陳國銳下肢深靜脈血栓形成的機(jī)制及其歸轉(zhuǎn)專家講座

下肢深靜脈血栓形成

機(jī)制及其歸轉(zhuǎn)中山大學(xué)從屬第一醫(yī)院血管外科陳國銳陳國銳下肢深靜脈血栓形成的機(jī)制及其歸轉(zhuǎn)專家講座第1頁腹主動(dòng)脈與下腔靜脈、髂總靜脈示意圖陳國銳下肢深靜脈血栓形成的機(jī)制及其歸轉(zhuǎn)專家講座第2頁概述1856年Virchaw對該病已經(jīng)有描述發(fā)病年紀(jì)多在40歲以上，60歲以上更多，女性育齡婦女發(fā)病年紀(jì)則多在20~40歲男:女=1.8:1發(fā)生率：美國每年約有25~50萬，國內(nèi)尚無明確統(tǒng)計(jì)數(shù)字好發(fā)肢體：左下肢多見，占72%危險(xiǎn)性：肺梗塞，晚期造成遺傳致殘性綜合征，腫腹、潰瘍陳國銳下肢深靜脈血栓形成的機(jī)制及其歸轉(zhuǎn)專家講座第3頁陳國銳下肢深靜脈血栓形成的機(jī)制及其歸轉(zhuǎn)專家講座第4頁陳國銳下肢深靜脈血栓形成的機(jī)制及其歸轉(zhuǎn)專家講座第5頁陳國銳下肢深靜脈血栓形成的機(jī)制及其歸轉(zhuǎn)專家講座第6頁陳國銳下肢深靜脈血栓形成的機(jī)制及其歸轉(zhuǎn)專家講座第7頁血栓形成部位與肢體腫脹關(guān)系形成部位肢體腫脹范圍髂股靜脈血栓形成股靜脈血栓形成腘靜脈血栓形成小腿深靜脈血栓形成整個(gè)下肢腫脹腫脹及于膝或大腿下部腫脹及于手足、踝及小腿下部腫脹及于足和踝部陳國銳下肢深靜脈血栓形成的機(jī)制及其歸轉(zhuǎn)專家講座第8頁血栓形成機(jī)制三大原因血流遲緩血管壁損傷血液可凝性增高陳國銳下肢深靜脈血栓形成的機(jī)制及其歸轉(zhuǎn)專家講座第9頁血流遲緩陳國銳下肢深靜脈血栓形成的機(jī)制及其歸轉(zhuǎn)專家講座第10頁下肢靜脈血正常運(yùn)行良好心功效良好動(dòng)脈結(jié)構(gòu)正常血壓靜脈血正常運(yùn)行良好靜脈瓣膜胸腔內(nèi)負(fù)壓肌肉收縮、放松陳國銳下肢深靜脈血栓形成的機(jī)制及其歸轉(zhuǎn)專家講座第11頁機(jī)理血流遲緩血液于靜脈瓣瓣囊內(nèi)呈漩渦收滯內(nèi)膜損傷血流更遲緩加上靜脈無血流搏動(dòng)血小板粘集、沉積在靜脈血管內(nèi)膜上膠原纖維暴露于血小板粘集處增加靜脈內(nèi)皮細(xì)胞因供氧不足致內(nèi)膜粗糙血小板膠原纖維凝聚加重有些是沒有原因嚴(yán)重稱為原發(fā)性血栓形成陳國銳下肢深靜脈血栓形成的機(jī)制及其歸轉(zhuǎn)專家講座第12頁12341.靜脈瓣膜后血流旋渦形成2.血小板粘集，組成血栓頭部3.血小板粘集，形成灰白色小梁，其間為纖維素、紅細(xì)胞和白細(xì)胞，組成血栓體部4.血栓體部逐步增大，血管被阻塞后，血流停頓，發(fā)生血液凝固過程，組成血栓尾部陳國銳下肢深靜脈血栓形成的機(jī)制及其歸轉(zhuǎn)專家講座第13頁原因第一類手術(shù)后引發(fā)普通腹部手術(shù)盆腔手術(shù)：婦科手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、肛腸外科手術(shù)骨科手術(shù)：全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)、髖或膝關(guān)節(jié)手術(shù)、下肢骨手術(shù)陳國銳下肢深靜脈血栓形成的機(jī)制及其歸轉(zhuǎn)專家講座第14頁

