醫(yī)療質(zhì)量安全管理概述

醫(yī)療質(zhì)量安全管理醫(yī)療質(zhì)量安全管理概述第1頁目錄醫(yī)療質(zhì)量管理1醫(yī)療安全管理2病案復(fù)印程序3蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理概述第2頁醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量概念：醫(yī)療服務(wù)及時性、有效性和安全性以及強調(diào)病人滿意度、醫(yī)療工作效率、醫(yī)療技術(shù)經(jīng)濟(jì)效果、醫(yī)療連續(xù)性和系統(tǒng)性，又稱醫(yī)院(醫(yī)療)服務(wù)質(zhì)量。內(nèi)容：診療是否正確、及時、全方面;治療是否及時、有效、徹底;診療時間長短;有沒有因醫(yī)、護(hù)技和管理辦法不妥給病人帶來無須要(心理或生理)痛苦、損害、感染和差錯事故;醫(yī)療工作效率高低;醫(yī)療技術(shù)使用合理程度;醫(yī)療資源利用效率及其經(jīng)濟(jì)效益;病人生存質(zhì)量測量;病人滿意度。蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理概述第3頁蚌埠五和醫(yī)院基礎(chǔ)質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理總體要求

管理關(guān)鍵、管理體系、管理組織規(guī)章制度、操作規(guī)范、常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)常抓基礎(chǔ)、步驟重點、總結(jié)終末追溯制度、監(jiān)督機制、評價標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)質(zhì)安全、服務(wù)周到、連續(xù)改進(jìn)分配制度、掛鉤質(zhì)量、重點傾斜醫(yī)療質(zhì)量安全管理概述第4頁醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量層級院級質(zhì)量管理：組織協(xié)調(diào)醫(yī)院質(zhì)量詳細(xì)實施、監(jiān)管、檢驗、統(tǒng)計、分析、整改科室質(zhì)量管理：組織協(xié)調(diào)本科室質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量個體管理蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理概述第5頁醫(yī)療質(zhì)量管理1基礎(chǔ)質(zhì)量管理2步驟質(zhì)量管理3終末質(zhì)量管理蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理概述第6頁蚌埠五和醫(yī)院基礎(chǔ)質(zhì)量管理基礎(chǔ)質(zhì)量管理指滿足醫(yī)療工作要求各要素所進(jìn)行質(zhì)量管理。主要就是各種制度、規(guī)范建立和完善如：人員、技術(shù)、物質(zhì)、設(shè)施設(shè)備、時間、環(huán)境、信息、十三項關(guān)鍵制度醫(yī)療質(zhì)量安全管理概述第7頁蚌埠五和醫(yī)院步驟質(zhì)量管理步驟質(zhì)量管理1、對各步驟詳細(xì)工作實踐所進(jìn)行質(zhì)量管理，是全員管理，也是運行過程中質(zhì)量管理。

診療、治療、護(hù)理、服務(wù)、查房、手術(shù)、搶救病歷、制度、執(zhí)行、檢驗、費用※關(guān)鍵制度2、醫(yī)務(wù)處主要監(jiān)管內(nèi)容

病案質(zhì)量、關(guān)鍵制度、危急值、臨床路徑、單病種、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、危重病人、住院超30天病人、非計劃再手術(shù)、不良事件匯報醫(yī)療質(zhì)量安全管理概述第8頁蚌埠五和醫(yī)院終末質(zhì)量管理終末質(zhì)量管理各種技術(shù)、指標(biāo)完成情況評價。診療符合、病床使用、確診時間、療程長短、治療結(jié)果、費用高低、并發(fā)癥狀、院內(nèi)感染、滿意程度、統(tǒng)計準(zhǔn)確、及時反饋、延伸服務(wù)主要是經(jīng)過歸檔病案以及各科室相關(guān)登記本質(zhì)量檢驗，各種數(shù)據(jù)統(tǒng)計評價反饋。醫(yī)療質(zhì)量安全管理概述第9頁蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量評價方法單一病例評價：以病歷統(tǒng)計作為資料，按治療過程進(jìn)行判斷。統(tǒng)計評價方法綜合指數(shù)評價病種質(zhì)量控制：選擇病種、制訂標(biāo)準(zhǔn)。實施控制、考評方法。質(zhì)量控制圖表控制醫(yī)療缺欠：診療、治療、病歷、搶救、手術(shù)、護(hù)理、感染、其它醫(yī)療質(zhì)量安全管理概述第10頁蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理統(tǒng)計指標(biāo)評價法床位平均使用率≧90%

