兒科完整病歷53679

姓名：性別：女年齡：歲月籍貫：廣東省羅定市民族：漢族住址：廣東省羅定市

完整病歷入院日期：09:00記錄日期：10:00病史陳述者：患兒母親可靠程度：基本可靠家長(zhǎng)姓名：聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX主訴：反復(fù)尿少、泡沫尿20余日，咳嗽、水腫天。現(xiàn)病史：患兒年月12日以來(lái)尿量減少，每日排尿余，每次近100ml，量小于1000ml。液中含較多泡沫，尿色透明，伴發(fā)熱、咳嗽。無(wú)血尿、尿濁，無(wú)尿痛，無(wú)寒戰(zhàn)，無(wú)胸悶、心悸、氣促、咯血。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診（診斷不詳消炎、利尿體詳）治療，療后熱退，咳嗽好轉(zhuǎn)，未復(fù)查胸片及尿常規(guī)月28日上發(fā)現(xiàn)雙側(cè)上眼瞼輕水腫，午后水腫消退，有尿少、泡沫尿，并有咳嗽咳發(fā)再于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診斷“腎病綜合征消治療，患兒熱退，咳嗽、咳痰減輕，但顏面浮腫及泡沫尿加重，并有進(jìn)食后惡心、嘔吐，大便稀爛11月30日后相繼出現(xiàn)腹脹及四肢浮腫。為進(jìn)一步診治收入我院。患兒起病以來(lái)精欠佳睡一般差無(wú)瘦后潮熱汗無(wú)痛抽搐，無(wú)腹痛、腹瀉、黑便，無(wú)尿痛、排尿困難或肉眼血尿，體重?zé)o明顯變化。個(gè)人史：第一孕，第一胎，足月順產(chǎn)，出生體重3.5kg，生時(shí)無(wú)窒息或產(chǎn)傷，Apgar評(píng)不詳；生后母乳喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔食，無(wú)挑食、偏食或吃零食習(xí)慣個(gè)抬頭、會(huì)笑，個(gè)月獨(dú)坐，個(gè)月站立，歲走，1.5歲說(shuō)話；個(gè)乳牙萌出，歲乳齒出齊。既往史患年“眼病殊治療后好轉(zhuǎn)三月前“冒嗽、咳痰、發(fā)熱，均治愈。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血熱等傳染病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史；已按計(jì)劃進(jìn)行預(yù)防接種。家族史母健姑親妹均急性腎炎認(rèn)家族中系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史，否認(rèn)家族中肝炎、結(jié)核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血熱等傳染病史，否認(rèn)地中海貧血、G-6-PD缺乏癥、血友病等家族性遺傳病史。父母近親結(jié)婚。傳染病接觸史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血熱等傳染病接觸史。體格檢查T：36.0℃：次分R：次分：110/70mmHg：：一般外表：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自主體位，神志清晰，精神欠佳，檢體合作。皮膚及皮下組織：皮膚粘膜顏色稍蒼白，無(wú)發(fā)紅、黃疸、紫紺，無(wú)皮疹、瘀點(diǎn)、脫屑、色素沉著；皮膚彈性良好，溫暖濕潤(rùn)，顏面、四肢皮膚浮腫，無(wú)硬腫、皮下結(jié)節(jié)。淋巴結(jié)前后后下下頸后及鎖骨上窩等全身淺表淋巴結(jié)未捫及。頭頸部：

