糖皮質(zhì)激素治療支氣管哮喘的臨床思維專家講座

糖皮質(zhì)激素治療支氣管哮喘

臨床思維中山醫(yī)院青浦分院呼吸科糖皮質(zhì)激素治療支氣管哮喘的臨床思維第1頁(yè)

糖皮質(zhì)激素是治療支氣管哮喘有效藥品。但糖皮質(zhì)激素是一把“雙刃劍”，使用得當(dāng)，可快速控制病情，使嚴(yán)重哮喘患者轉(zhuǎn)危為安；如使用不妥，又可給患者帶來(lái)嚴(yán)重危害。而臨床思維是合理使用糖皮質(zhì)激素前提。糖皮質(zhì)激素治療支氣管哮喘的臨床思維第2頁(yè)

糖皮質(zhì)激素治療思維基礎(chǔ)

在使用糖皮質(zhì)激素治療哮喘前，必須全方面掌握病情、病人和藥品相關(guān)情況，才能作出正確臨床決議，制訂合理治療方案。糖皮質(zhì)激素治療支氣管哮喘的臨床思維第3頁(yè)一哮喘病情1哮喘分期和分度

分期和分度與是否用激素治療、何種給藥路徑以及劑量大小均相關(guān)。首先應(yīng)了解1個(gè)月中有沒(méi)有發(fā)作，無(wú)發(fā)作者為緩解期，可吸入維持量糖皮質(zhì)激素以預(yù)防發(fā)作。有發(fā)作者為非緩解期。非緩解期又應(yīng)該從兩個(gè)角度進(jìn)行分度，假如正在發(fā)作，那么依據(jù)發(fā)作時(shí)癥狀、體征、峰流速和動(dòng)脈血?dú)夥譃檩p度、中度、重度和危重度4級(jí)，重度發(fā)作應(yīng)靜脈滴注激素，如處于發(fā)作間歇期，那么應(yīng)該依據(jù)白天、晚上發(fā)作程度和次數(shù)以及肺功效情況將哮喘控制程度分為1－4級(jí)，2級(jí)以上應(yīng)吸入激素，隨級(jí)別增加而增加劑量。糖皮質(zhì)激素治療支氣管哮喘的臨床思維第4頁(yè)一哮喘病情

2誘因

常見(jiàn)誘因有接觸過(guò)敏原、肺部感染、呼吸道脫水、精神情緒和驟停激素等。驟停激素會(huì)誘發(fā)哮喘，有長(zhǎng)久應(yīng)用激素史者急性發(fā)作時(shí)也應(yīng)全身給糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素治療支氣管哮喘的臨床思維第5頁(yè)一哮喘病情

3并發(fā)癥

哮喘患者常因并發(fā)癥而使病情惡化。忽略并發(fā)癥診療和治療可貽誤病情，甚至造成患者死亡，哮喘發(fā)作常見(jiàn)并發(fā)癥有呼吸衰竭、氣胸、水電介質(zhì)失調(diào)、酸堿平衡紊亂和腎功效衰竭等。糖皮質(zhì)激素治療支氣管哮喘的臨床思維第6頁(yè)二患者情況

1普通情況患者年紀(jì)、性別、身高、體重及妊娠和哺乳等生理情況與激素治療相關(guān)，應(yīng)加以重視。糖皮質(zhì)激素可經(jīng)過(guò)胎盤，可增加胎盤功效不全、新生兒體重減輕或死胎發(fā)生率，孕婦應(yīng)防止全身用藥。糖皮質(zhì)激素可由乳汁中排泄，對(duì)嬰兒造成不良影響，如生長(zhǎng)受抑制、腎上腺皮質(zhì)功效受抑制等，所以，如哺乳期婦女接收藥理性大劑量糖皮質(zhì)激素，應(yīng)停頓哺乳。糖皮質(zhì)激素可抑制小兒生長(zhǎng)和發(fā)育，故對(duì)小兒長(zhǎng)久腎上腺皮質(zhì)激素全身用藥，需十分慎重。確有必要，應(yīng)防止使用生物半衰期長(zhǎng)藥如地塞米松。老年患者用糖皮質(zhì)激素易發(fā)生高血壓、骨質(zhì)疏松等，應(yīng)慎用。糖皮質(zhì)激素治療支氣管哮喘的臨床思維第7頁(yè)二患者情況

