臨床合理用藥基本原則

臨床合理用藥基本標準林亭口醫(yī)院尹晨光-05-15

臨床合理用藥基本原則第1頁藥品治療是臨床醫(yī)師治病基本伎倆，而藥品除了發(fā)揮治療作用以外，也常會產(chǎn)生不良反應或誘發(fā)疾病(藥源性疾病)。即使，藥品不良反應有時是難以防止，但許多藥品不良反應和療效不佳是因為臨床上不合理用藥所引發(fā)，所以，臨床合理用藥問題已受到廣大醫(yī)藥界人士重視。臨床合理用藥基本原則第2頁合理用藥“標準”，當前還未見有確切定義。普通認為：在對患者全方面了解及掌握藥品藥理作用基礎上，安全有效地選取藥品，使病人在冒最少風險下，取得最大治療效益。

臨床合理用藥基本原則第3頁1臨床用藥中較常見問題

1.1應用藥品種類過多或過雜

當前，醫(yī)療單位在治療中合并應用各種藥品日益普遍。合并用藥目標應該是提升療效，擴大治療范圍或降低不良反應，然而，合并用藥不妥，反可使藥效減弱，毒性增高或出現(xiàn)嚴重反應，甚至引發(fā)藥源性死亡。合并用藥更常見是藥品不良反應增加。據(jù)調(diào)查，合并應用藥品種類愈多，不良反應發(fā)生率也愈高。

臨床合理用藥基本原則第4頁1.2用藥指征不強或無用藥指征

抗生素及激素類藥品使用最為突出。據(jù)調(diào)查，國內(nèi)抗生素合理使用率只有40%；濫用抗生素情況主要表現(xiàn)在：①無細菌或抗生素敏感病原體感染治療。②無感染指征預防性應用抗生素。依據(jù)國內(nèi)外研究表明，無指征地濫用抗生素并不能到達預防感染目標，而且還會造成不良反應及細菌耐藥性情況發(fā)生，給病人帶來了經(jīng)濟上和健康上損失。③無指征使用皮質(zhì)激素可降低抵抗力，易致感染。臨床合理用藥基本原則第5頁1.3選藥對患者缺乏針對性

醫(yī)師選取藥品，同時也要注意藥品禁忌癥及引發(fā)不良反應生理或病理原因等。比如：①新生兒易發(fā)生藥品溶血性貧血，因而不宜使用磺胺及呋喃類抗菌藥；②老年人因生理性腎功效減退，腎小球濾過率降低，連續(xù)重復應用氨基苷類或與第一代頭孢菌素(尤其如頭孢噻啶)適用，則易發(fā)生聽覺或前庭損害及腎功效衰竭；③妊娠婦女如選藥不妥可造成畸胎等；臨床合理用藥基本原則第6頁④肝、腎功效不良時選藥問題，更不容忽略。另外，病人用藥史、藥品過敏史等，都是選藥時必需注意問題，不然將會引發(fā)藥品不良反應。

臨床合理用藥基本原則第7頁1.4給藥方案不合理

許多醫(yī)師認為，疾病一旦確診，治療用藥那就是“按章”辦理而已，所以“協(xié)定處方”等就應運而生。

據(jù)了解，不合理用藥產(chǎn)生不良后果中，不合理用藥方案仍占主要百分比。給藥方案包含給藥路徑、給藥劑量和用藥間隔時間確實定。①不恰當藥品配伍，產(chǎn)生體外藥品相互作用，藥品產(chǎn)生理化性質(zhì)改變使療效降低。臨床合理用藥基本原則第8頁②缺乏劑量個體化，這對于一些治療范圍較窄藥品尤為主要(如地高辛、苯妥英鈉等)，不然，將會出現(xiàn)藥理作用過強，甚至嚴重中毒。③忽略用藥路徑藥動學特征，不一樣給藥路徑能把劑量相同藥品到達不一樣血藥濃度，甚至完全不一樣治療目標。④不注意滴速：臨床上使用抗生素常采取靜脈滴注給藥，該法含有吸收完全、生物利用度好、血藥濃度波動小、降低頻繁注射等優(yōu)點，然而，有時卻忽略了靜滴速度標準化。臨床合理用藥基本原則第9頁隨病人而異，500ml液體滴注了10h，忽略了藥品濃度與滴速決定血藥濃度，而不是劑量決定血藥濃度這一規(guī)律。所以，同一劑量同一濃度藥品給予患者，滴速過快能夠出現(xiàn)血藥濃度過高而產(chǎn)生毒性；而滴速過慢(臨床較常見)則可因血藥濃度過低而藥效減弱，甚至無效等。臨床合理用藥基本原則第10頁2用藥不妥所造成不良后果

