肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)專家講座

肛腸外科

民勤縣人民醫(yī)院

趙伯元肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第1頁直腸肛管疾病解剖生理概要直腸上接乙狀結(jié)腸，下連肛管，長約12～15厘米，起自第三骶椎平面，沿骶骨凹向下向前，到尾骨尖又轉(zhuǎn)向后，形成兩個彎曲。肛管起于齒狀線，下止肛門緣，長3～4厘米。肛管為皮膚所復蓋，齒線下方有一光滑區(qū)，稱痔環(huán)，其下界叫白線，位置相當于肛門內(nèi)括約肌下端，活體呈淺蘭色，觸診有一淺溝。肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第2頁肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第3頁直腸內(nèi)面觀肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第4頁直腸內(nèi)面觀上段較窄，下段擴大成直腸壺腹。肌層內(nèi)環(huán)外縱。粘膜較厚，在壺腹部有上、中、下三個橫半月形皺襞，叫直腸瓣(橫皺襞)。直腸下段因括約肌收縮，粘膜成縱行皺襞，叫直腸柱也叫肛柱，相鄰兩個直腸柱基底之間有半月形皺襞，叫做肛瓣，肛瓣與直腸柱之間粘膜形成口向上，底在下袋狀小窩，叫做肛窩(隱窩)，深約3～5毫米，底部有肛腺開口，常積存糞便，輕易感染，發(fā)生肛竇炎，肛管與直腸柱連接部位，常有三角形乳頭狀隆起，稱為肛乳頭。直腸與肛管交界處形成一條不整齊線，稱為齒狀線，成為直腸與肛管分界限。肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第5頁肛管直腸血液供給動脈有四支，即直腸上動脈、直腸下動脈，肛管動脈和骶中動脈。兩個靜脈叢:①直腸上靜脈叢，位于齒線以上直腸粘膜下層內(nèi)，擴張形成內(nèi)痔。經(jīng)腸系膜下靜脈注入門靜脈；②直腸下靜脈叢位于齒線以下肛管皮膚下層，是外痔發(fā)生部位。直接或經(jīng)陰部內(nèi)靜脈流入髂內(nèi)靜脈。肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第6頁齒狀線齒狀線上下神經(jīng)、血管分布肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第7頁齒狀線上下結(jié)構部位表層組織動脈供給靜脈流向淋巴回流神經(jīng)支配齒線以上粘膜直腸上下動脈直腸上靜脈流入門靜脈腹主動脈周圍及髂內(nèi)淋巴結(jié)植物神經(jīng)支配無痛覺齒線以下皮膚肛管動脈直腸下靜脈流入下腔靜脈腹股溝淋巴結(jié)及髂外淋巴結(jié)陰部內(nèi)神經(jīng)痛覺敏感肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第8頁肛管直腸環(huán)由外括約肌深部，直腸縱肌、內(nèi)括約肌以及恥骨直腸肌所組成，起括約功效。肛門手術切斷，可造成肛門失禁。肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第9頁直腸肛管周圍間隙骨盆直腸間隙坐骨肛管間隙直腸后間隙肛門周圍間隙間隙內(nèi)充滿脂肪和疏松結(jié)締組織，輕易形成肛管直腸周圍膿腫。肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第10頁直腸肛管檢驗方法體位：膝胸位病人雙膝跪于檢驗床上，頭胸部貼在床面、臀部抬高，兩膝略分開。檢驗中最慣用。左側(cè)臥位向左側(cè)臥，左腿伸直，右髖膝關節(jié)各屈曲90度，必要時可墊高臀部15～30度，適合用于病重，年老體弱病人。截石位仰臥屈起下肢并抬高外展，同時髖膝關節(jié)屈曲，肛腸手術慣用體位。蹲位病人作大便姿勢，向下用力摒氣，適合用于內(nèi)痔脫出，直腸息肉，直腸脫垂等檢驗。肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第11頁肛門直腸檢驗體位肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第12頁檢驗步驟肛門視診觀察肛門及周圍有沒有脫出物，外痔、瘺口、膿腫、肛裂等。直腸指診又稱肛指檢驗。應注意腸壁周圍有沒有觸痛、腫塊、波動、狹窄等。在直腸前壁，男性可捫及前列腺，女性可觸及子宮頸，手指抽出時，觀察手套上有沒有血液、粘液。肛鏡檢驗由深至淺觀察直腸粘膜顏色，直腸瓣、有沒有潰瘍、息肉、腫瘤、異物等，將肛鏡慢慢往外退出，邊退邊觀察直腸和齒線附近有沒有病變，如痔等。順時鐘定位法統(tǒng)計。如檢驗時取截石位，則肛門后正中6點，前方中點為12點。肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第13頁肛門鏡肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第14頁纖維或電子結(jié)腸鏡檢直腸癌結(jié)腸癌克隆病肛瘺肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第15頁直腸肛管周圍膿腫perianorectalabscess病因和分類

