呼吸系統(tǒng)疾病病人的麻醉

呼吸系統(tǒng)疾病病人麻醉鄧安智呼吸系統(tǒng)疾病病人的麻醉第1頁(yè)分類及病理生理一、慢性阻塞性肺部疾病—肺泡排空受阻

1、阻塞性肺氣腫1）細(xì)支氣管狹窄2）肺泡彈性降低3）肺泡結(jié)構(gòu)破壞4）最大通氣量降低5）生理無(wú)效腔增大，V/Q百分比失調(diào)

呼吸系統(tǒng)疾病病人的麻醉第2頁(yè)分類及病理生理2、慢性支氣管炎1）氣道炎癥2）粘液分泌增加3）下呼吸道水腫4）呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，1秒量下降5）呼吸困難，高碳酸血癥和低氧血癥，甚至呼吸衰竭。呼吸系統(tǒng)疾病病人的麻醉第3頁(yè)分類及病理生理3、支氣管哮喘1）支氣管平滑肌張力增加2）氣道炎癥、狹窄3）V/Q百分比失調(diào)4）早期有缺氧，但PaCO2正常，伴隨病情加重，PaCO2升高，出現(xiàn)呼酸

呼吸系統(tǒng)疾病病人的麻醉第4頁(yè)分類及病理生理4、支氣管擴(kuò)張1）支氣管平滑肌和彈力纖維破壞2）生理無(wú)效腔增大，V/Q百分比失調(diào)，造成低氧血癥5、矽肺吸入二氧化硅，形成矽結(jié)節(jié)，發(fā)展為廣泛肺纖維化，同時(shí)也壓迫肺組織和細(xì)支氣管而造成阻塞,影響通氣和換氣功效呼吸系統(tǒng)疾病病人的麻醉第5頁(yè)分類及病理生理二、限制性肺部疾病—肺擴(kuò)張受阻1、內(nèi)在限制性肺部疾病—肺泡壁增厚肺順應(yīng)性降低1）慢性疾病—肺纖維化肺泡蛋白沉積癥2）急性疾病—肺水腫肺炎新生兒呼吸窘迫癥侯群呼吸系統(tǒng)疾病病人的麻醉第6頁(yè)分類及病理生理2、外源限制性肺部疾病—肺泡機(jī)構(gòu)基本正常脊柱后凸、側(cè)凸脊髓損傷（高位）胸腔積液（300~500 ml以上）肌肉營(yíng)養(yǎng)不良胸部外傷、肥胖等其它疾?。喝缰匕Y肌無(wú)力等呼吸系統(tǒng)疾病病人的麻醉第7頁(yè)術(shù)前評(píng)定一、病史和體檢1、有沒(méi)有呼吸衰竭歷史2、有沒(méi)有呼吸道感染3、有沒(méi)有咯血史，尤其是大量咯血4、呼吸代償功效情況5、吸煙史

呼吸系統(tǒng)疾病病人的麻醉第8頁(yè)術(shù)前評(píng)定6、COPD病人表現(xiàn)為桶狀胸、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，呼吸急促，聽(tīng)診可聞高調(diào)笛音者，提醒有呼吸道狹窄、阻力增加；可聞粗糙濕啰音者，提醒有痰潴留7、支氣管哮喘病人雙肺均可聞哮鳴音，并有發(fā)作史呼吸系統(tǒng)疾病病人的麻醉第9頁(yè)術(shù)前評(píng)定二、試驗(yàn)室檢驗(yàn)Hb>160g/L、Hct>50%，提醒慢性缺氧，需深入作血?dú)夥治?，了解病人通氣、氧合酸堿平衡狀態(tài)呼吸系統(tǒng)疾病病人的麻醉第10頁(yè)術(shù)前評(píng)定三、呼吸功效評(píng)價(jià)1、簡(jiǎn)易評(píng)價(jià)

屏氣試驗(yàn)：大于30秒1）20~30秒能耐受手術(shù)和麻醉2）20秒以下，風(fēng)險(xiǎn)較大3）10秒以下，不能耐受呼吸系統(tǒng)疾病病人的麻醉第11頁(yè)術(shù)前評(píng)定

