婦產(chǎn)科臨床典型病例分析范文

./.WORD格式整理..-婦產(chǎn)科典型病例分析先兆流產(chǎn)妊娠期高血壓疾病卵管妊娠胎盤早剝胎兒宮內(nèi)窘迫妊娠期糖尿病產(chǎn)后出血慢性盆腔炎宮頸癌子宮肌瘤卵巢囊腫絨癌先兆流產(chǎn)〔2011.02病史1．病史摘要：王麗蓉,女,30歲。主訴：停經(jīng)45天,少量陰道流血一天?；颊咄＝?jīng)45天,于一天前有少量陰道流血,無腹痛,未引起重視,一天來陰道流血無緩解,但量亦未增多,無組織塊排出,來院就診。發(fā)病以來,精神好,食欲佳,兩便無異常。平時(shí)身體健康,無婦科疾病史,月經(jīng)規(guī)則,5／30天；末次月經(jīng)：2011-01-01〔45天前,量如平素,28歲結(jié)婚,愛人體健,0—0—1—02．病史分析：〔1在病史采集中,育齡婦女出現(xiàn)陰道流血,并有停經(jīng)史,要初步鑒別出血是否與妊娠有關(guān),應(yīng)重點(diǎn)詢問患者出血與月經(jīng)的關(guān)系、出血量、持續(xù)時(shí)間、有無組織物排出、有無腹痛等。如有腹痛,應(yīng)了解腹痛的部位、性質(zhì)及程度,還應(yīng)了解陰道有無水樣排液,陰道排液的色、量及有無臭味,有無妊娠產(chǎn)物排除?！?停經(jīng)后陰道流血的病因分析對(duì)診斷也具有重要意義。①流產(chǎn)：發(fā)生在妊娠28周以前,開始時(shí)絨毛與蛻膜分離,血竇開放,即開始出血；當(dāng)胚胎完全分離排出后,子宮收縮,出血停止。②宮外孕：胚胎死亡后,常有不規(guī)則的陰道流血,色暗紅或深褐,量少呈點(diǎn)滴狀,一般不超過月經(jīng)量。陰道流血可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出。③葡萄胎：多數(shù)患者在停經(jīng)后2～4個(gè)月發(fā)生不規(guī)則陰道流血,斷續(xù)不止,開始量少,以后逐漸增多,且常反復(fù)大量流血,因葡萄胎組織自蛻膜剝離,使母體血管破裂。有時(shí)可自然排除水泡組織,此時(shí)出血往往洶涌,而腹痛并不十分明顯。結(jié)合該患者的表現(xiàn),多考慮為先兆流產(chǎn)?！?病史特點(diǎn)：①已婚女性,停經(jīng)45天,陰道流血。②無腹痛,一天來陰道流血無緩解,無組織排出,量無增多。③平素月經(jīng)正常,規(guī)則,未避孕半年。體格檢查1．結(jié)果：T37.0℃,P84次／分,R18次／分,Bpll0／70mmHg一般情況好,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)良好,面色紅潤(rùn),皮膚黏膜無黃染；全身淺表淋巴結(jié)無腫大；頭顱五官無異常；頸軟,甲狀腺不大；胸廓對(duì)稱無畸形,乳房發(fā)育豐滿,心肺聽診無異常；腹部平軟,無壓痛,腹部未及異常包塊；脊柱四肢無畸形．四肢關(guān)節(jié)正常；生理反射存在,病理反射末引出。婦科檢查：外陰發(fā)育正常,未產(chǎn)式,陰道暢,見少許暗紅色積血；宮頸光滑,宮口閉無組織物堵塞,輕度著色,無舉痛；子宮前位、軟、均勻增大如孕40余天大小；附件區(qū)未觸及異常包塊,無壓痛。2．體格檢查分析：〔1體格檢查特點(diǎn)：陰道少量積血,宮口閉,無組織物堵塞,子宮均勻增大、與停經(jīng)日期相符,質(zhì)地軟,附件區(qū)無異常?！?陽性體征主要表現(xiàn)在：①子宮增大與停經(jīng)日期相符。②陰道少量積血,宮口閉,無組織物堵塞。③宮頸無舉痛?？梢猿醪脚懦咸烟?、宮外孕等,但仍需進(jìn)一步的輔助檢查。輔助檢查1．結(jié)果：<1>血常規(guī)：WBC4.5×109／L、N70％,Hb110g／L,PLT250×109／L。<2>尿妊娠HCG試驗(yàn)：陽性。<3>B超：宮腔內(nèi)見孕囊,如孕44天,見胚芽,見胎心；孕囊周圍見小的液性暗區(qū),附件無異常發(fā)現(xiàn)。2．輔助檢查分析：根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果確定妊娠,盆腔B超提示宮內(nèi)妊娠,胚囊大小與停經(jīng)天數(shù)相符,胚胎存活,但胚囊周圍有出血征象。診斷及鑒別診斷1．診斷：先兆流產(chǎn)2．診斷依據(jù)：<1>育齡期女性患者,已婚,未產(chǎn)。<2>主訴：停經(jīng)45天,少量陰道流血l天。<3>病史特點(diǎn)：停經(jīng)45天,于一天前有少量陰道流血,無腹痛,一天來陰道持續(xù)流血無緩解,無組織塊排出。<4>體格檢查特點(diǎn)：婦科檢查子宮如孕40余天大小,與停經(jīng)月份相符；宮頸口閉,無組織堵塞,符合先兆流產(chǎn)表現(xiàn)。<5>尿妊娠試驗(yàn)陽性,B超提示宮內(nèi)妊娠,依此可確診早孕。孕囊周圍少量暗區(qū)提示底蛻膜出血征象,見胚芽及胎心,提示胎兒存活,故確診先兆流產(chǎn)。3．鑒別診斷：<1>異位妊娠：典型的異位妊娠臨床表現(xiàn)有停經(jīng)、陰道流血,輔助檢查尿妊娠試驗(yàn)陽性與本病相似,如果異位妊娠發(fā)生破裂者可有劇烈的腹痛、急性失血甚至?xí)炟始靶菘吮憩F(xiàn),并出現(xiàn)急腹癥和腹腔內(nèi)出血的體征。在異位妊娠未破裂或流產(chǎn)以前,臨床表現(xiàn)不一定很典型,一般僅有短暫的停經(jīng)史,少量陰道流血和下腹部不適的表現(xiàn)。婦科檢查子宮正常大小或略大,B超檢查宮內(nèi)無妊娠囊,附件區(qū)可見不均質(zhì)的回聲,形態(tài)不規(guī)則,與流產(chǎn)不難鑒別,但如果在孕期較早的階段,可僅僅表現(xiàn)為停經(jīng)后少量出直,與流產(chǎn)容易混淆,需通過B超檢查、結(jié)合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血β—HCG水平方可鑒別。<2>功能失調(diào)性子宮出血：表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂,經(jīng)量增多或減少,經(jīng)期延長(zhǎng)等。婦科檢查子宮正常大小,B超檢查子宮附件區(qū)無異常發(fā)現(xiàn),尿妊娠試驗(yàn)陰性,血β—HCG水平正常。<3>葡萄胎：葡萄胎的臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道流血,可有輕微腹痛,婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮異常增大,與停經(jīng)月份不相符,有時(shí)伴重度妊娠反應(yīng)、陰道流血并有時(shí)有葡萄狀組織排出,葡萄胎患者往往伴有卵巢黃素囊腫,如果發(fā)生扭轉(zhuǎn)后可有劇烈的腹痛,B超為重要的診斷手段,可見明顯增大的子宮腔內(nèi)充滿彌漫分布的光點(diǎn)和小囊樣無回聲區(qū),無妊娠囊可見,無胎兒結(jié)構(gòu)及胎心搏動(dòng)。治療1．治療原則：在嚴(yán)密隨訪下行保胎治療。2．治療方案：<1>臥床休息,禁止性生活。<2>保持情緒穩(wěn)定,必要時(shí)可給以對(duì)胎兒影響較小的鎮(zhèn)靜劑。<3>藥物治療：如維生素E口服,黃體酮肌注；HCG肌注等。<4>定期隨訪,治療兩周,陰道流血增多,提示妊娠可能不能維持,流產(chǎn)難免,定期行B超檢查,觀察到宮內(nèi)液性暗區(qū)增大,胚囊呈液滴狀形態(tài)垂向子宮頸口,一周后胎心消失,予以清宮處理。吸刮出胚囊及絨毛組織完整,術(shù)后5天陰道流血停止。妊娠期高血壓疾病〔2011.01病史1．病史摘要：陳金玉,女性,24歲。主訴：停經(jīng)40周,發(fā)現(xiàn)血壓升高一月,加重一天?；颊邽榈谝淮稳焉?現(xiàn)停經(jīng)40周,平素月經(jīng)規(guī)則、4~5／35天,末次月經(jīng)2010年04月01日,預(yù)產(chǎn)期2011年01月08日．停經(jīng)40天始出現(xiàn)早孕反應(yīng)及尿HCG<+>,停經(jīng)4個(gè)月余始覺胎動(dòng)、至今良好,停經(jīng)期間無有害物質(zhì)接觸史,無病毒感染史,無用藥史,無腹痛、陰道流血流水史。停經(jīng)12周始建圍生期保健卡進(jìn)行產(chǎn)前檢查,共檢查6次未發(fā)現(xiàn)其他異常。l月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫,當(dāng)時(shí)產(chǎn)前檢查血壓為145／90rnmHg,尿常規(guī)檢查正常,未遵醫(yī)囑用藥。入院前一天患者覺頭昏不適,無眼花、惡心嘔吐,無胸悶心慌,在外院就診,測(cè)血壓為160／110mmHg,急診轉(zhuǎn)入本院?；颊攥F(xiàn)無胸悶心慌、氣喘等不適,無腹痛、無臨產(chǎn)征兆。既往史：既往體健,否認(rèn)"肝炎、結(jié)核、癲癇"等病史。否認(rèn)藥物過敏史．否認(rèn)手術(shù)外傷史?；橛罚?3歲結(jié)婚,愛人體健,生育史0-0-0-0,初潮13歲。家族史；否認(rèn)家族有高血壓、糖尿病、癲癇、惡性腫瘤等病史。父母健在。2．病史分析：〔1患者為妊娠晚期婦女,初產(chǎn)婦,血壓升高伴下肢水腫均出現(xiàn)于妊娠晚期,符合妊娠期高血壓疾病的發(fā)病特點(diǎn)；而患者既往體健,無原發(fā)性高血壓病及腎臟病史,因此應(yīng)考慮血壓升高系妊娠引起?！?病史特點(diǎn)：①停經(jīng)40周,發(fā)現(xiàn)血壓升高一月加重一天。②產(chǎn)前檢查血壓為145／90rnmHg,未遵醫(yī)囑用藥。③入院前一天自覺頭昏不適,測(cè)血壓為160／110mmHg。④既往體健。體格檢查1．結(jié)果：T37℃,P90次／分,R20次／分,BPl60／一般情況可,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)良好,神志清楚,查體合作；皮膚黏膜無黃染,無皮疹及出血點(diǎn)；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；頭顱五官正常,鞏膜無黃染；甲狀腺無腫大；胸廓無畸形,兩側(cè)乳房豐滿；心肺檢查未發(fā)現(xiàn)異常；妊娠腹型,肝脾肋下未及；四肢活動(dòng)正常,下肢浮腫<++>；外陰無瘢痕潰瘍,無靜脈曲張,肛門無痔瘡。?？茩z查：宮高36cm,腹圍96cm,胎方位左枕前,胎心140次／分,先露頭,已銜接,胎膜未破,未及宮縮,宮頸管長(zhǎng)約2cm,質(zhì)中,居后,宮口未開；骨盆外測(cè)量：髂棘間徑25cm,髂前上嵴間徑27cm,骶恥外徑19cm,坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm。2．