2伴發(fā)癥

有嚴(yán)重精神病史、活動(dòng)性消化性潰瘍、較重骨質(zhì)疏松及嚴(yán)重高血壓患者，不宜使用糖皮質(zhì)激素?；加邢詽?、糖尿病、青光眼、肝功效損害、腎功效損害及結(jié)核病患者患者使用糖皮質(zhì)激素時(shí)應(yīng)該十分慎重，以防引發(fā)原有疾病加重或惡化。糖皮質(zhì)激素治療支氣管哮喘的臨床思維第8頁(yè)二患者情況

3伴隨用藥

如糖皮質(zhì)激素可使血糖升高，減弱口服降糖藥或胰島素作用。苯巴比妥、苯妥因鈉、利福平等肝酶誘導(dǎo)劑可加緊糖皮質(zhì)激素代謝，故與上述藥品適用需適當(dāng)增加激素量。糖皮質(zhì)激素與噻嗪類利尿藥均能排鉀，適用時(shí)注意補(bǔ)鉀。糖皮質(zhì)激素可使水楊酸鹽消除加緊而降低其療效，另外，兩藥適用更易致消化性潰瘍。糖皮質(zhì)激素可使口服抗凝藥效果降低，兩藥適用時(shí)抗凝藥劑量應(yīng)適當(dāng)增加。糖皮質(zhì)激素治療支氣管哮喘的臨床思維第9頁(yè)二患者情況4過(guò)敏史

對(duì)糖皮質(zhì)激素過(guò)敏者，應(yīng)禁用該類藥品。糖皮質(zhì)激素治療支氣管哮喘的臨床思維第10頁(yè)三糖皮質(zhì)激素相關(guān)知識(shí)必須掌握各種糖皮質(zhì)激素特點(diǎn)，才能依據(jù)病情、適當(dāng)選擇、合理應(yīng)用，充分發(fā)揮糖皮質(zhì)激素作用，做到安全、有效地用藥。糖皮質(zhì)激素治療支氣管哮喘的臨床思維第11頁(yè)三糖皮質(zhì)激素相關(guān)知識(shí)

1糖皮質(zhì)激素分類和作用

按給藥路徑糖皮質(zhì)激素分為全身給藥（口服、注射）和局部給藥（吸入、外用）。

全身使用糖皮質(zhì)激素適應(yīng)證為：（1），哮喘急性發(fā)作，吸入糖皮質(zhì)激素和足量支氣管擴(kuò)張劑仍不能緩解者；（2），哮喘重度發(fā)作，病情進(jìn)行性加劇，應(yīng)盡早靜脈用藥；（3），過(guò)去曾長(zhǎng)久使用糖皮質(zhì)激素急性發(fā)作期病人；（4），無(wú)條件或不能吸入糖皮質(zhì)激素中度發(fā)作性哮喘患者可口服用藥。糖皮質(zhì)激素治療支氣管哮喘的臨床思維第12頁(yè)三糖皮質(zhì)激素相關(guān)知識(shí)

1糖皮質(zhì)激素分類和作用依據(jù)藥理作用，各種糖皮質(zhì)激素相當(dāng)劑量為：醋酸可松25mg，氫化可松20mg，強(qiáng)松5mg，強(qiáng)松龍5mg，甲基強(qiáng)松龍4mg，曲安西龍4mg，地塞米松0.75mg。糖皮質(zhì)激素治療支氣管哮喘的臨床思維第13頁(yè)三糖皮質(zhì)激素相關(guān)知識(shí)

1糖皮質(zhì)激素分類和作用按作用時(shí)間分為長(zhǎng)期有效（如地塞米松、倍氯米松）、中效（如強(qiáng)松、強(qiáng)松龍、甲強(qiáng)龍）及短效（如氫化可松、可松）。地塞米松抗炎作用比甲強(qiáng)龍強(qiáng)5倍，但地塞米松對(duì)HPA抑制卻是甲強(qiáng)龍10倍，故總體療效與安全比并不占優(yōu)勢(shì)。糖皮質(zhì)激素治療支氣管哮喘的臨床思維第14頁(yè)三糖皮質(zhì)激素相關(guān)知識(shí)

