冠心病的外科治療

冠心病外科治療

北京首都醫(yī)科大學(xué)從屬北京安貞醫(yī)院

顧承雄冠心病的外科治療第1頁

冠心病是因冠狀動脈粥樣硬化所致動脈管腔逐步狹窄、甚至完全堵塞，限制或完全中止了心肌血液供給，引發(fā)臨床上心絞痛、心肌梗塞等一系列嚴(yán)重心肌缺血病癥。冠心病在歐美等發(fā)達(dá)國家發(fā)病率與死亡率已居首位。我國對40歲以上人群調(diào)查，冠心病發(fā)病率為2％～4％，且有逐年增加趨勢。估算我國冠心病死亡例數(shù)為每年100多萬人。所以發(fā)展冠心病外科治療，及時挽救這些病人生命并恢復(fù)其健康，是當(dāng)前心血管內(nèi)外科專業(yè)醫(yī)務(wù)人員主要責(zé)任。

1958年，Sone選擇性冠狀動脈造影成功，推進(jìn)了冠心病當(dāng)代外科治療進(jìn)程，臨床醫(yī)師能夠準(zhǔn)確地認(rèn)識術(shù)前患者病變冠狀動脈狹窄部位、范圍、程度及左室功效等情況。1967年Favaloro用大隱靜脈作主動脈-冠狀動脈搭橋手術(shù)取得成功，開創(chuàng)了直接冠脈血運(yùn)重建新紀(jì)元，此手術(shù)方法并在全世界快速推廣，也是當(dāng)前冠心病外科治療基本術(shù)式。冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）,又稱冠脈搭橋術(shù)，確實(shí)能夠延長病人長久生存率，降低心絞痛及心肌梗死發(fā)生率，提升生活質(zhì)量，尤其對左主干、嚴(yán)重雙支及三支病變患者，CABG能取得最大效益。

冠心病的外科治療第2頁

內(nèi)容提要一、冠心病基本概念

1、冠心病定義、成因和供需氧平衡

2、冠心病流行病學(xué)和預(yù)后3、冠心病癥狀和診療4、冠心病治療方法二、冠心病外科治療方法

1、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌癥2、冠狀動脈旁路移植術(shù)3、心肌梗塞并發(fā)癥治療4、手術(shù)中特殊技術(shù)應(yīng)用5、手術(shù)后重點(diǎn)檢驗(yàn)和處理冠心病的外科治療第3頁定義缺血性心臟病或冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈供血不足所致心臟病簡稱廣義冠心病所包含病因除了冠狀動脈粥樣硬化外，還包含冠脈痙攣、栓塞、炎癥、外傷和先天性畸形等，但非動脈粥樣硬化性病因比較少見(<10%)狹義上冠心病就是指冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，即常說

“冠心病”冠心病冠心病的外科治療第4頁成因

在危險(xiǎn)原因作用下，內(nèi)皮細(xì)胞受損，脂質(zhì)可直接浸，也能夠因血小板局部聚集、造成動脈平滑肌細(xì)胞增殖和結(jié)締組織合成增加，造成動脈粥樣斑塊形成。冠心病的外科治療第5頁動脈粥樣硬化形成示意圖

動脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板吸附脂質(zhì)浸潤生長因子大量釋放SMC轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)膜并在此增值泡沫細(xì)胞形成結(jié)締組織合成危險(xiǎn)原因包含：高血壓、高血脂、高血糖、高度肥胖、吸煙、遺傳原因、精神原因等

危險(xiǎn)原因動脈粥樣硬化形成冠心病的外科治療第6頁心肌耗氧與供氧失衡

當(dāng)心肌需氧量突然增加時，如心率增快、心臟負(fù)荷增大，正常冠脈可經(jīng)過擴(kuò)張來維持心肌供需氧平衡。當(dāng)粥樣斑塊造成冠脈狹窄,冠脈血流調(diào)整受限，則心肌發(fā)生顯著缺氧而產(chǎn)生心絞痛，甚至心梗。