體格檢查分析：〔1患者一般狀況良好,足月妊娠腹型,胎心140次／分,胎方位左枕前,符合妊娠晚期的體征；無宮縮,胎膜未破,宮口未開符合待產(chǎn)情況；血壓160／110mmHg,下肢水腫<++>?！?陽性體征：主要表現(xiàn)為血壓升高160／110mmHg,下肢水腫<++>；患者一般狀況良好,足月妊娠腹型,胎心140次／分,胎方位左枕前；無宮縮,胎膜未破,宮口未開。符合妊娠期高血壓疾病的體征。輔助檢查1．結(jié)果：<1>血常規(guī)：WBC7.4×109／L,Hb133g／L、HCT37.1％,PLT170×109／L。<2>血PT、KPTT均正常。<3>血電解質(zhì)：K+4.62μmol／L、Na+137.9μmol／L、C1-106.5mmol／L。<4>血生化功能：肝、腎功能及血糖等均無異常。<5>胎心監(jiān)護(hù)NST：反應(yīng)良好,評(píng)l0分。<6>B超：胎兒雙頂徑<BPD>9.4cm；胎心140次／分；胎盤II+級(jí),位于宮底部,厚43mm；羊水指數(shù)<AFI>101mm,臍血流<S／D>2.2。<7>ECG：竇性心率,90次／分,正常心電圖。<8>眼底檢查：眼底A:V=1:3,視網(wǎng)膜未見水腫,未見滲出及出血。<9>尿常規(guī)：蛋白<++>,其余無異常。<10>尿雌三醇／肌酐<E／C>值：15。2．輔助檢查分析〔1患者NST反應(yīng)良好,說明胎兒目前宮內(nèi)情況尚好,各項(xiàng)血液檢查報(bào)告和ECG無異常,表明患者一般狀況及重要臟器功能良好?！?B超提示胎兒已成熟?！?眼底檢查提示視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣,反映高血壓的嚴(yán)重程度。〔4尿蛋白的多少也標(biāo)志著妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重程度,該患者蛋白<++>,提示蛋白丟失較嚴(yán)重,已達(dá)到子癇前期重度的標(biāo)準(zhǔn)?！?尿雌三醇／肌酐<E／C>值反映的是胎盤功能狀況,患者的結(jié)果為15,提示胎盤功能狀況并非十分良好,胎兒宮內(nèi)的生存環(huán)境不是非常有利。診斷與鑒別診斷1．診斷：<1>第一胎零產(chǎn)妊娠40周待產(chǎn),LOA<2>子癇前期：重度2．診斷依據(jù)：<1>24歲已婚女性,第一次妊娠。<2>主訴：停經(jīng)40周,發(fā)現(xiàn)血壓升高一月,加重一天。<3>病史特點(diǎn)：患者為24歲已婚初產(chǎn)婦,現(xiàn)停經(jīng)40周,發(fā)現(xiàn)血壓升高一月,加重一天入院,伴浮腫和頭昏不適癥狀。既往無高血壓病史。<4>體格檢查特點(diǎn)：血壓160／110mmHg,下肢浮腫<++>,足月妊娠腹型,胎心140次／分。<5>輔助檢查：尿常規(guī)：尿蛋白<++>。<6>特殊檢查：眼底檢查：眼底A:V=1:3,視網(wǎng)膜未見水腫,未見滲出及出血；尿雌三醇／肌酐<E／C>值：15。B超提示胎兒已成熱。3．鑒別診斷：<1>原發(fā)性高血壓合并妊娠：是指孕前或孕20周首次診斷高血壓,而該患者既往體健,孕早期檢查未發(fā)現(xiàn)血壓升高。<2>慢性腎炎合并妊娠：是指既往有慢性腎炎病史,在妊娠前或妊娠20周前有持續(xù)性蛋白尿或伴管型尿、水腫、貧血、高血壓和腎功能不全等。結(jié)合該患者病史,既往體健無腎炎病史,蛋白尿出現(xiàn)于妊娠晚期,與血壓升高伴隨出現(xiàn)。治療1．治療原則：鎮(zhèn)靜,解痙,降壓,適時(shí)終止妊娠。2．治療方案：<1>監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸等生命體征。<2>在尿量、呼吸、腱反射等生命體征正常情況下可考慮給予25％硫酸鎂解痙治療,同時(shí)予以硝苯地平口服。<3>患者入院24小時(shí)血壓波動(dòng)于145／100mmHg,脈搏、呼吸平穩(wěn),尿蛋白<++>,下肢浮腫<++>,遂行陰道檢查,提示骨軟產(chǎn)道無明顯異常；宮頸管長(zhǎng)約2cm,質(zhì)中,居后,頭先露,棘上2cm,未破膜,考慮患者已停經(jīng)38+4周,B超提示胎兒已成熟,胎盤Ⅱ+級(jí),尿E／c值15已達(dá)警戒線,血壓控制不是十分理想,短期內(nèi)不能從陰道分娩,擬手術(shù)終止妊娠,故與患者及家屬交代病情后,做子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備。輸卵管妊娠〔2010.12病史1．病史摘要：黃曉,女,25歲。主訴：停經(jīng)50天,刮宮術(shù)后3天,腹痛2小時(shí)?；颊咂綍r(shí)月經(jīng)規(guī)則,末次月經(jīng)為2010年11月01日,2010年12月17日因停經(jīng)47天、尿HCG陽性,擬診為"早孕"在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行人工流產(chǎn)術(shù),手術(shù)記錄不詳。2010年12月20日上午l0時(shí)突然出現(xiàn)下腹墜痛、肛門墜脹,伴面色蒼白、出汗、頭暈,并暈厥兩次,來我院急診就診。急診B超提示：盆腔中等量積液,左附件區(qū)低回聲包塊,后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液,急診收入病房。既往史：患者2008年3月曾因"急性盆腔炎"住院治療。否認(rèn)傳染病史和藥物過敏史。月經(jīng)史：13歲初潮,月經(jīng)周期5／28天,量中等,無痛經(jīng),未避孕,2007年行人工流產(chǎn)1次。個(gè)人史、家族史無特殊。2．病史分析：<1>本例患者為已婚、育齡女性,有慢性盆腔炎史,有人工流產(chǎn)史,存在著異位妊娠發(fā)生的高危因素?；颊?天前在外院行人工流產(chǎn)術(shù),應(yīng)詳細(xì)詢問術(shù)中情況,如是否見到絨毛等；即使有手術(shù)記錄發(fā)現(xiàn)絨毛組織的情況下,仍然不能完全排除異位妊娠的可能性?；颊呷斯ち鳟a(chǎn)后以腹痛和暈厥為主要癥狀就診,B超提示：盆腔中等量積液,左附件區(qū)低回聲包塊,后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液,故本例患者宮外孕的可能性比較大。<2>病史特點(diǎn)：①患者有慢性盆腔炎史,有人工流產(chǎn)史,3天前行刮宮術(shù)〔手術(shù)記錄不詳。②停經(jīng)50天突然出現(xiàn)下腹墜痛、肛門墜脹,伴面色蒼白、出汗、頭暈,并暈厥兩次。③急診B超提示：盆腔中等量積液,左附件區(qū)低回聲包塊。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。體格檢查1．結(jié)果：T37.3℃,P104次／分,R24次／分,BP80／發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,貧血貌,痛苦面容,神志清楚,檢查合作；皮膚黏膜蒼白,濕冷,無黃染；全身體表淋巴結(jié)未觸及腫大；頭顱五官無異常,鞏膜無黃染；頸軟,氣管居中,頸靜脈無怒張,甲狀腺無腫大；胸廓無畸形,心肺未發(fā)現(xiàn)異常；腹部略膨隆,下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張,移動(dòng)性濁音陽性,未觸及包塊,腸鳴音正常；脊柱四肢正常．神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)式；陰道：暢,少量陳舊性血液；宮頸；光滑,舉痛陽性；子宮：后位,飽滿,壓痛,質(zhì)地軟,有漂浮感；附件：左附件區(qū)似可觸及直徑6cm的包塊,雙附件區(qū)壓痛,以左側(cè)為著。2．體格檢查分析：查體特點(diǎn)：①血壓下降,脈搏細(xì)速,有休克的表現(xiàn)。②腹部略膨隆,下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張,移動(dòng)性濁音陽性的急腹癥和盆腹腔積液的征象。③婦科檢查宮頸舉痛,子宮正常大小,質(zhì)軟,有漂浮感；左附件區(qū)似可及直徑6cm的包塊,壓痛明顯。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。上述表現(xiàn)符合異位妊娠伴失血性休克的診斷。輔助檢查1．結(jié)果：<1>血常規(guī)：Hb65g／L,WBC9×109／L,PLT230×109／L。<2>尿HCG；陽性。<3>B超：盆腔中等量積液,左附件區(qū)包塊。<4>心電圖：竇性心動(dòng)過速,正常心電圖。<5>肝、腎功能及出、凝血檢查正常。2．輔助檢查分析：血常規(guī)提示貧血,盆腔B超和后穹隆穿刺結(jié)果提示腹腔內(nèi)出血；尿HCG陽性,人工流產(chǎn)術(shù)中的情況不詳,宮外孕的可能性較大。診斷及鑒別診斷1．診斷：<1>異位妊娠<左輸卵管妊娠破裂><2>失血性休克2．診斷依據(jù)：<1>25歲已婚育齡婦女。<2>主訴：停經(jīng)50天,刮宮術(shù)后3天,腹痛2小時(shí)。<3>病史特點(diǎn)：有人工流產(chǎn)手術(shù)史〔記錄不詳,不能明確是否見到絨毛,術(shù)后三天突然出現(xiàn)下腹墜痛、肛門墜脹,伴面色蒼白、出汗、頭暈,并暈厥兩次。<4>體格檢查特點(diǎn)：①腹部略膨隆,下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張,移動(dòng)性濁音陽性。②后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。③宮頸舉痛,子宮正常大小,軟。④左附件觸及6cm直徑的囊塊,壓痛。<5>實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb65g／L,尿HCG陽性。<6>B超檢查：盆腔中等量積液,左附件區(qū)包塊。3．鑒別診斷：<1>妊娠流產(chǎn)；有停經(jīng)史,尿HCG陽性,可有下腹陣發(fā)性墜痛,陰道出血量較多,出血量與臨床體征相符,無急腹癥的表現(xiàn)；婦科檢查宮口擴(kuò)張,有時(shí)可見妊娠物堵于宮口,排出的組織中有絨毛和蛻膜組織。本例患者如果在"人工流產(chǎn)術(shù)"中未見到絨毛,刮出組織送病理檢查見子宮內(nèi)膜A-S反應(yīng),則更有利于排除流產(chǎn)的診斷。<2>黃體破裂：黃體破裂造成的盆腔急性出血與宮外孕在癥狀、體征、腹部B超檢查方面極為相似。但黃體破裂多在月經(jīng)中期或后半期出現(xiàn),一般不伴有停經(jīng)史,且癥狀較輕,不伴陰道流血,尿妊娠試驗(yàn)陰性,術(shù)中卵巢的病理檢查可以明確診斷。