1糖皮質(zhì)激素分類和作用

吸入糖皮質(zhì)激素適應(yīng)證為：（1），2級(jí)或2級(jí)以上慢性哮喘；（2），1級(jí)慢性哮喘經(jīng)吸入色甘酸鈉不能控制癥狀，天天需吸入支氣管擴(kuò)張劑兩次以上者；（3），糖皮質(zhì)激素依賴病人，為降低或撤離全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；（4），經(jīng)吸入糖皮質(zhì)激素哮喘發(fā)作得到控制進(jìn)入緩解期患者。糖皮質(zhì)激素治療支氣管哮喘的臨床思維第15頁(yè)三糖皮質(zhì)激素相關(guān)知識(shí)

1糖皮質(zhì)激素分類和作用當(dāng)前臨床上慣用吸入糖皮質(zhì)激素有三種，即二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等。其中丙酸氟替卡松活性強(qiáng)于布地奈德和二丙酸倍氯米松。吸入裝置有（1），定量壓力氣霧器(MDI)（2），干粉吸入器（3）射流霧化器。應(yīng)根據(jù)患者年紀(jì)、病情輕重、依從性選擇適當(dāng)氣霧劑。糖皮質(zhì)激素治療支氣管哮喘的臨床思維第16頁(yè)三糖皮質(zhì)激素相關(guān)知識(shí)

2糖皮質(zhì)激素藥代學(xué)

（1）糖皮質(zhì)激素吸收

天然和人工合成糖皮質(zhì)激素口服后由消化道吸收，氫化可松血漿半衰期為90分鐘，潑尼松為60分鐘，潑尼松龍為200分鐘，甲潑尼龍為180分鐘，地塞米松為100－300分鐘。氫化可松作用連續(xù)時(shí)間為8－12小時(shí)，潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍均為12－36小時(shí)，地塞米松為36－54小時(shí)。吸入糖皮質(zhì)激素大部分沉積在咽部或吞咽到胃腸道，僅10～20％吸入氣道，約4％隨呼吸呼出體外，部分沉積在下呼吸道發(fā)揮局部抗炎作用，也有一部分經(jīng)肺吸收入血。糖皮質(zhì)激素治療支氣管哮喘的臨床思維第17頁(yè)三糖皮質(zhì)激素相關(guān)知識(shí)

（2）糖皮質(zhì)激素代謝強(qiáng)松是一個(gè)無(wú)活性前體藥品，即強(qiáng)松必須在肝內(nèi)經(jīng)過(guò)膽堿酯酶作用轉(zhuǎn)化成強(qiáng)松龍才能起作用。另外因?yàn)楦闻K首過(guò)效應(yīng)滅活作用和口服藥品生物利用度影響，會(huì)造成口服強(qiáng)松并不能完全轉(zhuǎn)化成強(qiáng)松龍。肝臟功效不好患者，不但強(qiáng)松生物轉(zhuǎn)化降低，也會(huì)加重肝臟負(fù)擔(dān)。氫化可松和強(qiáng)松龍無(wú)需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化即發(fā)揮其生物效應(yīng)。糖皮質(zhì)激素治療支氣管哮喘的臨床思維第18頁(yè)三糖皮質(zhì)激素相關(guān)知識(shí)

（3）糖皮質(zhì)激素排泄氫化可松主要經(jīng)肝臟代謝轉(zhuǎn)化為四氫可松和四氫氫化可松，大多數(shù)代謝產(chǎn)物結(jié)合成葡糖醛酸酯，極少許以原形經(jīng)尿排泄，強(qiáng)松龍代謝產(chǎn)物自尿中排出，部分以原形排出，小部分可經(jīng)乳汁排出。吸入糖皮質(zhì)激素由肝臟代謝而逐步降低，其排泄路徑為肝臟及腎臟。糖皮質(zhì)激素治療支氣管哮喘的臨床思維第19頁(yè)三糖皮質(zhì)激素相關(guān)知識(shí)

3不良反應(yīng)

