感染性疾病醫(yī)療管理知識分析

感染性疾病抗菌藥品治療：

概念、思緒與病例分析楊帆復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院抗生素研究所感染性疾病醫(yī)療管理知識分析第1頁相關(guān)名詞抗生素（antibiotic）對特異微生物具殺滅或抑制作用微生物產(chǎn)物，后將抗生素半合成衍生物等也稱為抗生素；抗菌藥品(antibacterialagent)

抗生素及化學(xué)合成藥品如磺胺藥、喹諾酮類、呋喃類等；“抗菌素”已不用；抗微生物藥品(antimicrobialagent)

含有殺滅、抑制各種病原微生物活性各種藥品，不包含抗寄生蟲藥；抗感染藥品(anti-infectiveagent)

用以治療各種病原體所致感染各種藥品，包含抗寄生蟲藥；化療(chemotherapeuticagent)

包含抗微生物化療及抗腫瘤化療感染性疾病醫(yī)療管理知識分析第2頁兩種治療：經(jīng)驗治療(empiricaltherapy)

推測可能病原體及敏感性選取藥品；建立在流行病學(xué)資料之上不是“拍腦袋”治療；治療初始必定選擇，亦用于非重癥感染；病原治療(靶向治療，pathogen-orientedtherapyor

pathogen-directedtherapy)

依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏選擇藥品；理想之選；醫(yī)院感染、重癥小區(qū)感染應(yīng)確保到達(dá)病原治療；一些培養(yǎng)結(jié)果可靠性值得懷疑；感染性疾病醫(yī)療管理知識分析第3頁抗感染治療基本思緒明確診療臨床和病原學(xué)診療

藥動學(xué)，藥效學(xué)

藥品抵達(dá)感染部位并維持治療濃度；對病原菌抗菌作用；

PK/PD模式；生理、病理狀態(tài)安全性（不良反應(yīng)）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)其它感染性疾病醫(yī)療管理知識分析第4頁臨床和病原學(xué)診療：感染部位是否細(xì)菌感染：癥狀、體征和輔助檢驗需要各種證據(jù)相互印證血象（注意病情、藥品干擾）感染性疾病醫(yī)療管理知識分析第5頁臨床和病原學(xué)診療可能病原菌與藥敏患者年紀(jì)、感染部位、基礎(chǔ)疾病、易患原因取得場所（小區(qū)與醫(yī)院取得）病原學(xué)組成、藥敏迥異臨床表現(xiàn)與病原學(xué)相關(guān)性差當(dāng)?shù)?、近期病原學(xué)組成、藥敏資料

不一樣時期、地域、醫(yī)院、科室，迥異感染性疾病醫(yī)療管理知識分析第6頁臨床和病原學(xué)診療：疾病嚴(yán)重程度其實(shí)是一個風(fēng)險控制決議；決定檢驗和治療動員程度。越嚴(yán)重，檢驗項目越多，抗感染方案抗菌譜覆蓋越廣，并決定治療場所（門診、住院與ICU）；在循證醫(yī)學(xué)趨勢下，展現(xiàn)量化趨勢，比如肺炎有PSI、Curb65和Cub65等指標(biāo)；感染性疾病醫(yī)療管理知識分析第7頁臨床和病原學(xué)診療及時、合格病原檢驗是“情報工作”，幫助“有放矢”，可確保療效（準(zhǔn)確病原診療是抗感染治療成功二分之一），降低醫(yī)療開支和不良反應(yīng)；積累流行病學(xué)資料，有益于今后經(jīng)驗治療；應(yīng)主動并富有技巧地進(jìn)行；尤其是化腦、IE等嚴(yán)重感染和醫(yī)院取得性感染；合格標(biāo)本：不被寄殖菌等污染，如痰液；應(yīng)在治療前留取標(biāo)本，治療無效再送標(biāo)本太遲：檢出率低，時間延誤；感染性疾病醫(yī)療管理知識分析第8頁臨床和病原學(xué)診療正確評價細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏意義培養(yǎng)陽性并不一定意味感染或確定致病菌血、無菌部位標(biāo)本、中段尿、痰、分泌物不被檢驗匯報牽著鼻子走試驗室選取受試藥品是否合理，有否質(zhì)控培養(yǎng)條件是否滿足：如痰培養(yǎng)微生物教授與臨床醫(yī)師共同努力感染性疾病醫(yī)療管理知識分析第9頁臨床和病原學(xué)診療正常菌群皮膚：葡萄球菌、銅綠假單胞菌、丙酸痤瘡桿菌、