病因:肛隱窩炎。少數(shù):外傷、肛周皮膚感染。三階段:肛隱窩炎→肛管直腸周圍炎→膿腫分類:在肛門周圍皮下為肛旁皮下膿腫；在肛提肌以下肛旁間隙，為坐骨直腸窩膿腫；在肛提肌以上直腸兩側(cè)，腹膜返折以下為骨盆直腸膿腫；在骶骨前直腸后兩側(cè)韌帶之間為直腸后窩膿腫。肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第16頁直腸肛管周圍膿腫肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第17頁臨床表現(xiàn)肛門周圍膿腫局部連續(xù)性跳痛顯著，膿腫形成后有波動感，全身癥狀不顯著，穿刺可確診。膿腫穿破皮膚，形成外瘺或內(nèi)瘺。坐骨直腸窩膿腫較常見。全身可發(fā)燒，畏寒，局部呈連續(xù)性脹痛而逐步加重為跳痛。檢驗肛周，有紅腫、壓痛，直腸指檢有觸痛、波動感，穿刺抽膿確診。骨盆直腸窩膿腫位置較深，全身癥狀更顯著而局部癥狀輕。依靠穿刺抽膿確診。其它:如直腸后窩膿腫，直腸粘膜下膿腫等，因為位置較深，局部癥狀不顯，診療較困難。肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第18頁治療未形成膿腫，非手術:①抗菌藥品②熱水坐?、劬植坷懑煝芸诜彏a劑減輕排便時疼痛。膿腫確診，手術切開引流。手術方法:因膿腫部位不一樣而各異。表淺者局麻下進行，作肛門周圍放射形切口。坐骨直腸窩膿腫部位較深，切口應距肛緣3～5厘米，呈弧形，術者手指進入膿腔分開間隔。骨盆直腸窩膿腫，穿刺定位，穿刺針引導下切開引流，或經(jīng)直腸切開引流，低位可在直視下進行，較高時需經(jīng)過肛鏡進行。肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第19頁肛瘺analfistula肛瘺:肛管直腸與肛門周圍皮膚相通感染性管道。內(nèi)口齒線附近，外口肛門周圍皮膚。病因與分類肛管直腸周圍膿腫破潰或切開排膿后形成。少數(shù)為結(jié)核性。外瘺最少有一個外口在肛門周圍皮膚上，內(nèi)瘺無外口，臨床所見90%為外瘺。瘺道位于肛管直腸環(huán)以下為低位瘺，以上為高位瘺。單純性只有一個瘺管，復雜性有多個外口和瘺管。瘺管與括約肌關系:括約肌間瘺、經(jīng)括約肌瘺、括約肌上瘺、括約肌外瘺。肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第20頁各種類型肛瘺肛瘺四種解剖類型肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第21頁臨床表現(xiàn)外口有膿性分泌物，皮膚瘙癢不適、濕疹。較大較高位肛瘺，常有糞便或氣體從外口排出。重復形成膿腫，潰破成多個外口。體征:外口乳頭狀突起，擠壓有少許膿液排出。直腸指診可觸及硬結(jié)樣內(nèi)口或條索狀物，內(nèi)口有觸痛。特殊檢驗:尋找和確定內(nèi)口:肛門鏡檢驗。探針檢驗。染色檢驗(美蘭1～2ml外口注入，拉出紗布，如染色，即證實有內(nèi)口存在。）碘油瘺管造影。肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第22頁治療肛瘺內(nèi)口切除或切開內(nèi)口是治愈肛瘺關鍵。瘺管切開術:適用低位肛瘺。底小口大“V”傷口。肛瘺切除術:適用低位單純性肛瘺，創(chuàng)面內(nèi)小外大，普通不縫合，術后坐浴、換藥、直至愈合。高位或復雜性肛瘺在手術中要注意保護肛管直腸環(huán)，免術后大便失禁。掛線療法:適用高位單純性肛瘺。掛線使要扎斷括約肌與四面組織產(chǎn)生粘連，因結(jié)扎后局部缺血、壞死，不發(fā)生收縮失禁。肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第23頁肛瘺掛線方法:將探針從外口經(jīng)瘺管在內(nèi)口穿出，探針引導一無菌粗絲線或橡皮筋，將此線從內(nèi)口經(jīng)瘺管而在外口引出，然后扎緊絲線。注意:收緊絲線或橡皮筋前，要切開皮膚及括約肌皮下部，以減輕術后疼痛，縮短脫線日期。術后熱水坐浴，3～5天再拉緊一次，2周完全斷裂。肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第24頁肛裂analfissure肛管皮膚全層裂開繼發(fā)感染所形成慢性潰瘍，大多位于肛管后正中線。病因與病理便秘，便時用力過錳，排出時裂傷肛管皮膚。肛裂患者恐懼排便，形成惡性循環(huán)。粗暴檢驗可造成肛裂。肛裂多為單發(fā)縱形潰瘍。