糖皮質(zhì)激素常見(jiàn)不良反應(yīng)有類皮質(zhì)醇增多癥、糖尿病、高血壓、肌萎縮、骨質(zhì)疏松、二重感染、潰瘍病、精神癥狀、眼壓增高、腎上腺皮質(zhì)功效減退以及停藥后疾病反跳等。長(zhǎng)久使用會(huì)造成腎上腺萎縮，引發(fā)腎上腺功效減退。不一樣糖皮質(zhì)激素對(duì)垂體－腎上腺抑制作用不一樣，地塞米松抑制作用較強(qiáng)，甲基強(qiáng)松龍次之，氫化可松抑制作用較弱。吸入激素可引發(fā)局部副作用，如口咽部真菌感染、激素性咽部肌肉肌病、聲帶變形發(fā)音困難、咽部潰瘍、反射性咳嗽和支氣管痙攣等。糖皮質(zhì)激素治療支氣管哮喘的臨床思維第20頁(yè)三糖皮質(zhì)激素相關(guān)知識(shí)

4相互作用

（1）與非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥適用可加重糖皮質(zhì)激素致潰瘍作用；與水楊酸鹽適用時(shí)更易致消化性潰瘍。（2）與降糖藥如胰島素適用時(shí)，因可使糖尿病患者血糖升高，所以應(yīng)適當(dāng)增加降糖藥劑量。（3）與強(qiáng)心苷適用，可增加洋地黃毒性及心律紊亂發(fā)生。（4）甲狀腺激素可使糖皮質(zhì)激素代謝去除率增加，故甲狀腺激素或抗甲狀腺藥與糖皮質(zhì)激素適用時(shí)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整后者劑量。糖皮質(zhì)激素治療支氣管哮喘的臨床思維第21頁(yè)三糖皮質(zhì)激素相關(guān)知識(shí)（5）長(zhǎng)久與碳酸酐酶抑制劑適用，易發(fā)生低血鈣和骨質(zhì)疏松；與兩性霉素B或碳酸酐酶抑制劑適用時(shí)，可加重低鉀血癥。（6）與抗膽堿能藥如阿托品長(zhǎng)久適用，可致眼壓增高。糖皮質(zhì)激素治療支氣管哮喘的臨床思維第22頁(yè)三糖皮質(zhì)激素相關(guān)知識(shí)（7）與肝藥酶抑制劑西米替丁、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、環(huán)孢素、酮康唑、雌激素及含雌激素避孕藥適用，可加強(qiáng)糖皮質(zhì)激素藥理作用和不良反應(yīng)；與肝藥酶誘導(dǎo)劑如苯巴比妥、苯妥因鈉、利福平等適用，會(huì)加緊糖皮質(zhì)激素代謝，應(yīng)適當(dāng)增加劑量。（8）與口服抗凝藥適用時(shí)可使抗凝藥效果降低，所以可適當(dāng)增加抗凝藥劑量。糖皮質(zhì)激素治療支氣管哮喘的臨床思維第23頁(yè)