頭顱及面部圍48cm形狀對(duì)稱無(wú)畸形顱骨無(wú)缺損面浮腫特殊面容與畸形，無(wú)蝶形紅斑。頭發(fā)分布正常、色黑有光澤，無(wú)頭虱。前囟已閉合。眼：雙眼瞼水腫、下垂，眼球無(wú)凸出、凹陷、斜視或震顫，眼球各向運(yùn)動(dòng)無(wú)障礙；結(jié)膜無(wú)充血、蒼白、異常分泌物、干燥斑或皰疹；鞏膜無(wú)黃染；角膜透明濕潤(rùn)，無(wú)軟化、潰瘍；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，接與間對(duì)光反射靈敏。耳：耳廓無(wú)畸形，提拉耳廓無(wú)疼痛，外耳道無(wú)異常分泌物或臭味，無(wú)耳垂下腫脹或乳突痛。鼻：鼻部外形正常，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，鼻腔無(wú)異常分泌物、鼻出血，雙側(cè)額竇、篩竇、上頜竇無(wú)壓痛口：唇色稍蒼白，無(wú)皰疹、皸裂或潰瘍，無(wú)口角皸裂，粘膜稍蒼白，無(wú)潰瘍、假膜、粘膜斑鵝口瘡兩腮腺導(dǎo)管開口處無(wú)充血或異常分泌物列齊乳齒無(wú)齒、缺齒，齒齦無(wú)腫脹、出血、潰瘍或溢膿；舌淡紅，苔薄白，舌不伸出口外，舌系帶無(wú)縮短；無(wú)腭裂，咽部無(wú)充血、分泌物、假膜、皰疹或潰瘍，懸雍垂居中，無(wú)咽后壁淋巴濾泡增生；扁桃體無(wú)腫大、分泌物或假膜，無(wú)聲音嘶啞或喉喘鳴音。頸：頸軟，兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)短頸、斜頸或頸蹼，無(wú)頸項(xiàng)強(qiáng)直，無(wú)頸靜脈充盈、頸靜脈搏動(dòng)，氣管居中，無(wú)甲狀腺腫大。頭頸部淋巴結(jié)前）胸部：胸廓：胸圍，側(cè)對(duì)稱，胸壁靜脈無(wú)顯露，肋間隙飽滿，無(wú)凹陷、隆起、增寬或變窄，無(wú)雞胸、漏斗胸、扁平胸、桶狀胸、郝氏溝、肋串珠或肋緣外翻等胸廓畸形。無(wú)皮下氣腫，肋骨、胸骨無(wú)壓痛。肺：視診：胸式呼吸為主，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱，平穩(wěn)有節(jié)律，次分無(wú)呼氣或吸氣困難。觸診：觸覺(jué)語(yǔ)顫雙側(cè)對(duì)稱，無(wú)增強(qiáng)或減弱，無(wú)胸膜摩擦感。叩診：雙肺叩診清音，雙側(cè)對(duì)稱。聽診：呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音無(wú)增強(qiáng)、減弱、消失或呼氣延長(zhǎng)，雙上肺可聞及少許喘鳴音及痰鳴音，其余區(qū)域未聞及干濕啰音或異常呼吸音，無(wú)胸膜摩擦音。心臟：視診：心前區(qū)無(wú)隆起，無(wú)異常搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)位置、范圍及強(qiáng)度不清。觸診：心尖搏動(dòng)于左第四肋間乳線上，搏動(dòng)范圍約1.5cm搏動(dòng)強(qiáng)度中等，無(wú)抬舉感，各瓣膜區(qū)無(wú)震顫，無(wú)心包摩擦感。叩診：心濁音界不大，左界位于第四肋間乳線外1cm，界位于右胸骨線外。聽診：心率92bpm律整，心音有力，無(wú)增強(qiáng)、減弱或分裂＞A2，未聞及額外心音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。腹部：視診：腹式呼吸存在，腹部稍膨隆，腹圍55cm，雙側(cè)對(duì)，無(wú)局限性隆起或凹陷，腹壁靜脈無(wú)曲張，無(wú)疤痕、皮疹或紫紋，未見胃、腸型或蠕動(dòng)波，臍呈“一”字形，無(wú)臍疝。觸診：腹軟，無(wú)肌緊張，全腹無(wú)壓痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛或反跳痛，未觸及包塊，肝、脾未觸及Murphy征—未觸及，雙側(cè)上、中輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛，肋脊點(diǎn)及肋腰點(diǎn)無(wú)壓痛；有液波震顫，無(wú)振水音。叩診：鼓音，肝上界未叩，無(wú)肝區(qū)叩擊痛，移動(dòng)性濁音+腎區(qū)無(wú)叩擊痛。聽診：腸鳴音無(wú)亢進(jìn)或減弱，約6次分，胃區(qū)無(wú)振水音，未聞及血管雜音。脊柱四肢：脊柱呈正常生理彎曲，無(wú)異常前、后凸或側(cè)彎，活動(dòng)正常，棘突無(wú)壓痛、叩痛，軀干、四肢比例合適，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、畸形、強(qiáng)直或活動(dòng)受限，肌張力正常，肌肉無(wú)萎縮、壓痛，肋脊角無(wú)壓痛及叩擊痛，無(wú)“O”腿或“”腿，四肢

有輕度水腫，下肢靜脈無(wú)曲張，無(wú)杵狀指趾。外生殖器及肛門：外生殖器外觀正常，外陰無(wú)水腫、潮紅或異常分泌物，肛周無(wú)糜爛，無(wú)直腸脫垂、肛裂、肛門閉鎖、尿道下裂、假兩性畸形。神經(jīng)系統(tǒng)：神志清晰，精神欠佳，眼神靈活，語(yǔ)言能力無(wú)異常；腹壁反射、肱二頭肌反射、肱三頭肌反射膝反射、跟腱射等生理反射存在，無(wú)增強(qiáng)或減弱強(qiáng)直或抵抗——征征征、征病理反射未引出。輔助檢查29/11羅市中醫(yī)院血常規(guī)WBC4.92×ANC1.19×251×10^9/L；HB：132g/L29/11羅市中醫(yī)院尿常規(guī)：蛋白+++；白細(xì)胞：＋－；紅細(xì)胞：－；隱：－29/11羅市中醫(yī)院大便常規(guī)：潛血：－白細(xì)胞：－29/11羅市中醫(yī)院胸片：支氣管炎29/11羅市中醫(yī)院B超肝膽脾胰無(wú)異常，右側(cè)胸腔積液29/11羅市中醫(yī)院胱抑素：29/11羅市中醫(yī)院生化及血脂組合μ；K3.37mmol/LCa：；：3.59mmol/L。29/11羅市中醫(yī)院體液免疫＋ESR＋ASO18mmol/LASOIU/LRF1IU/LIgA：0.16g/L；C40.36g/L。病歷摘要初步診斷：原性腎病綜合征（單純性）低鉀血癥低鈣血癥2.支管炎3.急胃腸炎?診斷依據(jù)：原性腎病綜合征（單純性）電解質(zhì)紊亂①臨床表現(xiàn)：反復(fù)尿少伴泡沫尿20余日，咳嗽、水腫8天患兒2011年11月日以來(lái)尿量減少，每日排尿10余次，次近，總量小于1000ml。尿液中含較多泡沫。11月日上發(fā)現(xiàn)雙側(cè)上眼瞼輕度水腫后腫退尿少沫尿有咳嗽、咳痰、發(fā)熱，再次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“腎病綜合征“感染”治療，患兒熱退，咳嗽、咳痰減輕，但顏面浮腫及泡沫尿加重11