重復損傷、感染，使基底較硬，肉芽灰白，裂下端皮膚因炎癥、靜脈及淋巴回流受阻，發(fā)生水腫，形成結(jié)締組織性外痔，稱“前哨痔”。肛裂上端肛乳頭因炎癥和纖維變而肥大。肛裂、前哨痔、肥大肛乳頭合稱肛裂三聯(lián)征。肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第25頁臨床表現(xiàn)經(jīng)典癥狀:疼痛、便秘、出血。疼痛性便血。檢驗:肛裂三聯(lián)征。肛裂病人禁止肛指和肛鏡檢驗。肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第26頁治療非手術治療:口服緩瀉劑，使大便松軟、潤滑。熱水坐浴。擴肛療法。手術治療:肛裂切除術，創(chuàng)面不予縫合，換藥至愈合。肛管內(nèi)括約肌切斷術。肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第27頁痔hemorrhoid痔是齒線兩側(cè)直腸上、下靜脈叢淤血、擴大、屈曲而形成靜脈團。病因靜脈曲張學說:直遙上靜脈無靜脈瓣、腹內(nèi)壓力增高、肛周感染。肛墊下移學說:肛墊是直腸末端組織墊，由平滑肌纖維、結(jié)締組織及靜脈叢組成。便秘、腹壓增高等原因使肛墊向下移位、同時伴靜脈叢淤血、擴張成痔。飲酒及辛辣飲食刺激。肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第28頁分類和病理內(nèi)痔是直腸上靜脈叢曲張靜脈團塊，位于齒線以上，表面粘膜覆蓋，常見于左側(cè)、右前，右后三處(3、7、11點)。內(nèi)痔分四期。外痔是直腸下靜脈叢曲張靜脈團塊，位于齒線以下，表面為肛管皮膚所覆蓋。因靜脈內(nèi)血栓形成而突出肛門外血栓性外痔最常見?；旌现逃芍蹦c上、下靜脈叢相互吻合交通、擴大、曲張靜脈團。病理:出血、栓塞、脫出、嵌頓、絞窄、感染壞死。肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第29頁內(nèi)痔分為四期分期便時出血痔核脫出回納情況痔核嵌頓一期滴血或射血不脫出二期出血大便時脫出便后自行回納三期少或不出血大便時脫出便后不能自行回納，需用手推回嵌頓、絞窄、壞死、感染潰爛四期痔塊長久脫出不能回納或回納后又馬上復發(fā)肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第30頁3、7、11點混合痔血栓性外痔內(nèi)痔肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第31頁直腸上動脈在內(nèi)痔發(fā)生處分支示意圖肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第32頁臨床表現(xiàn)內(nèi)痔:主要癥狀是無痛性便血。便時出血大便帶色、無痛，噴射狀，可貧血。痔塊脫出內(nèi)痔二、三期可脫出肛門外，由自行回復漸變?yōu)橛檬滞苹?，不然輕易嵌頓。疼痛單純內(nèi)痔無疼痛。當感染、糜爛、血栓形成，尤其嵌頓時疼痛猛烈。瘙癢分泌物刺激，肛周皮膚瘙癢，甚至濕疹。檢驗:最好蹲位、排便后觀察，可見痔塊大小、數(shù)目、部位。內(nèi)痔肛鏡檢驗。肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第33頁外痔單純性外痔異物感血栓性外痔多因靜脈栓塞或破裂，血液凝結(jié)成塊。猛烈疼痛是特點，腫塊短期長大。結(jié)締組織外痔是肛緣皮膚皺折變大，內(nèi)有結(jié)締組織增生，血管少，無曲張靜脈。偶有瘙癢感，炎癥時可疼痛。肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第34頁治療普通治療:保持大便通暢，熱水坐浴，肛管內(nèi)用栓劑。血栓性外痔熱敷、外敷消炎止痛藥，內(nèi)痔脫出手法復位。硬化劑注射:適用一二期內(nèi)痔。慣用硬化劑有5%魚肝油酸鈉、5%石炭酸植物油等。膠圈套扎法:適合用于一、二、三內(nèi)痔。將特制膠圈套在痔根部，使痔缺血、壞死、脫落。肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第35頁注射療法肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第36頁器械套扎法內(nèi)痔膠圈套扎術肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第37頁手術療法痔切除術齒線上粘膜縫合，皮膚切口敞開。痔環(huán)狀切除術

