結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)專家講座

結(jié)核病概述結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第1頁(yè)內(nèi)容提要中國(guó)結(jié)核病疫情介紹結(jié)核病分類結(jié)核病試驗(yàn)室診療耐藥結(jié)核病學(xué)校與結(jié)核病展望結(jié)核菌感染結(jié)核病臨床表現(xiàn)菌陰肺結(jié)核抗結(jié)核藥品結(jié)核病關(guān)鍵信息結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第2頁(yè)

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌感染引發(fā)一個(gè)慢性傳染病，可累及全身各個(gè)臟器。其中，肺部是感染結(jié)核菌最主要臟器，稱為肺結(jié)核。個(gè)體一旦感染結(jié)核菌后，將終生攜帶病菌，約有10%-15%感染者會(huì)在一定條件下發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病，成為新患者并繼續(xù)傳染給其它人。結(jié)核病是呼吸道傳染病，主要經(jīng)過(guò)吸入肺結(jié)核患者咳嗽、打噴嚏時(shí)噴出飛沫傳輸。相關(guān)研究顯示，每個(gè)肺結(jié)核患者一生能夠傳染10-15人。結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第3頁(yè)

肺結(jié)核是在發(fā)展中國(guó)家造成最大疾病負(fù)擔(dān)和死亡，而且長(zhǎng)久被忽略疾病之一只要你呼吸，你就有可能感染結(jié)核病——比爾及梅琳達(dá)·蓋茨基金會(huì)中國(guó)項(xiàng)目副主任錢秉中結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第4頁(yè)中國(guó)結(jié)核病疫情介紹

結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第5頁(yè)

結(jié)核病是當(dāng)前由單一致病菌造成死亡最多疾病，是全球關(guān)注重大公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。肺結(jié)核是我國(guó)乙類法定匯報(bào)傳染病，是我國(guó)法定重大傳染病之一。結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第6頁(yè)

依據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，我國(guó)是—全球22個(gè)結(jié)核病流行嚴(yán)重國(guó)家之一—全球27個(gè)耐多藥結(jié)核病流行嚴(yán)重國(guó)家之一結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第7頁(yè)年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查

我國(guó)現(xiàn)有活動(dòng)性肺結(jié)核患者總數(shù)為523萬(wàn)，其中傳染性肺結(jié)核患者總數(shù)為134萬(wàn)。當(dāng)前我國(guó)結(jié)核病年發(fā)病人數(shù)約為130萬(wàn)，占全球發(fā)病14.3%，位居全球第2位。結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第8頁(yè)年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查肺結(jié)核疫情地域間差異顯著—西部地域傳染性肺結(jié)核患病率約為中部地域1.7倍和東部地域2.4倍—農(nóng)村地域患病率約為城鎮(zhèn)地域1.6倍結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第9頁(yè)-年全國(guó)結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查我國(guó)肺結(jié)核患者中—耐多藥率為8.32%—廣泛耐藥率為0.68%據(jù)此估算，我國(guó)每年—新發(fā)耐多藥結(jié)核患者12萬(wàn)例—新發(fā)廣泛耐藥結(jié)核病患者9000例我國(guó)耐多藥結(jié)核病患者數(shù)位居全球第2位

結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第10頁(yè)結(jié)核菌感染

結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第11頁(yè)

1882年RobertKoch發(fā)覺結(jié)核桿菌為結(jié)核病病原菌1886年Lehmann與Neumann將其正式命名為結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis)，簡(jiǎn)稱結(jié)核桿菌結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第12頁(yè)結(jié)核病流行過(guò)程三步驟傳染源傳輸路徑易感人群結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第13頁(yè)

傳染源排菌結(jié)核病人，尤其是痰涂片陽(yáng)性、未經(jīng)治療者結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第14頁(yè)

傳輸路徑—主要經(jīng)過(guò)呼吸道傳輸—次要路徑是經(jīng)消化道進(jìn)入體內(nèi)—其它感染路徑，如經(jīng)過(guò)皮膚、泌尿生殖道、胎盤，則極少見。結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第15頁(yè)

易感人群是指未受過(guò)結(jié)核菌感染、結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性人，大多是兒童結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第16頁(yè)結(jié)核病傳播結(jié)核病人咳嗽、打噴嚏、講話時(shí)產(chǎn)生內(nèi)含結(jié)核桿菌飛沫核感染性飛沫核直徑1－5微米，可在空中漂浮數(shù)天敏感人體吸入感染性飛沫核，病原菌抵達(dá)肺泡－－出現(xiàn)感染結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第17頁(yè)結(jié)核菌感染與發(fā)病暴露結(jié)核菌感染未感染PPD+(90%)活動(dòng)性結(jié)核病

(10%)結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第18頁(yè)

易感者受感染后演變成三種類型：—發(fā)病排菌者—發(fā)病不排菌者—受感染后結(jié)素反應(yīng)陽(yáng)性者

結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第19頁(yè)

感染后是否發(fā)病取決于：感染菌量及毒力人體抵抗力高低結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第20頁(yè)結(jié)核病分類

結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第21頁(yè)

原發(fā)型肺結(jié)核（代號(hào)：I型）：原發(fā)型肺結(jié)核為原發(fā)結(jié)核感染所致臨床病癥，包含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。血行播散型肺結(jié)核（代號(hào)：II型）：此型包含急性血行播散型肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核）及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第22頁(yè)