2.1得不到預期治療效果

藥品療效普通取決于3種原因：藥品劑量，用藥方法和病人機體反應狀態(tài)。而醫(yī)師合理用藥是取得良好療效關鍵，所以，臨床醫(yī)師確定病人需要藥品治療時，必需正確地處理“應該選擇什么藥才含有這種療效”和“制訂什么治療方案”(劑量、給藥路徑、療程)等問題，才能到達預期治療目標，真正做到藥到病除效果。臨床合理用藥基本原則第11頁

2.2引發(fā)藥品不良反應，甚至“藥源性疾病”

據(jù)報道，因藥品不良反應而住院病人占住院病人0.5%～5.0%。有10%～20%住院病人易患藥源性疾病，約有0.24%～2.9%住院病人死于藥品不良反應。當然，合理用藥也不能完全防止不良反應發(fā)生，然而，選藥不妥，濫用藥品(包含多藥聯(lián)用)、劑量及用藥路徑錯誤等，都大大地增加藥品不良反應發(fā)生率，給病人帶來痛苦，嚴重者可造成死亡。

臨床合理用藥基本原則第12頁3合理用藥基本標準

3.1正確選擇藥品

明確用藥目標。用藥前必須分析因果，明確診療，然后有放矢地選取藥品。

3.2了解藥品發(fā)展動態(tài)，掌握不一樣藥品作用特點，針對病情選藥

近20多年來，國際上科學發(fā)展快速，上市新藥往往基于新理論研究結果，依據(jù)作用機理定向篩選出來，含有更強藥理活性和作用特點，分別適合用于一個疾病不一樣階段或狀態(tài)。

臨床合理用藥基本原則第13頁3.3熟識藥品體內(nèi)過程與病理狀態(tài)關系

治療全身性疾病藥品大都需要吸收到體內(nèi)，分布到作用部位，然后發(fā)揮治療效應。有藥品(前體藥)進入體內(nèi)還需要經(jīng)過活化，轉變?yōu)楹兴幚砘钚源x物才能起效。所以，必須熟識藥品體內(nèi)過程，結合患者病理狀態(tài)才能選好藥品。

3.3.1吸收

藥品制劑可分為供注射或口服兩大類，它們適應癥多數(shù)相同，但也可不一樣。臨床合理用藥基本原則第14頁注射劑因起效快，常供急性或較重癥者使用；對于嚴重胃腸功效不全或猛烈嘔吐患者，可能對口服藥品吸收有影響，此時，也應采取注射劑。然而，有些藥品注射劑和口服制劑用途完全不一樣。

3.3.2分布

藥品進入體循環(huán)后大都能分布到體液及組織臟器中去，但普通不易透過血腦屏障抵達腦部所以，顱內(nèi)疾病需要藥品進入腦脊液時應注意選取腦脊液濃度較高藥品。臨床合理用藥基本原則第15頁比如抗生素中氯霉素、氨芐西林、利福平及第三代頭孢菌素等在普通給藥路徑下，即可到達治療細菌性腦膜炎濃度，無須作鞘內(nèi)注射。抗腫瘤藥中卡莫司汀、洛莫司汀、司莫司汀及替尼泊苷能透過血腦屏障，故對原發(fā)性腦瘤、腦轉移瘤等有效。

3.3.3活化

有些原型藥品無藥理活性，進入體內(nèi)經(jīng)肝臟活化后轉變?yōu)榛钚源x物才能起效。

臨床合理用藥基本原則第16頁3.3.4消除肝、腎是主要消除藥品器官，肝腎功效不良時，將影響藥品消除、血藥濃度升高，從而增加藥品毒性。臨床合理用藥基本原則第17頁4掌握患者對藥品反應特殊性

