垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座

第九章垂直斜視濱州醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院眼科柴建生垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第1頁第一節(jié)概述垂直斜視在眼肌疾患中其診療和治療較復(fù)雜，含有一定挑戰(zhàn)性。大多數(shù)垂直斜視是非共同性，常伴有一個或多個垂直旋轉(zhuǎn)肌肉麻痹或功效亢進。臨床常見垂直斜視包含上斜肌麻痹、下斜肌功效亢進、上斜肌功效亢進、分離性垂直斜視、上斜肌腱鞘綜合征、雙上轉(zhuǎn)肌麻痹、眶壁骨折。垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第2頁第二節(jié)上斜肌麻痹上斜肌麻痹（SOP）是旋轉(zhuǎn)性垂直斜視最常見病因，眼性斜頸代表性疾病，也是麻痹性斜視最常見病因。分類：可分為先天性或后天性，單側(cè)性或雙側(cè)性，以先天性上斜肌麻痹最為常見，多合并水平斜視，多為雙側(cè)性。病因：先天性上斜肌麻痹先天發(fā)育異常中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)核與核上聯(lián)絡(luò)異常垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第3頁支配眼外肌神經(jīng)干發(fā)育異常眼外肌與筋膜發(fā)育異常分娩時外傷生后早期疾病后天性上斜肌麻痹：外傷引發(fā)滑車神經(jīng)麻痹是其主要原因垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第4頁臨床特征及診療：先天性上斜肌麻痹

代償頭位：是該病最主要體征和就診原因。表現(xiàn)為頭歪向健側(cè)或低位眼側(cè)，下頜內(nèi)收，面向健眼側(cè)轉(zhuǎn)，目標(biāo)是為了消除或減小復(fù)像距離。垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第5頁眼位：輕度單側(cè)上斜肌麻痹時，第一眼位可無顯著上斜，當(dāng)患眼內(nèi)轉(zhuǎn)或內(nèi)上轉(zhuǎn)時，直接拮抗劑表現(xiàn)出功效過強而使內(nèi)轉(zhuǎn)眼位向內(nèi)上偏斜顯著。較重單側(cè)上斜肌麻痹，第一眼位可有垂直斜度，頭正位時如檢驗作注視眼，患側(cè)則顯著高位；假如眼外肌有繼發(fā)性改變而取得共同性或交替性斜視時，患眼可作注視眼，此時咋健側(cè)低位。眼球運動：患眼向鼻下方轉(zhuǎn)動時，表現(xiàn)上斜肌功效不足，向鼻上方轉(zhuǎn)動時則繼發(fā)下斜肌功效過強。垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第6頁Bielschowsky歪頭試驗：單側(cè)上斜肌麻痹當(dāng)頭向麻痹眼側(cè)傾斜時，高位眼位置更升高，其垂直斜視及復(fù)視均增強，將頭歪向低位眼側(cè)時其垂直斜視及復(fù)視均減輕或消失。雙側(cè)上斜肌麻痹時，向左右兩側(cè)傾轉(zhuǎn)頭位，會出現(xiàn)傾轉(zhuǎn)側(cè)眼位交替上斜視V征：上斜肌功效不足時，向下方注視時外轉(zhuǎn)作用減小，雙眼由下方向上移動時，外轉(zhuǎn)增加，呈V型斜視改變，水平斜視展現(xiàn)非共同性表現(xiàn)。復(fù)視：代償頭位不在起作用，代償范圍較小，外頭角度不夠恰當(dāng)初即會出現(xiàn)復(fù)視，常主訴突然發(fā)覺復(fù)視。垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第7頁旋轉(zhuǎn)斜視：通常無主觀旋轉(zhuǎn)斜視，經(jīng)過炎帝攝影可發(fā)覺第一眼位存在外旋轉(zhuǎn)斜視，雙側(cè)上斜肌麻痹時外轉(zhuǎn)斜視普通＞10°。視功效：若無顯著屈光不正，雙眼視力普通正?；蛳嗟龋诖鷥旑^位時可有立體視功效。但若一眼經(jīng)常處于上斜位，則易發(fā)生單眼抑制或弱視。垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第8頁后天性上斜肌麻痹混同視或復(fù)視：為后天性上斜肌麻痹主要就診原因。多因垂直旋轉(zhuǎn)性混同視或復(fù)視而就診，以向下注視時顯著，而且在向非麻痹眼側(cè)注視或頭傾向患眼側(cè)時加重。代償頭位：經(jīng)典代償頭位為頭向麻痹較輕眼側(cè)或健眼側(cè)傾斜，面向健眼側(cè)轉(zhuǎn)，下頦內(nèi)收，以避開下方視野視物。眼位：后天性上斜肌麻痹多表現(xiàn)為雙側(cè)性，所以第一眼位可發(fā)覺雙眼分別注視時呈交替性上斜視，垂直斜視度數(shù)可不對稱。旋轉(zhuǎn)性斜視：經(jīng)過雙Maddox桿主觀檢驗或眼底攝影客觀檢驗可發(fā)覺較顯著外旋轉(zhuǎn)斜視。垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第9頁眼球運動：表現(xiàn)為上斜肌功效不足，雙眼運動時患眼向鼻下運動落后，可伴有或不伴有拮抗劑功效亢進。Bielschowsky試驗：雙側(cè)Bielschowsky頭位傾斜試驗陽性。V征：多數(shù)患者存在V型斜視，常見是內(nèi)斜V征。判別診療分離性垂直斜視（DVD）原發(fā)性下斜肌功效亢進垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第10頁治療非手術(shù)治療：先天性上斜肌麻痹以手術(shù)治療為主。后天性上斜肌麻痹早期可考慮病因治療，以及擴張血管、營養(yǎng)神經(jīng)、激素等藥品對癥治療。也能夠考慮三棱鏡幫助克服癥狀。手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)證包含存在顯著代償頭位、垂直斜視及復(fù)視者。手術(shù)設(shè)計以恢復(fù)第一眼位和下方視野雙眼單視功效為目標(biāo)。手術(shù)方式下斜肌手術(shù)對側(cè)下直肌后徙術(shù)垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第11頁上斜肌折疊術(shù)同側(cè)上直肌后徙術(shù)Harada-Ito術(shù)垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第12頁第三節(jié)下斜肌功效亢進分類：可分為原發(fā)性及繼發(fā)性。當(dāng)不伴有同側(cè)上斜肌麻痹表現(xiàn)時，稱為原發(fā)性下斜肌功效亢進；伴有直接拮抗肌上斜肌麻痹時，稱為繼發(fā)性下斜肌功效亢進。病因：原發(fā)性病因尚不完全清楚，機械、神經(jīng)支配或者二者并存異常時可能病因。繼發(fā)性下斜肌功效亢進時因為其直接拮抗劑上斜肌不完全麻痹或完全麻痹而繼發(fā)改變。臨床特征：當(dāng)眼球內(nèi)轉(zhuǎn)時下斜肌肌肉行走方向與視軸趨于吻合，下斜肌上轉(zhuǎn)作用增強，故下斜肌功效亢進者內(nèi)轉(zhuǎn)時眼位上轉(zhuǎn)，內(nèi)上方注視更為顯著。垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第13頁若為雙側(cè)下斜肌功效亢進，在向左右側(cè)方注視時，可交替性上斜視，內(nèi)轉(zhuǎn)眼為高位眼。雙側(cè)下斜肌功效亢進不對稱時，第一眼位表現(xiàn)為垂直斜視。原發(fā)性下斜肌功效亢進程度普通較輕。常與水平斜視同時存在，上方注視時外轉(zhuǎn)作用增強，可表現(xiàn)出水平斜視非共同性，呈V型斜視。繼發(fā)性下斜肌功效亢進，可表現(xiàn)為患眼上斜肌功效亢進。第一眼位垂直斜視時，可有代償頭位。垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第14頁治療：輕度原發(fā)性雙眼下斜肌功效亢進，僅在上方兩個第三眼位輕度垂直斜視，不影響第一眼位和下方視野雙眼但視功效，不需手術(shù)。下斜肌功效亢進第一眼位或側(cè)向注視時垂直斜視影響融合，或V型斜視影響向上注視融合，或影響向下注視融合時，可行下斜肌減弱術(shù)。伴有水平斜視時，需手術(shù)矯正水平斜視。垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第15頁第四節(jié)上斜肌功效亢進上斜肌功效亢進幾乎都是原發(fā)。臨床特點：眼球內(nèi)轉(zhuǎn)時可伴下轉(zhuǎn)，尤其是內(nèi)下轉(zhuǎn)時顯著。單側(cè)或不對稱性雙側(cè)上斜肌功效看近患者，原在位可存在垂直斜視。垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第16頁常伴發(fā)水平斜視，尤其是外斜視。普通無主觀旋轉(zhuǎn)斜視，眼底攝影時可發(fā)覺客觀內(nèi)旋轉(zhuǎn)斜視。可有代償頭位，頭向低位眼側(cè)傾斜、頦內(nèi)收。垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第17頁治療雙側(cè)上斜肌功效亢進者，伴有A型斜視、內(nèi)旋轉(zhuǎn)斜視、應(yīng)該對稱性減弱雙眼上斜肌。合并DVD、垂直斜視者可行上直肌后徙或聯(lián)合后固定術(shù)。垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第18頁第五節(jié)分離性垂直性斜視分離性垂直性斜視（DVD）：是一個與眼球運動Hering神經(jīng)支配法則相矛盾眼球垂直運動異常，雙眼運動呈分離狀態(tài)，雙眼交替遮蓋時，被遮蓋眼交替上斜視，常合并隱形眼球震顫或其它類型斜視。病因及發(fā)病機制尚不明確。臨床特征及診療：眼位及眼球運動旋轉(zhuǎn)斜視眼球震顫Bielschowsky現(xiàn)象垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第19頁頭圍側(cè)轉(zhuǎn)后向一側(cè)注視，遮蓋外轉(zhuǎn)眼以內(nèi)轉(zhuǎn)眼注視時，外轉(zhuǎn)眼呈上轉(zhuǎn)位。