當(dāng)平靜休息后，心肌需氧量下降，需氧與供氧再次取得平衡，則疼痛緩解。冠心病的外科治療第7頁

內(nèi)容提要一、冠心病基本概念

1、冠心病定義、成因和供需氧平衡

2、冠心病流行病學(xué)和預(yù)后3、冠心病癥狀和診療4、冠心病治療方法二、冠心病外科治療方法

1、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌癥2、冠狀動脈旁路移植術(shù)3、心肌梗塞并發(fā)癥治療4、手術(shù)中特殊技術(shù)應(yīng)用5、手術(shù)后重點(diǎn)檢驗(yàn)和處理冠心病的外科治療第8頁

冠心病流行病學(xué)1、冠心病已成為西方發(fā)達(dá)國家致死首位病因。如美國有約600萬例冠心病患者。2、我國冠心病發(fā)病率呈增高趨勢，冠心病致死率已位居第三位（腫瘤、腦血管意外后）。

3、冠心病自然轉(zhuǎn)歸為心肌梗塞或猝死。冠心病的外科治療第9頁

內(nèi)容提要一、冠心病基本概念

1、冠心病定義、成因和供需氧平衡2、冠心病流行病學(xué)和預(yù)后

3、冠心病癥狀和診療4、冠心病治療方法二、冠心病外科治療方法

1、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌癥2、冠狀動脈旁路移植術(shù)3、心肌梗塞并發(fā)癥治療4、手術(shù)中特殊技術(shù)應(yīng)用5、手術(shù)后重點(diǎn)檢驗(yàn)和處理冠心病的外科治療第10頁冠心病癥狀

是指發(fā)作性、位于胸骨后或在左前胸比較固定部位縮窄性痛或顯著壓迫感?？煞派涞阶蠹?、左臂、上腹部等處，多發(fā)生于體力活動、情緒激動、飽餐、受寒之時。偶可在平靜時發(fā)生。休息或含服硝酸甘油在3～5分鐘內(nèi)能夠緩解者而言。類似但不完全符合于此種性質(zhì)胸部疼痛，又無其它原因（如植物神經(jīng)功效失調(diào)，胸部病變，縱隔、食管、胃、胸椎和頸椎病變）可解釋者，為可疑心絞痛。

經(jīng)典心絞痛冠心病的外科治療第11頁心絞痛類型

勞力性心絞痛自發(fā)性心絞痛混合型心絞痛冠心病的外科治療第12頁勞力性心絞痛

勞力性心絞痛：最初被稱為經(jīng)典心絞痛。其特點(diǎn)是疼痛由體力勞累、情緒激動或其它足以增加心肌需氧量情況所誘發(fā)，休息或舌下含化硝酸甘油后快速緩解。包含以下三種類型：

1、穩(wěn)定型心絞痛：是臨床上最常見一個類型。指勞累性心絞痛發(fā)作性質(zhì)在1～3個月內(nèi)并無改變，即每日和每七天疼痛發(fā)作次數(shù)大致相同，誘發(fā)疼痛勞累和情緒激動程度相同，每次發(fā)作疼痛部位和性質(zhì)無改變，疼痛連續(xù)時間相仿(3～5分鐘)，經(jīng)休息或含化硝酸甘油后，也在相同時間內(nèi)發(fā)生療效。

2、初發(fā)型心絞痛：過去未發(fā)生過心絞痛或心肌梗塞，首次發(fā)生勞累性心絞痛病程在1個月內(nèi)?；蛴羞^穩(wěn)定型心絞痛病人已數(shù)月未發(fā)，現(xiàn)再次發(fā)生時間未到一個月，也可列入本型。與穩(wěn)定型心絞痛相比，此型心絞痛患者年紀(jì)相對較輕，其臨床表現(xiàn)差異較大。心絞痛可在較重體力、較輕體力和休息時發(fā)作。而且同一患者，其心絞痛可在不一樣勞力強(qiáng)度下發(fā)作，反應(yīng)了心絞痛閾值幅度較大，提醒動力性阻塞在其發(fā)病中主要作用。頭一個月內(nèi)有8%～14%急性心肌梗塞發(fā)病率，其后多數(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)榉€(wěn)定勞累性心絞痛，部分患者心絞痛可消失。

