血栓與止血檢查

血栓與止血檢查第1頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日1一、止血、凝血和纖溶機(jī)制二、血管壁檢測(cè)三、血小板檢測(cè)四、凝血因子檢測(cè)五、抗凝物質(zhì)檢測(cè)六、纖溶活性檢測(cè)七、檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用第2頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日2平衡:止凝血抗凝血（纖溶）失平衡:止凝血抗凝血（纖溶）

血栓出血第3頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日3一、止血、凝血和纖溶機(jī)制

血管壁止血機(jī)制 血小板凝血機(jī)制抗凝機(jī)制纖溶機(jī)制第4頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日（一）、血管壁的止血作用

血管的收縮：釋放血管緊張素及5-羥色胺

血小板的激活：內(nèi)皮下膠原暴露，釋放血管性血友病因子（vWF），形成血小板血栓凝血系統(tǒng)的活化：啟動(dòng)內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)

局部血粘度的增高第5頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日（二）、血小板止血

血小板粘附：血小板粘附于血管破損處，vW因子(vonwillebrandfactor,vWF)介導(dǎo)血小板與暴露的血管內(nèi)皮細(xì)胞下膠原粘附

血小板聚集：血小板與血小板，形成血小板栓子

釋放反應(yīng)：釋放ADP、ATP、5-羥色胺等，加速聚集促凝血活性：加速凝血酶原的活性和凝血酶的形成血塊收縮：血清析出，血栓更為牢固第6頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日（三）、凝血機(jī)制

內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑凝血共同途徑第7頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日第8頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日8第9頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日9

參與因子篩選試驗(yàn)外源Ⅲ,Ⅶ,Ca2+PT（血漿凝血酶原時(shí)間）內(nèi)源Ⅷ,Ⅸ,Ⅺ,Ⅻ,Ca2+APTT（活化的部分凝血活酶時(shí)間）共同Ⅴ,Ⅹ,Ⅱ,Ⅰ,Ca2+TT（凝血酶時(shí)間

）

ⅩⅢ第10頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日（四）、抗凝血機(jī)制1、體液抗凝作用：主要為抗凝血酶Ⅲ，占總抗凝作用的50%~67%，可滅活凝血酶、因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa等；2、細(xì)胞抗凝作用：單核-吞噬系統(tǒng)與肝細(xì)胞吞噬清除凝血物質(zhì)（凝血酶原激活物、免疫復(fù)合物等）；

第11頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日11（五）、纖維蛋白溶解(纖溶)系統(tǒng)的作用：血液凝固纖溶酶原激活物從血管內(nèi)皮、腎小球釋放入血抗血小板聚集、抗凝血纖維蛋白降解介產(chǎn)物纖維蛋白原纖溶酶纖溶酶原第12頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日12二、血管壁檢測(cè)

1、毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)

原理:

給毛細(xì)血管以負(fù)荷，檢查一定范圍內(nèi)新出現(xiàn)的出血點(diǎn)數(shù)目來估計(jì)血管壁完整性及其脆性。

參考值:5cm直徑圓內(nèi)：男性<5個(gè)；女性及兒童<10個(gè)。

臨床意義:

血管壁結(jié)構(gòu)和/或功能缺陷，如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、過敏性紫癜、VC或VP缺乏等；

血小板的量和/或質(zhì)異常，原發(fā)性和繼發(fā)性血小板減少或增多癥、先天性和獲得性血小板功能缺陷癥；

血管性血友?。╲WD）等。第13頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日13二、血管壁檢測(cè)

2、出血時(shí)間測(cè)定(BT)原理:

皮膚刺破后，血液自然流出到停止時(shí)間。參考值：測(cè)定器法：6.9±2.1min，>9min異常。臨床意義

①血小板明顯減少，如原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少性紫癜；

②血小板功能異常，如血小板無力癥和巨大血小板綜合征；

③嚴(yán)重缺乏某些凝血因子，如vWD、DIC；

④血管異常，如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；

⑤藥物干擾，如服用乙酰水楊酸、雙嘧達(dá)莫（潘生?。┑?。第14頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日14二、血管壁檢測(cè)3、血管性血友病因子抗原（vonWillebrandfactorantigen，vWF:Ag）測(cè)定