繼發(fā)型肺結(jié)核（代號(hào)：Ⅲ型）：繼發(fā)型肺結(jié)核是肺結(jié)核中一個(gè)主要類型，可出現(xiàn)以增殖病變?yōu)橹?、浸?rùn)病變?yōu)橹鳌⒏衫也∽優(yōu)橹骰蛞钥斩礊橹鞯雀鞣N病理改變。結(jié)核性胸膜炎（代號(hào)：Ⅳ型）：為臨床上已排除其它原因引發(fā)胸膜炎。在結(jié)核性胸膜炎發(fā)展不一樣階段，有結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第23頁(yè)

其它肺外結(jié)核（代號(hào)：V型）：其它肺外結(jié)核按部位及臟器命名，如：骨結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第24頁(yè)原發(fā)性結(jié)核病

結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第25頁(yè)原發(fā)感染當(dāng)健康人吸入結(jié)核病人咳嗽、打噴嚏、高聲說(shuō)笑時(shí)噴出帶菌飛沫(亦稱微滴)時(shí)，就能夠引發(fā)肺部結(jié)核菌感染，這種傳染方式稱微滴傳染（氣溶膠傳輸）。當(dāng)前認(rèn)為吸入肺泡結(jié)核菌數(shù)即使是1—2個(gè)，也足以引發(fā)原發(fā)感染。結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第26頁(yè)原發(fā)病灶進(jìn)入肺泡結(jié)核菌迅即被巨噬細(xì)胞吞噬，但不能被消化和殺死，結(jié)核菌在細(xì)胞內(nèi)繁殖，當(dāng)?shù)竭_(dá)一定數(shù)量時(shí)，巨噬細(xì)胞瓦解，結(jié)核菌釋出，釋放出來(lái)結(jié)核菌在肺泡內(nèi)繁殖，引發(fā)肺泡炎，此即原發(fā)病灶(初染灶)。結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第27頁(yè)原發(fā)病灶因?yàn)槲敫腥驹?，肺結(jié)核原發(fā)灶好發(fā)于胸膜下通氣很好部位，多在上葉下部、下葉上部和中葉外側(cè)，右肺多于左肺，且有85—90%機(jī)會(huì)是單發(fā)，同時(shí)有二個(gè)或二個(gè)以上原發(fā)灶機(jī)會(huì)極少。結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第28頁(yè)原發(fā)病灶病變開始是滲出性改變，繼而發(fā)生干酪壞死，壞死灶周圍有結(jié)核性肉芽組織形成，原發(fā)灶呈圓形，直徑約1cm，呈灰黃色。結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第29頁(yè)原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核因原發(fā)感染系結(jié)核菌首次侵入，機(jī)體尚無(wú)特異免疫力，未被激活巨噬細(xì)胞不具備抑制結(jié)核菌繁殖和殺滅結(jié)核菌能力，所以不能有效地預(yù)防結(jié)核菌擴(kuò)散，結(jié)核菌很快侵入淋巴管，循淋巴流到所屬肺門淋巴結(jié)，引發(fā)結(jié)核性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎，肺內(nèi)原發(fā)灶、淋巴管炎、肺門淋巴結(jié)結(jié)核三者合稱為原發(fā)綜合征。結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第30頁(yè)原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核肺內(nèi)原發(fā)病灶常較快吸收，不留痕跡或僅成為細(xì)小鈣化灶，而肺門淋巴結(jié)炎能夠較長(zhǎng)時(shí)間不愈合，所以，臨床上胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核遠(yuǎn)較原發(fā)綜合征多見。結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第31頁(yè)原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核因?yàn)閮蓚?cè)氣管旁、支氣管淋巴結(jié)之間都有淋巴管相連，所以，不但原發(fā)病灶同側(cè)引流淋巴結(jié)腫大，而且對(duì)側(cè)肺門淋巴結(jié)也一樣受累，有時(shí)，一處淋巴結(jié)病變已硬結(jié)，而另一處病變?nèi)曰顒?dòng)。結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第32頁(yè)原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核在急性期，淋巴結(jié)腫大X線表現(xiàn)主要有兩型：①腫瘤型肺門區(qū)可見腫大淋巴結(jié)，邊緣清楚銳利，密度高而均勻，呈團(tuán)塊狀陰影，亦稱馬鈴薯型。②炎癥型腫大淋巴結(jié)及其周圍炎融合成片狀陰影，其中心密度較外圍為高，境界含糊，有時(shí)在片狀陰影中可見到腫大淋巴結(jié)。結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第33頁(yè)原發(fā)感染發(fā)展和結(jié)局90%以上原發(fā)感染者不需治療即可自愈，原發(fā)感染后一生中只有5-10%人能發(fā)展成臨床結(jié)核病，但感染后第一年內(nèi)發(fā)病者占3.3%。結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第34頁(yè)原發(fā)感染發(fā)展和結(jié)局原發(fā)感染后，假如機(jī)體未能形成足以毀滅和抑制結(jié)核菌繁殖免疫力，則可發(fā)展成臨床原發(fā)性肺結(jié)核病。在機(jī)體免疫力低下、變態(tài)反應(yīng)增強(qiáng)、病灶內(nèi)菌量多、毒力強(qiáng)而未經(jīng)化療情況下，原發(fā)結(jié)核病變惡化，肺內(nèi)及肺門淋巴結(jié)病變繼續(xù)擴(kuò)大，并可經(jīng)過(guò)以下路徑播散：結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第35頁(yè)原發(fā)感染發(fā)展和結(jié)局支氣管播散原發(fā)灶干酪樣壞死范圍擴(kuò)大，侵及相連支氣管，液化干酪樣物經(jīng)支氣管排出，形成空洞，含結(jié)核菌液化壞死物沿支氣管播散，引發(fā)鄰近或遠(yuǎn)隔肺組織發(fā)生小葉性干酪性肺炎。肺門淋巴結(jié)干酪壞死亦可穿破支氣管造成支氣管播散。結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第36頁(yè)原發(fā)感染發(fā)展和結(jié)局淋巴道播散肺門淋巴結(jié)病變惡化進(jìn)展時(shí)，結(jié)核菌循淋巴管依次進(jìn)入氣管分叉部淋巴結(jié)、氣管旁、縱隔及鎖骨上、下淋巴結(jié)，引發(fā)病變。當(dāng)胸內(nèi)淋巴管被結(jié)核病變阻塞時(shí)，結(jié)核菌則可逆流抵達(dá)腹膜后及腸系膜淋巴結(jié)，病變淋巴結(jié)腫大，發(fā)生干酪壞死和相互粘連。結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第37頁(yè)原發(fā)感染發(fā)展和結(jié)局血道播散A、在原發(fā)綜合征形成期間，少許結(jié)核菌經(jīng)原發(fā)病灶內(nèi)毛細(xì)血管侵入血流，我們稱之為隱性菌血癥，也叫致敏前期菌血癥。