4.1過敏或特異性體質(zhì)

4.1.1藥品過敏反應早已為廣大醫(yī)師所熟識，不另述。

4.1.2“特異質(zhì)”是一些患者對藥品產(chǎn)生異常反應統(tǒng)稱，現(xiàn)已證實，“特異質(zhì)”實質(zhì)上是患者遺傳上缺點而對藥品產(chǎn)生異常代謝反應，它可造成藥效學或藥動學異常。臨床合理用藥基本原則第18頁4.2年紀與性別

4.2.1年紀不一樣年紀，尤其新生兒和老年人對藥品處置和效應往往與成年人有差異。(1)新生兒體內(nèi)藥品處置有以下特點：①體表面積比較大，皮膚用藥吸收量較大；②體液百分比與成人不一樣，細胞外液較高(45%～50%)；③血漿蛋白水平和結協(xié)力較低，血漿中游離藥品較成人高；④血腦屏障發(fā)育還未完善，全麻藥、鎮(zhèn)靜催眠藥及鎮(zhèn)痛藥等易進入腦內(nèi)；

臨床合理用藥基本原則第19頁⑤肝代謝能力較差，藥品與葡萄糖醛酸結合少，地西洋、水楊酸、苯巴比妥等藥品消除減慢，新生兒(尤其早產(chǎn)兒)應用氯霉素因解毒不足，可產(chǎn)生灰嬰綜合征；⑥腎功效發(fā)育未完善，藥品消除能力較差。新生兒及兒童對藥效反應也有一定特殊性。

(2)老年人合理用藥問題也受到了人們重視。

據(jù)報道，老年人對藥品吸收、分布(脂溶性藥品分布容積增加，水溶性藥品分布容積減臨床合理用藥基本原則第20頁少，血漿蛋白降低，結協(xié)力降低，藥品游離濃度增加等)和消除降低(肝血流量和肝藥酶活性降低，腎臟過濾和腎小管功效減弱)等，可造成血藥濃度過高，產(chǎn)生過強藥效作用或毒性反應。老年人在藥效反應上也與成年人有差異。臨床合理用藥基本原則第21頁4.2.2性別在普通情況下，性別對藥效及藥代動力學影響不大，但女性病人在月經(jīng)、妊娠、分娩及哺乳期對一些藥品含有特殊反應，用藥時應注意。如(1)月經(jīng)期婦女血凝性降低，應防止使用抗凝藥和刺激胃腸道藥品，以防出血過多。(2)妊娠期間忌用含有致畸作用藥品如反應停及視黃酸類，也防止收縮子宮致流產(chǎn)藥品如奎寧，性激素藥品也應慎用和合理應用。臨床合理用藥基本原則第22頁(3)哺乳期婦女要注意藥品經(jīng)過乳汁排出及可能對嬰兒影響，必要時，暫停哺乳，以免對嬰兒產(chǎn)生不良反應。

4.3其它原因(1)長久吸煙者可誘導肝藥酶，加速藥品消除，使茶堿、非那西丁及咖啡因等血藥水平降低而影響療效。(2)長久飲酒亦可誘導肝藥酶，促進藥品代謝，如苯妥英、甲磺丁脲及雙香豆素類抗凝藥血中水平下降，療效降低。臨床合理用藥基本原則第23頁但急性酒精中毒因改變肝血流量或酶活性而抑制藥品代謝，而且對各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥含有協(xié)同作用，甚至出現(xiàn)致死。

5合理配伍用藥

5.1聯(lián)適用藥目標明確

5.1.1增強療效:比如(1)抗菌藥磺胺加TMP（甲氧芐胺嘧啶）:在細菌葉酸代謝過程中呈雙重阻斷,抗菌力增加,抗菌譜擴大;(2)青霉素類加氨基苷類抗生素:青霉素類妨礙細菌胞壁合成,增加氨基苷類進入細菌胞內(nèi),增強殺菌作用;臨床合理用藥基本原則第24頁(3)在高血壓治療中,降血壓藥聯(lián)合應用也常可增強療效,如血管擔心素轉換酶抑制劑加β-受體阻斷劑;(4)急性哮喘時,β2-受體激動藥如沙丁胺醇與茶堿類適用可收到相加療效;(5)抗癌藥品只有在聯(lián)合應用時才能取得很好效果。