原理：

免疫火箭電泳法:含vWF抗體的瓊脂凝膠板+受檢血漿電泳，抗原-抗體反應(yīng)形成的火箭樣沉淀線

參考值：

94.1%±32.50%

臨床意義：

減低：vWD，是診斷vWD及其分型的指標(biāo)之一；增高：血栓性疾病.如心肌梗塞、心絞痛、腦血管病變、糖尿病、妊高征、腎小球疾病、大手術(shù)后等。第15頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日15三、血小板檢測(cè)

1、血小板計(jì)數(shù)采用鏡下目視法或自動(dòng)化血細(xì)胞分析儀。參考值

（100~300）×109/L

臨床意義

減少①PC生成障礙：再障、放射性損傷、急性白血病、巨幼細(xì)胞貧血、骨髓纖維化晚期等；②PC破壞或消耗：血小板減少性紫癜

、SLE、淋巴瘤、上呼吸道感染、風(fēng)疹、DIC、血小板減少癥(新生兒、輸血后、先天性)；③PC分布異常：脾腫大、血液被稀釋等。

增多①原發(fā)性增多：骨髓增生性疾病;②反應(yīng)性增多：急性感染、急性溶血、某些癌癥患者。第16頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日16三、血小板檢測(cè)

2、血小板平均容積和分布寬度測(cè)定（MPV、PDW可用血細(xì)胞分析儀檢測(cè)）原理：MPV、PDW表明血液中血小板大小的離散度。參考值：MPV7~11flPDW15~17%臨床意義：

①M(fèi)PV↑

：a.Plt破壞增加而代償功能良好；b.造血功能抑制解除后MPV↑是造血功能恢復(fù)的主要表現(xiàn)。②MPV↓：

a.骨髓造血功能不良、血小板生成↓、白血病患者半數(shù)MPV↓。

b.MPV隨血小板數(shù)而持續(xù)↓是骨髓造血功能衰竭的指標(biāo)之一。③PDW↓表明均一性高，反之血小板大小懸殊。第17頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日17三、血小板檢測(cè)

3、血小板相關(guān)免疫球蛋白（PAIg）測(cè)定原理：ELISA參考值：PAIgG0~78.8ng/107PLTPAIgA0~2.0ng/107PLTPAIgM0~7.0ng/107PLT臨床意義90%特發(fā)性血小板減少性紫癜PAIgG增高，SLE等也為陽性；激素治療的ITPPAIgG降低，復(fù)發(fā)時(shí)升高；免疫性血小板減少性紫癜、惡性淋巴瘤、慢活肝、慢淋、MM、Evan綜合征等也增高。第18頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日18三、血小板檢測(cè)

4、血小板粘附試驗(yàn)（PAdT）原理：受檢血液以一定速度通過含一定量玻璃珠的玻璃柱，供血小板吸附，充分接觸一定時(shí)間后，檢測(cè)吸附前后血小板數(shù)的差，計(jì)算黏附率。參考值：62.5%±8.61%臨床意義：①黏附率增高：血栓前狀態(tài)和血栓性疾??；②黏附率減低：血管性血友病、血小板無力癥、尿毒癥、骨髓增生異常綜合征、急性白血病和SLE等。第19頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日19三、血小板檢測(cè)

5、血小板聚集試驗(yàn)（PAgT

）原理：血小板聚集是指血小板之間互相黏附，也是血小板的一種重要的止血功能。參考值：各實(shí)驗(yàn)室制定臨床意義：增高：血小板粘附、聚集功能增強(qiáng)，血小板被激活及其釋放反應(yīng)亢進(jìn)，見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病，如心肌梗塞、糖尿病、腦血管病變、深靜脈血栓形成、肺梗塞、口服避孕藥、晚期妊娠、高脂血癥、抗原-抗體復(fù)合物反應(yīng)、人工心臟和瓣膜移植術(shù)等。減低：血小板無力癥、尿毒癥、肝硬化、骨髓增生性疾病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、急性白血病、服用抗血小板藥物、低（無）纖維蛋白原血癥等。第20頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日20三、血小板檢測(cè)

6、血塊收縮試驗(yàn)（CRT）

參考值：血塊收縮率48%~64%

臨床意義

減低：特發(fā)性血小板減少性紫癜、血小板增多癥、血小板無力癥、紅細(xì)胞增多癥、低（無）纖維蛋白原血癥、多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等。