第二類下肢活動(dòng)消失或活動(dòng)降低截癱長久臥床休息手術(shù)后過久臥床產(chǎn)后陳國銳下肢深靜脈血栓形成的機(jī)制及其歸轉(zhuǎn)專家講座第15頁第三類疾病高血壓動(dòng)脈硬化糖尿病局部或全身性感染陳國銳下肢深靜脈血栓形成的機(jī)制及其歸轉(zhuǎn)專家講座第16頁血管壁損傷陳國銳下肢深靜脈血栓形成的機(jī)制及其歸轉(zhuǎn)專家講座第17頁機(jī)理盆腔手術(shù)、盆腔粘連、下肢手術(shù)，腫瘤壓迫侵犯，靜脈周圍炎癥靜脈血管壁損傷內(nèi)膜結(jié)構(gòu)破壞血小板反應(yīng)性改變抗凝蛋白質(zhì)降低第VII因子被暴露出來膠原纖維激活炎癥改變血流遲緩狹窄靜脈瓣膜血流漩渦血檢形成陳國銳下肢深靜脈血栓形成的機(jī)制及其歸轉(zhuǎn)專家講座第18頁Fonio認(rèn)為靜脈壁內(nèi)膜是極其脆弱Bollack試驗(yàn)：微小機(jī)械或化學(xué)刺激均可造成靜脈壁損傷Crane報(bào)道年骨人在強(qiáng)烈肌肉運(yùn)動(dòng)可造成靜脈損傷王風(fēng)蓮242例報(bào)道，120例(49.6%)見于下腹盆腔手術(shù)陳國銳下肢深靜脈血栓形成的機(jī)制及其歸轉(zhuǎn)專家講座第19頁血液可凝性增高陳國銳下肢深靜脈血栓形成的機(jī)制及其歸轉(zhuǎn)專家講座第20頁抗凝因子研究—楊景文(1991)對照組DVT組低于正常下限(%)TPS(總蛋白S)97.69.8(29)95.131.4(61)44FPS(游離蛋白S)10029.1(29)93.647.8(61)39PCAg(ng/L)(蛋白C抗原)32.44.0(39)28.37.6(56)50P<0.01PCAC(%)(蛋白C活性)116.88.9(39)95.96.9(62)66ATIIIAg(mg/L)736.481.2(59)245.66.4(62)75LDVT患者PSPCAT-III改變(XS)P>0.05(抗凝蛋白III抗原)，()為例數(shù)陳國銳下肢深靜脈血栓形成的機(jī)制及其歸轉(zhuǎn)專家講座第21頁62例LDVT患者顯示有上述1項(xiàng)或2項(xiàng)凝血因子降低者各占37%3項(xiàng)凝血因子減低者占9.68%能夠說明抗凝血因子降低是LDVT形成一個(gè)主要原因之一陳國銳下肢深靜脈血栓形成的機(jī)制及其歸轉(zhuǎn)專家講座第22頁DVT與全血粘度紅細(xì)胞高切變率(r=50S-1)高切應(yīng)力(t=5dyn/cm2以上)解聚血粘度下降低切變、低切應(yīng)力(t<1dyn/cm2以上)聚集，線紙狀血粘度增高一壓積升高血粘度增高陳國銳下肢深靜脈血栓形成的機(jī)制及其歸轉(zhuǎn)專家講座第23頁DVT與紅細(xì)胞觸變性、粘彈性相關(guān)性觸變性——全血與時(shí)間相關(guān)流變特征觸變同血液內(nèi)部成份結(jié)構(gòu)改變有親密相關(guān)。血液在靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)，紅細(xì)胞直徑為7m，呈雙凹圓盤形，是應(yīng)變能最小形態(tài)，當(dāng)受外力作用時(shí)，紅細(xì)胞變應(yīng)性減弱時(shí)，血粘度增高，血液遲緩、淤滯，易形成血栓。陳國銳下肢深靜脈血栓形成的機(jī)制及其歸轉(zhuǎn)專家講座第24頁其它與高凝狀態(tài)相關(guān)原因年紀(jì)止血?jiǎng)┻^多應(yīng)用腫瘤產(chǎn)后口服避孕藥真性紅細(xì)胞增多癥高尿酸血癥結(jié)締組織瘤陳國銳下肢深靜脈血栓形成的機(jī)制及其歸轉(zhuǎn)專家講座第25頁血栓形成后病理陳國銳下肢深靜脈血栓形成的機(jī)制及其歸轉(zhuǎn)專家講座第26頁白色血栓血栓起始部分血小板和少許纖維粘漿組成灰白色、質(zhì)較堅(jiān)實(shí)白色血栓靜脈腔狹窄靜脈遠(yuǎn)端血流呈漩渦狀血栓頭部陳國銳下肢深靜脈血栓形成的機(jī)制及其歸轉(zhuǎn)專家講座第27頁混合血栓血栓后形成后，遠(yuǎn)端血流遲緩、漩渦凝血因子濃度增加，纖維素較多成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)紅細(xì)胞及少許白細(xì)胞被粘在網(wǎng)眼內(nèi)Zahn氏線血栓條紋內(nèi)膜大量白細(xì)胞附著灰紅交迭圓柱狀血栓混合血栓成血栓體部陳國銳下肢深靜脈血栓形成的機(jī)制及其歸轉(zhuǎn)專家講座第28頁紅色血栓血液凝固成一紅色固粒狀血栓血栓尾部血栓表面光滑、濕潤、富彈性血栓液體被吸水，干燥易碎紅細(xì)胞血紅蛋白分解、紅色消退，變成灰色，與白色血核相同陳國銳下肢深靜脈血栓形成的機(jī)制及其歸轉(zhuǎn)專家講座第29頁陳國銳下肢深靜脈血栓形成的機(jī)制及其歸轉(zhuǎn)專家講座第30頁血栓形成后歸轉(zhuǎn)陳國銳下肢深靜脈血栓形成的機(jī)制及其歸轉(zhuǎn)專家講座第31頁間質(zhì)化：新鮮血栓能夠很快開始間質(zhì)化，即紅、白細(xì)胞崩解，纖維素失去網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)而呈間質(zhì)性變?nèi)芙猓盒迈r血栓易于溶解，Kaker發(fā)覺手術(shù)后形成腓腸肌靜脈血栓中，30%于72小時(shí)內(nèi)溶解特征—溶解與血栓大小、長度、與血液接觸面積大小和血栓新鮮程度相關(guān)陳國銳下肢深靜脈血栓形成的機(jī)制及其歸轉(zhuǎn)專家講座第32頁Iringer對血栓形成后機(jī)化研究機(jī)化時(shí)間機(jī)化過程3h中心紅細(xì)胞凝結(jié)成團(tuán)11h白細(xì)胞核固縮48h血小板間質(zhì)化2~3天血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)芽，纖維母細(xì)胞增生3~8天有腔血管芽，嗜銀纖維含鐵血黃素，膠原纖維生成2個(gè)月~彈力纖維形成陳國銳下肢深靜脈血栓形成的機(jī)制及其歸轉(zhuǎn)專家講座第33頁鈣化：靜脈難以有再通可能實(shí)際上，血栓機(jī)化速度可由數(shù)天，甚至多年。這與血管口徑、血栓大小、長短、靜脈內(nèi)膜原先炎癥相關(guān)，國內(nèi)匯報(bào)血栓形成后,最早可予4天開始機(jī)化,6天血栓已與血管壁融合陳國銳下肢深靜脈血栓形成的機(jī)制及其歸轉(zhuǎn)專家講座第34頁全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后 下肢DVT用止血帶與不用止血帶反應(yīng)過去認(rèn)為主要是因?yàn)橹寡獛翧glietti發(fā)覺分止血帶和非止血帶兩組術(shù)中術(shù)后檢測凝血與纖溶標(biāo)識(shí)物陳國銳下肢深靜脈血栓形成的機(jī)制及其歸轉(zhuǎn)專家講座第35頁結(jié)果兩組均隨手術(shù)開始升高止血帶組反應(yīng)纖溶指標(biāo)高非止血帶組凝血酶量顯著增高，說明止