5.1.2降低毒性:如(1)異煙肼與維生素B6適用可降低異煙肼引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)毒性;(2)氨茶堿與鎮(zhèn)靜催眠藥適用以降低氨茶堿中樞興奮作用等。

臨床合理用藥基本原則第25頁5.1.3延緩耐藥性發(fā)生:抗結核治療聯(lián)適用藥是經(jīng)典例子,結核菌對單藥治療時易產(chǎn)生耐藥性,聯(lián)適用藥則可延緩細菌耐藥性產(chǎn)生。

5.1.4防止適用發(fā)生不良反應

5.2注意藥品相互作用

聯(lián)適用藥對病人能夠有益(如上述),也能夠有害。藥品相互作用通常是指兩種或兩種以上藥品在病人體內(nèi)相遇而產(chǎn)生不良影響,能夠是藥效降低或失效,也能夠是毒性增加,而這些不良影響是單獨應用一個藥品時所沒有。臨床合理用藥基本原則第26頁藥品相互作用機制可分為3類。

5.2.1體外藥品相互作用:指藥品進入人體前,相互配伍可能引發(fā)理化反應,從而使藥效降低或失效,如青霉素類與氨基苷類抗生類混合,可使氨基苷類效價降低或失效等，如需適用這兩種藥品應分開使用。

5.2.2藥效學相互作用:藥效降低或毒性增加,比如癲癇病人用抗癲癇藥期間,如加用利血平,可因驚厥閾降低,引發(fā)癲癇發(fā)作。

臨床合理用藥基本原則第27頁5.2.3藥代動力學相互作用:是體內(nèi)藥品相互作用主要類型,出現(xiàn)機會最多,最常見?？杀憩F(xiàn)為兩方面:(1)血藥游離濃度升高,藥效及或毒性增加。(2)血藥游離濃度下降,藥效下降或無效。

各原因中,尤以酶誘導劑及酶抑制劑引發(fā)藥品相互作用更值得注意。

5.3選擇適當用藥方案

臨床合理用藥基本原則第28頁5.3.1給藥路徑確實定

慣用給藥路徑藥代動力學特征：

(1)口服給藥,藥品吸收速度和生物利用度較注射方法略差,且易受制劑和機體環(huán)境等各種原因影響。

但本法便于病人執(zhí)行,費用較廉,適合用于慢性或輕癥病人。

(2)肌內(nèi)及皮下注射,生物利用度比口服好,但略低于靜脈內(nèi)給藥,用藥后要經(jīng)過一定吸收

臨床合理用藥基本原則第29頁時間才能到達較高血藥濃度,其血藥濃度受注射部位血流速度、pH及制劑影響較大,但維持有效血藥濃度時間較靜脈注射要長。

(3)靜脈注射,能快速將藥品直接輸入血循環(huán),絕對生物利用度100%,起效快,起始血藥濃度高,但落差較大、屢次用藥時血藥濃度波動大、對治療范圍較窄藥品不宜選取。

(4)靜脈滴注,為臨床上較常選取給藥方式,它含有生物利用度高(100%)優(yōu)點,

本法優(yōu)點是:生物利用度好,既可防止靜脈推注時血藥濃度過高而產(chǎn)生不良反應,但仍保臨床合理用藥基本原則第30頁且可經(jīng)過控制滴注藥品速率(濃度及滴速)而到達臨床用藥所需血藥濃度,因為血中藥品濃度與滴注速率成正比。臨床上靜脈滴注又分為快速滴注和恒速滴注,各有優(yōu)缺點,臨床上可依據(jù)治療需要而選取。

①靜脈快速滴注法:把藥品單次劑量溶于較少許溶液中(慣用100ml),在半小時至1小時內(nèi)滴完。臨床合理用藥基本原則第31頁留一定沖擊峰濃度,適合用于抗菌藥治療應用。缺點是天天常需屢次給藥