糖皮質(zhì)激素治療思維關(guān)鍵點(diǎn)糖皮質(zhì)激素治療支氣管哮喘的臨床思維第24頁(yè)一要不要用糖皮質(zhì)激素主要依據(jù)哮喘分期、分度來(lái)決定。2級(jí)或以上慢性哮喘應(yīng)吸入糖皮質(zhì)激素，經(jīng)吸入糖皮質(zhì)激素哮喘發(fā)作得到控制進(jìn)入緩解期應(yīng)吸入維持量糖皮質(zhì)激素；重度發(fā)作可靜脈用糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素治療支氣管哮喘的臨床思維第25頁(yè)二糖皮質(zhì)激素治療方案依據(jù)患者病情以及哮喘分期、分度來(lái)決定。慢性哮喘間歇發(fā)作（1級(jí)）無(wú)須吸入糖皮質(zhì)激素；輕度連續(xù)（2級(jí)）應(yīng)吸入≤500ugBDP或相當(dāng)劑量其它吸入激素；中度連續(xù)（3級(jí)）應(yīng)吸入200～1000ugBDP或相當(dāng)劑量其它吸入激素并聯(lián)合吸入長(zhǎng)期有效β2受體激動(dòng)劑；糖皮質(zhì)激素治療支氣管哮喘的臨床思維第26頁(yè)二糖皮質(zhì)激素治療方案重度連續(xù)（4級(jí)）應(yīng)吸入>1000ugBDP或相當(dāng)劑量其它吸入激素并聯(lián)合吸入長(zhǎng)期有效β2受體激動(dòng)劑，需要時(shí)再增加1種或1種以上以下藥品：緩釋茶堿、白三烯調(diào)整劑、口服長(zhǎng)期有效β2受體激動(dòng)劑、口服糖皮質(zhì)激素。而重度或危重發(fā)作期病人，應(yīng)靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素治療支氣管哮喘的臨床思維第27頁(yè)二糖皮質(zhì)激素治療方案病情穩(wěn)定后依據(jù)靜脈用糖皮質(zhì)激素療程長(zhǎng)短以及以往是否長(zhǎng)久應(yīng)用過(guò)糖皮質(zhì)激素決定能否馬上停用靜脈給藥，如不能馬上停用可改為口服給藥，并逐步減量，同時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素，最終過(guò)渡為吸入糖皮質(zhì)激素。吸入糖皮質(zhì)激素后多數(shù)病人能夠順利停頓口服給藥，少數(shù)難以停藥或停藥后復(fù)發(fā)，可采取長(zhǎng)久口服小劑量維持。糖皮質(zhì)激素治療支氣管哮喘的臨床思維第28頁(yè)二糖皮質(zhì)激素治療方案急性發(fā)作期全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素劑量以甲基強(qiáng)松龍為例：（1）輕度發(fā)作：吸入2激動(dòng)劑或抗膽堿能藥品，必要時(shí)口服激素。（2）中度發(fā)作：在72小時(shí)內(nèi)，甲強(qiáng)龍80-160mg/天靜注。無(wú)激素依賴傾向者，短期（3-5天）內(nèi)停藥；有激素依賴傾向者，癥狀控制后改為口服激素，甲強(qiáng)龍16-24mg/天，連用7-10天停藥。連續(xù)用藥2周以上應(yīng)逐步減量。糖皮質(zhì)激素治療支氣管哮喘的臨床思維第29頁(yè)二糖皮質(zhì)激素治療方案（3）重度、危重度發(fā)作：72小時(shí)內(nèi)，甲強(qiáng)龍80-160mg/天靜注(兒童2mg/kg)?？诜讖?qiáng)龍24mg/天，10-14天后逐步降低到最小劑量。無(wú)法停用口服激素者改為隔日清晨頓服，以降低外源性激素對(duì)腦垂體-腎上腺軸抑制作用。假如病情繼續(xù)惡化，應(yīng)及時(shí)給予輔助機(jī)械通氣治療。（4）急性發(fā)作控制后治療：天天吸入大劑量皮質(zhì)激素；聯(lián)合使用長(zhǎng)期有效2-激動(dòng)劑。必要時(shí)聯(lián)合緩釋氨茶堿、白三烯調(diào)整劑。糖皮質(zhì)激素治療支氣管哮喘的臨床思維第30頁(yè)三療程嚴(yán)重發(fā)作哮喘病人，普通靜脈使用糖皮質(zhì)激素最少需要3～5天，待病情穩(wěn)定后改口服激素并逐步遞減劑量乃至完全停用，減量同時(shí)應(yīng)吸入糖皮質(zhì)激素，最終過(guò)渡為吸入糖皮質(zhì)激素。慢性哮喘應(yīng)長(zhǎng)久吸入糖皮質(zhì)激素，如經(jīng)吸入激素后仍未能控制癥狀，可口服激素，普通2－3周。吸入糖皮質(zhì)激素治療哮喘療程還未達(dá)成共識(shí)。吸入時(shí)間越長(zhǎng)，復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)就越小。每3個(gè)月評(píng)定一次病情，依據(jù)分期改變調(diào)整吸入激素量。糖皮質(zhì)激素治療支氣管哮喘的臨床思維第31頁(yè)三療程

表慣用吸入型糖皮質(zhì)激素天天劑量與交換關(guān)系藥品低劑量（u）中劑量(u)劑量(u)