病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≧19次/年平均住院日≦16天院內(nèi)麻醉死亡率≦0.02%院內(nèi)術(shù)后死亡率≦1%(10天內(nèi))院內(nèi)分娩死亡率0.25%院內(nèi)新生兒死亡率≦0.5%會診率15-20%無菌切口感染率≦0.5%無須要手術(shù)率≦5%合并癥發(fā)生率(3-4%)臨床病例討論會次數(shù)15-20%疑難病癥好轉(zhuǎn)率≧90%醫(yī)療質(zhì)量安全管理概述第11頁蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理手術(shù)前后診療符合率≧９５％危重病人搶救成功率≧８０％臨床與病理診療符合率≧６０％醫(yī)院感染漏報率≦１０％醫(yī)院感染率≦１０％輸血（夜）反應(yīng)率？%基礎(chǔ)護(hù)理合格率≧９０％危重病人護(hù)理合格率≧９０％出入院診療符合率≧９５％ＣＴ、ＭＲＩ、大型Ｘ機陽性率≧７０％器械消毒滅菌合格率≧１００％全血和成份輸血適應(yīng)證合格率≧９０％醫(yī)療質(zhì)量安全管理概述第12頁蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理化學(xué)室間質(zhì)評整年平均及格（ＶＩＳ≦１２０）血液室間質(zhì)評整年平均及格（改良偏離指數(shù)ＤＩ≦２）免疫室間質(zhì)評在全國平均水平以上救急物品完好率≧１００％甲級病歷合格率≧９０％處方合格率≧９５％醫(yī)療質(zhì)量安全管理概述第13頁蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)院慣用質(zhì)量控制圖質(zhì)量原因分析圖：因果圖、排列圖質(zhì)量控制圖

1.計量指標(biāo)控制圖(正態(tài)分布)

單值控制圖、極差控制圖平均數(shù)控制圖、積累和控制圖尤登氏控制圖、標(biāo)準(zhǔn)化控制圖中位數(shù)控制圖

2.計數(shù)指標(biāo)控制圖(二項、泊松分布)率控制圖醫(yī)療質(zhì)量安全管理概述第14頁因果圖（魚刺圖）醫(yī)療質(zhì)量安全管理概述第15頁

質(zhì)量控制圖ＵＷＬ(下警告線)ＵＣＬ(下控制線)醫(yī)療質(zhì)量安全管理概述第16頁蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理辦法院長掛帥、分工明確部門指導(dǎo)、親密協(xié)作檢驗考評、評價監(jiān)督主任負(fù)責(zé)、責(zé)任追究醫(yī)療質(zhì)量安全管理概述第17頁蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療安全管理醫(yī)療安全是指醫(yī)院在實施醫(yī)療保健過程中，患者不發(fā)生法律和法規(guī)允許范圍以外心理、機體結(jié)構(gòu)或功效損害、障礙、缺點或死亡

其保障關(guān)鍵是醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量安全管理概述第18頁蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療安全管理醫(yī)療安全內(nèi)容1、醫(yī)療投訴（糾紛）管理2、醫(yī)療安全不良事件管理是指臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人診療結(jié)果、增加病人痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全原因和事件。醫(yī)療質(zhì)量安全管理概述第19頁蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療安全管理影響醫(yī)療安全原因醫(yī)療風(fēng)險醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院管理醫(yī)院所面臨醫(yī)療市場競爭日趨激烈，作為醫(yī)療市場競爭關(guān)鍵，醫(yī)療質(zhì)量已直接影響到醫(yī)院可連續(xù)發(fā)展。醫(yī)療質(zhì)量安全管理概述第20頁醫(yī)療事故糾紛逐年增多尤其是王貝事件后！醫(yī)療質(zhì)量安全管理概述第21頁蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療安全管理醫(yī)療投訴管理包含：