血帶不一定是DVT直接發(fā)

生原因陳國銳下肢深靜脈血栓形成的機(jī)制及其歸轉(zhuǎn)專家講座第36頁骨水泥應(yīng)用關(guān)系過去認(rèn)為是熱聚合反應(yīng)結(jié)果Clark觀察方法110例分水泥組與非水泥組術(shù)后5～7天行靜脈造影，觀察血栓大小陳國銳下肢深靜脈血栓形成的機(jī)制及其歸轉(zhuǎn)專家講座第37頁結(jié)果非水泥組DVT發(fā)生率81%

水泥組DVT發(fā)生率55%推論非水泥組植入假體時(shí)需要較大

外界沖擊力致誘發(fā)凝血過程

活陳國銳下肢深靜脈血栓形成的機(jī)制及其歸轉(zhuǎn)專家講座第38頁脊柱手術(shù)后DVT原因手術(shù)創(chuàng)傷失血、俯臥位植入材料熱量釋放合并脊髓神經(jīng)損傷下肢癱瘓術(shù)后制動(dòng)陳國銳下肢深靜脈血栓形成的機(jī)制及其歸轉(zhuǎn)專家講座第39頁不一樣脊柱手術(shù)DVT發(fā)生率椎間盤髓核摘除約為2%Wuisman9例脊柱腫瘤為11%脊柱骨折尤其是脊髓神經(jīng)手術(shù)后發(fā)生率更高陳國銳下肢深靜脈血栓形成的機(jī)制及其歸轉(zhuǎn)專家講座第40頁婦科手術(shù)后下肢DVT惡性腫瘤范圍大腹膜后淋巴清掃損傷周圍血管腫瘤組織壞死后產(chǎn)生凝血活酶腹腔鏡致腹腔內(nèi)壓超出下肢靜脈回流壓力陳國銳下肢深靜脈血栓形成的機(jī)制及其歸轉(zhuǎn)專家講座第41頁顱腦手術(shù)后下肢DVT與腫瘤性質(zhì)相關(guān)發(fā)生率惡性腫瘤25%良性腫瘤40%（腦膜瘤時(shí)間較長相關(guān)）與腫瘤部位相關(guān)蝶鞍腫瘤DVT發(fā)生率高陳國銳下肢深靜脈血栓形成的機(jī)制及其歸轉(zhuǎn)專家講座第42頁與手術(shù)和術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間相關(guān)>4h

發(fā)生率較高DVT陽性組患者