<3>卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)：無停經(jīng)史,無陰道流血；常有卵巢腫瘤病史,突然出現(xiàn)一側(cè)下腹劇烈疼痛,常伴有惡心、嘔吐；腹部檢查腹肌較緊張,下腹部有局限壓痛,有時(shí)可捫及包塊；婦科檢查兩側(cè)附件區(qū)可捫及包塊,壓痛局限；B超檢查發(fā)現(xiàn)盆腔包塊；尿妊娠試驗(yàn)陰性。<4>卵巢腫瘤破裂：卵巢腫瘤破裂可為自發(fā)性或外傷引起,小囊腫破裂時(shí)可有輕微腹痛,大囊腫尤其是畸胎瘤破裂時(shí),常有劇烈的下腹痛,伴惡心、嘔吐,甚至出現(xiàn)休克；體格檢查腹部有明顯的腹膜刺激征；婦科檢查示原附件的囊性腫物縮小或消失；患者一般無停經(jīng)史,無陰道流血,尿妊娠試驗(yàn)陰性。．<5>急性闌尾炎：急性闌尾炎無停經(jīng)史及妊娠征象,常表現(xiàn)為發(fā)熱、轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴惡心、嘔吐；腹部檢查發(fā)現(xiàn)麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛和腹肌緊張；血常規(guī)提示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高；婦科檢查無陽性體征,尿妊娠試驗(yàn)陰性,B超子宮雙附件無明顯異常。治療1．治療原則：2．治療方案：在擴(kuò)容和糾正休克的同時(shí),立即在全麻下行剖腹探查術(shù)。術(shù)后繼續(xù)補(bǔ)液、抗生素預(yù)防感染。胎盤早剝〔2010.11病史1．病史摘要：曾靜靜,女,30歲。主訴：停經(jīng)38周,下腹部持續(xù)性墜脹伴陰道不規(guī)則流血1小時(shí)?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律,這次因停經(jīng)約40余天到醫(yī)院就診查尿妊娠試驗(yàn)結(jié)果為陽性,停經(jīng)后無不適感,停經(jīng)4個(gè)月余感覺胎動(dòng)至今；孕26周時(shí)行腹部B超檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常；定期行產(chǎn)前檢查,也未發(fā)現(xiàn)明顯異常。一天前外出散步時(shí)不慎摔倒,腹部著地,無重體力活動(dòng)史及性生活史,l小時(shí)前突然出現(xiàn)持續(xù)性下腹墜脹,伴陰道不規(guī)則流血,量多于月經(jīng)量,休息后無好轉(zhuǎn)來我院就診。既往史：平素身體健康,否認(rèn)肝炎等傳染病史,否認(rèn)藥物和食物過敏史,否認(rèn)手術(shù)史。生育史：0-0-1-0。2．病史分析<1>在產(chǎn)前出血的病史采集中,應(yīng)重點(diǎn)詢問出血的時(shí)間,出血是否合并腹痛,出血是否有誘因,出血量、性質(zhì)等,通過對(duì)這些情況的了解,需要初步判斷出血的原因,如常見的前置胎盤、胎盤早剝、臨產(chǎn)前見紅等。<2>體格檢查及輔助檢查要側(cè)重于上述疾病的鑒別。鑒別要點(diǎn)為：胎盤早剝常突發(fā)持續(xù)性腹痛伴陰道不規(guī)則流血；前置胎盤往往為無痛性陰道流血；先兆臨產(chǎn)見紅常常為少量出血,少于月經(jīng)量,由于與宮頸黏液相混合而排出,往往呈粉紅色；先兆子宮破裂常表現(xiàn)宮縮強(qiáng)烈,下腹疼痛拒按,陰道少量流血?！?病史特點(diǎn)：①孕38周,一天前有外傷史,腹部著地。②出現(xiàn)持續(xù)性下腹墜脹并伴陰道不規(guī)則流血。根據(jù)病史分析患者曾有外傷史,腹部著地,繼而出現(xiàn)下腹痛、陰道流血,符合胎盤早剝的病史特點(diǎn)。體格檢查1．結(jié)果：T36.7℃,P100次／分,R19次／分,BPl20／神志清楚,皮膚黏膜未見出血點(diǎn)；心肺檢查無明顯異常。婦科檢查：下腹輕度壓痛,宮底臍上三指,宮體稍硬,有宮縮、持續(xù)不緩解；陰道擴(kuò)陰器檢查見較多鮮紅色血液自宮頸口流出,宮口未開。2．體格檢查分析：〔1查體特點(diǎn)：皮膚黏膜未見出血點(diǎn),下腹輕度壓痛,輕度板狀腹,宮體稍硬,有宮縮、持續(xù)不緩解,陰道檢查見較多鮮紅色血液流出,宮口未開?！?陽性體征：主要表現(xiàn)為下腹輕度壓痛,宮體稍硬,陰道檢查見較多鮮紅色血液流出,宮口未開。符合胎盤早剝的體征,需進(jìn)一步輔助檢查確診。輔助檢查1．結(jié)果：<1>血常規(guī)；RBC3.58×1012／L,、WBC4.9×109／L,,Hb95g／L,PLT105×109/L。<2>凝血功能檢查；3P試驗(yàn)陰性,凝血酶原時(shí)間8秒。<3>肝、腎功能正常。<4>B超檢查：胎頭雙頂徑為9.3cm,胎心規(guī)律,羊水中可見浮動(dòng)的細(xì)小光點(diǎn)和光塊,胎盤位于宮底前壁,左下方與宮壁間見一4.5cm×l.7cm的不規(guī)則液性暗區(qū)。<5>胎心監(jiān)護(hù)示；胎心基線110~120bpm,20分鐘出現(xiàn)一次中度及一次重度變異減速。2．輔助檢查分析：本患者實(shí)驗(yàn)室檢查提示有輕度貧血,血小板計(jì)數(shù)和凝血功能正常,肝腎功能正常；盆腔B超提示胎盤位置正常,但其左下方胎盤與宮壁間見一4.5cm×l.7cm不規(guī)則液性暗區(qū)；胎心監(jiān)護(hù)提示胎兒宮內(nèi)窘迫；實(shí)驗(yàn)室檢查無特征性改變。符合產(chǎn)前胎盤早剝的診斷。診斷和鑒別診斷1．診斷：<1>第二胎零產(chǎn)妊娠38周待產(chǎn)<2>胎盤早剝<3>胎兒宮內(nèi)窘迫2．診斷依據(jù)：<1>孕婦,停經(jīng)38周,下腹部持續(xù)性墜脹伴陰道不規(guī)則流血1小時(shí)。<2>病史特點(diǎn)：孕期檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常,一天前散步摔倒,腹部有外傷史,1小時(shí)前出現(xiàn)持續(xù)性下腹墜脹并伴陰道不規(guī)則流血,量多于月經(jīng)量．<3>體格檢查特點(diǎn)：下腹輕度壓痛,宮體稍硬,持續(xù)不緩解的宮縮現(xiàn)象；陰道檢查見較多鮮紅色于宮出血,宮口未開?！?輔助檢查：血常規(guī)提示輕度貧血,血小板計(jì)數(shù)和凝血功能正常,肝腎功能正常。<5>盆腔B超：提示胎盤位置正常,但其左下方與宮壁間見一4.5cm×l.7cm<6>胎心監(jiān)護(hù)；提示胎兒宮內(nèi)窘迫。3．鑒別診斷：<1>前置胎盤：往往為無痛性陰道流血,主要通過B超檢查確定胎盤的位置,即可做出判斷。該病人B超胎盤位置正常。<2>見紅：是由于分娩發(fā)動(dòng)前,宮頸內(nèi)口附著的胎膜和此處的子宮壁分離,毛細(xì)血管破裂而少量出血,少于月經(jīng)量,于宮頸黏液相混合而排出,常呈粉紅色。該病人陰道出血量多。鮮紅色．多于月經(jīng)量。<3>先兆子宮破裂：病人可有子宮瘢痕史,常發(fā)生于分娩過程中由于頭盆不稱、分娩梗阻產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯,患者常表現(xiàn)宮縮強(qiáng)烈,下腹疼痛拒按,陰道少量流血,體格檢查腹部見子宮病理性縮復(fù)環(huán)。治療1．治療原則：對(duì)胎盤早剝的孕婦,及時(shí)正確的診治對(duì)圍生兒的預(yù)后至關(guān)重要,一旦確診,應(yīng)根據(jù)孕婦病情的輕重、胎兒宮內(nèi)情況、產(chǎn)程進(jìn)展、胎產(chǎn)式,決定終止妊娠的方式、時(shí)間。2．治療方案：盡快終止妊娠,以剖宮產(chǎn)為宜。胎兒宮內(nèi)窘迫〔2010.10病史1．病史摘要：韓香,26歲。主訴：停經(jīng)35周,胎動(dòng)減少2天?；颊呷朐呵?天無明顯誘因出現(xiàn)胎動(dòng)減少,無腹痛及陰道出血,外院檢查未發(fā)現(xiàn)異常,孕婦自12周始在外院行產(chǎn)前檢查,孕28周曾行胎兒心臟彩色超聲心動(dòng)圖檢查未發(fā)現(xiàn)異常。該孕婦平素體建,無高血壓、心臟病及其他慢性病史。孕期無毒物、藥物及放射線接觸史,孕期無吸煙及被動(dòng)吸煙史,家族中無遺傳性疾病史。胎動(dòng)減少前無性生活、無外傷及腹部外力作用,不伴頭暈及其他不適。2．病史分析：<1>胎動(dòng)減少是患者的一個(gè)不確切的主觀指標(biāo),應(yīng)囑咐患者記錄胎動(dòng)次數(shù)。<2>應(yīng)詳細(xì)詢問有無腹痛、腹脹、陰道出血及流水,有無頭痛、頭暈及發(fā)熱,有無腹部外傷、性交及陰道出血史,檢查中還應(yīng)注意患者的血壓及子宮張力情況,查找可能致胎兒宮內(nèi)窘迫的原因。<3>病史特點(diǎn)：①無明顯誘因出現(xiàn)胎動(dòng)減少,不伴腹痛及陰道出血。②胎動(dòng)減少前無性生活、無外傷及腹部外力作用,不伴頭暈及其他不適。體格檢查1．結(jié)果：T37.2℃,P80次／分,R20次／分,BPl20／孕婦身高1.56m,體重66kg；宮高36cm,腹圍94cm,胎心120次／分；頭先露,子宮張力無明顯增高,宮體無壓痛,陰道無流血、流水。2．體格檢查分析：<1>查體特點(diǎn)：胎心120次／分,宮高36cm,腹圍94cm,胎兒發(fā)育與孕周相符。<2>無明顯陽性體征。輔助檢查1．結(jié)果：<1>B超檢查發(fā)現(xiàn)胎盤后壁附著,胎兒雙頂徑為8.3cm,羊水平段6.6cm,未見胎盤早剝跡象。<2>胎心監(jiān)護(hù)：胎心率120次／分,監(jiān)測(cè)40分鐘未及胎動(dòng),基線變異明顯減少。2．輔助檢查分析：本患者胎心監(jiān)護(hù)為無反應(yīng)型,胎心率基線于正常低限；B超提示胎兒發(fā)育與孕周相符,未見明顯畸形。胎動(dòng)不良首選胎心監(jiān)護(hù),胎心監(jiān)護(hù)異常可診斷為胎兒宮內(nèi)窘迫。診斷與鑒別診斷1．診斷：<1>GlP0,宮內(nèi)孕35+4周頭位<2>胎兒宮內(nèi)窘迫2．診斷依據(jù)：<1>胎動(dòng)明顯減少,表示胎兒危險(xiǎn)。<2>胎心監(jiān)護(hù)NST無反應(yīng)型。3．鑒別診斷：需與胎兒心動(dòng)過緩鑒別；胎兒心率≤120次／分．胎動(dòng)及胎心率反應(yīng)正常。本病例胎動(dòng)明顯減少,胎心監(jiān)護(hù)NST無反應(yīng)型,可排除胎兒心動(dòng)過緩的診斷。治療1．治療原則：尋找胎兒宮內(nèi)窘迫的原因,祛除病因,密切監(jiān)測(cè)胎兒情況,及時(shí)終止妊娠。2．治療方案：<1>給予改善子宮胎盤血流量的藥物,如硫酸鎂靜滴。<2>一般治療：左側(cè)臥位,間斷吸氧．<3>經(jīng)吸氧、左側(cè)臥位及改善胎盤血運(yùn)后如胎心率無改善,胎動(dòng)不恢復(fù),應(yīng)及時(shí)終止妊娠。