冠心病的外科治療第13頁勞力性心絞痛

3、惡化型心絞痛：原為穩(wěn)定型心絞痛病人，在3個月內(nèi)疼痛頻率、程度、時間、誘發(fā)原因經(jīng)常變動，進(jìn)行性惡化，硝酸甘油用量顯著增加。發(fā)作時常出現(xiàn)ST段顯著壓低，發(fā)作緩解后有時可見T波倒置，但無血清酶升高。經(jīng)內(nèi)科主動治療約90%患者病情可逐步穩(wěn)定，其中一部分患者病情穩(wěn)定后活動耐量大致可恢復(fù)到原勞力水平，部分患者病情穩(wěn)定后活動耐量較前下降。約8%～10%患者于不穩(wěn)定時發(fā)生急性心肌梗塞。冠心病的外科治療第14頁自發(fā)性心絞痛

自發(fā)性心絞痛：其特點(diǎn)為疼痛發(fā)生與心肌耗氧量增加無顯著關(guān)系，疼痛程度較重，時限較長、不易為含用硝酸甘油所緩解，包含以下4種類型：

1、變異型心絞痛：變異型心絞痛發(fā)作與心肌耗氧量增加無關(guān)，主要是因?yàn)楣跔顒用}暫時性痙攣和收縮造成一過性心肌缺血所致。發(fā)作時ECG示相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，與之對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)則ST段可壓低。病人遲早會發(fā)生心肌梗塞。

2、臥位型心絞痛：是指平靜平臥位時發(fā)生心絞痛，發(fā)作時需馬上坐起或站立方可緩解?；虬l(fā)生于夜間熟睡時，也可發(fā)生在午休或白天平臥時?？赡芘c夜夢、夜間血壓降低、或發(fā)生未被覺察左心室衰竭，以致狹窄冠狀動脈遠(yuǎn)端心肌灌注不足，或平臥時靜脈回流增加，心肌耗氧量增加相關(guān)?？砂l(fā)展為心肌梗塞或猝死。

3、中間綜合癥：亦稱冠狀動脈功效不全。疼痛在休息或睡眠時發(fā)生，歷時較長，可達(dá)30分鐘或1小時以上，但無心肌梗塞客觀證據(jù)，常為心肌梗塞前奏。

4、梗塞后心絞痛：是急性心肌梗塞發(fā)生后一個月內(nèi)又出現(xiàn)心絞痛。因?yàn)楣┭跔顒用}阻塞，發(fā)生心肌梗塞，但心肌還未完全壞死，一部分未壞死心肌處于嚴(yán)重缺血狀態(tài)下又發(fā)生疼痛，隨時有再發(fā)生梗塞可能。冠心病的外科治療第15頁混合型心絞痛

混合性心絞痛：其特點(diǎn)是病人既在心肌需氧量增加時發(fā)生心絞痛，也在心肌需氧量無顯著增加而冠狀動脈供血降低時發(fā)生心絞痛。它是由不一樣程度固定性和動力性狹窄共同作用結(jié)果。

其它分型：

不穩(wěn)定型心絞痛：初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛、各型自發(fā)性心絞痛統(tǒng)稱