進(jìn)入循環(huán)結(jié)核菌能夠被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)消除，但有一部分能夠在肺尖、肺門淋巴結(jié)、腎臟、骨骺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)形成隱伏轉(zhuǎn)移病灶，成為以后繼發(fā)性肺結(jié)核和肺外結(jié)核起源。結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第38頁(yè)原發(fā)感染發(fā)展和結(jié)局

B、全身粟粒性結(jié)核當(dāng)肺內(nèi)原發(fā)灶中干酪壞死病變擴(kuò)大，破入肺靜脈分支，大量結(jié)核菌由肺靜脈經(jīng)左心至體循環(huán)，從而播散到全身各器官，如肺、腦、腦膜、肝、脾、腎等處形成粟粒樣結(jié)核灶，稱為急性全身性粟粒性結(jié)核。結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第39頁(yè)原發(fā)感染發(fā)展和結(jié)局C、粟粒性肺結(jié)核結(jié)核菌循淋巴道經(jīng)靜脈角注入上腔靜脈或直接破入無(wú)名靜脈、頸內(nèi)靜脈、上腔靜脈，經(jīng)右心和肺動(dòng)脈播散到雙肺。結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第40頁(yè)血行播散型肺結(jié)核

結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第41頁(yè)

單純粟粒型肺結(jié)核全身粟粒型結(jié)核病病變之一急性血行播散型肺結(jié)核亞急性慢性血行播散型肺結(jié)核結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第42頁(yè)結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第43頁(yè)繼發(fā)型肺結(jié)核

結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第44頁(yè)

起源于原發(fā)病灶直接進(jìn)展原發(fā)病灶經(jīng)淋巴、血行、支氣管播散潛伏在肺內(nèi)結(jié)核菌，當(dāng)機(jī)體抵抗力低下時(shí)重新繁殖—內(nèi)源性感染與排菌病人親密接觸，發(fā)生再感染—外源性感染結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第45頁(yè)結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第46頁(yè)結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第47頁(yè)

結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第48頁(yè)浸潤(rùn)型肺結(jié)核—結(jié)核球

直徑≥2cm園形、卵園形或不整形纖維干酪性病灶。直徑>5cm者極少見，<2cm者稱纖維干酪結(jié)節(jié)，其形成機(jī)理：①干酪壞死灶被纖維組織包裹②引流支氣管阻塞后，空洞被填充③干酪壞死灶形成同心層結(jié)構(gòu)等。另外，結(jié)核球形成也與抗結(jié)核藥品應(yīng)用、卡介苗接種有利于干酪樣病灶良轉(zhuǎn)相關(guān)。結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第49頁(yè)結(jié)核球結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第50頁(yè)浸潤(rùn)型肺結(jié)核—干酪性肺炎分為小葉性、大葉性干酪性肺炎。當(dāng)機(jī)體免疫力低下，對(duì)結(jié)核菌變態(tài)反應(yīng)增高，進(jìn)入機(jī)體結(jié)核菌數(shù)量多而毒力大，使肺內(nèi)產(chǎn)生大量滲出性病變并快速發(fā)生干酪壞死，壞死病灶相互融合，形成干酪性肺炎。結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第51頁(yè)浸潤(rùn)型肺結(jié)核—干酪性肺炎大葉性干酪性肺炎X線表現(xiàn)為一個(gè)肺段或肺葉呈實(shí)變陰影，在大片陰影中，常隱約見密度高干酪灶，很快發(fā)生溶解，出許蠶蝕樣空洞，并有同側(cè)、對(duì)側(cè)支氣管播散灶。小葉性干酪炎性肺炎X線表現(xiàn)為分散、肺段性(即小葉性)炎性陰影。結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第52頁(yè)干酪性肺炎結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第53頁(yè)慢性纖維空洞型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核、血行播散型肺結(jié)核、浸潤(rùn)型肺結(jié)核因發(fā)覺過(guò)遲或治療不妥，尤其是不規(guī)律化療，使結(jié)核菌產(chǎn)生耐藥而連續(xù)排菌，空洞長(zhǎng)久不閉合，空洞壁逐步變厚，病灶出現(xiàn)廣泛纖維化，隨抗體免疫力高低起伏，病灶吸收、修補(bǔ)與惡化、進(jìn)展重復(fù)交替發(fā)生，稱為慢性纖維空洞型肺結(jié)核。結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第54頁(yè)慢性纖維空洞型肺結(jié)核肺內(nèi)病變可呈各種病理性質(zhì)，滲出、增殖、干酪、厚壁空洞、胸膜增厚、纖維化混合存在，以厚壁纖維空洞和纖維性變?yōu)橹?，并常繼發(fā)支擴(kuò)和肺不張。結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第55頁(yè)慢性纖維空洞型肺結(jié)核因?yàn)椴∽儚V泛，肺功效受到嚴(yán)重?fù)p害，未被病變侵犯肺組織產(chǎn)生代償性肺氣腫。肺廣泛纖維化，使肺毛細(xì)管床降低，肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈壓增高，最終造成慢性肺原性心臟病。肺組織廣泛破壞，纖維組織大量增生，可造成肺葉或全肺收縮(毀損肺)。結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第56頁(yè)結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第57頁(yè)結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第58頁(yè)慢性纖維空洞型肺結(jié)核結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第59頁(yè)結(jié)核性胸膜炎