手術借助長8～12cm有炳軟木園柱，插入肛門將痔拖出切除，間斷縫合內(nèi)外創(chuàng)緣。輕易感染，術后需定時擴肛。外痔血栓剝離術局麻放射狀切開皮膚取栓，術后敞開傷口，換藥至愈合。肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第38頁痔切除術肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第39頁內(nèi)痔環(huán)切術(1)軟木塞(2)插入軟木塞，拉出環(huán)痔，固定環(huán)痔(3)環(huán)行，切開外層粘膜，分離痔核(4)環(huán)行切斷內(nèi)層粘膜，縫合內(nèi)、外粘膜(5)環(huán)痔切除后，局部引流肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第40頁PPH手術肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第41頁直腸(結(jié)腸)息肉直腸息肉是指直腸粘膜表面向腸腔突出隆起性病變、包含腺瘤(管狀腺瘤，絨毛狀腺瘤等)、兒童型息肉、炎性息肉、家族性息肉病等。息肉可有蒂，也可無蒂。單發(fā)息肉少惡變，多發(fā)息肉多惡變。肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第42頁臨床表現(xiàn)與診療便血:無痛性，炎癥時粘液血便，腹瀉和里急后重。直腸腫塊帶蒂息肉，排便時脫出肛門外，鮮紅櫻桃狀，便后自行復回。無蒂肛指和肛鏡才能發(fā)覺。肛指與內(nèi)鏡檢驗:園形，柔軟。息肉變硬，表面高低不平，固定腸壁，可能癌變。為明確性質(zhì)，取活體組織。鋇灌腸有利于了解息肉分布情況。肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第43頁乙狀結(jié)腸息肉肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第44頁治療切除摘除術:適用低位直腸息肉，經(jīng)肛門內(nèi)縫扎息肉基底部，切除息肉。兒童低位蒂長者可手指捏斷摘除。電凝切除術:適用直腸上段或結(jié)腸帶蒂小息肉，經(jīng)直腸鏡或結(jié)腸鏡，圈套器套住蒂部電灼切除。套扎冷凍術:乙狀結(jié)腸鏡，膠圈套扎息肉基底，取活檢定性，接觸法冷凍2～3分鐘。結(jié)腸直腸切除術:結(jié)腸息肉病，癌變可能性大。切除息肉送病檢。肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第45頁結(jié)腸癌carcinomaofcolon