妊娠期糖尿病〔2010.09病史1．病史摘要：李麗紅,女,26歲。主訴：停經(jīng)33+2周、多飲多食、消瘦2個(gè)月,伴惡心、嘔吐1天?；颊咴衅谖葱幸?guī)范的產(chǎn)前檢查,停經(jīng)25周在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高〔具體結(jié)果不詳,未行進(jìn)一步診治。近2月來出現(xiàn)多飲、多食、伴乏力、消瘦,1天前出現(xiàn)頭暈、眼花、惡心、嘔吐,伴胎動(dòng)減少,來我院急診就診,以"妊娠期糖尿病、酮癥酸中毒"收入院。既往體健,無妊娠史,孕前無糖尿病、高血壓史。其母患糖尿病,無高血壓病家族史。無遺傳病家族史。2．病史分析：<1>關(guān)于妊娠期糖尿病的病史采集應(yīng)著重于明確孕前疾病,糖尿病與妊娠發(fā)生的時(shí)間關(guān)系,糖尿病癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、程度及伴隨癥狀,糖尿病并發(fā)癥出現(xiàn)的時(shí)間及癥狀等主要臨床表現(xiàn)。更要重點(diǎn)詢問有無糖尿病的急性并發(fā)癥,如糖尿病酮癥酸中毒。胎兒宮內(nèi)情況也是病史采集必須了解的內(nèi)容。<2>體格檢查和輔助檢查應(yīng)注意了解全身情況、重要器官的功能狀態(tài)、代謝狀態(tài),明確代謝紊亂的程度、微血管受累程度等。<3>病例特點(diǎn)；①孕前無糖尿病史,其母患糖尿病。②停經(jīng)25周時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高,未行進(jìn)一步診治。③孕晚期逐漸出現(xiàn)糖尿病的典型癥狀,未得到恰當(dāng)處理,逐漸出現(xiàn)頭暈、眼花、惡心、嘔吐等代謝紊亂的典型癥狀。④伴胎動(dòng)減少。體格檢查1．結(jié)果：T37.5℃,P120次／分,R19次／分,BP80／晚孕體態(tài),痛苦面容．反應(yīng)遲鈍,神智尚清楚,可應(yīng)答問,查體合作；身高160cm,體重73kg；眼眶下陷,全身皮膚黏膜無淤點(diǎn)淤斑,無黃染,皮膚彈性差；雙肺呼吸音清晰,呼吸深大,雙肺底未聞干濕啰音；心率120次／分,心界無擴(kuò)大,心律齊,心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟,肝脾未觸及；雙下肢無浮腫。產(chǎn)科檢查；宮高33cm,腹圍103cm,胎位LOA,胎頭浮,胎心136次／分；骨盆外測(cè)量各徑線在正常值范圍。2．體格檢查分析<1>查體特點(diǎn)：胎兒心率136次／分,宮高33cm,腹圍103cm,胎兒發(fā)育與孕周相符?；颊吆粑畲?提示在糖尿病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了并發(fā)癥,可能為酮癥酸中毒。<2>無其他明顯陽性體征,其診斷主要依靠病史及輔助檢查。輔助檢查1．結(jié)果：<1>血生化：空腹血糖346mg／L,陰離子間隙18mmol／L、CO2CP17.5mmol／L；BUN18mg／L,肌酐0.8mg／L。<2>動(dòng)脈血?dú)猓簆H7.25、HCO-39mmol／L,尿酮體150mg／L。<3>NST：基線150bpm,變異幅度10bpm,胎動(dòng)后胎心加速5bpm；延長(zhǎng)監(jiān)護(hù)時(shí)間40分鐘以上無改善。<4>ECG：竇性心動(dòng)過速。<5>眼底檢查：無明顯異常。<6>B超：宮內(nèi)孕單活胎,胎兒雙頂徑8.9cm,胎兒股骨長(zhǎng)7.6cm,羊水指數(shù)23.2cm,胎盤位于后壁,I級(jí)；PI0.98,RI0.45,AD2.17；BPS5分<胎動(dòng)1分、肌力1分、羊水2分、呼吸1分>。<7>血常規(guī)：WBC8.7×109／L、N78％,Hb130g／L,PLT187×109／L。2．輔助檢查分析：空腹血糖300mg／L,尿酮體150mg／dl,動(dòng)脈血pH值7.25,陰離子間隙18mmol／L,CO2CPl7.5mmol／l,HCO-39mmol／l,可以考慮為糖尿病酮癥酸中毒；NST基線平直,變異幅度﹤10bpm,胎動(dòng)后胎心無明顯加速,排除胎兒睡眠期；B超提示宮內(nèi)孕單活胎,胎兒雙頂徑8.9cm,胎兒股骨長(zhǎng)7.6cm,羊水指數(shù)23.2cm,胎盤位于后壁,I級(jí)；PI0.98、RI0.45、AD2.17,BPS5分,提示羊水過多、胎兒宮內(nèi)缺氧、酸中毒。診斷和鑒別診斷1．診斷：<1>GlP0宮內(nèi)孕33+2周,LOA<2>妊娠期糖尿病<3>糖尿病酮癥酸中毒<4>胎兒宮內(nèi)窘迫<5>羊水過多2．診斷依據(jù)：孕前無糖尿病史,其母患糖尿病；停經(jīng)25周時(shí)血糖升高,未進(jìn)一步診治。孕晚期逐漸出現(xiàn)多飲多食、消瘦、乏力；停經(jīng)33+2周,多飲多食、消瘦、乏力2個(gè)月,頭暈、眼花、惡心、嘔吐1天,體格檢查發(fā)現(xiàn)脫水、低血容量的表現(xiàn)：如脈搏加快、血壓下降、皮膚彈性差；空腹血糖>300mg／L,尿酮體150mg／L,動(dòng)脈血pH7.25,陰離子間隙18mmol／L,CO2CPl7.5mmol／L,HCO-39mmol／L,呼吸深大,提示糖尿病酮癥酸中毒；NST基線平直,變異幅度﹤10bpm,胎動(dòng)后胎心無明顯加速,排除胎兒睡眠期；B超提示宮內(nèi)孕單活胎,羊水指數(shù)23.2cm,胎盤位于后壁,I級(jí)；PI0.98,、RI0.45、AD2.17,BPS5分。3．鑒別診斷：<1>饑餓性酮癥酸中毒：由于饑餓導(dǎo)致機(jī)體脂肪分解,產(chǎn)生大量酮體,導(dǎo)致酮癥酸中毒。與高血糖酮癥酸中毒最重要的鑒別點(diǎn)：一是既往病史不同,前者無糖尿病史,后者有明確的糖尿病史；二是前者低血糖、合并高血酮體及尿酮體,后者高血糖合并高血酮體及尿酮體,兩者均可出現(xiàn)脫水、酸中毒的臨床表現(xiàn)。<2>糖尿病合并妊娠：妊娠前已明確診斷為糖尿病,由于病程長(zhǎng),大部分病人妊娠時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)微血管病變,常合并胎兒生長(zhǎng)受限,這一點(diǎn)與妊娠期糖尿病常合并巨大兒截然不同；由于微血管病變,常導(dǎo)致胎盤循環(huán)障礙,發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫,胎死宮內(nèi)的危險(xiǎn)性較妊娠期糖尿病高。合并妊娠高血壓、慢性高血壓的危險(xiǎn)性增高。根據(jù)妊娠前的病史、妊娠經(jīng)過及體格檢查進(jìn)行診斷和鑒別診斷。治療1．治療原則：積極補(bǔ)液、小劑量胰島素靜脈靜脈滴注、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。2．治療方案：<1>大量補(bǔ)液,糾正低血容量。<2>小劑量胰島素靜脈點(diǎn)滴。<3>糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。<4>孕期監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、腎功能、眼底和心電圖檢查、糖化血紅蛋白,孕18~20周行常規(guī)檢查,核對(duì)胎齡并排除致命性胎兒畸形。孕晚期行胎兒監(jiān)護(hù)、胎動(dòng)計(jì)數(shù)、胎心監(jiān)護(hù)、生物物理評(píng)分。<5>孕期治療：嚴(yán)格糖尿病飲食,根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)空腹血糖、餐后血糖,根據(jù)不同孕周血糖變化調(diào)整胰島素用量。強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。血糖控制良好的孕婦,停經(jīng)40周以前結(jié)束分娩。產(chǎn)后出血〔2010.08病史1．病史摘要：吳珊,女,32歲。主訴：產(chǎn)后陰道大量出血20分鐘?；颊咭?qū)m內(nèi)妊娠39周,陰道流液1小時(shí)入院；入院后24小時(shí)因未出現(xiàn)宮縮,故予催生素靜脈滴注,在會(huì)陰側(cè)切術(shù)下順利娩出一男活嬰,體重約4000g,身長(zhǎng)53cm,Apgar評(píng)分l0分；5分鐘后胎盤自然剝離,查胎盤胎膜完整,隨后陰道出現(xiàn)大量出血,色鮮紅,伴血塊,持續(xù)性,共計(jì)800ml,立刻給予宮縮劑促進(jìn)子宮收縮,子宮收縮好,宮底平臍,但陰道鮮血仍呈噴流狀。既往史：平素身體健康,否認(rèn)肝炎等傳染病史,否認(rèn)藥物和食物過敏史,否認(rèn)手術(shù)史。本次妊娠期產(chǎn)前檢查無異常發(fā)現(xiàn)。2．病史分析：<1>關(guān)于產(chǎn)后出血的病史采集,應(yīng)重點(diǎn)詢問分娩時(shí)的具體經(jīng)過,如產(chǎn)程是否順利、第三產(chǎn)程胎盤剝離情況,陰道流血發(fā)生的時(shí)間、量等相關(guān)表現(xiàn),初步判斷和逐一排除產(chǎn)后出血的主要原因,如子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷或凝血功能障礙。<2>體格檢查及輔助檢查要側(cè)重下列幾方面的鑒別：胎兒娩出后立即發(fā)生陰道出血,顏色鮮紅且伴血塊,子宮收縮良好,可大致排除子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血。出血顏色鮮紅,持續(xù)性,胎兒較大,有催產(chǎn)素引產(chǎn)產(chǎn)程,應(yīng)考慮軟產(chǎn)道損傷的可能。胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)陰道流血,常與胎盤因素相關(guān)。胎盤娩出后的出血多與子宮收縮乏力或胎盤胎膜殘留有關(guān)。持續(xù)性的陰道流血、無血凝塊則要考慮疑血功能障礙；陰道流血不多,但是產(chǎn)婦失血表現(xiàn)明顯,伴陰道疼痛,應(yīng)考慮隱匿性軟產(chǎn)道損傷,如陰道血腫。<3>病史特點(diǎn)：產(chǎn)后胎盤自然剝離,查胎盤胎膜完整,胎兒娩出后隨即陰道出現(xiàn)大量出血,持續(xù)性,色鮮紅,有血塊形成,共計(jì)800ml。體格檢查1．結(jié)果：T36.8℃,P115次／分,R21次／分,BP95／60mmHg神志清楚,面色蒼白,輕度貧血貌,皮膚黏膜未見出血點(diǎn)；心肺體檢無異常；腹平軟,宮底平臍,宮體質(zhì)硬；陰道檢查：宮頸4點(diǎn)位有長(zhǎng)約3cm的裂傷、有活動(dòng)性出血,陰道側(cè)切傷口未見明顯延伸。