G+厭氧桿菌口腔：表葡、鏈球菌、肺炎鏈球菌、腸球菌、奈瑟球菌屬、大腸埃希菌、嗜血桿菌屬、厭氧球和桿菌、白念珠菌鼻咽部：葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌、奈瑟球菌屬、大腸埃希菌、變形桿菌、嗜血擬桿菌屬、厭氧球菌、白念珠菌感染性疾病醫(yī)療管理知識分析第10頁臨床和病原學(xué)診療腸道（空腸末端、回腸、結(jié)腸）：大腸埃希菌、產(chǎn)氣腸桿菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌、葡萄球菌、腸球菌屬、產(chǎn)氣莢膜桿菌、擬桿菌屬、雙岐桿菌、厭氧菌、白色念珠菌前尿道：表葡、棒狀桿菌、非致病抗酸桿菌、腸球菌屬陰道：乳桿菌、棒狀桿菌、大腸埃希菌、擬桿菌屬、腸球菌屬、奈瑟球菌屬、厭氧球菌感染性疾病醫(yī)療管理知識分析第11頁臨床和病原學(xué)診療常見病原體葡萄球菌金葡菌、凝固酶陰性（表皮、腐生、溶血等30余種）甲氧西林（苯唑西林、頭孢西?。┠退幹陮ΜF(xiàn)有全部β內(nèi)酰胺藥品耐藥腸球菌屬：非常耐藥肺炎鏈球菌、流感桿菌、卡他莫拉菌溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌，李斯特菌厭氧菌：擬桿菌屬（脆弱擬桿菌）梭狀芽孢桿菌（難辨梭菌，產(chǎn)氣莢膜，破傷風(fēng)）感染性疾病醫(yī)療管理知識分析第12頁臨床和病原學(xué)診療不經(jīng)典病原體：肺炎衣原體、肺炎支原體、軍團(tuán)菌占小區(qū)取得性肺炎1/3強(qiáng)腸桿菌科細(xì)菌：大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬、沙雷菌屬等糖不發(fā)酵細(xì)菌：不動桿菌屬、銅綠假單胞菌、黃桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌等分枝桿菌，放線菌、奴卡菌真菌：念珠菌、曲菌、新型隱球菌、組織胞漿菌，肺孢子菌病毒感染性疾病醫(yī)療管理知識分析第13頁細(xì)菌耐藥性日趨嚴(yán)重肺炎鏈球菌青霉素不敏感株↑PISP，PRSP葡萄球菌：MRSA、MRSE、VISA分離率上升

MRSA見于小區(qū)感染

VRSA.6首次分離自美國Michigan州居民糖尿病、足潰瘍、腎衰、血透、導(dǎo)管出口處感染腸球菌萬古霉素耐藥VRE腸桿菌科青、頭孢等β內(nèi)酰胺類耐藥，ESBLs

腸桿菌屬第三代頭孢菌素類耐藥，AmpC銅綠、鮑曼泛耐藥真菌感染增多耐藥升高感染性疾病醫(yī)療管理知識分析第14頁藥效學(xué)/藥動學(xué)藥品敏感性當(dāng)?shù)?、近期耐藥監(jiān)測資料藥敏試驗：非絕對，應(yīng)結(jié)合組織濃度考慮紙片法，瓊脂對倍稀釋法，E-testNCCLS（不停調(diào)整）藥品動力學(xué)原因吸收分布：CNS、骨骼、前列腺半衰期，代謝路徑感染性疾病醫(yī)療管理知識分析第15頁藥效學(xué)/藥動學(xué)給藥間隔：半衰期，抗生素后效應(yīng)(PAE)藥動/藥效學(xué)（PK/PD）類型時間依賴藥品：β內(nèi)酰胺類濃度依賴性藥品：氨基糖苷類、氟喹諾酮類其它步驟：給藥路徑、藥品稀釋、滴速等感染性疾病醫(yī)療管理知識分析第16頁藥效學(xué)/藥動學(xué)藥動/藥效學(xué)（PK/PD）類型時間依賴性

PAE短或無

T>MIC時間>40%，療效≥85％；超出60－70％更佳一天屢次給藥濃度依賴性

PAE長

Cmax/MIC：>8～10

AUC/MIC：G+＞25～30，G-＞100～125

一天一次給藥感染性疾病醫(yī)療管理知識分析第17頁感染性疾病醫(yī)療管理知識分析第18頁生理、病理狀態(tài)腎功效損害：防止損害藥品，降低劑量，加大給藥間隔肝功效損害：防止損害藥品，降低劑量老年：腎功效新生兒：腎功效，其它臟器發(fā)育，體重孕婦、乳婦：β-內(nèi)酰胺類、多數(shù)大環(huán)內(nèi)酯類全程安全免疫缺損者：及時，足量，殺菌劑感染性疾病醫(yī)療管理知識分析第19頁安全性不良反應(yīng)(adversereaction)系與藥品相關(guān)不良事件（adverseevents)；包含毒性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、二重感染等；正確判斷不良事件與藥品因果關(guān)系