結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第60頁(yè)

結(jié)核性胸膜炎是因?yàn)榻Y(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入正處于高度過(guò)敏狀態(tài)機(jī)體胸膜腔中所引發(fā)胸膜炎癥。結(jié)核菌抵達(dá)胸膜腔路徑有三：—病變直接蔓延—淋巴播散—血行播散結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第61頁(yè)

依據(jù)有沒有胸水及胸水性狀，將胸膜炎分為：①滲出性結(jié)核性胸膜炎見于機(jī)體處于高度變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)時(shí)。②增生性結(jié)核性胸膜炎(干性胸膜炎)見于機(jī)體對(duì)結(jié)核菌過(guò)敏反應(yīng)較低時(shí)，少數(shù)病人可由增生性結(jié)核性胸膜炎發(fā)展為滲出性結(jié)核性胸膜炎。結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第62頁(yè)

③結(jié)核性膿胸多因?yàn)榉谓Y(jié)核空洞或胸膜下干酪病灶破潰入胸腔而造成，亦可由脊柱結(jié)核椎旁膿腫潰入胸腔而造成膿胸，胸外科手術(shù)后，胸膜支氣管瘺或胸腔感染亦可造成膿胸。臨床上，滲出性結(jié)核性胸膜炎滲液長(zhǎng)久不吸收，可因感染造成膿胸或抽胸水時(shí)污染而出現(xiàn)膿胸。結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第63頁(yè)

依據(jù)發(fā)病經(jīng)過(guò)，又可分為：①特發(fā)性胸膜炎繼初發(fā)感染而發(fā)生。②多發(fā)性漿膜炎結(jié)核菌經(jīng)血循環(huán)抵達(dá)胸膜而發(fā)生，常伴腹膜炎，胸膜炎及心包炎。③伴隨性胸膜炎因肺內(nèi)病變進(jìn)展侵犯到胸膜而發(fā)生。結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第64頁(yè)結(jié)核性胸膜炎X線表現(xiàn)胸水300-500ml時(shí)，僅見助膈角變鈍。積液更多時(shí)，顯示向上、向外側(cè)弧形上緣積液影，平臥時(shí)，積液散開，整個(gè)肺野透亮度降低。液氣胸時(shí)有液平。結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第65頁(yè)結(jié)核性胸膜炎X線表現(xiàn)大量積液時(shí)整個(gè)患側(cè)陰暗，縱隔推向健側(cè)。積液時(shí)，常遮蓋肺內(nèi)原發(fā)灶，抽液后可發(fā)覺病變。包裹性積液不隨體位改變而變動(dòng)，邊緣光滑飽滿，局限于葉間或肺與膈之間。結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第66頁(yè)結(jié)核性胸膜炎X線表現(xiàn)干性胸膜炎胸透時(shí)可見患側(cè)橫膈運(yùn)動(dòng)受限，病變局限時(shí)胸片無(wú)顯著異常，纖維蛋白滲出物達(dá)2-3mm厚度時(shí)，可見肺野透亮度減低。結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第67頁(yè)結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第68頁(yè)肺底積液胸水聚積在肺底與膈肌之間，稱肺底積液。右側(cè)多見，偶見于雙側(cè)。肺底積液特點(diǎn)：①正常橫膈頂最高部位在內(nèi)1/3處，而肺底積液時(shí)最高點(diǎn)偏于外1/3處；②橫膈“抬高”假象；③平臥時(shí)，患側(cè)肺野密度均勻增高，“橫膈抬高”現(xiàn)象消失；④胸透時(shí)，當(dāng)晃動(dòng)病人可見積液陰影波動(dòng)，若使病人向患側(cè)傾斜60°，可使積液流入側(cè)胸壁而顯露膈肌并可見膈肌活動(dòng)。結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第69頁(yè)結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第70頁(yè)結(jié)核病臨床表現(xiàn)