醫(yī)療糾紛防范

醫(yī)療糾紛處理醫(yī)療糾紛處理路徑協(xié)商處理、上級主管部門調(diào)解、司法路徑醫(yī)療質(zhì)量安全管理概述第22頁蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療安全管理醫(yī)療安全管理制度醫(yī)療安全管理工作主要標(biāo)準(zhǔn)：以預(yù)防為主，以制度為保障

，以日常監(jiān)督檢驗為伎倆。各職能科室要不停完善各項制度建設(shè)，規(guī)范和完善各項應(yīng)急預(yù)案，并加強監(jiān)督力度。各級醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格恪守醫(yī)院各項規(guī)章制度和崗位責(zé)任制；嚴(yán)格落實各項法律、法規(guī)、部門規(guī)章，依法執(zhí)業(yè)；嚴(yán)格恪守診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，保障醫(yī)療安全。各科室要制訂科級醫(yī)療安全管理制度，并按照要求每季度進(jìn)行醫(yī)療安全自查，認(rèn)真總結(jié)醫(yī)療不安全原因，防患于未然。各職能科室要不停加強監(jiān)督和檢驗力度，保障醫(yī)療安全。各級醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格落實“醫(yī)患溝通制度”和“通知、談話制度”，做好醫(yī)患溝通，維護(hù)患者正當(dāng)權(quán)益，保障醫(yī)療安全，降低醫(yī)療投訴和糾紛。醫(yī)療質(zhì)量安全管理概述第23頁蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療安全管理法人類活動特點：群體性

人們行為：包括他人利益

限束性要求

社會輿論：道德

國家以立法：法律對應(yīng)行為限制、約束、規(guī)范對應(yīng)立法

臨床醫(yī)學(xué)工作，實施是醫(yī)療衛(wèi)生行為，國家立法趨于完善。

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》及《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理要求》等。這些都是我們必須遵照行為準(zhǔn)則。醫(yī)療質(zhì)量安全管理概述第24頁蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療安全管理法

代表意志，由國家制訂或認(rèn)可，由國家強制力確保實施行為規(guī)范總和。

就法律意義上行為規(guī)范而言，普通可分為三個類型：

1、授權(quán)性規(guī)范

2、義務(wù)性規(guī)范

3、禁止性規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量安全管理概述第25頁蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療安全管理

醫(yī)療行為一旦違法則可能包括法律后果：

行政責(zé)任刑事責(zé)任民事責(zé)任醫(yī)療質(zhì)量安全管理概述第26頁蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療安全管理行政責(zé)任

即醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療機構(gòu)行為違反了行政法律規(guī)范。其后果是：將可能受到國家行政權(quán)力制裁。警告、記大過、暫停執(zhí)業(yè)、吊銷執(zhí)業(yè)證書、降級、降職等。醫(yī)療質(zhì)量安全管理概述第27頁蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療安全管理不得自行改變執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍。常見情況是“走穴”，造成后果往往難以收拾。衛(wèi)生部07年2月9日出臺《醫(yī)師定時考評管理方法》26、27條要求：注銷注冊、收回執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書。例某醫(yī)院干部外科醫(yī)生辦理外院教授會診手續(xù)醫(yī)療質(zhì)量安全管理概述第28頁蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療安全管理刑事責(zé)任即醫(yī)務(wù)人員實施了刑法要求禁止行為，觸犯刑律組成犯罪。其后果是：將可能受到刑事處罰。比如：《刑法》第335條要求：“醫(yī)務(wù)人員因為嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康，處三年以下有期徒刑或者拘役?！贬t(yī)療質(zhì)量安全管理概述第29頁蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療安全管理例：XX縣醫(yī)院退休醫(yī)師進(jìn)修生、輪轉(zhuǎn)生、實習(xí)生及有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格但未辦理執(zhí)業(yè)醫(yī)師證人員被安排獨立工作，造成不良后果時一樣屬于非法行醫(yī)。例：某醫(yī)院聘用一名未取得執(zhí)業(yè)資格婦產(chǎn)科醫(yī)生醫(yī)療質(zhì)量安全管理概述第30頁蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療安全管理民事責(zé)任即醫(yī)務(wù)人員實施醫(yī)療行為違反了法律、法規(guī)或部門規(guī)章要求，違反了技術(shù)操作規(guī)范與常規(guī)，過失造成人身損害后果，組成侵權(quán)民事責(zé)任。