是恰當(dāng)處理前提；時間關(guān)系，現(xiàn)有報道，是否有其它解釋，是否由藥品引發(fā)，何藥引發(fā)，是否與給藥方案相關(guān)；應(yīng)做到不縱、不枉、不怕；感染性疾病醫(yī)療管理知識分析第20頁安全性不良反應(yīng)預(yù)防嚴(yán)格指征，降低用藥種類依據(jù)生理、病理給藥注意藥品相互作用但不可能完全防止感染性疾病醫(yī)療管理知識分析第21頁安全性不良反應(yīng)處理親密監(jiān)測，盡早發(fā)覺

癥狀，體征，輔助檢驗考慮原因（兩害相權(quán)取其輕）：

藥品必需程度，不良反應(yīng)嚴(yán)重程度對癥處理有效性選擇：原劑量治療、減量或停藥

對癥處理

感染性疾病醫(yī)療管理知識分析第22頁衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)抗菌藥品價格昂貴必須考慮患者承受力應(yīng)了解藥品價格、醫(yī)保等制度要求注意藥品性價比并非越“新”越好、越貴越好原創(chuàng)與仿制藥品其它考慮

患者文化背景、價值取向感染性疾病醫(yī)療管理知識分析第23頁療效欠理想時考慮原因：診療是否正確經(jīng)驗治療：是否有未覆蓋病原體；病原治療：培養(yǎng)結(jié)果是否可靠，或病原改變；給藥方案是否合理，治療時間是否充分；其它治療是否到位：

治療基礎(chǔ)疾病，營養(yǎng)、支持治療（如白蛋白水平），引流，護(hù)理，導(dǎo)管等植入物去除并發(fā)癥，藥品熱等經(jīng)上述檢討無充分換藥理由時貴在堅持：過早、過頻換藥也是治療失敗常見原因感染性疾病醫(yī)療管理知識分析第24頁療效欠理想時考慮原因：藥品熱各類抗菌藥品均可引發(fā)潛伏期多為7～12天表現(xiàn)：退熱后又發(fā)燒，全身情況好轉(zhuǎn)，可伴皮疹、嗜酸性粒細(xì)胞增多、白細(xì)胞降低，常造成“抱薪救火”、過分用藥感染性疾病醫(yī)療管理知識分析第25頁掌握抗菌藥品關(guān)鍵點(diǎn)抗菌譜：

G+（鏈球菌，MRS,腸球菌）

G-（腸桿菌科，假單胞菌屬，不動桿菌、軍團(tuán)菌）厭氧菌（脆弱類桿菌）其它（結(jié)核分支桿菌，衣原體，支原體）

同類品種抗菌譜亦各有側(cè)重籠統(tǒng)區(qū)分為抗菌譜偏陰性菌或陽性菌不對藥品動力學(xué)：吸收，分布（CSF，骨骼，前列腺）代謝，排泄路徑（肝、腎），半衰期主要不良反應(yīng)適應(yīng)證

同意適應(yīng)證未必是適當(dāng)選擇，有歷史與商業(yè)原因注意：不孤立評價藥品（比較）不但以個人經(jīng)驗作結(jié)論感染性疾病醫(yī)療管理知識分析第26頁小結(jié)反抗菌藥品特點(diǎn)、應(yīng)用思緒和病原流行病學(xué)（病原組成、耐藥性）掌握能夠幫助確立不一樣部位、不一樣病原微生物感染正確治療方案；衛(wèi)生部頒布《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》；國內(nèi)已開始制訂各類感染治療指南，但流行病學(xué)基礎(chǔ)不充分，代表性差（地域、學(xué)科、經(jīng)濟(jì)、文化）；國外指南因病原學(xué)、耐藥性、經(jīng)濟(jì)以及文化差異，僅供參考指南最大意義在于啟發(fā)我們按循證醫(yī)學(xué)思維作出判斷，并不限制醫(yī)生在針對個體時創(chuàng)造性；感染性疾病醫(yī)療管理知識分析第27頁推薦參考書實(shí)用抗感染治療學(xué)汪復(fù)張嬰元主編，人民衛(wèi)生出版社，抗菌藥品臨床應(yīng)用指南汪復(fù)張嬰元主編，人民衛(wèi)生出版社，熱?。═heSanfordGuidetoAntimicibialTherapy），中英文版，每年更新，可向MSD索取網(wǎng)站美國感染病學(xué)會.../美國FDA