結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第71頁(yè)癥狀全身中毒癥狀①病前狀態(tài)周身不適、疲憊、無(wú)力、盜汗。②發(fā)燒③食欲不振、消瘦、體重減輕，為常見早期中毒癥狀。結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第72頁(yè)癥狀④血液系統(tǒng)異常血液系統(tǒng)繼發(fā)改變有貧血、白細(xì)胞降低或增多、血小板降低、類白血病反應(yīng)、播散性血管內(nèi)凝血、紫癲及罕見骨髓纖維化，血源性播散性結(jié)核患者中發(fā)生血液學(xué)改變者顯著高于肺結(jié)核組。⑤內(nèi)分泌表現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)，面頰潮紅等植物神經(jīng)功效紊亂癥狀。結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第73頁(yè)癥狀全身過(guò)敏性反應(yīng)由結(jié)核變態(tài)反應(yīng)引發(fā)體外過(guò)敏癥狀有—結(jié)核性風(fēng)濕癥(poncet病)—口—眼—生殖器三聯(lián)癥(Behct病)—眼皰疹性結(jié)、角膜炎—皮膚結(jié)節(jié)性紅斑—硬性紅斑—瘰疬面容—慢性瞼緣炎結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第74頁(yè)癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀①咳嗽是促使肺結(jié)核病人就診一個(gè)首要癥狀，約占71%，普通咳嗽2周以上不愈，且痰中帶血者肺結(jié)核可能性極大。②咯痰經(jīng)典結(jié)核痰是球形或錢幣狀外包以粘液，能沉于水底塊狀痰(干酪痰)。③咯血或痰中帶血。結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第75頁(yè)癥狀④胸痛胸痛不是肺結(jié)核特異表現(xiàn)，也不代表結(jié)核病進(jìn)展惡化，疼痛與呼吸相關(guān)。需與心絞痛、心梗、肺栓塞、食管炎、胃炎、胃潰瘍、胸膜間皮瘤相判別。結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第76頁(yè)癥狀⑤呼吸困難當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)可表現(xiàn)為呼吸困難：a、縱隔及支氣管淋巴結(jié)核淋巴結(jié)腫大壓迫氣管；b、咯血阻塞氣管肺不張；c、大量胸水；d、氣胸；e、血播合并ARDS；f、肺結(jié)核合并肺栓塞；g、肺結(jié)核合并哮喘及肺部感染；h、肺結(jié)核病變廣泛。結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第77頁(yè)體征輕度肺結(jié)核常無(wú)顯著異常體征。望診：病變廣泛或大量積氣、積液時(shí)，可見呼吸困難。慢性肺結(jié)核病變、肺不張或嚴(yán)重胸膜增厚患者，出現(xiàn)胸廓下陷。胸部大量積氣、積液則胸廓凸出。結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第78頁(yè)體征觸診：干性胸膜炎可有胸膜摩擦感；浸潤(rùn)性病灶語(yǔ)顫增強(qiáng)；滲出性胸膜炎、氣胸、支氣管阻塞時(shí)語(yǔ)顫減弱或消失；肺不張、慢性纖維空洞型肺結(jié)核時(shí)氣管移向患側(cè)；大量胸水、氣胸時(shí)氣管移向健側(cè)。結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第79頁(yè)體征叩診：大量胸水、干酪性肺炎或肺硬變時(shí)，叩實(shí)音；浸潤(rùn)性病變?nèi)绶秶蠡虼笃诤?，叩濁音；伴肺氣腫時(shí)過(guò)清音；氣胸時(shí)鼓音。結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第80頁(yè)體征聽診：范圍不大浸潤(rùn)性病變、呼吸音正?；驕p低，浸潤(rùn)較密集時(shí)，呈支氣管肺泡呼吸音(即呼吸音粗糙)，干酪性肺炎或肺實(shí)變時(shí)，為管性呼吸音，肺上葉尖段及后段為肺結(jié)核好發(fā)部位，所以，肺尖部或肩胛間區(qū)有捻發(fā)音或濕羅音，要考慮肺結(jié)核。肺結(jié)核空洞存在時(shí)，或合并感染時(shí)，可聽到中等度濕羅音?？斩摧^大又靠近胸壁時(shí)，可聽到管性呼吸音。胸膜炎、胸膜增厚，并發(fā)氣胸時(shí)，呼吸音減弱或消失。干性胸膜炎或滲出性胸膜炎吸收時(shí)，可聽到胸膜摩擦音。結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第81頁(yè)警覺結(jié)核病糖尿病、塵肺、氣胸、肛瘺、胃切除、HIV/AIDS、器官移植患者近期內(nèi)長(zhǎng)久使用腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療(含放射治療)結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第82頁(yè)警覺結(jié)核病既往有重復(fù)低熱、盜汗、咳嗽、咯血、胸痛、月經(jīng)失調(diào)、不孕及宮外孕3歲以內(nèi)兒童結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性、15歲以內(nèi)強(qiáng)陽(yáng)性以及近期結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)轉(zhuǎn)者羈押人員結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第83頁(yè)

結(jié)核病試驗(yàn)室診療內(nèi)蒙古第四醫(yī)院結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第84頁(yè)

細(xì)菌學(xué)診療方法分子生物學(xué)診療方法免疫學(xué)診療方法酶學(xué)診療方法色譜技術(shù)診療方法內(nèi)蒙古第四醫(yī)院結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第85頁(yè)細(xì)菌學(xué)診療方法結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第86頁(yè)P(yáng)roportionmethodonL?wenstein-Jensenmedium

H,R,E,S,PTH,CM,OFL,CS,NSA(insteadofP)BACTEC460TBAlldrugsexceptcycloserineMGIT960Foralldrugs,exceptCS

細(xì)菌學(xué)診療方法結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第87頁(yè)噬菌體擴(kuò)增法原理分枝桿菌噬菌體可感染對(duì)應(yīng)活分枝桿菌，若臨床標(biāo)本中含有對(duì)應(yīng)分枝桿菌，噬菌體可侵入菌體內(nèi)進(jìn)行大量繁殖，最終裂解菌體，釋放出噬菌體感染指示細(xì)胞，并使指示細(xì)胞裂解，在瓊脂板上出現(xiàn)噬菌斑。若臨床標(biāo)本中無(wú)對(duì)應(yīng)分枝桿菌，噬菌體將被加入噬菌體滅菌劑殺死，指示細(xì)胞未受感染和裂解，在瓊脂板上均勻生長(zhǎng)。所以，依據(jù)噬菌斑有沒有可判斷臨床標(biāo)本中是否存在對(duì)應(yīng)活分枝桿菌。