2．體格檢查分析：宮底平臍,宮體質(zhì)硬；陰道檢查：宮頸4點(diǎn)位有長(zhǎng)約3cm裂傷、有活動(dòng)性出血,陰道側(cè)切傷口未見明顯延伸。進(jìn)一步證明該產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的原因?yàn)檐洰a(chǎn)道損傷。輔助檢查1．結(jié)果：<1>血常規(guī)：RBC2.88×1012／L,WBC7.9×109／L,Hb85g／L,PLT106×109／L。<2>凝血功能檢查：3P試驗(yàn)陰性,凝血酶原時(shí)間11.8秒。<3>B超：宮腔內(nèi)未見強(qiáng)回聲光團(tuán)。2．輔助檢查分析：該患者的實(shí)驗(yàn)室檢查提示有輕度貧血,血小板計(jì)數(shù)和凝血功能正常,盆腔B超提示宮腔內(nèi)未見明顯殘留。產(chǎn)后宮頸裂傷出血的實(shí)驗(yàn)室檢查無特征性改變,當(dāng)有貧血時(shí),則出現(xiàn)血紅蛋白下降。盆腔B超檢查協(xié)助排除胎盤因素所致的產(chǎn)后出血。診斷與鑒別診斷1．診斷：產(chǎn)后出血2．診斷依據(jù)：<1>產(chǎn)后陰道大量出血20分鐘。<2>病史特點(diǎn)：產(chǎn)后胎盤自然剝離,查胎盤胎膜完整,胎兒娩出后隨即出現(xiàn)陰道大量出血,持續(xù)性,色鮮紅,有血塊形成,共計(jì)800ml。<3>體檢特點(diǎn)：宮底平臍,宮體質(zhì)硬；陰道檢查：宮頸4點(diǎn)位有長(zhǎng)約3cm的裂傷、有活動(dòng)性出血,陰道側(cè)切傷口未見明顯延伸。<4>血常規(guī)提示輕度貧血,血小板計(jì)數(shù)和凝血功能正常。<5>B超檢查：宮腔內(nèi)未見胎盤殘留征象。3．鑒別診斷：<1>子宮收縮乏力：往往發(fā)生于胎盤排出后,陰道仍有陣發(fā)性暗紅色血液流出；檢查發(fā)現(xiàn)子宮體軟,輪廓不清,也可因?qū)m腔積血而增大,宮底升高,按摩和擠壓宮底時(shí),可有大量血液和血塊流出。<2>胎盤因素出血：胎盤娩出前有較多的出血,徒手取出胎盤后,出血停止者為胎盤滯留出血；如檢查取出的胎盤胎膜有缺損或有副胎盤存在的可能,且陰道仍流血者為胎盤殘留出血；如胎盤需徒手剝離或刮宮后才能取出者為胎盤粘連；如徒手無法剝離取出者應(yīng)考慮為植入性胎盤,確診需行病理檢查。<3>凝血功能障礙性出血：宮縮良好,產(chǎn)道無損傷或修補(bǔ),但流血持續(xù)不斷,且血液經(jīng)久不凝,無血塊,相關(guān)的病史和化驗(yàn)檢查可提供診斷依據(jù)。治療1．治療原則：針對(duì)出血原因,迅速止血；補(bǔ)充血容量,糾正失血性休克；防止感染。2．治療方案：開放靜脈通路,備新鮮血,必要時(shí)輸血糾正貧血；行宮頸修補(bǔ)術(shù)；術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。慢性盆腔炎〔2010.07病史1．病史摘要：張苗,女,40歲。主訴：下腹痛伴不規(guī)則陰道出血3月余,發(fā)現(xiàn)腹部包塊1月。患者平素月經(jīng)規(guī)則,6／28天。3個(gè)月前自覺下腹隱痛,伴不規(guī)則陰道出血,下午時(shí)有低熱,因自覺癥狀較輕,未到醫(yī)院就診,隨后感覺腹痛加重,伴發(fā)熱、自測(cè)體溫為38.0℃左右,無畏寒、寒戰(zhàn),在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,擬診為"盆腔炎"予口服抗生素治療,腹痛有所緩解,但仍感乏力不適,近1月小便次數(shù)增加,但無尿急、尿痛,當(dāng)患者平臥時(shí)可自己觸及下腹部包塊,到醫(yī)院復(fù)診,行盆腔B超檢查發(fā)現(xiàn)"盆腔包塊"收入院?；颊甙肽昵?帶環(huán)妊娠",于孕70余天行鉗刮術(shù),一個(gè)周后因"組織殘留"大出血行再次清宮及放環(huán)術(shù),術(shù)后曾口服抗生素治療；之后常自覺乏力,月經(jīng)淋漓不凈,但無腹痛、發(fā)熱等不適?；疾∫詠?精神較差,食欲不佳,大便次數(shù)增加、呈黃褐色糊狀便、無里急后重感,小便次數(shù)增加,體重下降約5kg。既往體健,否認(rèn)"結(jié)核"等傳染病史及手術(shù)外傷史,否認(rèn)藥物過敏史。月經(jīng)初潮16歲,6／28天,23歲結(jié)婚,2-0-2-2,育有兩子,宮內(nèi)節(jié)育器避孕。家族史無特殊。2．病史分析：〔1慢性盆腔炎常為急性盆腔炎未能徹底治療,或患者體質(zhì)較差病程遷延所致,所以在詢問病史時(shí)要注意近期有無盆腔操作史及急性盆腔炎病史。該患者半年前曾有兩次宮腔操作史,且主要癥狀為腹痛和發(fā)熱等,所以應(yīng)首先考慮慢性盆腔炎可能,但患者出現(xiàn)排便習(xí)慣的改變及慢性消耗癥狀,因此也應(yīng)注意鑒別胃腸道及盆腔惡性腫瘤。〔2病史特點(diǎn)：①3個(gè)月前自覺下腹隱痛,伴不規(guī)則陰道出血。②時(shí)有午后低熱,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予口服抗生素治療,腹痛有所緩解,但仍感乏力不適。③B超發(fā)現(xiàn)"盆腔包塊"。④半年前因孕70余天行鉗刮術(shù),一個(gè)周后因"組織殘留"大出血行再次行清宮及放環(huán)術(shù)。⑤精神差,食欲下降,體重下降約5kg。體格檢查1．結(jié)果：T37.9℃,P108次／分,R20次／分,BPl00／70mmHg一般情況可,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)欠佳,慢性貧血貌,神志清楚；頸部皮膚見散在針尖大小的出血點(diǎn),全身皮膚未見黃染；腹股溝淋巴結(jié)可觸及如綠豆大,呈串珠樣；頭顱無畸形,眼瞼口唇蒼白,鞏膜無黃染；頸軟,氣管居中,無頸靜脈怒張,甲狀腺未及腫大；胸廓無畸形,雙肺呼吸音清晰,未聞干濕啰音；心率108次／分,律齊,未聞及病理性雜音；腹部略膨隆,無腹壁靜脈曲張,肝肋下lcm,脾臟未觸及腫大,右下腹可觸及約10cm×7cm×6cm大小的包塊、邊界不規(guī)則、活動(dòng)度欠佳、有壓痛；全腹軟,下腹部有壓痛,無明顯肌衛(wèi)及反跳痛,移動(dòng)性濁音<一>,腸鳴音正常；脊柱四肢正常,雙下肢無浮腫；生理反射存在,病理反射未引出。婦科檢查：外陰<一>,陰道內(nèi)見少許咖啡色分泌物,無明顯異味,宮頸輕-中糜爛,子宮似前位,右后方可觸及包塊,與子宮粘連緊密,如孕3月大小,壓痛<+>；左側(cè)附件區(qū)增厚；三合診：子宮后方腸腔明顯狹窄,指套無血染。2．體格檢查分析：患者一般情況較差,貧血貌,腹股溝淋巴結(jié)可觸及腫大,腹部略膨隆,右下腹可觸及包塊,活動(dòng)度欠佳,有壓痛,子宮似前位,右后方可觸及包塊,與子宮粘連緊密,如孕3月大小,壓痛<+>,左側(cè)附件區(qū)增厚。三合診：子宮后方腸腔明顯狹窄,指套無血染。體格檢查結(jié)果分析患者有盆腔包塊,子宮后方腸腔明顯狹窄,因此我們有必要進(jìn)行必須的輔助檢查來加以鑒別。輔助檢查1．結(jié)果：<1>血常規(guī)：RBC2.3×1012／L,Hb68g／L,WBC12.9×109／L、N85％,PLT214×109／L。〔2尿常規(guī)：紅細(xì)胞6~7／HP,余<一>。〔3生化檢查：肝腎功能正常。〔4腫瘤標(biāo)志物；CA125851U／ml,CEA、CAl99均為正常值高界,AFP、血β—HCG正常?！?B超：子宮正常,宮腔內(nèi)見節(jié)育環(huán)影,子宮右后方探及9cm×5cm×5cm的囊實(shí)性包塊,內(nèi)部見不規(guī)則回聲增強(qiáng)光團(tuán),包塊外形不規(guī)則,與子宮無明顯界限,盆腔內(nèi)見少量積液?！?結(jié)核菌素試驗(yàn)<+>,抗結(jié)核抗體<一>?！?診斷性刮宮：宮頸刮出物見炎性滲出物,宮腔刮出物見少許增殖期子宮內(nèi)膜,可見細(xì)菌菌落?！?腸鏡及胃鏡：未發(fā)現(xiàn)異常。2．輔助檢查分析：血常規(guī)提示貧血及感染；超聲檢查下腹部見囊實(shí)性包塊,CAl25值明顯高于正常,因此卵巢腫瘤的可能性是存在的；腸鏡及胃鏡未發(fā)現(xiàn)異常對(duì)排除消化道腫瘤非常有價(jià)值。診斷與鑒別診斷1．診斷：慢性盆腔炎急性發(fā)作2．診斷依據(jù)：<1>主訴：下腹痛伴不規(guī)則陰道出血病史3個(gè)月余,發(fā)現(xiàn)腹部包塊1個(gè)月。<2>病史特點(diǎn)：半年前因孕70余天行鉗刮術(shù),一個(gè)周后因"組織殘留"大出血行再次行清宮及放環(huán)術(shù)；3個(gè)月前自覺下腹隱痛,伴不規(guī)則陰道出血,下午有時(shí)低熱,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予口服抗生素治療后腹痛有所緩解,但仍感乏力不適。<3>體檢特點(diǎn)：發(fā)現(xiàn)盆腔包塊,包塊壓痛明顯,腹股溝淋巴結(jié)呈串珠樣腫大。<4>白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞升高。<5>診斷性刮宮見炎性滲出物及細(xì)菌菌落,所以盆腔炎性包塊的診斷成立。3．鑒別診斷：<1>子宮肌瘤：尤其是肌瘤變性,除了子宮增大還可能有低熱、腹痛及不規(guī)則陰道出血等表現(xiàn)?；颊連超提示子宮未發(fā)現(xiàn)明顯異常,盆腔包塊位于子宮右后方,故可基本排除肌瘤的診斷。<2>妊娠子宮：患者血β—HCG正常,排除了與妊娠有關(guān)的疾病。<3>結(jié)核性盆腔炎：多發(fā)生于年輕、不孕的婦女,可發(fā)生腹痛、腹脹,偶可有腹部包塊伴午后低熱,包塊位置通常較高、界限不清、固定,常合并其他臟器的結(jié)核病,通過診斷性刮宮常可發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜結(jié)核。該患者的診斷性刮宮報(bào)告未提示結(jié)核感染。<4>卵巢腫瘤：良性卵巢腫瘤常有以下特點(diǎn)：?jiǎn)蝹?cè)、囊性、活動(dòng)、表面光滑,三合診后穹隆無結(jié)節(jié)、無積水,生長(zhǎng)慢,患者的一般狀況好。而惡性卵巢腫瘤的特點(diǎn)是：雙側(cè)、實(shí)性、固定、表面呈結(jié)節(jié)狀,三合診后穹隆有結(jié)節(jié),有腹水,生長(zhǎng)快,患者的一般狀況差。該患者有慢性消耗癥狀,B超檢查包塊為囊實(shí)性、邊界不清、與子宮相連,腫瘤標(biāo)志物值輕度升高或在正常高界,所以我們不能完全排除卵巢惡性腫瘤的可能。綜上分析,該患者盆腔炎性包塊的可能性較大,但不能完全排除卵巢惡性腫瘤,應(yīng)進(jìn)一步診斷,如腹腔鏡檢查幫助診斷；在患者一般情況改善后,征得家屬同意可考慮行剖腹探查術(shù)。