結(jié)腸癌是胃腸道中常見惡性腫瘤。40~50歲發(fā)病率最高。與家族性結(jié)腸息肉病、結(jié)腸腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、克隆氏病及結(jié)腸血吸蟲病肉芽腫相關。與高脂高蛋白低纖維飲食相關。乙狀結(jié)腸＞盲腸＞升結(jié)腸＞橫結(jié)腸＞降結(jié)腸＞肝曲脾曲肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第46頁病理

腫塊型(菜花型、軟癌):腫瘤向腸腔內(nèi)生長，易潰爛出血并繼發(fā)感染、壞死。生長較慢，惡性程度低，好發(fā)右半結(jié)腸，尤盲腸。浸潤型(縮窄型、硬癌):腫瘤圍繞腸壁侵潤，引發(fā)腸腔狹窄和梗阻。轉(zhuǎn)移早，惡性程度高。好發(fā)左半結(jié)腸，尤乙狀結(jié)腸和直乙交界處。潰瘍型:最常見。向腸壁深層生長并向四面侵潤，易發(fā)生出血、感染、穿透腸壁。轉(zhuǎn)移早，高度惡性。好發(fā)于左半結(jié)腸、直腸。肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第47頁肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第48頁腫塊型結(jié)腸癌

浸潤型結(jié)腸癌

潰瘍型結(jié)腸癌肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第49頁組織學分型腺癌占3/4，腺癌細胞排列成腺管狀或腺泡狀。粘液癌癌細胞分泌粘液，在細胞內(nèi)可將細胞核擠到一邊(印戒細胞癌)，予后較腺癌差。未分化癌預后最差。肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第50頁臨床分期Ⅰ期(DukesA期):癌局限于腸壁內(nèi)

A0期:局限于粘膜

A1期:局限于粘膜下層

A2期:侵及腸壁淺肌層

A3期:侵及腸壁深肌層Ⅱ期(DukesB期):穿透腸壁但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅲ期(DukesC期):穿透腸壁且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

C1期:近處淋巴轉(zhuǎn)移(結(jié)腸壁及結(jié)腸腸旁)

C2期:遠處淋巴轉(zhuǎn)移(系膜及其根部)Ⅳ期(DukesD期):已經(jīng)有遠處轉(zhuǎn)移或廣泛侵及鄰近臟器肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第51頁擴散轉(zhuǎn)移擴散特點:普通沿腸管橫軸呈環(huán)狀侵潤，并向腸壁深層發(fā)展，沿縱軸上下擴散較慢，累及腸段不超出10公分。癌侵及漿膜后，常與周圍組織、臟器及腹膜粘連。淋巴轉(zhuǎn)移:依序擴散，也有跨越轉(zhuǎn)移:結(jié)腸淋巴結(jié)→結(jié)腸旁LN→腸系膜LN