梗塞前心絞痛：惡化型心絞痛和各型自發(fā)性心絞痛統(tǒng)稱冠心病的外科治療第16頁

不穩(wěn)定性心絞痛臨床危險(xiǎn)度分層

不穩(wěn)定性心絞痛臨床危險(xiǎn)度分層

組別心絞痛類型發(fā)作時心電圖肌鈣蛋白低危險(xiǎn)組初發(fā)、惡化勞力型、無靜息時發(fā)作ST段低≤1mm，連續(xù)時間<20分陰性中危險(xiǎn)組①1個月內(nèi)出現(xiàn)靜息心絞痛，但48h內(nèi)未再發(fā)作者（多數(shù)由勞力型心絞痛進(jìn)展而來）ST段>1mm，連續(xù)時間<20分陰性或弱陽②梗塞后心絞痛高危險(xiǎn)組①48h內(nèi)重復(fù)發(fā)作靜息心絞痛ST段低>1mm，連續(xù)時間>20分常呈陽性②梗塞后心絞痛冠心病的外科治療第17頁冠心病診療

主要是指心絞痛或心肌梗塞診療心肌梗塞診療要區(qū)分急性或陳舊性

陳舊性心肌梗塞：陳舊性心肌梗塞常依據(jù)必定性心電圖改變，沒有急性心肌梗塞病史及酶改變而作出診療。

選擇性冠狀動脈造影是診療冠心病,CTA可用作篩選或復(fù)查

病史：經(jīng)典病史是出現(xiàn)嚴(yán)重而持久胸痛血清酶必定性改變包含濃度序列改變、或開始升高和繼后降低心電圖出現(xiàn)異常、持久Q或QS波以及連續(xù)一天以上演進(jìn)性損傷電流金標(biāo)準(zhǔn)急性心肌梗塞診療冠心病的外科治療第18頁冠心病診療

1、確定冠脈有沒有病變及其性質(zhì)（狹窄、夾層、痙攣、血流遲緩、鈣化）2、病變程度(狹窄程度及狹窄長度)3、病變范圍(單支.多支或彌漫性)4、有沒有介入治療指征5、為冠狀動脈旁路移植術(shù)提供冠脈病變詳細(xì)情況（直徑、是否彌漫性病變）6、冠脈有沒有畸形及變異7、病變冠脈側(cè)支循環(huán)或異常交通

8、左心室大小、舒縮功效及二尖瓣功效選擇性冠狀動脈造影觀察項(xiàng)目：冠心病的外科治療第19頁

內(nèi)容提要一、冠心病基本概念

1、冠心病定義、成因和供需氧平衡2、冠心病流行病學(xué)和預(yù)后3、冠心病癥狀和診療

4、冠心病治療方法二、冠心病外科治療方法

1、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌癥2、冠狀動脈旁路移植術(shù)3、心肌梗塞并發(fā)癥治療4、手術(shù)中特殊技術(shù)應(yīng)用5、手術(shù)后重點(diǎn)檢驗(yàn)和處理冠心病的外科治療第20頁冠心病治療方法內(nèi)科藥品治療，包含中藥輔助PTCA+STENTING冠狀動脈旁路移植術(shù)激光心肌打孔？基因治療到達(dá)分子搭橋？冠心病的外科治療第21頁慢性穩(wěn)定型心絞痛血管重建術(shù)選擇標(biāo)準(zhǔn)1、對單支血管病變者PTCA優(yōu)于藥物治療2、對一支或兩支病變（不含LAD近端病變）伴有大面積存活心肌者可行PCI或CABG3、對嚴(yán)重左主干病變或三支病變者首選CABG4、對兩支或三支病變（包含LAD近端嚴(yán)重病變）者假如LVEF正常、病變解剖又適合者可行PCI；若伴糖尿病者應(yīng)首選CABG5、對兩支或三支病變（包含LAD近端嚴(yán)重病變）伴有LVEF下降者應(yīng)選用CABG冠心病的外科治療第22頁

內(nèi)容提要一、冠心病基本概念

1、冠心病定義、成因和供需氧平衡2、冠心病流行病學(xué)3、冠心病癥狀和診療4、冠心病預(yù)后5、冠心病治療方法二、冠心病外科治療方法

1、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌癥2、冠狀動脈旁路移植術(shù)3、心肌梗塞并發(fā)癥治療4、手術(shù)中特殊技術(shù)應(yīng)用5、手術(shù)后觀察和處理冠心病的外科治療第23頁手術(shù)適應(yīng)證