治療1．治療原則：積極抗炎及支持治療,同時(shí)進(jìn)行必要的輔助檢查,以盡快明確診斷。2．治療方案：<1>支持療法：臥床休息,半臥位有利于盆腔液積聚于直腸子宮陷凹而使炎癥局限；給予高熱量、高蛋白、高維生素流食或半流食,補(bǔ)充液體,注意糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡,必要時(shí)少量輸血。高熱時(shí)采用物理降溫。盡量避免不必要的婦科檢查以免引起炎癥擴(kuò)散,若有腹脹應(yīng)行胃腸減壓。<2>藥物治療：抗生素治療。<3>手術(shù)治療：患者經(jīng)充分的術(shù)前檢查及抗生素治療后,于入院后2周行剖腹探查術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔組織廣泛粘連,右側(cè)輸卵臂增粗扭曲,與腫大的卵巢包膜貫通形成一約8cm×6cm×5cm的包塊,與子宮右側(cè)壁、腸管、闊韌帶粘連；左側(cè)輸卵管增粗,與左卵巢及腸管疏松粘連,左卵巢外觀正常,子宮略大,表面充血。在分離過程中囊腫破裂,見有稀薄膿性液體流出。行右側(cè)附件、左側(cè)輸卵管切除術(shù)。宮頸癌〔2010.06病史1．病史摘要：劉潔,女,22歲。主訴：陰道接觸性出血半年?；颊咂綍r(shí)月經(jīng)正常,半年前同房后陰道少量出血,未到醫(yī)院診治。近期同房后陰道出血較前增多,白帶中夾有血絲,但無腹痛,無尿頻、尿急、尿痛,無便秘、下肢浮腫。到我院就診,婦檢及宮頸病理活檢后以"宮頸鱗癌"收入院。發(fā)病以來無發(fā)熱,無惡心,嘔吐,二便正常,無體重減輕?；颊呒韧w健,否認(rèn)手術(shù)及外傷史。月經(jīng)規(guī)則、量中等、未婚,16歲開始性生活,有多個(gè)性伴侶,無生育史。2．病史分析：〔1患者為年輕女性,性生活開始較早,性伴侶較多,性生活紊亂是宮頸癌發(fā)生的重要原因?！?病史特點(diǎn)：①陰道接觸性出血半年。②宮頸病理活檢提示宮頸鱗癌。③16歲開始性生活,有多個(gè)性伴侶。體格檢查1．結(jié)果：T36.8℃,P80次／分,R18次／分,BP100／65mmHg一般情況可,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,神智清楚,檢查合作；皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn),全身淺表淋巴結(jié)無腫大；頭顱無畸形,鞏膜無黃染；頸軟,氣管居中,頸靜脈無怒張,甲狀腺無腫大；胸廓無畸形,兩肺呼吸音清晰,未聞及干濕性啰音；心界無擴(kuò)大,心率80次／分,律齊,各瓣膜未聞及病理性雜音；腹平軟,無腹壁靜脈曲張,未觸及腹部包塊,移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音正常；四肢活動(dòng)正常,無畸形,無浮腫；神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)式；陰道：通暢,穹隆存在；宮頸：呈不規(guī)則菜花狀,直徑約4cm,觸及時(shí)出血明顯,宮旁無增厚；宮體：如正常大小、無壓痛、活動(dòng)好；附件：未觸及包塊。2．體格檢查分析：〔1患者全身一般情況可,除婦科情況外,未發(fā)現(xiàn)明顯異常體征,患者宮頸為不規(guī)則菜花狀,觸及時(shí)出血明顯,宮旁無增厚,子宮及雙附件未見異常,盆腔未觸及包塊,提示宮頸病變,高度懷疑宮頸惡性腫瘤?！?體檢特點(diǎn)：①婦檢見宮頸呈不規(guī)則菜花狀,觸及時(shí)出血明顯。②其余未發(fā)現(xiàn)其他異常體征。輔助檢查1．結(jié)果：<1>血常規(guī)：RBC3.3×109／L,Hbl05g／L,WBC4.3×109／L。<2>肝、腎功能,胸片,心電圖檢查結(jié)果均正常。<3>B超：子宮及雙附件未見異常,宮頸部不規(guī)則強(qiáng)回聲光團(tuán)提示宮頸腫塊。<4>CT：宮頸腫瘤,腹盆腔淋巴結(jié)未見腫大。<5>宮頸活檢：宮頸鱗狀細(xì)胞癌Ⅱ級(jí)。2．輔助檢查分析：B超、CT提示宮頸部病變,宮頸病理活檢可確診為宮頸癌,B超、CT可提示盆腔及淋巴結(jié)情況以及有無盆腔轉(zhuǎn)移。診斷與鑒別診斷1．診斷：宮頸癌<Ⅰb期>2．診斷依據(jù)：<1>陰道接觸性出血半年。<2>22歲女性、未婚未育、但有性生活史,性伴侶多。<3>婦科檢查：宮頸不規(guī)則菜花狀,直徑約4cm,觸及時(shí)出血明顯,宮旁無增厚。<4>CT：宮頸腫瘤,盆腹腔淋巴結(jié)未見腫大。<5>B超：宮頸部不規(guī)則強(qiáng)回聲光團(tuán)提示宮頸腫塊。<6>宮頸病理活檢診斷為宮頸鱗狀細(xì)胞癌。3．鑒別診斷：<1>宮頸良性病變：宮頸糜爛、患肉、宮頸內(nèi)膜異位、宮頸腺上皮外翻和宮頸結(jié)核性潰瘍等,根據(jù)宮頸活檢病理診斷可以鑒別。<2>宮頸良性腫瘤：宮頸黏膜下肌瘤、宮頸管肌瘤質(zhì)地比較硬,且有一定時(shí)間的病史；可捫及蒂部從宮頸管內(nèi)延伸出來；宮頸乳頭狀瘤與宮頸癌的表現(xiàn)比較相似,但宮頸表面少有潰瘍和糜爛,有反復(fù)發(fā)作的傾向,且沒有周圍組織的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。<3>宮頸惡性腫瘤：原發(fā)性宮頸惡性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤,應(yīng)注意原發(fā)性宮頸癌與子宮內(nèi)膜癌并存的可能。應(yīng)有身體其他部位腫瘤病史,宮頸組織學(xué)檢查可以證實(shí)。<4>宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變和宮頸原位癌：均可表現(xiàn)為陰道出血,但宮頸活檢組織學(xué)檢查可幫助診斷及鑒別。治療1．治療原則：患者較年輕,盡量保留卵巢內(nèi)分泌功能,故應(yīng)早期手術(shù)治療。因局部菜花較大,應(yīng)選擇術(shù)前放化療為手術(shù)創(chuàng)造條件。2．治療方案：首選放療及化療使局部病灶縮小后再手術(shù)治療。子宮肌瘤〔2011.03病史1．病史摘要：張麗英,女,40歲。主訴：月經(jīng)量多三年。患者既往月經(jīng)正常,周期30天左右,經(jīng)期4天,無痛經(jīng),每次月經(jīng)來潮用衛(wèi)生巾十多片。近三年來月經(jīng)周期雖然正常,但經(jīng)期延長(zhǎng)至7天,且月經(jīng)逐漸增多至每次來潮用衛(wèi)生巾30多片,有血塊,伴下腹墜感,經(jīng)期感頭昏、頭暈、四肢無力。生育史：G2Pl,10年前足月妊娠自然分娩；產(chǎn)后半年上環(huán),因月經(jīng)增多已于1年前取環(huán),取環(huán)后月經(jīng)量無明顯減少。發(fā)病以來,食欲尚好,有尿頻、無尿痛,時(shí)感腰酸、無明顯腰痛,大便正常,無明顯消瘦。既往身體健康,無身體其他部位出血病史,無抗凝藥物使用史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)藥物、食物過敏史；否認(rèn)外傷及手術(shù)史。月經(jīng)：13歲初潮,周期7／30天,量中等,輕度痛經(jīng),白帶正常；生育：l-0-2-1。家族史無特殊情況。2．病史分析<1>在詢問月經(jīng)量多的病史中,應(yīng)重點(diǎn)詢問出血時(shí)間與月經(jīng)的關(guān)系,有無停經(jīng)史,出血持續(xù)時(shí)間、出血量、有無組織物排出,出血時(shí)有無陣發(fā)性腹痛,有無暈厥等。通過對(duì)這些癥狀進(jìn)行詳細(xì)了解,可初步判斷出血是否為妊娠并發(fā)癥、子宮腺肌病、子宮腺肌瘤、子宮肌瘤、功能失調(diào)性子宮出血等。<2>體格檢查及輔助檢查要側(cè)重于上述引起月經(jīng)量增多常見疾病的鑒別。妊娠并發(fā)癥往往有停經(jīng)史,伴惡心等妊娠反應(yīng),出血時(shí)有陣發(fā)性下腹痛,可有組織物排出。子宮腺肌病、子宮腺肌瘤除有月經(jīng)量增多外,還往往伴有痛經(jīng),出現(xiàn)貧血時(shí)可有頭暈。功能失調(diào)性子宮出血可以發(fā)生在月經(jīng)期,也可以發(fā)生在其他時(shí)間。<3>病史特點(diǎn)：①三年來月經(jīng)周期雖然正常,但經(jīng)期延長(zhǎng)至7天。②月經(jīng)逐漸增多至每次來潮用衛(wèi)生巾30多片、有血塊,伴下腹墜感?？梢娫摶颊咴陆?jīng)經(jīng)期延長(zhǎng),且經(jīng)量增多的特點(diǎn)。體格檢查1．結(jié)果：T37.2℃,P90次／分,R20次／分,BPll0／80mmHg一般情況可,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)狀況中等,表情自如,神志清晰,自動(dòng)體位,檢查合作；皮膚黏膜蒼白,無黃染；全身淺表淋巴結(jié)未觸及；頭顱及五官無異常,鞏膜無黃染,瞼結(jié)膜蒼白；頸軟,氣管居中,頸靜脈無怒張,甲狀腺無腫大；胸廓無畸形,心肺體檢未發(fā)現(xiàn)異常；腹平軟,無壓痛,無腹壁靜脈曲張,肝脾肋下未觸及；脊柱四肢正常。婦科檢查：外陰發(fā)育良好,已婚已產(chǎn)式；陰道伸展性良好,黏膜無充血,分泌物少、色白、無異味；宮頸正常大小、質(zhì)地中等、光滑；宮體前位、增大如孕3個(gè)月大小、形態(tài)不規(guī)則、質(zhì)硬、活動(dòng)好、無壓痛；兩側(cè)附件無增厚感、未觸及腫塊、無壓痛。2．體格檢查分析：〔1患者除貧血貌外,全身一般情況尚可。婦科檢查宮頸質(zhì)地中等、光滑,宮體增大如孕3個(gè)月大小、形態(tài)不規(guī)則、質(zhì)硬、活動(dòng)好、無壓痛,兩側(cè)附件未觸及腫塊、無壓痛。以上提示子宮病變可能?！?體檢特點(diǎn)：①婦科檢查宮頸質(zhì)地中等、光滑、宮體增大如孕3個(gè)月大小、形態(tài)不規(guī)則、質(zhì)硬、活動(dòng)好、無壓痛,兩側(cè)附件未觸及腫塊,無壓痛。②其余無明顯陽性體征。該患者的體檢特點(diǎn)與病史特點(diǎn)相結(jié)合進(jìn)一步提示此病例為子宮病變,確診需結(jié)合輔助檢查結(jié)果綜合分析判斷。輔助檢查1．結(jié)果：<1>血常規(guī)：RBC2.9×109／L,Hb54g／L,WBC4.3×109／L,PLTl89×109／L。<2>B超：子宮大小12cm×l1cm×l0cm,子宮前壁見5cm×5cm×5cm的稍低回聲區(qū),宮底漿膜下見4cm×3cm×3cm稍低回聲區(qū),子宮后壁2.5cm×2cm×2cm稍低回聲區(qū),向?qū)m腔內(nèi)突出,宮腔線不規(guī)則,雙附件未見異常。