其后果將負(fù)擔(dān)對應(yīng)民事賠償。醫(yī)療質(zhì)量安全管理概述第31頁蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療安全管理有通知義務(wù)，有尊重患者隱私權(quán)義務(wù)?！肚謾?quán)責(zé)任法》第55條要求：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)該向患者說明病情和醫(yī)療辦法。需要實施手術(shù)、特殊檢驗、特殊治療，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替換醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明，應(yīng)該向患者近親屬說明，并取得其書面同意?！币皇且敿?xì)書寫知情同意書，要有“協(xié)議”意識。二是關(guān)鍵問題要有證據(jù)，不能只是口頭說說完事。醫(yī)療質(zhì)量安全管理概述第32頁蚌埠五和醫(yī)院醫(yī)療安全管理醫(yī)療質(zhì)量安全管理概述第33頁醫(yī)療文書書寫規(guī)范入院統(tǒng)計（24小時內(nèi)）姓名出生地性別民族年紀(jì)職業(yè)婚姻住址聯(lián)絡(luò)電話電子郵件入院時間統(tǒng)計時間病史陳說者入院方式主訴現(xiàn)病史既往史個人史月經(jīng)史婚育史家族史體格檢驗?？魄闆r輔助檢驗結(jié)果入院診療；

醫(yī)生署名；醫(yī)療質(zhì)量安全管理概述第34頁醫(yī)療文書書寫規(guī)范首次病程統(tǒng)計（入院8小時內(nèi)時）年、月、日、時、分1、病歷特點；臨床表現(xiàn)；包含病史、主要癥狀和體征。?？魄闆r；輔助檢驗；住院前各項檢驗結(jié)果2、診療依據(jù)；3、入院診療；4、病歷分型；5、診療計劃；（治療辦法安排）醫(yī)生署名；醫(yī)療質(zhì)量安全管理概述第35頁醫(yī)療文書書寫規(guī)范術(shù)后首次病程統(tǒng)計（術(shù)后即時完成）年、月、日、時、分手術(shù)簡明過程（包含手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)簡明過程），術(shù)后處理辦法（抗生素要寫藥品名稱）及尤其注意觀察事項等。上級醫(yī)生署名∕醫(yī)生署名；手術(shù)統(tǒng)計（術(shù)后24小時內(nèi)完成）包含；術(shù)時體位、消毒；手術(shù)切口部位、長度；切除組織大小；主要手術(shù)步驟；術(shù)中用縫線；術(shù)中留置物、引流管、術(shù)中出血量；術(shù)中、術(shù)終患者情況。上級醫(yī)生署名∕醫(yī)生署名；醫(yī)療質(zhì)量安全管理概述第36頁醫(yī)療文書書寫規(guī)范日常病程統(tǒng)計（前3天天天一次）年、月、日、時、分上級醫(yī)生查房統(tǒng)計統(tǒng)計今天癥狀和普通情況、體征，上級醫(yī)生（姓名、職稱、查房意見）上級醫(yī)生查房意見及深入診療、治療辦法。今日采取治療辦法，醫(yī)囑更改及理由，向患者及親屬通知主要事項。上級醫(yī)生署名∕醫(yī)生署名；術(shù)前討論1、有疑難二或三級手術(shù)需術(shù)前討論。2、在病程統(tǒng)計