1、左主干狹窄面積大于75%或其殘留通暢部份直徑小于1毫米左主干狹窄面積大于90%者，應(yīng)急診手術(shù)左前降支近端狹窄面積大于90%同時又有另一支冠脈有大于75%狹窄者三支冠脈狹窄面積均超出75%2、心絞痛癥狀經(jīng)正規(guī)內(nèi)科藥品治療仍不能控制,而冠脈造影證實(shí)有最少一支以上主要冠脈嚴(yán)重狹窄、不穩(wěn)定心絞痛頻繁發(fā)作近期可能發(fā)生心梗者,更應(yīng)主動手術(shù)3、出現(xiàn)心肌梗塞并發(fā)癥如左室室壁瘤形成、左室內(nèi)附壁血栓形成、嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔穿孔，并所以影響到心臟功效或造成心律失常4、在PTCA過程中冠脈受損，出現(xiàn)難以緩解心絞痛癥狀，而且心電圖有明確缺血性改變。5、介入治療（如PTCA、冠脈內(nèi)支架置入或冠脈內(nèi)激光旋切）后冠脈再狹窄；或外科冠脈搭橋術(shù)后橋堵塞或冠脈出現(xiàn)新狹窄性病變并造成心絞痛癥狀再發(fā)或心肌梗塞冠心病的外科治療第24頁手術(shù)禁忌癥

1、冠狀動脈造影顯示為彌漫性病變且管腔<1.0mm2、長久慢性心衰，左心室擴(kuò)張且心功效差，LVEF

＜20％3、病變彌漫又合并不能治療其它疾病者。冠心病的外科治療第25頁冠脈搭橋術(shù)危險(xiǎn)原因

1、急診+302、低EF值（如＜40％）+4LVEDP＞18mmHg+33、腎功效損害+104、二次手術(shù)+105、合并肺部疾患（氧分壓60-65mmHg）+86、女性：冠狀A(yù)細(xì)小，吻合困難，通暢率低。+17、左主干狹窄＞90％+58、年紀(jì)＞70歲+10，>80歲+209、外周血管病變+510、合并高血壓和／或糖尿病+3

冠心病的外科治療第26頁冠脈搭橋術(shù)危險(xiǎn)原因

11、合并瓣膜疾病+512、腦血管病變+2013、肥胖+314、不穩(wěn)定性心絞痛+515、充血性心力衰竭+10-50

16、左室室壁瘤+517、PTCA后急癥手術(shù)或心肌梗塞后7天內(nèi)手術(shù)+10

改進(jìn)PARSONET（1986）評價法，加分越多越危險(xiǎn)冠心病的外科治療第27頁

內(nèi)容提要一、冠心病基本概念

1、冠心病定義、成因和供需氧平衡2、冠心病流行病學(xué)3、冠心病癥狀和診療4、冠心病預(yù)后5、冠心病治療方法二、冠心病外科治療方法

1、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌癥

2、冠狀動脈旁路移植術(shù)3、心肌梗塞并發(fā)癥治療4、手術(shù)中特殊技術(shù)應(yīng)用5、手術(shù)后觀察和處理冠心病的外科治療第28頁冠狀動脈應(yīng)用解剖

1、左冠狀動脈主干之后分為左前降支和盤旋支左前降支供血給左心室前壁中下部、心室間隔前2/3及二尖瓣前外乳頭肌和左心；盤旋支供血給左心房、左心室前壁上部、左心室外側(cè)壁及心臟膈面左半部或全部及二尖瓣后內(nèi)乳頭肌。右冠狀動脈供血給右心室、心室間隔后1/3和心臟膈面右側(cè)或全部2、冠狀動脈旁路移植術(shù)能夠?qū)嵤┙馄蕦W(xué)依據(jù)（圖）：左前降支遠(yuǎn)2/3段表淺對角支表淺右冠后降支及銳緣支均表淺盤旋支鈍緣支和左室支都表淺冠心病的外科治療第29頁冠狀動脈應(yīng)用解剖冠心病的外科治療第30頁原始方法