內(nèi)蒙古第四醫(yī)院結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第88頁(yè)快速噬菌體試驗(yàn)噬菌體活菌感染處理細(xì)胞內(nèi)復(fù)制敏感細(xì)胞檢測(cè)過(guò)夜孵育噬菌斑結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第89頁(yè)分子生物學(xué)診療方法應(yīng)用分子生物學(xué)技術(shù)檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌DNA分支桿菌分子菌種判定分子藥敏試驗(yàn)N-乙酰轉(zhuǎn)移酶2（NTA2）基因型分析內(nèi)蒙古第四醫(yī)院結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第90頁(yè)結(jié)核病免疫學(xué)診療方法結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核特異性抗體檢測(cè)雙抗體夾心ELISA檢測(cè)細(xì)胞因子水平T淋巴細(xì)胞增殖試驗(yàn)T細(xì)胞亞群分析紅細(xì)胞免疫功效測(cè)定—內(nèi)蒙古第四醫(yī)院結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第91頁(yè)結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)（TuberculinSkinTest，TST）已經(jīng)使用了整整一個(gè)世紀(jì)，是當(dāng)代醫(yī)學(xué)實(shí)踐中所應(yīng)用最古老診療方法。到當(dāng)前為止，TST仍是臨床診療結(jié)核感染主要伎倆。內(nèi)蒙古第四醫(yī)院結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第92頁(yè)結(jié)核菌素試驗(yàn)TST是經(jīng)過(guò)應(yīng)用PPD做為抗原皮下注射，使得已致敏淋巴細(xì)胞受到刺激活化后，產(chǎn)生各種細(xì)胞因子，而使注射局部組織產(chǎn)生紅腫硬結(jié)等，經(jīng)過(guò)測(cè)量硬結(jié)直徑來(lái)判斷是否感染結(jié)核桿菌。內(nèi)蒙古第四醫(yī)院結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第93頁(yè)結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第94頁(yè)結(jié)核菌素試驗(yàn)PPD（proteinpurifiedderivative)是存在于結(jié)核分枝桿菌、BCG、各種環(huán)境分枝桿菌中200各種蛋白混合物，成份十分復(fù)雜，存在交叉反應(yīng)，所以，其特異性較低。內(nèi)蒙古第四醫(yī)院結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第95頁(yè)

γ–干擾素釋放試驗(yàn)伴隨對(duì)結(jié)核病發(fā)病機(jī)制深入研究和結(jié)核分枝桿菌H37Rv基因組測(cè)序工作完成，應(yīng)用ESAT-6和CFP-10等RD1區(qū)域編碼蛋白做為特異性抗原進(jìn)行以T淋巴細(xì)胞為基礎(chǔ)體外檢測(cè)γ-IFN釋放方法（invitroT–cell–basedinterferon-γ-releaseassays,IGRA），逐步成為結(jié)核病早期診療方面研究熱點(diǎn)。

內(nèi)蒙古第四醫(yī)院結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第96頁(yè)技術(shù)支撐—基礎(chǔ)研究—1結(jié)核分枝桿菌H37Rv基因組測(cè)序與BCG和其它非結(jié)核分枝桿菌基因組做比較結(jié)核分枝桿菌特有片段——差異區(qū)域（RegionsofDifference,RD)——缺失區(qū)域（deletionregion,RD）RD1-RD16內(nèi)蒙古第四醫(yī)院結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第97頁(yè)ModernTBdiagnostics

useTB-specificantigensAntigensspecificforM.tuberculosisEncodedbygenesintheRegionsofDifference(RD)當(dāng)代結(jié)核診療方法：使用結(jié)核特異性抗原結(jié)核分枝桿菌抗原由差異區(qū)域(RD)基因編碼內(nèi)蒙古第四醫(yī)院結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第98頁(yè)技術(shù)支撐—基礎(chǔ)研究—2免疫學(xué)研究發(fā)覺，效應(yīng)T細(xì)胞被近期暴露抗原在體外再次刺激后會(huì)釋放γ-干擾素。所以，經(jīng)過(guò)體外檢測(cè)針對(duì)某一抗原效應(yīng)T細(xì)胞，能夠判斷近期體內(nèi)抗原暴露情況。內(nèi)蒙古第四醫(yī)院結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第99頁(yè)γ–干擾素釋放試驗(yàn)體外檢測(cè)γ-IFN釋放試驗(yàn)（invitroT–cell–basedinterferon-γ-releaseassays,IGRA）主要包含全血ELISA和酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)法（ELISPOT或TSPOT–TBAssay）兩種方法。

內(nèi)蒙古第四醫(yī)院結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第100頁(yè)內(nèi)蒙古第四醫(yī)院結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第101頁(yè)γ–干擾素釋放試驗(yàn)全血ELISA法為應(yīng)用結(jié)核桿菌抗原與新鮮肝素化全血進(jìn)行孵育，進(jìn)而應(yīng)用ELISA法檢測(cè)已致敏淋巴細(xì)胞分泌γ-IFN濃度，來(lái)判斷結(jié)核桿菌感染情況。內(nèi)蒙古第四醫(yī)院結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第102頁(yè)