→系膜根部LN血行轉(zhuǎn)移沿門靜脈達肝臟、肺等。浸潤:可直接浸潤周圍組織與臟器。種植:癌細胞脫落種植在腹膜上，引發(fā)癌性腹膜炎，出現(xiàn)腹水等。肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第52頁臨床表現(xiàn)早期多無癥狀或癥狀輕微。排便習慣和糞便性狀改變:便次增多，腹瀉或便秘，糞便帶血、膿或粘液。腹痛:連續(xù)隱痛或僅為腹部不適或腹脹。腸梗阻癥狀:慢性低位不完全性腸梗阻，腹痛陣發(fā)、猛烈。全身癥狀:貧血、消瘦、乏力、低熱、惡病質(zhì)。肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第53頁左右結(jié)腸癌區(qū)分左半結(jié)腸癌右半結(jié)腸癌大致形態(tài)浸潤型潰瘍型腫塊型梗阻易發(fā)生不易發(fā)生出血較低發(fā)生率較高惡病質(zhì)少見常見腫塊不易觸及易觸及肉眼血便多見少見肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第54頁診療中年以上有排便習慣改變、不明原因消瘦，貧血、腹部腫塊結(jié)者，需深入檢驗。X線:全消鋇餐及鋇灌腸?？沙霈F(xiàn)腸壁僵硬、粘膜破壞、充盈缺損、腸管腔狹窄等。結(jié)腸鏡檢驗:直視下活檢。B超、CT和MRI檢驗:對癌腫部位，大小以及與周圍組織關系，淋巴及肝轉(zhuǎn)移判定有一定價值。血清癌胚抗原(CEA):60%，可判定預后。直腸粘液T-抗原試驗:可篩查高危人群。肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第55頁治療以手術切除為主綜合治療。1.術前準備常規(guī)術前準備，手術前二天進少渣或無渣飲食；術前1～2天服緩瀉劑；清潔灌腸，依據(jù)有沒有排便困難于術前一日或數(shù)日進行?？诜c道抗菌藥品:甲硝唑、新霉素、紅霉素、卡那霉素等。全腸道灌洗:術前一日中午進流質(zhì)飲食，午餐后4小時開始灌洗，每1000ml37℃左右溫開水加氯化鈉6g、碳酸氫鈉2.5g、氯化鉀0.75g。灌洗液經(jīng)鼻飼橡膠管注入，開始速度為3000～4000ml/h，以后～3000ml/h，直至肛門排出液體清凈而無糞質(zhì)為止，全過程約需3小時左右，灌洗液量不應少于6000ml。

肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第56頁手術方法根治性切除范圍包含癌腫所在腸段及其供給動脈旁區(qū)域淋巴結(jié)，適合用于DukesA、B、C期。右半結(jié)腸切除術

(1)A-A′示盲腸和升結(jié)腸癌切除范圍(2)B-B′示肝曲癌切除范圍肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第57頁左半結(jié)腸切除術(1)A-A′示脾曲癌切除范圍開發(fā)(2)B-B′示降結(jié)腸癌切除范圍肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第58頁橫結(jié)腸切除術A-A′示橫結(jié)腸癌切除范圍B-B′示橫結(jié)腸癌擴大切除范圍肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第59頁乙狀結(jié)腸癌腫根治切除(1)A-A′示乙狀結(jié)腸上段癌切除范圍(2)B-B′示乙狀結(jié)腸直腸交界處癌腫切除范圍肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第60頁術中注意事項探查腫瘤時宜輕，勿擠壓。先阻斷腫瘤系膜根部血管，預防擠壓血行轉(zhuǎn)移。并由系膜根向腸管游離。在擬切斷腸管處用紗布阻斷腸管。在阻斷腸管內(nèi)注入抗癌藥品，慣用5-FU，保留30分鐘后分離腸管。關腹前要充分沖洗腹腔。腸道準備后如腸內(nèi)容物顯著降低，可一期切除吻合。如腸道充盈，可先作結(jié)腸造口術。姑息性手術:不能根治腫瘤可局部切除、近遠側(cè)短路手術、結(jié)腸造口術，有肝臟轉(zhuǎn)移，可肝葉切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等癥狀。肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第61頁藥品治療化療慣用5-氟脲嘧啶(5-FU)，也可聯(lián)合應用絲裂霉素、環(huán)磷酰胺等。免疫治療干擾素、IL、轉(zhuǎn)移因子、腫瘤壞死因子。中藥治療白花蛇舌草、半枝蓮、山慈姑、龍葵等。肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第62頁直腸癌carcinomaofrectum