頭位異常斜肌功效合并其它類型斜視Helveston綜合征視功效垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第20頁檢驗視力檢驗DVD斜視度數(shù)測量三棱鏡遮蓋法復(fù)像檢驗同視機檢驗法凹透鏡法判別診療：與下斜肌功效亢進相判別垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第21頁治療非手術(shù)治療：不愿手術(shù)患者，可保守療法改進上斜，如光學(xué)或藥品壓抑療法。手術(shù)治療：各家意見不一。雙眼DVD普通主張同期手術(shù)；合并其它斜視者，可同期或分期矯正；如存在斜肌原因，應(yīng)先行斜肌手術(shù)。垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第22頁第六節(jié)上斜肌腱鞘綜合征上斜肌腱鞘綜合征：又稱Brown綜合征，指因為先天或后天原因，限制了眼球上轉(zhuǎn)運動，使眼球內(nèi)轉(zhuǎn)位時不能上轉(zhuǎn)，內(nèi)轉(zhuǎn)時被動牽拉眼球向上有阻力眼球運動異常。病因與發(fā)病機制：多傾向于認為上斜肌肌腱或腱鞘擔(dān)心，使眼球上轉(zhuǎn)功效受限。肌腱或腱鞘異常矛盾性神經(jīng)支配手術(shù)所致醫(yī)源性Brown綜合征垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第23頁分類先天性上斜肌腱鞘綜合征是指先天性上斜肌腱鞘短而擔(dān)心，以及肌腱肥厚，限制了上斜肌肌腱正常活動。后天性上斜肌腱鞘綜合征是指繼發(fā)于外傷、手術(shù)或炎癥所致上斜肌腱鞘和肌腱過分增厚或粘連。垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第24頁臨床特征及診療眼球內(nèi)轉(zhuǎn)時常呈下轉(zhuǎn)位，眼球處于第一眼位及外轉(zhuǎn)位時，上轉(zhuǎn)正常或靠近正常。第一眼位可為正位或患眼下斜視。被動牽拉試驗陽性。少數(shù)患者伴有同側(cè)上斜肌功效亢進。向上注視時V型外斜。可有異常頭位。多幼年發(fā)病。垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第25頁臨床分級輕度：原在位無垂直斜視，內(nèi)轉(zhuǎn)時眼球下轉(zhuǎn)不顯著重度：原在位無垂直斜視，內(nèi)轉(zhuǎn)時可伴有眼球下轉(zhuǎn)重度：原在位有垂直斜視，內(nèi)轉(zhuǎn)時伴眼球下轉(zhuǎn)，并常伴下頜上舉代償頭位。垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第26頁判別診療下斜肌麻痹爆裂性眶底骨折雙上轉(zhuǎn)肌麻痹先天性眼外肌廣泛纖維化Graves眼病垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第27頁治療非手術(shù)治療：輕、中度患者，如第一眼位正位，并有雙眼單視功效，無顯著代償頭位，則無需手術(shù)；后天性患者不應(yīng)急于手術(shù)矯正，應(yīng)待病情穩(wěn)定后再考慮手術(shù)。手術(shù)治療：重度Brown綜合征患者，第一眼位時存在垂直斜視，或有顯著代償頭位。現(xiàn)多主張上斜肌完全斷腱術(shù)或上斜肌肌腱部分切除術(shù)。垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第28頁定義：指同一眼上直肌和下斜肌共同麻痹，也稱單眼上轉(zhuǎn)不足。病因：先天性雙上轉(zhuǎn)肌麻痹病變是核上性，可能與母體懷孕時動眼神經(jīng)核收到損害相關(guān)；后天性雙上轉(zhuǎn)肌麻痹可能因甲狀腺功效不全或外傷性眶底骨折、顱腦腫瘤、炎癥等造成動眼神經(jīng)麻痹所致。臨床特征：眼位眼球運動雙眼視功效代償頭位第七節(jié)雙上轉(zhuǎn)肌麻痹垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第29頁上瞼下垂?fàn)坷囼濨ell征下瞼改變以手術(shù)治療為主垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第30頁第八節(jié)眶壁骨折定義：是指在眼眶眼部遭受暴力，使眶壓急劇增高，引發(fā)眼眶較薄骨壁骨折，而堅實眶緣保持完整，又稱爆裂性眼眶骨折。可伴有眶內(nèi)容、眼外肌嵌頓，引發(fā)斜視和復(fù)視、眼球內(nèi)陷和眼球運動受限。病因和發(fā)病機制：與眶內(nèi)流體壓力突然增高相關(guān)。眶內(nèi)側(cè)壁和眶下壁最薄，是爆裂性眼眶骨折好發(fā)部位。垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教