早年外科曾用切除交感神經(jīng)節(jié)、甲狀腺來緩解心絞痛，因?yàn)樾Ч粷M意而放棄。隨即，從冠心病心肌缺血實(shí)質(zhì)出發(fā)，開展了大網(wǎng)膜包心，心包人工粘連，雙側(cè)乳內(nèi)動脈結(jié)扎、冠狀靜脈竇動脈化，以及著名Vineberg手術(shù)，游離左乳內(nèi)動脈，在其分支開放情況下種入左室壁缺血區(qū)心肌內(nèi)。以后證實(shí)以上各種手術(shù)對增加心肌血運(yùn)無效或不足，臨床上停頓了應(yīng)用。

冠心病的外科治療第31頁冠狀動脈旁路移植術(shù)發(fā)展史

1、國外

1910年AlexisCarrel用犬做動物試驗(yàn)，行主動脈與左冠狀動脈吻合

1956年Bailey在非體外循環(huán)下實(shí)施右冠狀動脈內(nèi)膜剝脫

1957年Cooley首先修補(bǔ)心肌梗塞后室間隔穿孔

1958年Cooley首先修補(bǔ)心肌梗塞后室壁瘤

1958年AkeSenning用靜脈補(bǔ)片作冠狀動脈成形1964年Kolesov等在非體外循環(huán)下將乳內(nèi)動脈與冠狀動脈吻合

1967年ReneFavaloro和DonaldEffler將大隱靜脈連接升主動脈和右冠狀動脈。1971年Carpentier用橈動脈作為搭橋血管，但通暢性差1987年日本Suma等首先使用胃網(wǎng)膜右動脈1989年VincentDor首先使用了愈加生理性室壁瘤內(nèi)補(bǔ)片修補(bǔ)法1990年VincentJG首先使用腹壁下動脈1991年ChristianAcar再次使用橈動脈并取得良好療效1996年FedericoBenetti報(bào)道大組非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)1998年Carpentier首先使用機(jī)器人搭橋，但此項(xiàng)技術(shù)發(fā)展遲緩當(dāng)前冠狀動脈搭橋已成為歐美國家最常見心臟手術(shù)，其中美國每年完成約40萬。冠心病的外科治療第32頁冠狀動脈旁路移植術(shù)發(fā)展史

2、國內(nèi)

1974年阜外醫(yī)院年第一例體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)成功

1996年北京安貞醫(yī)院用自制心臟表面固定器完成國內(nèi)首例非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)，總數(shù)已超出一萬例

全國每年開展冠狀動脈旁路移植術(shù)近萬例冠心病的外科治療第33頁冠狀動脈旁路移植術(shù)發(fā)展史

3、近13年北京安貞醫(yī)院冠脈搭橋相關(guān)技術(shù)演變及創(chuàng)新

1、96年開展首例OPCAB（顧承雄）2、97年開展首例全動脈化搭橋（包含胃網(wǎng)膜右動脈）（黃方炯）3、97年開展首例微創(chuàng)小切口搭橋（孟旭）4、98年開展首例CABG結(jié)合激光心肌打孔（屈正黃方炯）5、99年開展非體外循環(huán)下室壁瘤成形（顧承雄）6、年大規(guī)模開展OPCAB,至今約占80%7、年開展雙IMA“Y”型序貫搭橋（顧承雄）8、年創(chuàng)造動靜脈序貫搭橋（顧承雄）9、年研究化學(xué)改性同種異體移植血管（顧承雄）10、年臨床使用橋血流量測定（顧承雄）11、年創(chuàng)造無鉗近端口吻合技術(shù)（顧承雄）12、年臨床使用“ENCLOSE”（顧承雄）13、年創(chuàng)造水囊封堵近端口吻合技術(shù)（顧承雄）14、年創(chuàng)造雙IMA“Y”型動靜脈序貫搭橋（顧承雄）15、年開展心臟不停跳單瓣置換或成形加搭橋（顧承雄）16、年開展心臟不停跳雙瓣置換加搭橋（顧承雄）17、年開展非體外循環(huán)下去除左室室壁瘤內(nèi)附壁血栓（顧承雄）18、年開展非體外循環(huán)下左室對扣二尖瓣成形術(shù)（顧承雄）19、年開展非體外循環(huán)下心外膜射頻消融室壁瘤電隔離術(shù)（顧承雄）20、年開展硬膜外麻醉非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)（顧承雄）冠心病的外科治療第34頁冠狀動脈血運(yùn)重建術(shù)式及分類