γ–干擾素釋放試驗(yàn)ELISPOT即分離外周血單個(gè)核細(xì)胞（PBMC），在γ-IFN抗體包被培養(yǎng)板中與結(jié)核抗原（ESAT–6、CFP–10或二者融合蛋白）孵育培養(yǎng)，用抗體捕捉結(jié)核抗原刺激后PBMC所產(chǎn)生γ-IFN，并以酶聯(lián)斑點(diǎn)顯色方式表現(xiàn)出來(lái)，依據(jù)斑點(diǎn)數(shù)量來(lái)確定細(xì)胞分泌細(xì)胞因子情況，從單細(xì)胞水平評(píng)價(jià)細(xì)胞免疫功效，從而判斷結(jié)核分枝桿菌感染情況。

內(nèi)蒙古第四醫(yī)院結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第103頁(yè)γ–干擾素釋放試驗(yàn)應(yīng)用價(jià)值在結(jié)核桿菌感染率較低國(guó)家，用IGRAs方法對(duì)人群進(jìn)行篩選，使處于潛伏感染階段患者得到及時(shí)有效治療。在感染率較高國(guó)家，用于在TST陽(yáng)性者中篩選出真正感染者。能夠?yàn)榫幏谓Y(jié)核、肺外結(jié)核、艾滋病合并肺結(jié)核確實(shí)診提供一定依據(jù)。內(nèi)蒙古第四醫(yī)院結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第104頁(yè)γ–干擾素釋放試驗(yàn)應(yīng)用價(jià)值能夠區(qū)分BCG接種和結(jié)核菌感染。對(duì)比結(jié)核病例治療前與治療后斑點(diǎn)形成情況來(lái)判斷療效。能夠用于對(duì)接觸者追蹤、疾病暴發(fā)控制以及提升藥品預(yù)防目標(biāo)人群能力。內(nèi)蒙古第四醫(yī)院結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第105頁(yè)

γ–干擾素釋放試驗(yàn)將以往僅靠臨床診療隱性TB感染（Latent

TB

infection,

LTBI）變成經(jīng)過(guò)試驗(yàn)室檢測(cè)做出診療。

內(nèi)蒙古第四醫(yī)院結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第106頁(yè)

潛伏結(jié)核感染與結(jié)核病控制內(nèi)蒙古第四醫(yī)院結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第107頁(yè)結(jié)核菌感染與發(fā)病暴露結(jié)核菌感染未感染PPD+(90%)活動(dòng)性結(jié)核病

(10%)結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第108頁(yè)年全國(guó)第四次結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查中國(guó)感染結(jié)核病菌人數(shù)5.5億人，占全國(guó)總?cè)丝?5%。結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第109頁(yè)

Targetedtuberculintestingforlatenttuberculosisinfection(LTBI)isakeycomponentoftuberculosis(TB)control;itisbasedonidentificationandtreatmentofpersonsinfectedbytheMycobacteriumtuberculosis(MTB)whoareathighriskforprogressiontoactivedisease.

——AmericanThoracicSociety.Targetedtuberculintestingandtreatmentoflatenttuberculosisinfection.AmJRespirCritCareMed;161:S221-47.內(nèi)蒙古第四醫(yī)院結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第110頁(yè)

ThisstrategyispowerfulbecausepreventivetreatmentoflatentlyinfectedpeoplediminishestheriskofsubsequentdevelopmentofactiveTBbyabout90%.

——FerebeeSH.Controlledchemoprophylazistrialsintuberculosis.Ageneralreview.AdvTubercRes1969;17:29-106.內(nèi)蒙古第四醫(yī)院結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第111頁(yè)

ItislikelythattheintroductionofthenewbloodtestsfordiagnosisofLTBIintoTBcontrolandeliminationstrategieswillrepresentthefirstsignificantimprovementtoarisefrombasicscienceresearchsincethediscoveryofrifampininItalyhalfacenturyago.——RicheldiL.Anupdateonthediagnosisoftuberculosisinfection.AmJRespirCritCareMed，，174（7）:736-742.

內(nèi)蒙古第四醫(yī)院結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第112頁(yè)菌陰肺結(jié)核

結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第113頁(yè)肺結(jié)核確診病例

凡符合以下條件之一者可診療為確診病例—痰涂片檢驗(yàn)陽(yáng)性即涂陽(yáng)肺結(jié)核—痰涂片陰性但結(jié)核分枝桿菌分離培養(yǎng)陽(yáng)性即僅培陽(yáng)肺結(jié)核—肺部病變標(biāo)本病理學(xué)診療為結(jié)核病變者

——中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南（年版）結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第114頁(yè)

三次痰涂片及一次痰培養(yǎng)陰性肺結(jié)核，為菌陰肺結(jié)核。肺結(jié)核可酷似任何肺病。結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第115頁(yè)菌陰肺結(jié)核診療標(biāo)準(zhǔn)（1）經(jīng)典肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)。（2）抗結(jié)核治療有效。（3）臨床可排除其它非結(jié)核性肺部疾患。（4）PPD(5TU)強(qiáng)陽(yáng)性；血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性。（5）痰結(jié)核菌PCR+探針檢測(cè)呈陽(yáng)性。（6）肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變。結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第116頁(yè)菌陰肺結(jié)核診療標(biāo)準(zhǔn)（7）BALF檢出抗酸分支桿菌。（8）支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變。具備1～6中3項(xiàng)或7～8條中任何1項(xiàng)可確診。——中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)會(huì)“肺結(jié)核診療和治療指南”（年）結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第117頁(yè)耐藥結(jié)核病