吹氣試驗(yàn)：3秒；5秒以上提醒有阻塞性通氣障礙；顯著提前呼完提醒有限制性通氣功能障礙呼吸系統(tǒng)疾病病人的麻醉第12頁(yè)術(shù)前評(píng)定2、肺功效檢驗(yàn)

最大呼氣1秒率：大于80%；小于70%術(shù)后中度危險(xiǎn)；小于30%術(shù)后高度危險(xiǎn)

最大通氣百分比：大于80%；60~79%通氣功效輕度降低；40~59%通氣功效中度降低；小于30%通氣功效重度降低呼吸系統(tǒng)疾病病人的麻醉第13頁(yè)麻醉前準(zhǔn)備1、功效鍛煉：訓(xùn)練病人進(jìn)行深而慢腹式呼吸，以增加肺通氣量2、戒煙：兩周以上，降低支氣管分泌物和改進(jìn)通氣功效3、控制呼吸道感染4、控制支氣管哮喘5、祛痰：采取藥品或理療等方法降低肺內(nèi)分泌物積存呼吸系統(tǒng)疾病病人的麻醉第14頁(yè)術(shù)前用藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥：哌替啶、芬太尼等催眠鎮(zhèn)靜藥：巴比妥類、安定、氟哌利多等抗膽堿藥：阿托品、東莨菪堿呼吸系統(tǒng)疾病病人的麻醉第15頁(yè)麻醉選擇和管理一、局麻和神經(jīng)阻滯1、常規(guī)ECG、NBP、SPO2監(jiān)護(hù)以及吸氧2、慎用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥（影響氣管分泌物排出和對(duì)呼吸抑制）。假如使用，最好監(jiān)測(cè)ETCO2呼吸系統(tǒng)疾病病人的麻醉第16頁(yè)麻醉選擇和管理

二、椎管內(nèi)麻醉：1、適應(yīng)癥：下肢、下腹部、盆腔和會(huì)陰部手術(shù)2、麻醉平面：盡可能控制在T6以下；不然，對(duì)通氣貯備功效有影響，肺活量下降。另外阻滯肺交感神經(jīng)叢，易誘發(fā)哮喘

呼吸系統(tǒng)疾病病人的麻醉第17頁(yè)麻醉選擇和管理3、藥品選擇低濃度、小劑量局部麻醉藥，以減輕對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)影響（1%~1.5%利多卡因、0.15%丁卡因、0.25%~0.5%布比卡因等）

呼吸系統(tǒng)疾病病人的麻醉第18頁(yè)麻醉選擇和管理4、監(jiān)護(hù)管理

1）常規(guī)ECG、NBP、SPO2監(jiān)護(hù)以及吸氧，親密觀察呼吸頻率、

呼吸動(dòng)度、節(jié)律等；慎用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥（影響氣管分泌物排出和對(duì)呼吸抑制）。假如使用，最好監(jiān)測(cè)TCO2。

呼吸系統(tǒng)疾病病人的麻醉第19頁(yè)麻醉選擇和管理2）維持氣道通暢將患者頭偏向一側(cè)，托下頜，置入喉罩、口（鼻）咽同期道3）面罩給氧并輔助呼吸呼吸系統(tǒng)疾病病人的麻醉第20頁(yè)麻醉選擇和管理三、全身麻醉1、麻醉方式：全麻+插管。

優(yōu)點(diǎn)：能夠確保病人充分通氣和供氧

缺點(diǎn)：粘稠分泌物不易排出，同時(shí)還能夠造成小氣道閉塞，肺泡萎陷；氣管導(dǎo)管和有一些麻醉藥刺激呼吸道，誘發(fā)支氣管痙攣，或使呼吸道分泌物增加。呼吸系統(tǒng)疾病病人的麻醉第21頁(yè)麻醉選擇和管理2、麻醉誘導(dǎo)：1）.吸氧去氮時(shí)間宜長(zhǎng)，以提升PaO2。2）.有支氣管擴(kuò)張病人尤其是有大咯血?dú)v史者，應(yīng)防止嗆咳，以免誘發(fā)大咯血。

