血液透析濾過尤其適合于伴心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定性者。老年透析患者護(hù)理要點(diǎn)第11頁(yè)（5）可調(diào)鈉透析，降低了血容量下降速率，對(duì)收縮壓有維持作用。（6）NO抑制劑使用。老年透析患者護(hù)理要點(diǎn)第12頁(yè)透析中心律失常及處理老年人血透患者經(jīng)常有左室肥厚及缺血性心臟病，部分患者有心肌鈣化，對(duì)血中離子改變敏感，易誘發(fā)心律失常。處理：與透析相關(guān)心律失常應(yīng)終止透析，慎重地將管路及透析器中血液遲緩返回機(jī)體，然后分析原因，糾正發(fā)生低血壓。急查電解質(zhì)，糾正電解質(zhì)紊亂，并依據(jù)情況選取抗心律失常藥品及轉(zhuǎn)復(fù)治療。對(duì)快速房顫、室上性心動(dòng)過速（西地蘭、胺碘酮）室性心動(dòng)過速（利多卡因，胺碘酮）竇性心動(dòng)過速可選取B-受體阻滯劑。老年透析患者護(hù)理要點(diǎn)第13頁(yè)透析心力衰竭防治分不一樣類型治療：①慢性充血性心力衰竭，長(zhǎng)久透析患者因?yàn)榻^對(duì)或相對(duì)透析不充分，營(yíng)養(yǎng)不良、貧血和其它危險(xiǎn)原因下，使心肌損傷、排血量降低，產(chǎn)生浮腫。治療床旁單純遲緩超濾或血液濾過。②水鈉潴留性心力衰竭，適合各種類型血液凈化，但血透簡(jiǎn)單，方便和經(jīng)濟(jì)，故多采取血透。③高血壓致心力衰竭，這類多數(shù)沒有水腫，高血壓多為腎素依賴性。治療降壓，最好靜脈，快速有效控制血壓，衰竭很快緩解。④“心泵”衰竭，老年透析患者護(hù)理要點(diǎn)第14頁(yè)適合床旁遲緩超濾或血液濾過。⑤多臟器功效衰竭，應(yīng)用腎臟替換療法（CRRT）。老年透析患者護(hù)理要點(diǎn)第15頁(yè)透析相關(guān)淀粉樣變及預(yù)防DRA發(fā)生主要與慢性腎衰時(shí)B2-MG去除降低或生增加相關(guān)，還有晚期糖基化終產(chǎn)物（AGE）修飾B2-MG形成，并產(chǎn)生一系列生物學(xué)作用相關(guān)。防治：①選取生物