增高：先天性和獲得性因子ⅫⅠ缺乏癥等。第21頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日21四、凝血因子檢測(cè)1、2個(gè)傳統(tǒng)試驗(yàn)：（1）凝血時(shí)間測(cè)定：離體血液接觸玻璃試管后凝固的時(shí)間。6~12min。反映內(nèi)源性凝血途徑。（2）凝血酶原時(shí)間測(cè)定：給待檢血漿中加入Ca++和兔腦粉（組織因子、組織凝血活酶）后，觀察血漿的凝固時(shí)間。11~13s。反映外源性凝血途徑。第22頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日22四、凝血因子檢測(cè)

2、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）

原理：在37℃下，用接觸因子活化劑激活Ⅻ（內(nèi)源性凝血途徑啟動(dòng)），以腦磷脂（部分凝血活酶）代替血小板3因子（PF3提供磷脂表面，有利于凝血因子相互作用），在Ca++的參與下，觀察凝血所用的時(shí)間。

由于磷脂僅是凝血活酶的一部分，所以稱部分凝血活酶試驗(yàn)。本試驗(yàn)是反映內(nèi)源性凝血途徑各因子凝血狀況的篩選試驗(yàn)。第23頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日23四、凝血因子檢測(cè)

2、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）參考值：32~43秒，較對(duì)照延長10秒以上為異常。臨床意義

延長:①因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ明顯減少，如A、B型血友病、因子Ⅺ缺乏癥；②凝血酶原重度減少，如嚴(yán)重的肝損傷等；③纖維蛋白原嚴(yán)重減少，如纖維蛋白原缺乏癥、嚴(yán)重肝損傷等；④應(yīng)用肝素、口服抗凝藥時(shí)；⑤纖溶亢進(jìn)使纖維蛋白原降解增加時(shí)；⑥循環(huán)抗凝物質(zhì)增加，如類肝素物質(zhì)增多等。

縮短:

高凝狀態(tài)第24頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日24四、凝血因子檢測(cè)

3、血漿凝血酶原時(shí)間（PT）原理：在被檢血清中加入兔腦粉（Ⅲ因子，即組織因子）和Ca++后，觀察血漿凝固所需的時(shí)間。反映外源性凝血途徑。參考值

PT11~13秒超過正常對(duì)照值3秒以上為異常。臨床意義

PT延長:①先天性凝血因子I、Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅹ缺乏；②后天性凝血因子缺乏，如嚴(yán)重肝病、維生素K缺乏、纖溶亢進(jìn)、DIC、口服抗凝劑、異常凝血酶原增加等。

PT縮短:血液高凝狀態(tài)如DIC早期、心肌梗塞、腦血栓形成、深靜脈血栓形成、多發(fā)性骨髓瘤等。

第25頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日25四、凝血因子檢測(cè)

4、血漿纖維蛋白原測(cè)定原理：在受檢血漿中加人一定量凝血酶，后者使血漿中的纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)g）轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，通過比濁原理計(jì)算Fg的含量。參考值：2~4g／L臨床意義：增高:

糖尿病、急性心肌梗塞、急性感染、結(jié)締組織病、急性腎炎、灼傷、多發(fā)性骨髓瘤、休克、大手術(shù)后、妊高征、急性感染、惡性腫瘤等以及血栓前狀態(tài)。

減低:DIC、原發(fā)性纖溶癥、重癥肝炎和肝硬化等。第26頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日26五、抗凝物質(zhì)檢測(cè)

1、血漿抗凝血酶Ⅲ活性(AT-Ⅲ:A)

原理：抗凝血酶Ⅲ是血液抗凝系統(tǒng)的重要成分之一，可以對(duì)抗凝血酶和多種凝血因子的活性，生理作用是防止凝血過度、血栓形成。本試驗(yàn)有助于了解抗凝系統(tǒng)的機(jī)能狀態(tài)。參考值：108.5％±5.3％臨床意義：

增高:

見于血友病、白血病和再障等的急性出血期以及口服抗凝藥物治療過程中。

減低:

見于先天性和獲得性AT-Ⅲ缺乏癥，后者見于血栓前狀態(tài)、血栓性疾病、DIC和肝臟疾病等。第27頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日27五、抗凝物質(zhì)檢測(cè)