1、冠狀動脈內(nèi)膜剝脫及成形：適合于冠狀動脈本身較粗，但管腔嚴(yán)重長段變窄甚至閉塞2、冠狀動脈旁路移植術(shù)可分為借助體外循環(huán)心臟停跳下冠脈搭橋

非體外循環(huán)下心臟不停跳冠脈搭橋機(jī)器手微創(chuàng)冠脈搭橋（如3010混合術(shù)式（體外循環(huán)下心臟不停跳、各種小切口等）3、冠狀動脈旁路移植術(shù)橋材料選擇

乳內(nèi)動脈橈動脈

大（?。╇[靜脈胃網(wǎng)膜動脈冠心病的外科治療第35頁個體化手術(shù)決議患者評價冠脈血管條件良好心功效良好常規(guī)OPCAB冠脈血管條件差心功效尚可OPCAB+冠狀靜脈動脈化、內(nèi)膜剝脫

冠脈血管條件良好心功效差OPCAB+糾治心功效、圍術(shù)期放置IABP等冠脈血管條件差心功效差藥品治療或心臟移植冠心病的外科治療第36頁體外循環(huán)心臟停跳冠脈搭橋術(shù)1、胸骨正中切口，準(zhǔn)備乳內(nèi)動脈及大隱靜脈2、建立體外循環(huán)，注意插管位置，橫竇套帶3、倂行循環(huán)下標(biāo)識靶血管4、阻斷升主動脈，加壓給予心臟停跳液，然后升主動脈根部負(fù)壓吸引5、先做大隱靜脈同靶血管遠(yuǎn)端口吻合，再做乳內(nèi)動脈與左前降支吻合，最終做大隱靜脈同升主動脈近端口吻合6、開放升主動脈阻斷鉗，注意“橋”血管排氣7、遲緩給予魚精蛋白，除了注意過敏反應(yīng)，還應(yīng)注意橋內(nèi)血栓形成冠心病的外科治療第37頁OPCAB術(shù)物品準(zhǔn)備

冠狀動脈搭橋器械包心臟表面固定器

冠狀動脈阻斷帶冠狀動脈分流栓二氧化碳吹氣管心尖吸引固定器

近端口吻合輔助裝置

（Enclose、Heartstring等)血管流量測定儀冠心病的外科治療第38頁

OPCAB流程概況OPCAB下大隱靜脈序貫搭橋OPCAB下行乳內(nèi)動脈-左前降支搭橋采取血管：乳內(nèi)動脈和大隱靜脈全麻，胸骨正中入路冠心病的外科治療第39頁OPCAB技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)

室溫22-24度，開啟變溫毯，

維持患者體溫在36度以上

ACT維持在300秒以上

BPS維持在80mmHg以上

HR維持在60-80bpm

配合手術(shù)調(diào)整手術(shù)床

先完成左前降支搭橋

再完成靜脈橋近端口吻合

最終完成其它遠(yuǎn)端口吻合

測定移植橋每個吻合口流量冠心病的外科治療第40頁常見操作失誤結(jié)扎大隱靜脈屬支過于靠近主干乳內(nèi)動脈受外力過大致夾層改變判別不清冠狀動靜脈游離冠狀動脈兩側(cè)過分刺破冠狀動脈后壁剪開冠狀動脈呈鋸齒樣縫合組織過多（橋及冠脈）及走針不齊拉線用力過大切割組織選擇端側(cè)口靶血管過細(xì)（提議>2mm）橋血管過短、過長或扭曲冠心病的外科治療第41頁