發(fā)病率僅次于胃癌。我國直腸癌發(fā)病中位年紀為45歲左右。多發(fā)生在腹膜反折以下直腸壺腹部。病因:飲食習慣:高脂、高蛋白、低纖維飲食。直腸慢性炎癥:潰瘍性結(jié)腸炎、腸血吸蟲病。直腸腺瘤癌變:家族性腺瘤、絨毛腺瘤。遺傳原因:肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第63頁病理分型潰瘍型:較多，占50%，分化低，轉(zhuǎn)移早。腫塊型:髓樣癌、菜花型癌，低度惡性。浸潤型:硬癌，易腸梗阻，分化低，轉(zhuǎn)移早。75%-85%為腺癌粘液腺癌占10-20%未分化癌預后最差其它:鱗狀細胞癌、惡性黑色素瘤。肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第64頁臨床分期與惡性程度Dukes分期見結(jié)腸癌。Broder分級:Ⅰ級:2/3以上癌細胞分化良好，屬高分化、低惡性。Ⅱ級:1/2~2/3癌細胞分化良好，中等分化、普通惡性。Ⅲ級:分化良好癌細胞不足1/4，低分化、高惡性。Ⅳ級:未分化癌。肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第65頁轉(zhuǎn)移擴散直接浸潤:多向腸管周圍及腸壁深層浸潤性生長，沿縱擴散較少。1cm腫瘤浸潤1周約需1.5-2年。穿透腸壁可侵潤鄰近器官。淋巴轉(zhuǎn)移:主要轉(zhuǎn)移路徑。上段向上、下段向上和側(cè)方轉(zhuǎn)移。齒狀線周圍癌腫向上、側(cè)、下方轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移:經(jīng)門靜脈入肝、髂靜脈進入體循環(huán)。種植播散:少見。肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第66頁臨床表現(xiàn)排便習慣改變

即直腸刺激征狀，如便意頻繁，肛門下墜，便不盡感，有里急后重等。糞便反常

血便85%、粘液血便或膿血便。梗阻癥狀

有排便困難、便細如筷頭。伴腹痛、腹脹。甚至可見腸型并有腸鳴亢進等。侵犯周圍器官及轉(zhuǎn)移癥狀:侵犯骶神經(jīng)可有連續(xù)劇痛。肛門括約肌受累可致大便失禁。侵及泌尿系可出現(xiàn)尿頻、尿痛、排尿困難。癌轉(zhuǎn)移至肝臟時，可有肝大、黃疸、腹水等癥狀。晚期可有消瘦、貧血、惡病質(zhì)等。肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第67頁診療檢驗粘液血便或大便變細時應深入檢驗。直腸指檢約80%可觸及，指檢可達肛門緣以上8公分。指檢要注意指套有沒有粘液或膿血。直腸癌常誤診為“痢疾”、“痔”等，皆因不作指檢所致。直腸鏡檢鏡檢取活檢而確診。乙狀鏡檢適合用于手指不能觸及或直腸鏡不能發(fā)覺者。鋇劑灌腸及鋇氣雙重對比造影排除多發(fā)癌。其它檢驗侵及陰道后壁時可作雙合診檢驗。膀胱鏡檢確定有沒有尿道膀胱侵潤。B超、CT檢驗可了解有沒有肝轉(zhuǎn)移。還可取腹股溝淋巴結(jié)作病理檢驗。直腸癌手術前必須取得病理學診療。肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第68頁直腸癌指檢涂片圖注:癌細胞聚集成團。胞體大小不等，多為橢圓形或不規(guī)則形。胞漿量少，染成藍色或灰藍色。核大，偏在，染色質(zhì)豐富，著色深淺不一，核仁隱約可見。肛腸外科常見疾病及臨床表現(xiàn)第69頁治療:手術為主＋放化療根治性切除是當前主要治療方法。手術標準腫瘤徹底切