2、血漿蛋白C抗原(PC:Ag)檢測(cè)原理：蛋白C系統(tǒng)是人體的重要抗凝系統(tǒng)之一，主要由血漿蛋白C（PC）、PS、活化蛋白C抑制物（APCI）和血栓調(diào)節(jié)素（TM）組成。PC是該系統(tǒng)的重要組成之一，是體內(nèi)重要的抗凝因子，占全血抗凝活力的20％～30％。在體外只要達(dá)到0.2μg/mL即可引起明顯的抗凝效應(yīng)。PC具有抗凝血、促進(jìn)纖維蛋白溶解的作用，它的變化直接影響凝血-抗凝血機(jī)制的平衡。參考值：102.5％±20.1%臨床意義：減低：先天性或獲得性PC缺乏癥，后者見于DIC、肝病、手術(shù)后、口服抗凝劑、急性呼吸窘迫綜合征。第28頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日28五、抗凝物質(zhì)檢測(cè)

3、血漿肝素定量測(cè)定肝素主要由肥大細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞合成，主要作用是增強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ的活性。參考值：正常未使用肝素，0IU/ml.臨床意義：使用肝素抗凝時(shí)，血漿肝素濃度以0.2~0.5IU/ml為宜（治療有效而臨床又很少發(fā)生出血）。第29頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日29六、纖溶活性檢測(cè)

1、血漿纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)原理：纖維蛋白原和纖維蛋白受到纖溶酶作用后，形成多種肽鏈碎片，統(tǒng)稱纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)。參考值：膠乳凝集法<5mg/L臨床意義：增高是體內(nèi)纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志，但不能鑒別原發(fā)與繼發(fā)。包括原發(fā)性纖溶癥；DIC、惡性腫瘤、急性早幼粒細(xì)胞白血病、肺梗塞、深靜脈血栓、腎臟疾病、肝臟疾病、器官移植的排斥反應(yīng)、溶栓治療等。第30頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日30六、纖溶活性檢測(cè)

2、血漿D-二聚體（D-dimer，DD）原理：在繼發(fā)纖溶時(shí)，纖維蛋白（不是纖維蛋白原）被纖溶酶水解，產(chǎn)生D-二聚體等，D-二聚體是繼發(fā)性纖溶的標(biāo)志。參考值：膠乳凝集法為陰性；ELISA：＜200μg/L臨床意義:繼發(fā)性纖溶癥（如DIC）為陽性或增高；原發(fā)性纖溶癥為陰性或不升高；兩者鑒別的重要指標(biāo)。第31頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日31六、纖溶活性檢測(cè)

3、血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗(yàn)

（plasmaprotamineparacoagulationtest，3P試驗(yàn)）原理：凝血與纖維蛋白降解過程中形成的可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物(SFMC)不被凝血酶所凝固。但其中的纖維蛋白單體（SFM）卻能被硫酸魚精蛋白沉析出來，形成纖維蛋白樣的副凝塊。這種不需凝血酶的“凝結(jié)”現(xiàn)象叫副凝現(xiàn)象。陽性反映血液內(nèi)有微量凝血酶，進(jìn)而生成SFM，又是血管內(nèi)纖維蛋白溶解的標(biāo)志。結(jié)果正常人陰性臨床意義：陽性：DIC的早、中期。

陰性：正常人、晚期DIC和原發(fā)性纖溶癥，也有假陰性。

第32頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日32第33頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日33七、檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用（自學(xué)）1、篩選試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用

一期止血缺陷（血管壁和血小板異常的出血）①BT和PC都正常：過敏、單純性和其他血管性紫癜等。②BT↑、PC↓：原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少性紫癜。③BT↑、PC↑：原發(fā)性或繼發(fā)性血小板增多癥。④BT↑、PC正常：血小板無力癥、貯藏池病以及低（無）纖維蛋白原血癥、血管性血友?。╲WD）等。第34頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日34七、檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用二期止血缺陷（凝血因子缺乏和抗凝物增多的出血）①APTT和PT正常:

遺傳性和獲得性因子ⅫⅠ缺乏癥。獲得性因子ⅫⅠ缺乏癥常由嚴(yán)重肝病、肝臟腫瘤、惡性淋巴瘤、白血病、因子ⅫⅠ抗體、AIHA和惡性貧血等。②APTT↑、PT正常:

血友病A、血友病B、因子Ⅺ缺乏癥、血循環(huán)中有凝血因子（如因子Ⅷ）抗體存在；DIC時(shí)可見因子Ⅷ、因子Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ減低；肝臟疾病時(shí)可見因子Ⅸ、Ⅺ和Xll減少。

③APTT正常、PT↑:

遺傳性和獲得性因子Ⅶ缺乏癥。④APTT和PT↑:

遺傳性和獲得性因子X、Ⅴ、凝血酶原和纖維蛋白原缺乏癥。用肝素治療時(shí)，APTT也相應(yīng)延長；應(yīng)用口服抗凝劑治療時(shí)，PT也相應(yīng)延長。第35頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日35七、檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用

1、篩選試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用

纖溶活性亢進(jìn)性出血

①FDP和D-D均正常：表示纖溶活性正常。

②FDP陽性，D-D陰性：理論上只見于纖維蛋白原被降解，而纖維蛋白未被降解，即原發(fā)性纖溶。

③

FDP陰性，D-D陽性：理論上只見于纖維蛋白被降解，而纖維蛋白原未被降解，即繼發(fā)性纖溶。

④

FDP和D-D都陽性：表示纖維蛋白原和纖維蛋白同時(shí)被降解，見于繼發(fā)性纖溶，如DIC和溶栓治療。第36頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日36七、檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用2、出血性疾病診斷試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用

血小板功能異常性疾病

分子缺陷：分子檢測(cè)

功能檢測(cè)：粘附、聚集試驗(yàn)，β-TG、PF4等

血友病類出血性疾病:APTT，血漿因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ促凝活性測(cè)定，STGT，vWF：Ag等第37頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日37七、檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用3、DIC診斷試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用

臨床診斷：

存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病

一般診斷試驗(yàn)(同時(shí)有下列3項(xiàng)以上試驗(yàn)異常)：血小板進(jìn)行性下降。

Fg進(jìn)行性減低，低于1.5g/L或增高超過4g/L。第38頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日38七、檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用3、DIC診斷試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用

一般診斷試驗(yàn)

①3P試驗(yàn)陽性或血漿FDP超過20mg/L，或DD水平較正常對(duì)照值增高4倍以上（陽性）。

②PT延長或縮短3s以上（肝?。?s）；APTT延長10s以上或縮短5s以上。

③AT-Ⅲ活性低于60%（不適用于肝病）或蛋白C活性減低。

④血漿因子Ⅷ：C低于50%（肝病必備）。

第39頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日39七、檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用4、抗凝和溶栓治療實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用

普通肝素(uFH)：首選APTT作為監(jiān)測(cè)試驗(yàn)，使APTT測(cè)定值維持在正常對(duì)照值的1.5~2.5倍；血小板計(jì)數(shù)低于50×109/L需暫時(shí)停藥。低分子量肝素(LMWH)：較大劑量LMWH也需監(jiān)測(cè)?？蛇x用因子Xa抑制試驗(yàn)（抗因子Xa活性測(cè)定），使其維持在0.2~0.5AFXaIU/ml。血小板計(jì)數(shù)低于50×109/L需暫時(shí)停藥。血漿ATⅢ活性(ATⅢ：A)測(cè)定：維持在80~120％。第40頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日40七、檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用4、抗凝和溶栓治療實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用

口服抗凝劑的監(jiān)測(cè):選用血漿凝血酶原時(shí)間比率(PTR)，使其維持在1.5~2.0為佳。WHO推薦INR作為首選口服抗凝劑的監(jiān)測(cè)試驗(yàn)，維持在2.0~3.0之間。

溶栓治療的監(jiān)測(cè):用Fg、TT和FDP作為出血監(jiān)測(cè)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

抗血小板治療的監(jiān)測(cè):①BT；②PLT；③血小板聚集試驗(yàn)。

降纖藥的監(jiān)測(cè):①Fg測(cè)定；②PLT。第41頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日41第四節(jié)血型與配血試驗(yàn)P231

（自學(xué)）第42頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日42尿三杯試驗(yàn)方法：清洗外陰及尿道口后，將最初10～20ml尿液留于第一杯中，中間30～40ml尿液留在第二杯中，終末5～1