呼吸系統(tǒng)疾病病人的麻醉第22頁(yè)麻醉選擇和管理3）.有支氣管痙攣及哮喘病人禁用硫噴妥鈉,能夠選取氯胺酮、異丙酚等；肌松藥忌用箭毒、琥珀酰膽堿、阿曲庫(kù)胺等（釋放組胺），宜用無(wú)或極少組胺釋放潘庫(kù)溴胺和維庫(kù)溴胺。呼吸系統(tǒng)疾病病人的麻醉第23頁(yè)麻醉選擇和管理3. 麻醉維持：盡可能選取可控性好和對(duì)呼吸道刺激小麻醉藥品。硫噴妥鈉和嗎啡禁用于支氣管哮喘4.術(shù)中管理：1）.常規(guī)監(jiān)測(cè)：ECG、NBP、SPO2、ETCO2、Paw等，必要時(shí)需要監(jiān)測(cè)CVP、ABP，甚至PCWP。呼吸系統(tǒng)疾病病人的麻醉第24頁(yè)麻醉選擇和管理

2）.呼吸管理a、慢性阻塞性肺部疾病，因?yàn)楹粑┮呀?jīng)有小氣道閉合，所以應(yīng)使用間歇正壓（IPPV）通氣，并可適當(dāng)加用PEEP以改進(jìn)呼氣期通氣；另外，呼氣期宜延長(zhǎng)，呼吸比宜用1：2.5~3。術(shù)中出現(xiàn)呼吸道阻力增加并聞哮鳴音，可靜脈使用氨茶堿（4~6mg/kg，10min）或氯胺酮，或β2受體興奮劑噴入麻醉機(jī)環(huán)路吸氣側(cè)，以改進(jìn)或消除支氣管痙攣。呼吸系統(tǒng)疾病病人的麻醉第25頁(yè)麻醉選擇和管理b、限制性肺部疾病—因?yàn)榉螖U(kuò)張受阻，主要依據(jù)氣道壓力和ETCO2調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)（宜采取小潮氣量和快呼吸頻率），注意預(yù)防和及時(shí)處理氣壓傷、氣胸；對(duì)于內(nèi)源性可加PEEP。c、術(shù)中應(yīng)及時(shí)清理呼吸道分泌物：吸痰以前應(yīng)充分吸氧并適當(dāng)加深麻醉，以免缺氧、嗆咳甚至引發(fā)支氣管痙攣，吸痰時(shí)間盡可能短。d、定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)?，指?dǎo)呼吸管理和酸堿治療。

呼吸系統(tǒng)疾病病人的麻醉第26頁(yè)麻醉后處理

伴有呼吸系統(tǒng)疾病手術(shù)病人，其術(shù)后死亡病例中約有13%~25%是因?yàn)榉尾坎l(fā)癥。所以麻醉后應(yīng)重視勉勵(lì)咳嗽，保持呼吸道通暢，維持循環(huán)穩(wěn)定，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。

原因１、呼吸中樞調(diào)整功效受到一定抑制。

呼吸系統(tǒng)疾病病人的麻醉第27頁(yè)麻醉后處理

２、手術(shù)創(chuàng)傷和吸入麻醉均可抑制肺泡表面活性物質(zhì)，引發(fā)肺順應(yīng)性降低，肺泡萎縮3、痰液潴留于氣道，可引發(fā)支氣管阻塞，肺不張4、患者術(shù)后因傷口疼痛，而不愿主動(dòng)深呼吸或咳嗽排痰，易引發(fā)肺部并發(fā)癥

呼吸系統(tǒng)疾病病人的麻醉第28頁(yè)麻醉后處理５、術(shù)后上呼吸道肌肉松弛、舌根后墜、咽后壁阻塞等引發(fā)上呼吸道梗阻6、術(shù)后肺不張，V/Q比失調(diào)7、椎管內(nèi)麻醉平面仍過(guò)高，引發(fā)通氣不足

處理1.繼續(xù)進(jìn)行機(jī)械通氣支持：1）不明

呼吸系統(tǒng)疾病病人的麻醉第29頁(yè)麻醉后處理原因低氧血癥；2）COPD病人；3）支氣管哮喘病人；4）慢性高碳酸血癥；5）肺源性心臟??；6）呼吸功效不全。

2.保持上呼吸道通暢：