<3>肝、腎功能,心電圖,胸片及出、凝血無異常。2．輔助檢查分析：患者的實(shí)驗(yàn)室檢查提示有中度貧血、血小板計(jì)數(shù)和凝血功能正常,盆腔B超提示多發(fā)性子宮肌瘤。子宮肌瘤的實(shí)驗(yàn)室檢查常無特征改變,當(dāng)有貧血時(shí),則出現(xiàn)血紅蛋白水平下降。盆腔B超檢查是主要的輔助檢查手段,并可協(xié)助診斷。診斷及鑒別診斷1．診斷：<1>多發(fā)性子宮肌瘤<2>繼發(fā)性貧血2．診斷依據(jù)：<1>患者40歲,已婚已育女性。<2>主訴月經(jīng)量多三年。<3>病史特點(diǎn)：月經(jīng)量多三年、有血塊,每次月經(jīng)來潮用衛(wèi)生巾十多片,逐漸多達(dá)30余片,經(jīng)期延長(zhǎng),伴頭昏、頭暈、四肢無力。<4>體格檢查特點(diǎn)；子宮增大,形態(tài)不規(guī)則、質(zhì)地硬、活動(dòng)好、無壓痛。<5>血常規(guī)；血紅蛋白降低,紅細(xì)胞減少,血小板正常。<6>B超：子宮增大,見多個(gè)稍低回聲區(qū),向?qū)m腔內(nèi)突出,宮腔線不規(guī)則。3．鑒別診斷：<1>妊娠子宮：有停經(jīng)史及早孕反應(yīng),子宮隨停經(jīng)月份增大變軟,借助尿或血HCG測(cè)定、B超可確診。<2>子宮腺肌病：有繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加重的病史,子宮多呈均勻增大,很少超過3個(gè)月妊娠大小、質(zhì)硬,也可有月經(jīng)增多等癥狀,B超檢查可有助于診斷。<3>功能性子宮出血：患者有月經(jīng)多、月經(jīng)紊亂的癥狀,但婦科檢查子宮正常大小,B超等輔助檢查均提示子宮和附件正常,無器質(zhì)性病變存在。<4>子宮惡性腫瘤：好發(fā)于老年婦女,有不規(guī)則陰道流血及白帶增多或不正常排液等癥狀,生長(zhǎng)迅速,可出現(xiàn)侵犯周圍組織的癥狀,子宮增大變軟或有息肉狀、質(zhì)脆的贅生物脫出?？山柚鶥超、宮頸細(xì)胞學(xué)刮片檢查、宮頸活體組織檢查、宮頸管搔刮及分段診刮等鑒別子宮惡性腫瘤。治療治療原則：糾正貧血,手術(shù)治療。病例卵巢囊腫〔2011.04病史1．病史摘要：韓虹,女,35歲。主訴：左下腹不適、隱痛2月。患者無明顯誘因于2月前開始自覺左下腹部隱約不適感,呈輕微鈍痛、無放射痛,無陰道流血,無惡心嘔吐,無腹瀉和便秘,無發(fā)熱,未用任何藥物治療。既往月經(jīng)正常,5／27~29天,末次月經(jīng)為17天前,量同前。孕產(chǎn)史1-0-2-1,末次分娩為9年前、足月分娩一女,丈夫和女兒健康；宮內(nèi)避孕環(huán)避孕。家族史無特殊和疾病史。2．病史分析：〔1患者為育齡期婦女,除左下腹不適2月,無其他特殊的病史,在半年前單位體格檢查時(shí)曾行婦科B超檢查提示"子宮及雙側(cè)附件未見異常",所以該患者的診斷應(yīng)著重考慮盆、腹腔器官的炎癥或腫塊等病變；因患者的疼痛位于左側(cè)下腹痛,可排除慢性闌尾炎所導(dǎo)致的腹痛,而且患者無明顯的胃腸道癥狀,因此考慮婦科疾患的可能性較大?！?病史特點(diǎn)：①左下腹不適、隱痛2月,無放射痛,無陰道流血。②無惡心嘔吐、腹瀉及便秘等消化道癥狀。③無發(fā)熱等其他伴隨癥狀,未用任何藥物治療。體格檢查1．結(jié)果：T37.0℃,P96次／分,R16次／分,BPl20／70mmHg一般情況可,身高162cm,體重約65kg．營(yíng)養(yǎng)良好,無痛苦病容,神志清楚,查體合作。頸軟,甲狀腺無腫大,氣管居中；乳房和胸廓正常,雙肺叩診為清音,聽診呼吸音清晰、未聞及干濕性啰音；心界叩診無擴(kuò)大,心率96次／分,律齊,未聞及雜音；腹平軟,無壓痛和反跳痛,肝脾未觸腫大。婦科檢查：外陰和陰道正常,陰道分泌物正常；宮頸光滑、經(jīng)產(chǎn)式、無舉痛、子宮前位、正常大小、質(zhì)地中等、無壓痛；左側(cè)附件區(qū)輕度壓痛、略增厚感,右側(cè)未捫及異常。2．體格檢查分析：〔1患者身體健康,體檢除左附件區(qū)輕度增厚和壓痛外,余無其他陽性體征。需進(jìn)一步證實(shí)左附件是否有腫塊,并鑒別是什么性質(zhì)的腫塊?！?體檢特點(diǎn)：①左側(cè)附件區(qū)輕度壓痛,略增厚感,右側(cè)未捫及異常。多考慮為左側(cè)附件區(qū)的病變。②體格檢查無其他陽性發(fā)現(xiàn)。輔助檢查1．結(jié)果：〔1血常規(guī)：WBC7.9×109／L,RBC3.5×109／L,Hbl10g／L。〔2尿HCG：陰性?！?B超：見左附件囊腫直徑約3cm,境界清楚；借助陰道探頭,可清晰鑒別囊腫位于卵巢內(nèi),且包膜光滑完整,囊內(nèi)未見乳頭樣或?qū)嵸|(zhì)性腫塊圖像,提示卵巢良性囊腫可能性大?！?胸片、心電圖及肝腎功：未見異常。2．輔助檢查分析：尿HCG檢查結(jié)果排除與妊娠有關(guān)的臨床問題。B超見左附件囊腫直徑約3cm,境界清楚；借助陰道探頭,可清晰鑒別囊腫位于卵巢內(nèi),且包膜光滑完整,囊內(nèi)未見乳頭樣或?qū)嵸|(zhì)性腫塊圖像,提示卵巢良性囊腫可能性大,該囊腫因直徑大于正常成熟卵泡,且根據(jù)月經(jīng)史和B超檢查發(fā)現(xiàn)的子宮內(nèi)膜的形態(tài),應(yīng)是處于黃體期的階段,這個(gè)無回聲包塊應(yīng)視為囊腫而非卵泡。3．診斷性治療：給予短效避孕藥口服3個(gè)周期共2l天,3個(gè)周期后復(fù)查B超,提示囊腫消失。診斷和鑒別診斷1．診斷：左卵巢囊腫2．診斷依據(jù)：<1>34歲,已婚,l-0-2-l,宮內(nèi)避孕環(huán)避孕。<2>育齡期婦女,既往月經(jīng)周期正常,6個(gè)月前體格檢查盆腔B超未發(fā)現(xiàn)任何異常。<3>以左下腹不適、隱痛2個(gè)月就診。<4>盆腔檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)附件區(qū)增厚,壓痛。<5>陰道B超提示左卵巢內(nèi)直徑3cm包膜光滑無回聲囊腫。<6>3個(gè)月口服短效避孕藥后囊腫消失。3．鑒別診斷：<1>卵巢腫瘤：卵巢腫瘤的早期一般無癥狀或癥狀輕微,多在婦科檢查或B超檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn),良性腫瘤生長(zhǎng)比較緩慢,隨著囊腫的增大有局部脹痛不適的感覺；B超檢查可見囊腫包膜完整光滑,囊內(nèi)容為均勻無回聲影像；服用避孕藥3個(gè)周期后一般不會(huì)消失。本例的卵巢囊腫的病史不足6個(gè)月,口服避孕藥3個(gè)周期后囊腫自行消失,考慮濾泡囊腫的可能性較大。<2>盆腔炎：急性盆腔炎或慢性盆腔炎急性發(fā)作都可表現(xiàn)為急腹癥,常伴有畏寒發(fā)熱,血常規(guī)查白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高,盆腔檢查多為兩側(cè)附件區(qū)壓痛包塊或增厚感；宮頸舉痛明顯；B超檢查常表現(xiàn)為盆腔積液,附件區(qū)有不均質(zhì)包塊,如果有輸卵管積水,則可見到卵巢外無回聲暗區(qū),有時(shí)與卵巢囊腫較相似,抗生素治療有效。<3>異位妊娠：一般有停經(jīng)史,有不規(guī)則的陰道流血和下腹痛；異位妊娠未破裂時(shí)常僅表現(xiàn)為一側(cè)下腹部隱痛不適；盆腔檢查可捫及一側(cè)附件區(qū)壓痛．B超提示宮腔內(nèi)不見妊娠囊,附件區(qū)可見血塊形成的不均質(zhì)包塊,有時(shí)可附件區(qū)妊娠囊,常觀察到一側(cè)卵巢有黃體囊腫；尿HCG陽性。治療治療原則：﹤5cm的卵巢腫瘤患者可予隨訪觀察,必要時(shí)行診斷性治療；如卵巢腫瘤持續(xù)增大,則應(yīng)考慮手術(shù)探查。絨癌〔2011.05病史1．病史摘要：藤俊英,女,26歲。主訴：不規(guī)則陰道流血,伴咳嗽、痰中帶血1月。患者近一個(gè)月來出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血,有時(shí)伴下腹隱痛,無放射痛,無發(fā)熱,末次月經(jīng)為45天前,月經(jīng)量和行經(jīng)天數(shù)均正常；同時(shí)伴咳嗽,痰中帶血,無胸痛、呼吸困難和皮膚黏膜出血等。發(fā)病以來食欲不振,精神可,大小便正常,睡眠好,體重?zé)o明顯變化?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)則,5～6／30天；生育史：0-0-1-0,2年前因停經(jīng)45天早孕人工流產(chǎn)一次；否認(rèn)其他疾病和傳染病史,無手術(shù)外傷史和藥物過敏史；家族史無特殊。2．病史分析：<1>患者既往月經(jīng)正常,末次月經(jīng)為45天前；近1月有不規(guī)則陰道流血,伴咳嗽、痰中帶血,兩年前人工流產(chǎn)一次。育齡婦女出現(xiàn)異常陰道流血,首先應(yīng)排除與妊娠有疾病,如早孕。本例患者伴有肺部癥狀,需高度警惕滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的可能。<2>體格檢查及輔助檢查：應(yīng)有助于診斷及鑒別診斷,如檢查尿HCG,明確是否與妊娠相關(guān)；還需行B超檢查,證實(shí)是否為正常妊娠；患者伴有呼吸道癥狀,還需肺部攝片檢查等,明確肺部病變的原因。<3>病史特點(diǎn)：①不規(guī)則陰道流血1月,伴咳嗽、痰中帶血。②2年前因停經(jīng)45天早孕人工流產(chǎn)一次。體格檢查1．結(jié)果：T37.2℃,P68次／分,R18次／分,Bp110／70mmHg一般情況可,神志清楚,皮膚黏膜無黃染；全身淺表淋巴結(jié)未觸及；雙肺叩診清音,聽診呼吸音清晰,未聞干濕啰音；心界無擴(kuò)大,心率68次／分,律齊,未聞雜音；腹平軟,無壓痛,肝脾未觸及腫大。婦科檢查：外陰發(fā)育良好,陰道壁黏膜光滑,未見異常結(jié)節(jié)及新生物；宮頸表面光滑、著色、宮體如孕4月大小、質(zhì)軟、表面尚光滑、未及明顯突起及壓痛；雙側(cè)附件區(qū)無明顯異常．2．體格檢查分析：查體特點(diǎn)為：①子宮如孕4月大小,質(zhì)軟。②雙附件檢查無明顯異常。③陰道壁未觸及異常結(jié)節(jié)及新生物。輔助檢查1．結(jié)果：<1>血常規(guī)：WBC8.6×l09／L、N67％,Hbl09g／L,PLTl67×109／L。<2>尿HCG：<+>。<3>血HCG：>32000IU／L。<4>胸片：右下肺見約2cm×2cm×2cm團(tuán)塊狀陰影,肺紋理增粗。<5>婦科B超：子宮大小14cm×9cm×5cm,子宮肌層回聲不均勻、可見多個(gè)蜂窩狀低回聲區(qū),最大者約4cm×3cm×2cm,境界清楚；雙附件區(qū)無明顯異常。<6>腹部B超：肝、膽、胰、脾及雙腎均未見明顯異常．