內(nèi)容提要一、冠心病基本概念

1、冠心病定義、成因和供需氧平衡2、冠心病流行病學(xué)3、冠心病癥狀和診療4、冠心病預(yù)后5、冠心病治療方法二、冠心病外科治療方法

1、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌癥2、冠狀動脈旁路移植術(shù)

3、心肌梗塞并發(fā)癥治療4、手術(shù)中特殊技術(shù)應(yīng)用5、手術(shù)后觀察和處理冠心病的外科治療第42頁

心室室壁瘤治療

1、心肌梗塞后局部心肌變薄所致多發(fā)生在左心室前壁靠近心尖部少數(shù)發(fā)生在左心室下壁，偶見于側(cè)壁極少數(shù)發(fā)生在右心室2、會造成左心室功效不全嚴(yán)重室性心律失常全身栓塞3、手術(shù)方法體外循環(huán)下左心室切開線性縫合體外循環(huán)下左心室切開內(nèi)補(bǔ)片修補(bǔ)非體外循環(huán)下線性折疊縫合冠心病的外科治療第43頁心室室壁瘤治療

同時去除左室內(nèi)血栓冠心病的外科治療第44頁缺血性二尖瓣關(guān)閉不全治療

1、心肌梗塞后二尖瓣乳頭肌缺血壞死而無力收縮也可因?yàn)樾募」Ｈ笞笮氖覕U(kuò)張乳頭肌角度發(fā)生改變造成二尖瓣脫垂、關(guān)閉不全2、程度有輕、中、重之分可引發(fā)心力衰竭、肺水腫3、手術(shù)方法體外循環(huán)下二尖瓣成形體外循環(huán)下二尖瓣置換非體外循環(huán)下心室重塑成形（coapsys)冠心病的外科治療第45頁室間隔穿孔治療

1、多數(shù)發(fā)生在左心室前壁透壁性心肌梗塞后多見于首次心肌梗塞，年紀(jì)60歲左右多有溶栓治療史多數(shù)位于前間隔并常合并前壁室壁瘤，少數(shù)位于后間隔2、心肌梗塞后心臟出現(xiàn)新雜音左心室功效急劇惡化預(yù)后較差3、手術(shù)方法最好先使用IABP輔助治療兩周用氈片間斷褥式縫合修補(bǔ)穿孔右半補(bǔ)片縫針從右心室前壁穿出并壓氈條打結(jié)冠心病的外科治療第46頁

內(nèi)容提要一、冠心病基本概念

1、冠心病定義、成因和供需氧平衡2、冠心病流行病學(xué)3、冠心病癥狀和診療4、冠心病預(yù)后5、冠心病治療方法二、冠心病外科治療方法

1、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌癥2、冠狀動脈旁路移植術(shù)3、心肌梗塞并發(fā)癥治療

4、手術(shù)中特殊技術(shù)應(yīng)用

5、手術(shù)后觀察和處理冠心病的外科治療第47頁冠狀動脈靶血管細(xì)小

1、序貫橋最末端吻合口冠狀動脈腔徑<1.5mm內(nèi)膜剝脫技術(shù)無法處理鄰近無較粗冠狀動脈靶血管右冠狀動脈主干嚴(yán)重鈣化或內(nèi)有支架

2、處理方法1

雙乳內(nèi)動脈“Y”型冠狀動靜脈序貫搭橋靶靜脈回心端務(wù)必縫扎

處理方法2

大隱靜脈冠狀動靜脈序貫搭橋大隱靜脈橋腔徑需縮小到2mm靶靜脈回心端務(wù)必縫扎術(shù)后測定流量以50ml/min左右為妥