結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第118頁(yè)分類

單耐藥（monoresistance）結(jié)核桿菌對(duì)一個(gè)抗結(jié)核藥品耐藥。多耐藥（polyresistance）結(jié)核桿菌對(duì)一個(gè)以上抗結(jié)核藥品耐藥(不包含同時(shí)耐異煙肼、利福平)。耐多藥（multidrugresistance，MDR）結(jié)核桿菌最少同時(shí)對(duì)異煙肼、利福平耐藥。結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第119頁(yè)分類嚴(yán)重耐多藥（extensivelydrugresistance,XDR）對(duì)任意一個(gè)氟喹諾酮類藥品耐藥、而且對(duì)三種最主要二線抗結(jié)核藥品注射劑（丁胺卡那霉素、卡那霉素、卷曲霉素）中最少一個(gè)耐藥耐多藥結(jié)核病。完全耐藥（totaldrugresistance,TDR）：對(duì)當(dāng)前全部抗結(jié)核藥品均耐藥，有“傳染癌癥”之稱。結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第120頁(yè)抗生素主要作用機(jī)制結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第121頁(yè)抗藥性產(chǎn)生生物化學(xué)機(jī)制產(chǎn)生使抗生素結(jié)構(gòu)改變酶抗生素作用靶位修飾細(xì)胞膜通透性改變細(xì)菌主動(dòng)藥品外排機(jī)制細(xì)菌代謝路徑改變細(xì)菌生物被膜形成結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第122頁(yè)

細(xì)菌4種耐藥機(jī)制示意圖結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第123頁(yè)

MTB耐藥機(jī)理適應(yīng)學(xué)說(shuō)遺傳學(xué)說(shuō)選擇學(xué)說(shuō)結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第124頁(yè)

MDR-MTB株是MTB對(duì)單個(gè)藥品耐藥基因突變累積而成。多個(gè)基因突變逐步累加是取得高度耐藥性基礎(chǔ)。結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第125頁(yè)MDR-TB化學(xué)治療現(xiàn)實(shí)狀況治療費(fèi)用高毒副反應(yīng)多治療周期長(zhǎng)治療效果差病死率較高結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第126頁(yè)病人發(fā)現(xiàn)

經(jīng)過(guò)有質(zhì)量確保藥敏試驗(yàn)發(fā)覺MDR－TB病人

結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第127頁(yè)MDR-TB高危人群（WHO）復(fù)治失敗者耐多藥結(jié)核病親密接觸者初治失敗者結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第128頁(yè)治療策略

標(biāo)準(zhǔn)化治療經(jīng)驗(yàn)性治療個(gè)體化治療結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第129頁(yè)抗結(jié)核藥品

結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第130頁(yè)抗結(jié)核藥品組別

——《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南（）》一線口服藥HRZERFTRFB注射用藥SMKMCMAMK喹諾酮類藥品OFX氧氟沙星

LFX左氧氟沙星

MFX莫西沙星

二線口服抑菌藥療效不確切藥Eto乙硫異煙胺/Pto丙硫異煙胺CS環(huán)絲氨酸特立齊酮PAS對(duì)氨基水楊酸鈉對(duì)氨水楊酸異煙肼氨硫脲未被推薦為常規(guī)用藥(氯法其明，利奈唑胺，阿莫西林克拉維酸鉀,克拉霉素，亞胺培南)結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第131頁(yè)“呼吸喹諾酮”

作為廣譜抗生素廣泛地應(yīng)用于臨床各系統(tǒng)感染在缺乏規(guī)范可依情況下廣泛應(yīng)用于結(jié)核病臨床結(jié)核分枝桿菌對(duì)氟喹諾酮耐藥已經(jīng)十分嚴(yán)重結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第132頁(yè)氟喹諾酮類藥品治療結(jié)核病適應(yīng)證

耐多藥結(jié)核?。∕DR-TB)部分多耐藥結(jié)核病(PDR-TB)因?yàn)檫^(guò)敏或者其它嚴(yán)重ADR，必須使用氟喹諾酮類藥品才能組成有效治療方案單耐藥結(jié)核病患者或者非耐藥結(jié)核病患者。結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第133頁(yè)氟喹諾酮類藥品治療結(jié)核病使用標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)適用藥全程使用劑量恰當(dāng)服藥頻次正確對(duì)于不能除外結(jié)核病患者在診療明確之前防止使用喹諾酮類藥品。結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第134頁(yè)學(xué)校與結(jié)核病

——衛(wèi)辦疾控發(fā)〔〕133號(hào)

《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(試行)》

結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第135頁(yè)職責(zé)分工衛(wèi)生行政部門教育行政部門醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)學(xué)校結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第136頁(yè)職責(zé)分工

(四)學(xué)校督導(dǎo)各級(jí)各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)落實(shí)各項(xiàng)結(jié)核病依據(jù)教育行政部門布署，在衛(wèi)生部門指導(dǎo)下，將結(jié)核病防控納入學(xué)校工作計(jì)劃；建立一把手負(fù)總責(zé)、分管校長(zhǎng)詳細(xì)抓防控工作責(zé)任制，并將責(zé)任分解到部門、落實(shí)到人；明確結(jié)核病疫情匯報(bào)人；配合衛(wèi)生部門對(duì)校醫(yī)等相關(guān)人員進(jìn)行結(jié)核病防控知識(shí)培訓(xùn)；開展結(jié)核病防控健康教育；配合衛(wèi)生部門做好結(jié)核病暴發(fā)疫情處置等工作。

結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第137頁(yè)學(xué)校結(jié)核病常規(guī)預(yù)防辦法

學(xué)校辦法—開展結(jié)核病健康教育—?jiǎng)?chuàng)建良好學(xué)校衛(wèi)生環(huán)境—落實(shí)學(xué)校健康體檢、晨檢及因病缺課登記和追蹤制度結(jié)核病概述醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第138頁(yè)學(xué)校結(jié)核病散發(fā)病例管理辦法

學(xué)校辦法