<7>磁共振檢查：腦部無明顯異常。2．輔助檢查分析：血HCG、婦科B超及胸片提示本病例可能的診斷為絨毛膜癌及肺轉(zhuǎn)移。HCG測(cè)定及婦科B超檢查是主要的輔助檢查方法,胸片、腦部磁共振及腹部B超可以進(jìn)一步判斷有無機(jī)體其他器官的轉(zhuǎn)移病灶。診斷與鑒別診斷1．診斷：絨癌〔III11期2．診斷依據(jù)：<1>主訴不規(guī)則陰道流血1月,伴咳嗽、痰中帶血。<2>血HCG：>32000IU／L。<3>胸片：右下肺見約2cm×2cm×2cm團(tuán)塊狀陰影,肺紋理增粗。<4>婦科B超：子宮大小14cm×9cm×5cm,子宮肌層回聲不均勻,可見多個(gè)蜂窩狀低回聲區(qū),最大者約4cm×3cm×2cm,境界清楚,雙附件區(qū)無明顯異常。3．鑒別診斷：<1>侵蝕性葡萄胎：繼發(fā)于良性葡萄胎者,多發(fā)生于良性葡萄胎排出后半年以內(nèi),肉眼觀可見子宮肌層內(nèi)有缺損,其中含有不等量的葡萄胎組織,鏡檢可見絨毛結(jié)構(gòu),滋養(yǎng)細(xì)胞有不同程度的增生。而絨毛膜癌大多數(shù)繼發(fā)于正?；虿徽５娜焉镏?或繼發(fā)于葡萄胎,后者的潛伏期大多在一年以上,其病理特點(diǎn)為增生的滋養(yǎng)細(xì)胞大片地侵犯子宮肌層及血管,常伴有遠(yuǎn)處組織器官的轉(zhuǎn)移,鏡下觀典型的病變?yōu)樵錾c分化不良的滋養(yǎng)細(xì)胞排列成片狀侵人肌層,井伴有大量出血及壞死．癌組織常排列紊亂,不易見到絨毛結(jié)構(gòu)。<2>胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：是起源于胎盤種植部位的一種特殊類型的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,多數(shù)呈良性臨床經(jīng)過,一般不發(fā)生轉(zhuǎn)移,預(yù)后良好；可繼發(fā)于足月產(chǎn)、流產(chǎn)和葡萄胎；鏡下見腫瘤主要由中間型滋養(yǎng)細(xì)胞組成,無絨毛結(jié)構(gòu)；臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血及月經(jīng)過多,血HCG常為陰性或輕度升高。治療治療原則：化療為主,手術(shù)和放療為輔。妊娠期糖尿病〔2011.06病史1．病史摘要：黃麗英,女,30歲。主訴：停經(jīng)38周、發(fā)現(xiàn)"血糖高"3個(gè)月?；颊咴衅谖葱幸?guī)范的產(chǎn)前檢查,停經(jīng)25周在我院檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高〔OGTT陽性,囑飲食控制,無多飲、多食、頭暈、眼花、惡心、嘔吐,今臨近預(yù)產(chǎn)期,入院待產(chǎn)。以"妊娠期糖尿病"收入院。既往體健,無妊娠史,孕前無糖尿病、高血壓史。其母患糖尿病,無高血壓病家族史。無遺傳病家族史。2．病史分析：<1>關(guān)于妊娠期糖尿病的病史采集應(yīng)著重于明確孕前疾病,糖尿病與妊娠發(fā)生的時(shí)間關(guān)系,糖尿病癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、程度及伴隨癥狀,糖尿病并發(fā)癥出現(xiàn)的時(shí)間及癥狀等主要臨床表現(xiàn)。更要重點(diǎn)詢問有無糖尿病的急性并發(fā)癥,如糖尿病酮癥酸中毒。胎兒宮內(nèi)情況也是病史采集必須了解的內(nèi)容。<2>體格檢查和輔助檢查應(yīng)注意了解全身情況、重要器官的功能狀態(tài)、代謝狀態(tài),明確代謝紊亂的程度、微血管受累程度等。<3>病例特點(diǎn)；①孕前無糖尿病史,其母患糖尿病。②停經(jīng)25周時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高,囑飲食控制。③無自覺癥狀。體格檢查1．結(jié)果：T37℃,P92次／分,R19次／分,BP110／70mmHg。晚孕體態(tài),神智清楚,查體合作；身高160cm,體重73kg；全身皮膚黏膜無淤點(diǎn)淤斑,無黃染,皮膚彈性可；雙肺呼吸音清晰,呼吸正常,雙肺底未聞干濕啰音；心率92次／分,心界無擴(kuò)大,心律齊,心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟,肝脾未觸及；雙下肢無浮腫。產(chǎn)科檢查；宮高35cm,腹圍103cm,胎位LOA,胎頭浮,胎心136次／分；骨盆外測(cè)量各徑線在正常值范圍。2．體格檢查分析<1>查體特點(diǎn)：胎兒心率136次／分,宮高35cm,腹圍<2>無其他明顯陽性體征,其診斷主要依靠病史及輔助檢查。輔助檢查1．結(jié)果：OGTT示：空腹血糖為4.90mmol/l、服糖后1小時(shí)血糖為11.95mmol/l、2小時(shí)后血糖為10.44mmol/l、3小時(shí)后血糖為7.40mmol/l。<2>NST：8-9分,反應(yīng)型。<3>ECG：竇性心動(dòng)過速。<4>眼底檢查：無明顯異常。<5>B超：宮內(nèi)孕單活胎,〔胎兒雙頂徑9.3cm,胎兒股骨長(zhǎng)7.6cm羊水指數(shù)23.2cm<6>血常規(guī)：WBC8.7×109／L、N78％,Hb110g／L,PLT187×109／2．輔助檢查分析：結(jié)合OGTT可明確診斷。診斷和鑒別診斷1．診斷：<1>GlP0宮內(nèi)孕38周,LOA<2>妊娠期糖尿病2．診斷依據(jù)：孕前無糖尿病史,其母患糖尿??；停經(jīng)25周時(shí)血糖升高,囑飲食控制,現(xiàn)血糖控制可,無自覺癥狀。3．鑒別診斷：<1>饑餓性酮癥酸中毒：由于饑餓導(dǎo)致機(jī)體脂肪分解,產(chǎn)生大量酮體,導(dǎo)致酮癥酸中毒。與高血糖酮癥酸中毒最重要的鑒別點(diǎn)：一是既往病史不同,前者無糖尿病史,后者有明確的糖尿病史；二是前者低血糖、合并高血酮體及尿酮體,后者高血糖合并高血酮體及尿酮體,兩者均可出現(xiàn)脫水、酸中毒的臨床表現(xiàn)。<2>糖尿病合并妊娠：妊娠前已明確診斷為糖尿病,由于病程長(zhǎng),大部分病人妊娠時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)微血管病變,常合并胎兒生長(zhǎng)受限,這一點(diǎn)與妊娠期糖尿病常合并巨大兒截然不同；由于微血管病變,常導(dǎo)致胎盤循環(huán)障礙,發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫,胎死宮內(nèi)的危險(xiǎn)性較妊娠期糖尿病高。合并妊娠高血壓、慢性高血壓的危險(xiǎn)性增高。根據(jù)妊娠前的病史、妊娠經(jīng)過及體格檢查進(jìn)行診斷和鑒別診斷。治療1．治療原則：積極補(bǔ)液、小劑量胰島素靜脈靜脈滴注、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。2．治療方案：<1>大量補(bǔ)液,糾正低血容量。<2>小劑量胰島素靜脈點(diǎn)滴。<3>糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。<4>孕期監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、腎功能、眼底和心電圖檢查、糖化血紅蛋白,孕18~20周行常規(guī)檢查,核對(duì)胎齡并排除致命性胎兒畸形。孕晚期行胎兒監(jiān)護(hù)、胎動(dòng)計(jì)數(shù)、胎心監(jiān)護(hù)、生物物理評(píng)分。<5>孕期治療：嚴(yán)格糖尿病飲食,根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)空腹血糖、餐后血糖,根據(jù)不同孕周血糖變化調(diào)整胰島素用量。強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。血糖控制良好的孕婦,停經(jīng)40周以前結(jié)束分娩。先兆流產(chǎn)〔2011.07病史1．病史摘要：患者黃仁韓,女,26歲,主訴：停經(jīng)11+3周,陰道出血半天。系第1胎未產(chǎn),平素月經(jīng)規(guī)則停經(jīng)37天自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽性,停經(jīng)后無惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)。入院前半天無誘因出現(xiàn)陰道出血,量少,色暗紅,無含血塊,無腹痛、陰道排除肉樣組織及水泡樣組織,無鼻衄、牙齦出血等,自述于本院門診查B超示"早孕〔未見單"。平時(shí)身體健康,無婦科疾病史,月經(jīng)規(guī)則,5-6／30天；,末次月經(jīng)2011.04.03,量、色與既往月經(jīng)相似。25歲結(jié)婚,愛人體健,0—0—0—0,未避孕。2．病史分析：〔1在病史采集中,育齡婦女出現(xiàn)陰道流血,并有停經(jīng)史,要初步鑒別出血是否與妊娠有關(guān),應(yīng)重點(diǎn)詢問患者出血與月經(jīng)的關(guān)系、出血量、持續(xù)時(shí)間、有無組織物排出、有無腹痛等。如有腹痛,應(yīng)了解腹痛的部位、性質(zhì)及程度,還應(yīng)了解陰道有無水樣排液,陰道排液的色、量及有無臭味,有無妊娠產(chǎn)物排除?！?停經(jīng)后陰道流血的病因分析對(duì)診斷也具有重要意義。①流產(chǎn)：發(fā)生在妊娠28周以前,開始時(shí)絨毛與蛻膜分離,血竇開放,即開始出血；當(dāng)胚胎完全分離排出后,子宮收縮,出血停止。②宮外孕：胚胎死亡后,常有不規(guī)則的陰道流血,色暗紅或深褐,量少呈點(diǎn)滴狀,一般不超過月經(jīng)量。陰道流血可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出。③葡萄胎：多數(shù)患者在停經(jīng)后2～4個(gè)月發(fā)生不規(guī)則陰道流血,斷續(xù)不止,開始量少,以后逐漸增多,且常反復(fù)大量流血,因葡萄胎組織自蛻膜剝離,使母體血管破裂。有時(shí)可自然排除水泡組織,此時(shí)出血往往洶涌,而腹痛并不十分明顯。結(jié)合該患者的表現(xiàn),多考慮為先兆流產(chǎn)?！?病史特點(diǎn)：①已婚女性,停經(jīng)11+3周,陰道出血半天。②無腹痛,陰道流血無緩解,無肉樣組織及水泡樣組織排出,陰道持續(xù)流血無緩解。③平素月經(jīng)正常,規(guī)則,未避孕半年。體格檢查1．體格檢查結(jié)果：T36.8℃,P84次／分,R18次／分,Bp90／一般情況好,發(fā)育正